VASKÜLIT PRATIK DERSI I

... konulu sunumlar: "VASKÜLIT PRATIK DERSI I"— Sunum transkripti:

1 VASKÜLIT PRATIK DERSI I
PROF.Dr.GÜLAY KINIKLI

2 H.Ö,​ 24 YAŞINDA/ERKEK/ÖĞRENCI
YAKINMASI: ​  El  ve ayakta gelişen renk değişiklikleri,​  Acıma hissi                    ​ Halsizlik,​  Kas ağrısı, ​ Zaman zaman ateş 

3 ÖYKÜSÜ: 1 YIL ÖNCE,SOĞUK SUYLA TEMAS SONRASINDA  CİLDİNDE ÜRTİKER BENZERİ DÖKÜNTÜLER OLUYOR. ​ 5-6 AY ÖNCE İSE, SOĞUK HAVALARDA EL VE AYAKLARINDA,ÖNCELERİ KIRMIZI- PEMBE RENKLİ  OLAN,DERİDEN KABARIK OLMAYAN, SOLUKLUK VE MORARMANIN OLMADIĞI,KAŞINMAYAN, ACIMAYAN RENK DEĞİŞİKLİĞİ OLMAYA BAŞLIYOR. ​ SON 1-2 AYDAN BERİ EL VE AYAKLARINDA NORMAL ODA ISISINDA DA GELİŞEN, MOR RENKLİ , AĞRILI LEKELER OLUYOR.​ AYNI DÖNMEDE, DAHA ÇOK BÜYÜK EKLEMLERİNDE,BİR GÜN SÜREN ,KENDİLİĞİNDEN GEÇEN, AĞRI,Ş,İŞLİK VE HAREKET KISITLIĞI OLUYOR.​ BERABERİNDE KASLARINDA AĞRI, HALSİZLİK VE ÇABUK YORULMA TANIMLIYOR.​ ARASIRA ATEŞİNİN 38°C OLDUĞUNU İFADE EDİYOR.( HAFTADA BİR İKİ KEZ YÜKSELİRMİŞ.ÜŞÜME TİTREME TANIMLAMIYOR)

4 ÖZ GEÇMİŞİNDE NELER SORARSINIZ ?
ALIŞKANLIKLAR​ SİGARA​ ALKOL​ AMELİYAT​ ALLERJİ​ ALDIĞI İLAÇLAR​ KRONİK ENFEKSİYONLAR​ YAKINMALARINDAN ÖNCE GEÇİRMİŞ OLABİLECEĞİ ENFEKSİYONLAR DİĞER

5 SOY GEÇMİŞİ: GENETİK HASTALIKLAR​ MALİGNİTELER​ KRONİK ENFEKSİYONLAR​
METABOLİK HASTALIKLAR​ HİPERTANSİYON​ ERKEN ATEROSKLEROZ​ SİSTEMİK OTOİMMÜN HASTALIKLAR TANIMLAMIYOR

6 SİSTEM SORGUSU: DERİDE FOTOSENSİTİVİTE​ SAÇ DÖKÜLMESİ​ MALAR RAŞ​
ORAL AFT​ GENİTAL ÜLSER​ TROMBOEMBOLİ ÖYKÜSÜ​ ARTRALJİ/ARTRİT​ ​ NEFES DARLIĞI​ ÖKSÜRÜK/BALGAM ÇIKARTMA​ HEMOPTİZİ​ GÖĞÜS AĞRISI​ KALP ÇARPINTISI​ ANÜRİ/POLİÜRİ/NOKTÜRİ/ POLLAKİÜRİ/DİZÜRİ​ HEMATÜRİ​ ÖDEM​ GÖZ/AĞIZ KURULUĞU​ ​ ATEŞ/GECE TERLEMESİ ​ HALSİZLİK​ İŞTAHSIZLIK​ KİLO KAYBI​ MİDE BULANTISI/KUSMA​ HEMATEMEZ/MELANA​ ERKEN DOYMA HİSSİ​ KARIN AĞRISI​ DEFEKASYON DÜZENİNDE DEĞİŞİKLİK​ YATIŞ ANINDA OLMAYAN ANCAK İLERLEYEN DÖNEMDE HASTADA BULANIK GÖRME VE TREMOR ŞİKAYETİ OLDU. ​ NÖROLOJİ ESANSİYEL TREMOR OLARAK DEĞERLENDİRİRKEN, GÖZ HASTALIKLARI PATOLOJİK BULGUYA RASTLANMADIĞINI BELİRTTİ. ​ ​

