Açıklanamayan İnfertilitede Güncel Tedavi Yaklaşımı

... konulu sunumlar: "Açıklanamayan İnfertilitede Güncel Tedavi Yaklaşımı"— Sunum transkripti:

1 Açıklanamayan İnfertilitede Güncel Tedavi Yaklaşımı
Koray ELTER, Prof. Dr., Trakya Ü.T.F.Kadın Hast. ve Doğum A.D. Başkanı, Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite B.D. Başkanı ve ÜYTE Merkez Sorumlusu

2 National Institute for Health
and Care Excellence

3 Unexplained infertility
Do not offer oral ovarian stimulation agents (such as clomifene citrate, anastrozole or letrozole) to women with unexplained infertility. [new 2013] Offer IVF treatment to women with unexplained infertility who have not conceived after 2 years (this can include up to 1 year before their fertility investigations) of regular unprotected sexual intercourse. [new 2013]

4 For people with unexplained infertility, mild endometriosis or 'mild male factor infertility', who are having regular unprotected sexual intercourse: Do not routinely offer IUI, either with or without ovarian stimulation (exceptional circumstances include, for example, when people have social, cultural or religious objections to IVF)

5 IVF ve KOH’un çoğul gebelik ve OHSS gibi önemli yan etkileri vardır.
ASRM 2006 IUI, KS, Gnd+IUI ve IVF kullanımı için Evre I kanıt vardır. KS+IUI için veri yetersizdir. IVF pahalıdır. IVF ve KOH’un çoğul gebelik ve OHSS gibi önemli yan etkileri vardır. Basit tedaviden başlanması önerilir.

6 Guzick 1998

7 Konuşma planı Bu 2013 rehberinin dayandığı veriler ?
Uygun bir algoritma oluşturabilmek için aşağıdaki tedavi yöntemlerinin birbirine kıyasla başarı oranlarını iyi bilmek gerekmekte; KS KS+IUI Gnd Gnd+IUI IVF

8 Eks vs Gnd + IUI Çok merkezli, RCT, n = 253 çift,
Spontan gebelik ihtimali takip eden 12 ayda %30-40 olan hastalar (Hunault modeli) En az 1 yıllık infertilite süresi, 39 yaş altı, ort.yaş 33

9

10 Eks vs Gnd + IUI Çok merkezli, RCT, n = 253 çift,
Spontan gebelik ihtimali takip eden 12 ayda %30-40 olan hastalar (Hunault modeli) En az 1 yıllık infertilite süresi, 39 yaş altı, ort.yaş 33

11 Eks vs Gnd + IUI (ort.3 siklus)
444 siklus başlanmış

12 Custers 2012, Steures ve ark. devamı
Hollanda infertilite kılavuzuna göre, 6 siklus KOH+IUI Sonrasında 3 siklus IVF

13 Pashayan ve ark. 2006, UK

14

15 Eks vs KS vs IUI 2008 "Scottish Unexplained Infertility Trial" SUIT Çalışması Çok merkezli, RCT, n = 580 çift Ort. Yaş: 32, İnfertilite süresi: ay, ~%30 sekonder infertil (Hunault arası tahmin edildi)

16 Veltman-Verhulst et al. 2016 Cochrane analizde IUI vs eks
Veltman-Verhulst et al Cochrane analizde IUI vs eks. İçin tek yayın

17 Açıklanamayan inf ve KS, Hughes 2010 Cochrane
Olgu başına gebelik

18 Aromataz inh. vs KS (Açık.İnf.)
Liu ve ark. 2014 Polyzos ve ark. 2008

19 KS vs Gnd Cochrane

20 %8 (12/149) %14,5 (22/152)

21 KS vs Gnd (Geb./Siklus) KS Gnd Cochrane 2002 12/149 22/152 Dankert 2007 11/90 10/102 Berker 2011 5/43 9/50 Erdem 2015 28/160 43/169 56/442 84/473 Peeraer 2015 çalışmasında AI olguları ayrıca incelenmemiştir. P = 0.032 Diamond 2015 AMIGOS çalışması / /301

