Sütçü İmam Üniversitesi

... konulu sunumlar: "Sütçü İmam Üniversitesi"— Sunum transkripti:

1 Sütçü İmam Üniversitesi
Gebelik ve vajinal doğumun pelvik tabana etkileri: Kanıta dayalı tıp rehberliğinde pelvik tabanı koruyucu önlemler Prof.Dr. .Neşe Yücel Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi

2 Pelvik taban disfonksiyonu (PTD) etyolojisinde, vaginal doğum belki de en önemli faktördür.
Can We prevent childbirth – related pelvic floor dysfunction ? R.M. Freeman BJOG 2013

3 PELVİK TABAN HASTALIĞI İLE GEBELİK VE DOĞUM İLİŞKİSİNİN MEKANİZMASI
Hormonal etkiler Baskı,gerilme,kesilme Nöral hasar(pudental sinir) Konnektif doku hasarı Anal sfinkter hasarı Levator ani ve koksigeus kas hasarı Can We prevent childbirth – related pelvic floor dysfunction ? R.M. Freeman BJOG 2013

4 Bununla birlikte,vaginal doğum yapan her kadında PTD görülmez
Bazı kadınlar PTD gelişmesi açısından risklidir Riskli grup belirelenebilirse, pelvik tabanı korumak ta mümkün olacaktır. Can We prevent childbirth – related pelvic floor dysfunction ? R.M. Freeman BJOG 2013

5 Obstetrik pratiği değiştirecek yeterli veri var mı ve obstetrik risk belirlenebilir modifiye edilebilir mi? Vaginal doğumda pelvik taban hasarını önleyecek koruyucu model geliştirilebilir mi?

6 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Epidemiyolojik kanıtlar ve mevcut literatür pelvik taban hastalıkları ile gebelik ve doğum arasında ilişki olduğunu desteklemektedir. Doğurmuş kadınlarda ; inkontinansların % 50 sinin prolapsusların % 75 inin gebelik ve doğumla ilişkili olduğu tahmin edilmektedir

7 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Pekçok gözlemsel çalışma var En azından bir doğum yapan kadınlar arasında pelvik taban hastalığı prevalansının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Pelvic floor disorders associated with pregnancy and childbirth AuthorVictoria L Handa, MD Section EditorLinda Brubaker, MD, FACS, FACOG

8 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Doğurmuş ikiz eşinde pelvik taban hasarı riski, doğurmamış ikiz eşine göre 3-4 kat artmıştır. Doğum yapan ikiz eşinde fekal inkontinans 3 kat fazla, üriner inkontinans 4 kat fazladır Abramov Y, Sand PK, Botros SM, et al. Risk factors for female anal incontinence: new insight through the Evanston-Northwestern twin sisters study. Obstet Gynecol 2005; 106:726. Goldberg RP, Abramov Y, Botros S, et al. Delivery mode is a major environmental determinant of stress urinary incontinence: results of the Evanston-Northwestern Twin Sisters Study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:2149.

9 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
27900 kadın Doğum yapmış kadınlarda, nullipar kadınlardan daha fazla oranda stress üriner inkontinans (SUI) ve urgency prevelansı vardır Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98:1004.

10 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
İsveçte kadın PTD için opere olan hastaların içinde; sadece vajiinal doğum öyküsü olanların oranı sadece sezaryen doğum öyküsü olanlara göre daha fazladır stress üriner inkontinans cerrahisi vajinal doğum:%4,5 , sezaryen :% 1,7 pelvik organ prolapsus cerrahisi vajinal doğum: %8,1 , sezaryen: %0,7 Leijonhufvud Å, Lundholm C, Cnattingius S, et al. Risk of surgically managed pelvic floor dysfunction in relation to age at first delivery. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:303.e1.

11 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Oxford Aile Planlanma çalışması ; 17 yıl,17000 den fazla kadın nullipar kadınla karşılaştırıldığında; pelvik organ prolapsusu ile hastaneye gitme birinci doğumda kat ikinci doğumda kat artar sonraki doğumlarda daha az hızla artmaktadır 3. doğumda kat 4. doğumda kat artar Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:579.