7 FİZİK MUAYENE: KB:OTURURKEN VE YATARKEN, HER İKİ KOLDA 120/80 mm Hg​
NBZ:80/dk , DÜZENLİ, DOLGUN​ GENEL DURUMU İYİ ( PERFORMANS STATUSU:1)​ ŞUURU AÇIK/YER VE ZAMAN ORYANTASYONU TAM​ BAŞ-BOYUN​ KONJUNKTİVALAR /SKLERALAR DOĞAL,​ PUPİLLER İZOKORİK​ BOYUN VENÖZ DOLGUNLUĞU YOK​ TİROİD ELE GELMİYOR​ SERVİKAL LAP ELE GELMİYOR KARDİYOVASKÜLER SİSTEM​ APEKS  NORMAL YERİNDE​ APİKAL VURU NORMAL ÖZELLİKTE​ THRİLL ALINMADI​ S1 VE S2 DOĞAL​ EK SES VE ÜFÜRÜM DUYULMADI ​ PULMONNER SİSTEM​ PALPASYON/PERKÜSYON/OSKÜLTASYON DOĞAL​ ABDOMEN​ KARIN YUMUŞAK,HASSASİYET YOK​ HSM/KİTLE ELE GELMİYOR​ PERKÜSYON: TİMPAN​ BARSAK SESLERİ NORMOAKTİF​

8 EKSTREMİTELER: GÖRDÜĞÜNÜZÜ TANIMLAYINIZ!
ORTASI DAHA SOLUK,ETRAFI MOR-PEMBE RENKLİ LEZYONLAR......LİVEDO RETİKÜLARİS?​                                                                                         .....RAYNAUD FENOMENİ ? ​

9 BULGULARININ ÖZETİ: SEMPTOMLAR:​ *BAŞLANGIÇTA ;SOĞUKTA ÇIKAN ÜRTİKER​
*SONRALARI  EL VE AYAK/BACAKLARDA MORARMA (BİLHASSA BACAKLARINI SARKITINCA)​ *ARTRALJİ VE ARTRİT​ *DÜZENSİZ ATEŞ​ FİZİK MUAYENE  BULGUSU: LİVEDO RETİKÜLARİS ??????

10 KOLUNA BUZ UYGULANDIĞINDA 5 DK SONRASINDA:
NE GÖRÜYORSUNUZ? ÜRTİKER PLAĞI OLUŞMUŞ.

11 SOĞUK SU TESTİ UYGULANDIĞINDA;
RAYNAUD FENOMENİ GELİŞMEDİ.

12 AYIRICI TANIDA NELER DÜŞÜNÜRSÜNÜZ?​
PAN ​ SLE ANTİKARDİYOLİPİN ANTİKOR SENDROMU MYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR ​ KRYOGLOBULİNEMİ ​ SOĞUK AGLUTİNİN HASTALIĞI  ​ ENDARTERİTİS OBLİTERANS​

13 ÖNCE HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?
TAM KAN SAYIMI​ TAM İDRAR ANALİZİ​ ESH​ CRP​ ALT/AST/GGT​ BUN/KREATİNİN​ P-A AKCİĞER GRAFİSİ​

14

15 LÖKOSİT /mm3 8100 NÖTROFİL % 77 LENFOSİT% 2,5 MONOSİT% 18,3 EOZİNOFİL% 2 BAZOFİL% 0,8 ERİTROSİT/mm3 HB mg/Dl (11,7-15,5) 12,8 Hct % 38,1 TROMBOSİT/mm3

