Öğretim Görevlisi Prof. Dr. Pelin ARIBAL AYRAL Derleyen ve Sunan: Dr. Rasim Levent KILIÇASLAN Eğitim Sunumu ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZYOPATOLOJİ.

... konulu sunumlar: "Öğretim Görevlisi Prof. Dr. Pelin ARIBAL AYRAL Derleyen ve Sunan: Dr. Rasim Levent KILIÇASLAN Eğitim Sunumu ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZYOPATOLOJİ."— Sunum transkripti:

1 Öğretim Görevlisi Prof. Dr. Pelin ARIBAL AYRAL Derleyen ve Sunan: Dr. Rasim Levent KILIÇASLAN Eğitim Sunumu ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZYOPATOLOJİ BİLİM DALI 1

2 Defekasyon işlevinin sosyal yönden uygun yer ve zamana ertelenebilmesi kontinans yeteneği olarak tanımlanır. Pelvis döşemesinin koordine kontraksiyonları kontinansı sağlarken; pelvis döşemesinin koordine relaksasyonu defekasyona izin verir. Anal sfinkter, pelvis döşemesi ve rektum beraber çalışarak feçes atılımı için uygun koşul ve miktarı sağlamaktadır.

3 Kontinans: serebral, lokal ve spinal refleks arkını içeren mekanizmalar zinciridir. Fekal inkontinansın fizyopatolojileri içinde : 1.) boşaltım problemleri, 2.) rektal invajinasyon, 3.) rektal prolapsus, 4.) soliter rektal ulser, 5.) rektosel, 6.) posterior rektal herni ve 7.) uzun sureli konstipasyon sayılabilir.

4 Anal sfinkter mekanizması: Anal sfinkter mekanizması: 1.) anal kanalın yüksek basınç bölgesi, 2.) anorektal açı ve 3.) pelvik kas yatağının koordineli aktivitesidir. Anorektal duyusal ve refleks mekanizmaları: 1.) rektumun distansiyonu, tonusu ve kapasitesi, 2.) rektal motilite ve boşalma, 3.) kolon transit süresi, 4.) anal kanal motilitesi, 5.) gaita volümü ve yoğunluğudur.

5 Anal sfinkter mekanizmasini oluşturan anal kanalın yüksek basınç bölgesi yaklaşık 4 cm'dir.Kadınlarda (3.7 cm), erkeklerden (4.6 cm) daha kısadır. Anal sfinkter kasılınca anal kanal uzar ve gevşeyince anal kanal kısalır

6 Eksternal ve internal anal sfinkterler; anal kanalı muskuler yapı olarak sararlar, anal kanalı muskuler yapı olarak sararlar, dinlenim basıncının korunmasından ve sıkma basıncının sağlanmasından sorumludurlar. dinlenim basıncının korunmasından ve sıkma basıncının sağlanmasından sorumludurlar. Anal kanalın proksimalinden distaline doğru basınç giderek yükselir. En yüksek basınç anal kanalın alt sınırının 1-2 cm proksimalindedir.

7 Kadınlarda erkeklerden daha düşüktür, hatta yaşlı kişilerde basınç daha da düşük bulunabilir. Anal kanal çevresinde dinlenim basıncı eşit olarak bulunmamaktadır. Bu durum anal sfinkterler ve pubokoksigeal kasın anatomik durumundan kaynaklanmaktadır. Anal kanalin arka tarafında, proksimal bolgede basınç en yüksek ve anal kanalın alt sınırına yakın bölgelerde en düşüktür. Ön anal kanal basıncı distalden daha yüksektir.

8 Anal kanalın dinlenim basıncının % 80-85'ini ise internal anal sfinkter sağlamaktadır. Maksimum dinlenim basıncı yaklaşık 40-80 mm Hg (90 cm H 2 O)'dır. İnternal anal sfinkter yaklaşık 2,5-5 cm uzunluğundadır. İnternal sfinkter rektumun distansiyonuna cevap olarak gevşer, bu cevaba rektum ve internal sfinkter arasındaki intramural sinir refleks arkı aracılık eder.

9 Anal Kanal Tonusu gün boyu kontrol altındadır. Valsalva manevrası ve öksürme gibi intratorasik basınç artışı durumlarında eksternal anal sfinkter aktivitesi artar. Anal Kanal Tonus artışı Alt Sakral Refleks mekanizması aracılığı ile olur.