12 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Postmenopozal kadınlar arasında en az bir doğum öyküsü olanlarda pelvik organ prolapsus riski, doğurmamış kontrol grubuna göre 2 kat fazladır Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.

13 Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Bunun yanında cevaplanmamış pek çok soru vardır. Gebelik? Doğum?

14 Gebelik ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Gebeliğin kendisi de pelvik taban hasarı üzerine etkilidir. Gebelikte SUI ve FI (Flatal/fekal inkontinas ),gebelik öncesine göre daha fazladır.(%7-60) SUI şikayeti gebelikte başlayan kadınların % 70 inde postpartum 1. yılda spontan düzelme görülmüştür. Urinary incontinence during pregnancy and 1 year after delivery in primiparous women compared with a control group of nulliparous women. Hansen BB, Svare J, Viktrup L, Jørgensen T, Lose G. Neurourol Urodyn Apr;31

15 Gebelik ve Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki
Mevcut literatür doğum ve gebeliğin pelvik tabana etkisini ayrı olarak ve kesin ayıramaz Obstetrik müdahalelerin ve doğum eyleminin pelvik taban hastalıklarına etkisi tam bilinmiyor Çünkü mevcut datalar obstetrik durumu yeterince tanımlamamaktadır eylem ne kadar sürdü? Fetal presentasyon ne seviyede idi? Şikayetleri geriledi mi, ilerledi mi ve postpartum ne kadar izlendiler?

16 Pelvik taban disfonksiyonu için risk faktörleri
Obstetrik faktörler Genetik ve çevresel faktörler Genetik Irk İleri yaş Sigara Obesite Düşük soyoekonomik durum Parite ( ilk doğum) Aletli doğum (forseps) Epizyotomi (Aletli doğum+medyan Epizyotomi) Bebeğin kilosu (baş çevresi !) İkinci devre süresi Doğum indüksiyonu Epidural anestesi Fetal prezentasyon Doğum pozisyonu Erken ıkınma-itme

17 Pelvik taban disfonksiyonu için risk faktörleri
Pelvik taban hastalıkları için en güçlü risk faktörleri yaş ırk ( Konstitusyonel/genetik zayıf bağ dokusu ve kollajen !! ) Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003; Woodman PJ, Swift SE, O'Boyle AL, et al. Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;

18 Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk faktörleri
Parite ve doğum, inkontinans ve prolapsus gelişiminde önemli faktörlerdir. pelvik taban hasarında İlk doğum en büyük etkiyi yapar. Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98:1004. Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:277.

19

20

21 Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk faktörleri
Forseps ile doğum ,artmış anal sfinkter hasarı ve artmış pop cerrahisi ile ilişkilidir. Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of childbirth. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Am J Obstet Gynecol Jan;204(1):

22 Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk faktörleri
Epizyotomi ve operatif doğum, doğum sonrası üriner ve anal inkontinans üzerine bağımsız ve anlamlı etkilidir. Her iki obstetrikal müdahale fekal anal sfinkter travması ile ilişkilidir Operatif doğumlar pudental nöropati ile ilişkilidir Casey BM, Schaffer JI, Bloom SL, et al. Obstetric antecedents for postpartum pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1655. Tegerstedt G, Miedel A, Maehle-Schmidt M, et al. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based approach. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:75.

23 Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk faktörleri
Literatürde oksitosin kullanarak doğum indüksiyonu ve epidural anestezinin doğumdan sonra pelvik taban hastalıkları oranını hafifçe arttırdığı bildirilmektedir Pregazzi R, Sartore A, Troiano L, et al. Postpartum urinary symptoms: prevalence and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 103:179. Thom DH, van den Eeden SK, Brown JS. Evaluation of parturition and other reproductive variables as risk factors for urinary incontinence in later life. Obstet Gynecol 1997; 90:983. Ancak bu veriler gözlemsel çalışmalardan elde edilmiştir, pelvik taban hastalıklarına bu müdahalelerin etkisi üzerine randomize çalışmalar yoktur.

24 Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk faktörleri
Bebeğin kilosu (baş çevresi ?!)