16 TAM İDRAR SONUÇ MAKROSKOPİK GÖRÜNÜM BERRAK DANSİTE 1023 PROTEİN NEGATİF GLÜKOZ KETON BİLİRÜBİN ÜROBİLİNOJEN NORMAL PH (5-8) 5 MİKROSKOPİ 1-2 LÖKOSİT

17 BİYOKİMYASAL TESTLER SONUÇLAR AKŞ ( mg/dL) 77 BUN (6-20 mg/dL) 6 KREATİNİN (0,8-1,2 mg/dL) 0,84 ALT<45 ü/mL 11 AST<41 ü/mL 21 GGT (8-61 mg/dL) 19 ALKALEN FOSFATAZ ( mg/dL) 55 ÜRİKASİT (3,4-7 mg/dL) 5

18 AKUT FAZ YANITI SONUÇLAR ESH (0-20 mm/h) 105 CRP (0-3 mg/L) 69,4 SERUM ALBÜMİN (3,5-5,2 mg/dL) 3,2 HAPTOGLOBULİN (0,3-2 gr/L) ​ 5,51​ KOMPLEMAN 3 (C3)   (0,9-1,8  gr/L)​ 0,432​ KOMPLEMAN 4 (C4)    (0,1-0,4 gr/L)​ 0,0196 ​

19 EK BAŞKA TESTLER İSTER MİSİNİZ?
SERUM PROTEİN ELEKTROFOREZİ BU DURUMDA HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ? SERUM; *IgG IgA IgM İmmün elektroforez

20 SONUÇ 21,3 1,9 5,85 ,

21 SERUM İMMÜN ELEKTROFOREZ
BULGULARI

22 KRİYOGLOBULİN :POZİTİF
KRİYOGLOBULİN NEDİR?

23 ETYOLOJİYE YÖNELİK BAŞKA TESTLER İSTER MİSİNİZ?
RF​ ANA​ NÜKLEER ANTİJENLERE KARŞI OTOANTİKOR PROFİLİ​ ANCA​ HBV PROFİLİ​ HCV PROFİLİ​ HIV ​ EBV PROFİLİ​ KEMİK  İLİĞİ ASPİRASYONU VE BİYOPSİSİ​

24 KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ RAPORU
KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU SIRASINDA İLİK ZOR ASPİRE EDİLDİ ( HİPERVİSKOZİTEYİ DÜŞÜNDÜRDÜ)​ ​ KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ RAPORU Patoloji No: P ​ Rapor Tarih: 05/05/ :23​ ​ Histopatolojik Tanı:R:   GRANÜLOSİTER SERİ HAKİMİYETİ GÖSTEREN HİPERSELLÜLER KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON YAYMALARI.​   - İNFİLTRATİF VEYA SPESİFİK PATOLOJİ İZLENMEMİŞTİR.​ .​ ​ Kemik iligi örnegindeki çekirdekli hücrelerin % 13'ü lenfoid (%1 hematogon), % 4'ü monositer , % 63'ü granülositer, %20'si eritroid seri hücresidir.​ Granülositer seri hücrelerin ısık saçılım özellikleri, granülasyonun genellikle normal oldugunu desteklemektedir.​ Lenfositlerin %73'ü T, % 16'sı B, % 11'i NK hücredir. T hücreler​ in % 8'i LGL dir. CD4/CD8 oranı ~ 1,2'dir. % 87'sinde TCR ab,​ % 13'ünde TCR gd ifadesi gözlenmektedir.​ Bulgular tanısal degildir. TCRgd hücre oranı biraz artmıstır.​  ​

25

26 MİKROBİYOLOJİK ARAŞTIRMA
HBsAg    0,2         Negatif S/CO​ Anti HBs 823,02  Pozitif mIU/mL ​ Anti HCV 0,61       Negatif S/CO​ Anti HIV 1+2 0,28    Negatif​ Brucella Aglutinasyon NegatiF​  EBV VCA Ig M: negatif   IG g:+ (YAKINMALARI BAŞLDIĞI DÖNEMDE IgM POZİTİF SAPTANMIŞ)​