10 Eksternal anal sfinkter ve puborektal kas kasılması ile “sıkma basıncı” ortaya çıkar. Maksimal sıkma gücü söz konusuyken kanal içindeki anal basınç, normal dinlenim basıncının oldukça üstüne çıkar.Maksimum sıkma basıncındaki yükselme 1 dakikadan daha az devam eder.Çünkü sfinkter hemen yorulur. Sıkma ile oldukça yüksek bir basınç elde edildiği için, ani ve istenmeyen sızıntılar önlenir.Dolayısı ile bu mekanizma uzun süreli fekal kontinansın sağlanmasından sorumlu değildir.

11 Kontinans, kısmen levator ani ve eksternal sfinkterin çizgili kasları aracılığıyla istemli olarak, Kısmen de internal sfinkterin düz kasları aracılığıyla otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir.

12 Fonksiyon kaybı eksternal anal sfinkter ve puborektal kaslar tarafından kompanse edilir. Sürekli aktif durumdadır. Tonik aktivite otonom sinir sistemi kaynaklıdır. Dual innervasyona sahiptir.Motor yol hipogastrik sempatik sinirlerden ;inhibitörler de parasempatikler’den innerve olur.)

13 Kontinansın istemli olmasını sağlar. Levator ani kası ile koordine çalışır ve anal kanalın kapanması sağlar. Rektum distansiyonu ve spontan basınç artışı ile puborektal gerim reseptörlerinin kontrolü ile kontrakte olur. Gerilim hacmi 150-350 ml nin üzerine çıktığında sfinkter inhibe olur. Somatik innervasyonu pudental sinir kaynaklıdır.( S 2-4 ten köken alır.)

14 Eksternal anal sfinkterin kesildiği durumlarda puborektal kas sağlamsa kontinans korunmaktadır. Puborektal kas harabiyeti varlığında eksternal sfinkter korunmuş dahi olsa inkontinans oluşur. Normal durumu kontraksiyondur stimuluslara da kontraksiyon yanıtı verir.

15 Pelvis döşemesini oluşturan en önemli kas Levator Ani’dir. Pelvis döşemesinin S 2-4 kaynaklı postural refleksi ile pelvik organlar ve abdomen desteklenir. İntraabdominal basınç artışına kontraksiyon cevabı verir. Internal ve Eksternal sfinkter yokluğunda kontinansın korunmasını sağlar.

16 Pelvis döşemesinin kontraksiyonu anal kanalın pubokoksigeal çizgiye doğru yükselmesine sebep olur ve pelvis döşemesinin iki yönü de birlikte itilip çıkışı kaparlar. Kontrakte olan kas kitlesi istemli hareket eder. Aynı zamanda gerim reseptörleri sayesinde bazal aktivite tonusu devam ettirilir.

17 Bu açı puborektal kasın direkt çekmesi ve anorektal halka seviyesinde anus ile rektumu sarması ile oluşur. Dinlenimde sol lateral pozisyonda 102 derece,oturur pozisyonda 119 derece civarındadır. Valsalva manevrasıyla 81 dereceye kadar daralır. Gerginlik arttıkça anorektal açı düzleşir sfinkterlerin elektriksel aktivitesi kaybolur feçes anal kanala girer ve defekasyon gerçekleşir.

18 İntraabdominal basınç artışında puborektal kas flap valve etkisi gösterir. Anorektal halka seviyesinde rektumun ön duvarı anal kanalın üst tarafına doğru yaklaşır bu duruma “flap valve etkisi” denir. Hafif distansiyona cevap olarak oluşur. Daha yüksek basınçlarda flutter valve etkisi ortaya çıkar.

19

20 Valsalva manevrası, ağır kaldırma,öksürme gibi daha yüksek karın içi basıncında anal kanalın duvarlarında yassılaşma meydana gelir. Bu basınca karşı uygulanan kuvvet arttırılarak artan basınca tüm duvarların hep beraber direnç göstermesi sağlanmış olur. Bu duruma “flutter valve etkisi” adı verilir.