25 210 vajinal doğum yapmış primipar kadın 3D transperineal USG ile
Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel & Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23:165–173 210 vajinal doğum yapmış primipar kadın 3D transperineal USG ile LA(levatör ani) defekti saptanan kadın LA defekti saptanmayan kadın İki grup arasında; Epizyotomi,vakum ekstraksiyon kullanımı açısından fark yok LA defekti olan grupta Bebeğin kilosu,başçevresi(HC)ve ikici devre süresi anlamlı olarak artmış

26

27 Doğumda PFD riski olan kadınlar predikte edilebilir mi?
123 Obstetrik anal sfikter yaralanması olan hastada Risk faktörleri predikte edilemedi. Majör levatör travma için antepartum öngörü yapılamadı. Risk scoring system for prediction of obstetric anal sphincter injury. Williams A, Tincello DG, White S, Adams EJ, Alfirevic Z, Richmond DH.BJOG Aug;

28 OBSTETRİK BAKIM , PELVİK TABAN HASTALIĞINI AZALTABİLECEK ŞEKİLDE MODİFİYE EDİLEBİLİR Mİ?
Koruyucu önlemler ?

29 Profilaktik pelvik taban kas egzersizleri
Pelvik taban kas egsersizlerini gebelik boyunca yapmak daha önceden inkontinans olmayan kadınlarda kısa dönem üriner inkontinans riskini azaltmaktadır , fakat uzun dönem etkileri belirlenmemiştir.

30 Profilaktik pelvik taban kas egzersizleri
6 randomize çalışma , meta analiz Antenatal pelvik kas egzersizi yapan,idrar kaçırmayan kadınları (çoğu çalışma sadece nullipar kadınları içeriyordu ) bu egzersizleri yapmayan kadınlarla karşılaştırıldığında postpartum 3 ile 6 ay arasında anlamlı derecede azalmış üriner inkontinans riski gösterildi ( %18 e karşı %25 ) Postpartum 6 ay ve daha fazla değerlendirilen kadınların olduğu beş çalışmada , anlamlı etki görülmedi Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD

31 Profilaktik pelvik taban kas egzersizleri
7 randomize çalışma Karışık populasyon (idrar kaçıran ve kaçırmayan, nullipar ve doğurmuş) antenatal pelvik kas egzersizi yapan kadınlarda postpartum üçüncü aya kadar anlamlı derecede azalmış üriner inkontinans oranları gösterildi Postpartum 12 ay sonra , istatistiksel anlamlılığa ulaşılamadı. Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD

32 Profilaktik pelvik taban kas egzersizleri
2243 primipar kadından 1108 kadına doğum öncesi pelvik taban güçlendirici egzersiz uygulamış kadın; uygulamayan 1135 kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Egzersiz yapan grupta doğum eyleminin 1. ve 2. fazının kısaldığı izlenmiştir. Ancak, doğumdan önce pelvik taban kas egzersizlerinin (PFMT) pelvik tabanı koruma yönünden (epizyotomi-enstrumental doğum-perineal laserasyon açısından) kayda değer bir yararı gözlenmemiştir.

33 Antenatal perineal masaj

34 Antenatal perineal masaj

35

36 Antenatal perineal masaj
2480 kadın Kabul edilebilirliği yüksek Sütür gerektiren hasar ve epizyotomi gerekiliğini azaltır Sfinkter hasarını azaltmaz Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Beckmann MM, Stock OM. Cochrane Database Syst Rev Apr 30

37 Epizyotomi-Pelvik taban
Rutin epizyotominin üriner inkontinans, anal inkontinans, pelvik organ prolapsusu, perineal travma ve seksüel disfonksiyon açısından koruyucuğu gösterilememiştir.

38 1985’te DSÖ epizyotominin sınırlandırılmasını önermiştir (% 5-20)

39 Epizyotomi UI ve AI için bağımsız risk faktörüdür

40 Epizyotomi-Pelvik taban
Metaanalizler rutin epizyotominin pelvik tabanı korumada yararı olmadığını göstermiştir. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000; Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005; Rutin epizyotomi pelvik taban hasarını azaltmıyor. Rutin epizyotomiden kaçınmak perineal travmayı anlamlı şekilde azaltmaktadır. ( -0.23) Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol 2000; 95:464. Tüm bu verilere dayanarak ACOG rutin epizyotomi uygulaması yerine sınırlı uygulamayı önermektedir.