22 Eks. vs KS+IUI, Hughes 2010, Cochrane
%25 vs %11; P = 0,12 Hughes et al.

23 KS + IUI Guzick ve ark (1998), 5 çalışmanın analizi,
Gebelik / siklus : %8,3 FASTT çalışması (2010), n = 247, Gebelik / siklus : %7,6

24 2012

25 Gnd + IUI vs IVF Goverde ve ark. 2000 Ortalama yaş  32 y
Sadece IUI Gnd+IUI IVF En az 3 y infertil, ortalama 4,2 y 248 olgu 963 siklus Siklus başına gebelik %6 (14/233) %8,7(22/253) %13(24/184)

26 Gnd + IUI vs IVF

27 Goverde ve ark. 2000

28 Gnd + IUI (x3) vs IVF(eSET), Custers 2011
Hunault indeksi  30, yaş  38 y, RCT %24 %21 4 ay

29

30 Maliyet – Yararlılık, van Rumste ve Custers 2014
Çift başına maliyet; 1876 euro x 1.48 = 2781 Euro (IVF) Devam eden gebelik oranı (hasta başına); %24 (IVF), %21 (Gnd+IUI) Maliyet – yararlılık açısından avantajlı olması için IVF başarısının en az %38 olması gerekir.

31 FORT-T çalışması, Goldman ve ark. 2014, A.B.D.
38-42 yaşlar arası (Ort. 40 y), açık.inf., RKÇ, 154 çift CCCT normal (FSH<15 mIU/mL) 2 x KS+IUI x Gnd+IUI IVF IVF KS,51 çift, 2 siklus sonu PR %21;TTP (Gebeliğe geçen zaman; 9 ay) Gnd, 52 çift, ay IVF, 51 çift ay

32 Bensdorp ve ark. 2015 BMJ, RCT, UI + Hafif erkek (tek analiz)
12 ayda x6 x3 KOH+IUI IVF (MNC) IVF (eSET)

33 Bensdorp ve ark BMJ, RCT

34 Bensdorp ve ark BMJ, RCT Maliyet analizi; Tjon-Kon-Fat ve ark., HR, 2015

35 FASTT çalışması, 2010, A.B.D. 21-39 yaşlar arası Açık.inf. olguları, RKÇ, FSH < 15, E2 < 100 Toplam 503 olgu, Tüm olgulara CC100 + IUI x 3 devam eden + canlı doğum; siklus başına; %7.6; 98 /1294 devam eden + canlı doğum; siklus başına; %9,8; 43/439 Gnd + IUI x3 IVF devam eden + canlı doğum; siklus başına; %28; 73/261 devam eden + canlı doğum; siklus başına; %32.7; 118/361 IVF

36 FASTT çalışması, 2010, A.B.D. Gebeliğe ulaşmada geçen
medyan süre; 8 ay vs 11 ay %6 daha ucuz Hızlı kol daha ucuz Çoğul gebelikler benzer

37 Cochrane 2015, UI, Pandian ve ark.
FORT Custers 2011

38 Cochrane 2015, UI, Pandian ve ark.
FORT

39 Do not routinely offer IUI, either with or without ovarian stimulation (exceptional circumstances include, for example, when people have social, cultural or religious objections to IVF) 46 fertilite kliniğinde anket yapılmış. 36/46 (%78) NICE raporunu konuşmuş, 17/46 (%37) IUI uygulamalarında değişikliğe gitmiş; IUI uygulama sayısı, endikasyon, sadece bilgi verme Kim, Farquar, Oxford, 2015

40 UK’de 136 REI klinisyen cevapladı.
2015

41 2015

42 2015

43 2015

44 2015

45 Evrensel bir algoritma oluşturulabilir mi ??
Gebelik Başarısı Maliyet YE: Çoğul gebelik, OHSS, İnvazif, imprinting defektleri Kalan zaman / rezerv