21

22 Anal kanalda Tranzisyonel zon: özel duyu epiteli ile döşenmiştir. Isı, ağrı,teması ayırt edebilir. Rektal duvardaki mekano reseptorler’de uyarılma ile distansiyon meydana gelir. Internal sinir yoluyla Internal Sfinkteri inhibe eder. Anal kanal başlangıcı açılır ve rektal kapsam anal tranzisyonel bolgeye girer. Böylece rektal içerik sensitif anal mukoza ile temas eder. Anal mukozada sonlanan çok sayıdaki sensoriyal sinir uçları gaz ve feçes ayrımının yapılmasını sağlar.Bu reflekse "anorektal örnekleme" ismi verilir.

23 Uyku ve uzamış açlık boyunca daha az örnekleme görülür. Gaz veya feçes anal kanalda sensoriyal bolge ile kontakt haline geçince örnekleme sırasında, uygun volonter aksiyonda bulunulur. ile kontakt haline geçince örnekleme sırasında, uygun volonter aksiyonda bulunulur. Bazen örnekleme refleksi bilinç altıdır. Bu duyusal reseptorler pelvik taban kaslarında veya rektal kaslarda bulunmaktadırlar.

24 Anal valv bolgesinde duyu reseptorleri fazla olduğundan bu bölgede hassasiyet oldukça fazladır. Gazın, katı dışkıdan daha az rektum içi basınç oluşturdugu düşünülmektedir. Rektal mukoza ve rektal muskularis tabakasi çıkarılmış olan hastalarda pelvik taban kaslarının korunması kaydı ile içerik ayırma yeteneğinin devam ettiği saptanmıştır.

25 Akut rektal distansiyonla internal sfinkter gevşerken eksternal sfinkter kontrakte olur. Buna “RASIY” denir. Bu yanıt nonkolinerjik nonadrenerjik intramural sinirlerle sağlanır. Hirschsprung hastalarında bu refleksin olmadığı saptanınca ; intramural rektal ganglionların önemi anlaşılmıştır.

26 Saatte 7 kez ortaya çıkabilir. Uyanık olunan saatlerde uykudaki saatlerden daha çok belirir. Rektoanal Refleks, “koloanal ve ileoanal anostomoz” ve bazı hastalarda “kolorektal anastomoz” sonrasında ortadan kalkmaktadır. Fakat refleks 1-3 yıl sonra neorektum genişlediğinde yeniden ortaya çıkabilmektedir.

27 Sinir ve kas dokusunda yerleşmiş reseptörler “muskarinik reseptörler”dir. Asetilkoline yanıt relaksasyon... Noradrenaline yanıt kontraksiyon… Noradrenaline yanıt kontraksiyon… Adrenaline ise yanıt değişkendir. Adrenaline ise yanıt değişkendir. Sfinkter α-adrenoreseptör aracılığı ile kasılma.. β adrenoreseptör aracılığı ile gevşeme yanıtı ortaya çıkarmaktadır. β adrenoreseptör aracılığı ile gevşeme yanıtı ortaya çıkarmaktadır.

28 PGF2, Serotonin ve Dopamin’in kontraksiyon oluşturduğu saptanmıştır. PGE2, Histamin,VİP ise gevşeme etkisi göstermektedir. NO(Nitrik Oksit) internal anal sfinkter ve rektoanal inhibitör refleks üzerine baskılayıcıdır. Kontrakte sfinkter kasının L-NNA(N-Nitro-L- Arginin) ile gevşemesi gösterilmiştir.

29 Kabul edilen görüşe göre rektum normalde boş olarak bulunur.Çünkü, rektum fekal dolgunluğa defekasyon cevabı verir. Defekasyon cevabı kortikal inhibisyon nedeni ile baskılanmışsa rektum defekasyon gerçekleşene kadar feçes için rezervuar görevi görür.

30 Enterik kontinansın sağlanmasında sigmoid kolonun da aktif rolü vardır. Yapılan çalışmalarda sigmoid kolona 1/3 oranında reflünün olduğu saptanmıştır. Sağlıklı bireylerde bu durum rektumun yalnız defekasyon öncesi dolduğu düşüncesini desteklemektedir.

31 Sigmoid ve proksimal kolon içerikleri yeterli düzeye ulaştıktan sonra rektuma doğru pasaj devam etmektedir. Gastrik boşalmanın da rektal distansiyon ile geciktirilebildiği saptanmıştır. Rektosigmoid bölgede intraluminal yükselmiş basınç alanları ve yüksek frekanslı fazik kontraksiyonlar sayesinde sigmoid kolondan rektuma ilerleme önlenebilmektedir.