27 TORAKS ABDOMEN PELVİK BT ​
Mediastinal ve hiler kitle lezyonu ya da patolojik boyutlarda lenf bezi saptanmamıştır.​ Kalp ve mediastinal büyük damar yapıları normaldir.​ Trakea ve proksimal bronşlar açıktır.​ He iki akciğerde 4 mm'den küçük birkaç adet nodül izlenmektedir. ​ Diğer akciğer parankim alanları doğaldır.​ Plevral-perikardial kalınlaşma ya da effüzyon saptanmamıştır.​ Karaciğer normal büyüklükte, konturları düzenlidir. Parankimi homojendir.​ İntrahepatik safra kanalları ve koledok normal genişliktedir.​ Dalak normal boyutlarda, parankimi homojendir.​ Pankreas boyutları normal sınırlarda, yoğunluğu homojendir. Pankreas kanalında genişleme saptanmamıştır.​ Böbrekler fonksiyone, boyutları normal sınırlarda, konturları düzenlidir. Toplayıcı sistemleri normal genişliktedir. Renal kitle saptanmamıştır. ​ Sürrenal bezlerinde kitle lezyonu görülmemiştir.​ Üst abdominal ana vasküler yapılar normaldir.​ İntraabdominal büyümüş lenf bezi saptanmamıştır.​ Mesane konturları düzenli, duvarı normal kalınlıktadır.​ Prostat bezi normal büyüklükte, konturları düzenlidir.​ Seminal veziküller doğaldır.​ Rektum ve sigmoid kolonda belirgin duvar kalınlaşması izlenmemiştir.​ İnceleme alanına giren kas ve kemik yapılar normal olarak değerlendirilmiştir.​ Not: İnceleme sırasında intravenöz yolla 100 cc noniyonik kontrast madde kullanılmıştır​ SONUÇ: Akciğerde milimetrik non-spesifik nodüller dışında, normal sınırlarda toraks-abdominopelvik BT inceleme​ ​

28 KRİYOGLOBUNEMİ​ ​ *KRİYOGLOBULİN: SERUM VE PLAZMADA IG VE KOMPLEMANLARIN < 37⁰C ,OLUŞTURDUĞU ÇÖKELTİ (ISITILINCA TEKRAR ÇÖZÜNÜR)​ *KRİYOFİBRİNOJEN :PLAZMADA ÇÖKELTİ OLUŞMASI ​ *Kriyokrit: kriyoglobunemisi olanda oluşan çökeltinin hematokrit tüpüne alınarak ters çevrilmesi ile çalışılması ​ *KRİYOGLOBULİNEMİ: İMMUN KOMPLEX BİRİKİMİ İLE GİDEN KÜÇÜK-ORTA DAMAR VASKÜLİTİ KLİNİĞİ ​ *PALPABL PURPURA+ARTRALJİ+MYALJİ>>>>>MELTZER’S TRİADI​

29 ESANSIYEL MIKST KRIYOGLOBULINEMI :
Ig G ve Ig G ye karşı gelişmiş sıklıkla  Ig M romatoid faktörlerden oluşan KG’lerin damar içi sirkülasyonu sonrası oluşan idiyopatik vaskülitlerle ilişkili..​ Prevalans:1/100,000​ Çoğu hastada viral zemin(sıklıkla hcv, en sık HIV +HCV koenfeksiyonunda)​ HIV:%10-20​ Konnektif doku hastalığı: %15-25​ HCV: %45-60​

30 KRİYOGLOBULİNEMİLERİN BROUET SINIFLAMASI​
Tip 1: izole monoklonal immunglobulin (G,M ya da daha az Ave hafif zincir)​          Waldenström's macroglobulinemia , multiple myeloma ​ Tip 2: poliklonal Ig ile monoklonal Ig karışımları ile oluşan, RF aktivitesi ile birlikte​         Sıklıkla viral hastalıklar(HCV,HIV)​         Mixed kryoglobulinemi sendromu​ Tip 3: sıklıkla konnektif doku hastalıklarına bağlı olarak gelişen poliklonal Ig lerin oluşturduğu mixed kriyoglobulinemi ​