46 IVF’in aynı zamanda TANISAL değeri var
IVF uygulanan açıklanamayan infertilite olgularının %8 - 23’ünde, konvansiyonel IVF ile, total fertilizasyon başarısızlığı gözlenmektedir. Tanısal testlerin yetersizliğinden bu grup hastaya boşu boşuna ilk basamak tedaviler uygulanmaktadır. Aboulghar 1996; Ruiz 1997; Hershlag 2002; Jaroudi 2003

47 SONUÇ IVF gebelik oranları yavaş da olsa yıllar içinde artmaktadır. Buna karşılık KOH ± IUI başarı oranları aynı kalmaktadır. Kryo teknolojisi arttıkça kumulatif gebelik oranları IVF lehine gelişmektedir. IVF – eSET başarısı diğer tedavilerden en az kat daha başarılı olduğu durumda ilk seçenek olabilir. IUI - Mikroakışkan teknolojisi ?

48 Teşekkürler

49 2015

50 Bensdorp ve ark BMJ, RCT

51 Bensdorp ve ark BMJ, RCT

52 Bensdorp ve ark BMJ, RCT

53 Veriler bir sonuca varmak için yetersiz.
Cochrane 2002, KS vs Gnd Veriler bir sonuca varmak için yetersiz. «There is insufficient evidence to suggest that oral agents are inferior or superior to injectable agents in the treatment of unexplained subfertility.»

54 KS vs Gnd (Geb./Siklus) KS Gnd Cochrane 2002 12/149 22/152 Dankert 2007 11/90 10/102 Berker 2011 5/43 9/50 Erdem 2015 28/160 43/169 56/442 84/473 Peeraer 2015 çalışmasında AI olguları ayrıca incelenmemiştir. P = 0.032

55 2014

56 2010 «Authors’ conclusions; There is no evidence of clinical benefit of clomiphene citrate for unexplained fertility. 2013 «On the basis of the available data, empiric use of CC with intercourse for unexplained infertility should be discouraged.»

57 These recommendations, although originating from
2014 These recommendations, although originating from well respected sources, are wrong!

58 Ülkemizde durum Sadece CC (3 - 6 siklus)
Sonrasında yönetmeliğinde etkisiyle en az 2 siklus Gnd + IUI Sonrasında IVF

59

60

61

62 Roy Homburg, UK, 2012, RBM

63

64 Aboulghar 2001, Gözlemsel Grup A: İlk 3 siklus CC+GND + IUI; olgu; 1112 siklus Grup B: Takiben 3 siklus alan olgu; 161 siklus Grup C: başarısız 3 KOH+IUI sonrası IVF 131 olgu, siklus Grup A, siklus başına gebelik %16.4, kümülatif %39.2 Grup B, siklus başına gebelik %5.6, kümülatif %10 Grup C, siklus başına gebelik %36.6

65 Goverde ve ark. 2000 The cumulative pregnancy rate for IVF was not significantly better than that for lUI. Couples with idiopathic or male subfertility should be counselled that lUI offers the same likelihood of successful pregnancy as IVF Siyahlar AI

66 Bensdorp ve ark. 2015 BMJ, RCT x 1 / 2 / 3 306 taze 158 donmuş 45 IUI
0,7 x 1 / 2 / 3 306 taze 158 donmuş 45 IUI 670 taze 7 donmuş 61 IUI 68 taze 17 donmuş 853 IUI

67 Cochrane 2012, UI, Pandian ve ark.
P = 0,09; siklus başına bakıldığında fark anlamlı.

68 2015 169 siklus……….160 siklus

69

70

71

72

73 Stim yaptık beraberinde IUI yapınca başarı artar mı ? Cochrane 2016
EVET

74 Guzick 1998

75 IUI planladık, beraberinde stim verince başarı artar mı ? Cochrane 2016
EVET Zaten, sadece IUI’ın, eks. tedaviden farklı olmadığını görmüştük.

76 Speroff, 2011 SUIT in Maliyet-fayda analizi Olumsuz Wordsworth 2011
2013 ASRM komite görüşü: Açıklanamayan infertilitede sadece KS kullanılmamalıdır (should be discouraged)

77 Speroff, 2011

78 Speroff, 2011