32 Gaitanın volüm ve yoğunluğunun da kontinans mekanizmasında önemi vardır

33 Rektosigmoiddeki mekanik ve fizyolojik retansif kuvvetler normal olarak distal rektumu boş ve kollabe durumda tutarlar. Barsak içeriğinin sigmoide yeterli derecede ulaşması kontraksiyonları tetikler ve enterik içerik rektuma gönderilir. Defekasyon sırasında etkili olan ana duyusal reseptörler “puborektal kas”ta bulunan “gerim reseptörleri”dir.

34 Gerim reseptörlerine cevap olarak sırasıyla : 1.) Levator Ani kası kasılır. 1.) Levator Ani kası kasılır. 2.) Pelvis döşemesi yükselir, 2.) Pelvis döşemesi yükselir, 3.) Rektal duvarlarda eş zamanlı kontraksiyon olur. 3.) Rektal duvarlarda eş zamanlı kontraksiyon olur. 4.) Puborektal kas ve Eksternal Sfinkterler de eş zamanlı kontrakte olur. 4.) Puborektal kas ve Eksternal Sfinkterler de eş zamanlı kontrakte olur. 5.) Volanter olarak eksternal sfinkteri gevşetir ve anal kanal girişi açılır. 5.) Volanter olarak eksternal sfinkteri gevşetir ve anal kanal girişi açılır.

35 6.) Progresif rektal distansiyon Anorektal Sfinkterin inhibitör yanıtını başlatır. 7.) Postür değiştirilerek “Anorektal Açı” genişletilir. 8.) Intraabdominal ve Intrarektal basınç artışı ile anal sfinkter kaslarının inhibisyonunun ardından rektal duvarların kasılmasıyla rektumun boşaltılması sağlanır.İntraabdominal basınç artışı volanter olarak artırılabilir.

36

37 Anal İnkontinans Fizyopatolojisi Anal İnkontinans rektal içeriğin sosyal olarak kabul edilebilir zaman ve yere kadar ertelenememesi durumudur. Solid likid ve gaz kapsamının komplet inkontinansı yada likit ve gaz inkontinansı olabileceği gibi gazın kısmi inkontinansı şeklinde de olabilir. Mukus sızıntısı gerçek inkontinans değildir ve çoğunlukla hemeroidlerle veya mukozal hastalıklarla beraber görülür.

38 İnkontinans Etiyolojisi

39 Anal inkontinans yaşlılarda, psikiyatrik vakalarda ve geriatrik hastalarda sıktır. Bunun yanısıra santral sinir sistemi hasarlarında, spinal kort harabiyetinde, periferik sinir hasarında, çizgili kasları etkileyen polimiyozit, düz kasları etkileyen skleroderma yada cerrahi travma ile kas hasarından sonra ortaya çıkabilir. 65 yaş üzeri popülasyonun %1’inde fizyolojik inkontinans görülür.

40 Fizyopatolojisi ve Tipleri 1) Mekanik İnkontinans 2) Nörojenik İnkontinans 3) İdiyopatik İnkontinans 4) Overflow (Dolma-Taşma) İnkontinans 5) Pseudo İnkontinans 6) Pelvis Döşemesi fonksiyonu varlığında görülen İnkontinans görülen İnkontinans 7) Normal pelvis döşemesinin fonksiyonu yokluğunda görülen İnkontinans

41 Yaşlı kişilerin düşük anal basınçları olduğu için anal sfinkterin tonusunu inhibe edebilmek için düşük rektal volümler yeterlidir. Bu da yaşlılarda inkontinans problemlerinin sık yaşanmasına neden olmaktadır. İnternal anal sfinkter disfonksiyonu kadınlarda doğum sırasında pudental ve somatik pelvik sinirlerin zedelenmesi sonucunda gelişebilir. Kontinans ve defekasyon bozuklukları gerçek motilite bozuklukları değildir.

42 Rektumun longitüdinal ve sirküler kaslarının kitlesel kontraksiyonu ile dinlenim durumuna dönüşü dışında başka bir intrensek motilitesi bulunmadığından; rektal boşalmadaki yetersizlik megarektum oluşumu veya konstipasyondan bu kasların disfonksiyonu sorumlu tutulmamaktadır. Anorektal defekasyon bozuklukları sfinkter mekanizmasının duysal yolu, kontranksiyonu ve relaksasyonunun koordinasyonunu etkileyen bozukluklardır.