31 TİP 1 KRİYOGLOBULİNEMİ ALTTA YATAN LENFOPROLİFERATİF HASTALIĞIN (WALDENSTRÖM'S MAKROGLOBULİNESİ /MULTİPLE MYELOM) NEDEN OLDUĞU YÜKSEK DÜZEY KRİYOGLOBULİNLERİN(SOĞUKLA İNDÜKLENEN PRESİPİTAT) NEDEN OLDUĞU TİP​ HİPERVİSKOZİTE VEYA  TROMBOZİS: RAYNAUD FENOMENİ, DİGİTAL İSKEMİ, LİVEDO RETİCULARİS VE PURPURA==>>GANGREN ​ NÖROLOJİK:BAŞ AĞRISI, BAŞ DÖNMESİ, NİSTAGMUS, ANİ SAĞIRLIK, ÇİFT GÖRME, ATAKSİ, KONFÜZYON, DEMANS, ŞUUR BOZUKLUKLARI, FELÇ, VEYA KOMA​ TDV:ALTTA YATAN HASTALIĞIN TEDAVİSİ​ ÇOĞU HASTA ASEMPTOMATİK ​

32 TİP 2 VE 3 KRİYOGLOBULİNEMİ:
SEMPTOMATİKTİR. 60 YAŞ ÜZERİ KADIN HASTA ​ TANI SÜRESİ 10 YIL​ ARTRALJİ, YORGUNLUK,KAS AĞRISI, KUTANÖZ VASKÜLİT NEDENİYLE PURPURA VE PERİFERİK NÖROPATİ NEDENİYLE DUYU DEĞİŞİKLİKLERİ VEYA  KUVVETSİZLİK​ "MELTZER'S TRİAD" PURPURA, ARTRALJİ VE KUVVETSİZLİK​ ALEVLENME VE REMİSYON DÖNEMLERİ-1-2 HAFTA SÜREN ATAKLAR​ MPGN​ SJÖGREN S​ KÜÇÜK HAVA YOLU HASTALIĞI​ TİP 3TE SEMPTOMLAR SOĞUK İLE ARTAR​

33 KRİYOGLOBULİNEMİK VASKÜLİT;
CHCC'A GÖRE KRİYOGLOBULİNLER (İMMÜN KOMPLEKSLER) KÜÇÜK DAMAR DUVARINDA (KAPİLLER,VENÜL,ARTERİOL) BİRİKİR VE SERUMDA DA KRİYOGLOBULİNLER ARTAR.​ DERİ VE GLOMERULLER SIK ETKİLENİR.​ HCV ENFEKSİYONUNUN SIK GÖRÜLDÜĞÜ GÜNEY AVRUPA VE AMERİKADA KUZEYE GÖRE DAHA SIK GÖRÜLÜR.​ KADINLARDA ERKEKLERE GÖRE DAHA SIK GÖRÜLÜR.​ KRİYOGLOBULİNEMİLİ HASTALARIN %80-90'INDA HCV POZİTİFTİR.​

34 3 GRUP BULGUDAN 2 SİNDE POZİTİFLİK VARSA +​
*3 GRUP BULGUDAN 2 SİNDE POZİTİFLİK VARSA  ​ *12 HAFTA ARA İLE  2 KEZ KRİYOGLOBULİN POZİTİF SAPTANDIYSA KRİYOGLOBULİNEMİ DÜŞÜNÜLÜR​ ​ *KLİNİK BULGULAR ​ ( 4 GRUPTAN 3 ÜNDE ŞİMDİ VEYA GEÇMİŞTE POZİTİFLİK VARSA)​ **SİSTEMİK SEMPTOMLAR​ -HALSİZLİK​ -SUBFEBRİL ATEŞ ​ (37-37,9°C>10 GÜN, SEBEBİ BULUNMAYAN)​ -ATEŞ >38°C SEBEBİ BULUNMAYAN​ -FİBROMİYALJİ​ **EKLEM TUTULUMLARI​ -ARTRALJİ​ -ARTRİT​ **VASKÜLER BULGULAR​ -PURPURA​ -DERİDE ÜLSERLER​ - HİPERVİSKOZİTE SENDROMU​ -NEKROTİZAN VASKÜLİT​ -RAYNAUD FENOMENİ​ **NÖROLOJİK BULGULAR​ -PERİFERİK NÖROPATİ​ - KAFA ÇİFTLERİNİN TUTULUMU​ -SSS VASKÜLİTİ​ *SORGULAMA​  ( EN AZ 2 TANE POZİTİF)​ DERİDE, BİLHASSA BACAKLARDA  KÜÇÜK KIRMIZI BENEKLER OLDU MU ?​ BU KIRMIZI BENEKLER DÜZELDİKTEN SONRA YERİNDE KAHVERENGİ İZ BIRAKTI MI ?​ DOKTOR,VİRAL HEPATİT GEÇİRDİĞİNİZİ SÖYLEDİ Mİ?​ *LABORATUVAR BULGULARI ​ (3 BULGUDAN 2 TANESİ POZİTİFSE)​       -SERUM C4 DÜŞÜKLÜĞÜ​            -RF POZİTİFLİĞİ​            -SERUMDA MONOKLONAL PROTEİNİN VARLIĞI​

35

36 TEDAVİ Genel prensip: prednison+sitotoksik ajan ( cyclophosphamide ve chlorambucil) Rituksimab kullanım sıklığı giderek artmakta Ancak daha pahalı ve siklofosfomidle karşılaştıracak yeterli veri yok Yine de siklofosfomid teropötik seçenekler arasında ön planda Hastalık aktif halini geçtikten sonra ,mutlaka altta yatan hastalığın tedavisi

37 TEDAVİ GEREKTİREN DURUMLAR
Glomerülonefritler,proteinüri Amputasyon gerektiren ciddi parmak ülserasyonları Karın ağrısı ve GİS kanama ile birlikte giden gastrointestinal vaskülitler Hızlı ilerleyen nöropati Stroke ile giden SSS vasküliti Alveoler hemoraji ile giden pulmoner vaskülit Kalp yetmezliği

38 Eğer neden viral nedenliyse
Antiviral tedavi öncesinde rituksimab veya siklofosfomid prednisonla birlikte Hcv ilişkili olmayan mix kriyoglobulinemilerde rituksimab tedavisi ön planda Antiviral tedavi immunsupresif tedaviden 1-4 ay sonra başlatılmalı Ancak rituksimabın viral etkenin neden olduğu hastalıklarda, virüsün reaktivasyonuna neden olduğu görülmüş.

39 RİTUXİMAB Haftada 375mg/m2 , 4 infuzyon 2 haftalık aralıklar 1000mg infuzyon

40 Çok şiddetli hastalıkta Intravenous metilprednisolone, 7
Çok şiddetli hastalıkta Intravenous metilprednisolone, 7.5 to 15 mg/kg/gün (1-3gün), sonrasında 2-4 hafta 1 mg/kg/günden idame verilir Plazma değişimi:çok nadir de olsa ,diğer tedavilere yanıtsız hastalarda Siklofosfomid: viral zeminde gelişen formlarda daha etkili .takibinde mutlaka antiviral terapi verilmelİ

41 Kriyoglonulin + C3 ve C4 düşük ESR ve CRP yüksek ıgg kappa artışı Hastamızda raynaud ve livedo retikularis KRİYOGLOBİNEMİ RTX+STEROİD+ CORASPİN VERİLDİ . RTX ETKİNLİĞİ ÇIKANA KADAR AZT+STEROİD TEDAVİSİ İLE DEVAM EDİLİYOR. TEDAVİ SONRASI SEDİM: 35, CRP:3,7