43 Mekanik İnkontinans Dinlenim ve sıkma basıncında azalma sonucu belirir. Dinlenim basıncı normalse internal sfinkter normal, eksternal sfinkter hasarlıdır. En sık vajinal doğum sırası orta hat epizyotomisi sonrası hem internal hem eksternal sfinkter hasarı ortaya çıkar. (Vajinal doğum ardı %1-2) Başarısız yapılan orta hat epizyotomisinin tamirinde ise sfinkter hasarı %80 oranında çıkabilir. Obstetrik hasar sonrası kas dokuları onarılanlarda dinlenme basıncı normal olsa bile sıkma basıncı normal değerlere gelmeden sıvı ve gaz kontrolü sağlanamamaktadır. Dolayısiyle eksternal sfinkter mekanizması anal kontinans hassa kontrolü için gereklidir.

44 Sfinkter ön kadrandan başka bir yerde örneğin Puborektal kasın altında orta hat üzerinde internal ve eksternal sfinkterlerin kesilmesi ile oluşmuşsa nadiren anal kontinansın komplet kaybına neden olabilir. Defekt “anahtar deliği deformitesi”dir. Mukus ve gaz sızması söz konusudur. Orta hat üzeri meydana gelen sfinkter hasarından sonra solid ve likit kontinansı için en önemli bileşen Puborektalis kasının kontraksiyonudur.

45 Nörojenik İnkontinans Pudental sinirin gerilmesi kaynaklı hasar sonucu belirir. Perineal sinirin terminal motor uyarılabilirliği yaş, doğum, kronik konstipasyon ve sistemik hastalıklarla artar. Tek taraflı sinir hasarı varsa diğer sinirde hasar yoksa anal sfinkter fonksiyonu tama yakın gelişebilir. Bazı hasarlar reversibledır. Myelinli motor fibrilleri etkiler. Remyelinizasyon sonucu düzelebilir. Rektal Prolapsus pudental sinirlerin uzun süreli gerilmesi ve anal kanalın kronik dilatasyonu ile Anal İnkontinans’a yol açar. Rektal Prolapsus’lu hastaların %50’sinde Anal İnkontinans vardır.

46 İdiyopatik İnkontinans Radyasyon veya Chron hastalığı kronik inflamasyonu sonucunda rektal duvarda değişiklikler oluşup rektal kapasite değişir, sfinkter disfonksiyonunun hafif derecesi ciddi inkontinansla sonuçlanabilir. Yaşlı hastaların %60’ında görülür. Mekanik sfinkter hasarı ve inkontinansa sebep sinir hasarı yanısıra overflow inkontinansı, senil demans, depresyon ve serebro vasküler olaylar da etiyolojisinde predispozan faktörlerdir.

47 Overflow ( Dolma-Taşma ) İnkontinans Komplet yada inkomplettir. Fekal tıkaç ve diyare ile beraber olabilir. Fekal tıkaçta sertleşen gaita kapakçık görevi görerek yalnız sıvı rektal içeriğin geçişine izin verir. Sfinkter basıncı normaldir. Anorektal duyular aynı yaştaki normal kişilere göre azalmıştır. Daha geniş anorektal açı varlığı, pelvis döşeme disfoksiyonu, mental durum, intestinal motiliteyi değiştiren ilaçlar etken olabilir.

48 Pseudo İnkontinans: Prolabe hemoroid, fistül, anormal rektal komplians, irritabl barsak sendromu, yetersiz temizlik, Condyloma Accumulata ve perineal dermatolojik hastalık sonucu gelişir. Normal pelvis döşeme fonksiyonu ile beraber İnkontinans: Diyare, hızlı kolon geçişi, transit süresi kısalması, intraluminal sıvı içeriği artması, intestinal rezeksiyon, inflamatuar barsak hastalığı, laksatif kullanımı, otonomik nöropati, parazitik enfeksiyon sonucu görülür.

49 Normal pelvis döşemesi fonksiyonu yokluğunda görülen İnkontinans: Anal inkontinansın en sık sebeplerinden biri anal sfinkter mekanizmasının cerrahi işlem, obstetrik travma nedeniyle bozulmasıdır. Anal kanal yüksek basınç zonunun tam yada kısmi kaybı sonucu gelişir. Teşekkür ederim.