41 VOL. 107, NO. 4, APRIL 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 957 ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 Kanıt düzeyi A Rutin epizyotomi yerine sınırlandırılmış endikasyonlarda epizyotomi tercih edilmelidir. Median epizyotomide mediolateral epizyotomiye oranla daha fazla anal sfinkter ve rektum yaralanması olmaktadır. Kanıt düzeyi B Mediolateral epizyotomi seçilmiş olgularda median epizyotomiye tercih edilebilir. Rutin epizyotomi pelvik taban hasarına bağlı inkontinası önlememektedir. Bu uygulama bülteni içerisinde kanıta dayalı öneriler nelerdir diye baktığımızda;

42 Travayda yada doğumda Suya girme – perineal travma ilişkisi

43 Suda doğum Su ile tedavi uzun yıllardır kas gevşetici ve rahatlatıcı etkileri nedeni ile kullanılan alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Bu etkinin normal doğumlarda da kullanılabileceği fikri de oldukça eskilere dayanır. Doğum ağrılarının su içinde çekilmesi ,doğumun su içinde gerçekleşmesi veya her ikisi son on yıl içinde dünyanın pek çok yerinde popülerlik kazanmış ve faydalı bir alternatif olarak sunulmaya başlanmıştır

44 Travayda yada doğumda Suya girmenin önerilen faydaları
Doğum sırasında suya girmenin olumlu etkilerini savunanların iddiaları : Suya girme ; hidrostatik basınç ile ekstravasküler sıvı ve ödemi mobilize ederek ve venöz dönüşü arttırarak maternal kardiyovasküler fizyolojiyi etkiler ve uterin perfüzyonu arttırır. Bu etkilerin bir sonucu olarak perinatal ağrıda azalma , kendini iyi hissetme ve kontrol gücünü arttırma, perineal travmada azalma görülür. Suya girme, maternal stress ve stress ile ilişkili hormon düzeylerinde azalma meydana getirir. Aynı zamanda inutero ortamdan eksutero ortama yumuşak geçiş yapan yenidoğan için potansiyel faydaları olabilir. Bireysel retrospektif analizler ve vaka serileri listelenen bu yararları destekler sonuç vermektedir.

45 9 çalışma ,doğumun ilk devresinde suya giren olgular
Cochrane Database Syst Rev Apr 15 Immersion in water in labour and birth. Cluett ER1, Burns E. 3,243 olguyu kapsayan,12 ilgili ve uygun tasarlanmış RKÇ 9 çalışma ,doğumun ilk devresinde suya giren olgular 2 çalışma , doğumun 1. ve 2. devresinde suya giren olgular 1 çalışma ,doğumun 2. devresinde girenleri kontrol grubuyla karşılaştırma RKÇ'larda örneklemin küçük ve önyargının yüksek olması , zayıf güçte olmaları ,çalışmaları karşılaştırmayı ve sonuçların güvenirliğini kısıtlamaktadır.

46 Doğumun ilk devresinde suya giren gurupta
Cochrane Database Syst Rev Apr 15 Immersion in water in labour and birth. Cluett ER1, Burns E. Doğumun ilk devresinde suya giren gurupta Epidural ,spinal veya paraservikal analjezi kullanımının anlamlı olarak azalmış (6 çalışma ) (478 / / 1.245) , [RR] 0.90;% 95 CI) Doğumun ilk devresinde ortalama -32,4 dakika azalma saptandı.

47 Cochrane Database Syst Rev
Cochrane Database Syst Rev Apr 15 Immersion in water in labour and birth. Cluett ER1, Burns E. Doğumun ilk evresinde Suya giren grup ile kontrol grubu arasında; Perineal travma veya yırtık ,yardımlı vajinal doğum ,sezaryen ,oksitosin kullanımı,maternal infeksiyon,apgar skore,neonatal infeksiyon ve neonatal yoğun bakım oranlarında fark yoktu. Perineal travma veya yırtık (5 çalışma) RR1.16 Yardımlı vajinal doğum (7 çalışma ) RR 0.86 Sezaryen (8 çalışma ) RR 1.21 Oksitosin infuzyon( 5 çalışma ) RR 0.64 Apgar skor (5çalışma) RR 1.58 neonatal üniteye kabul (3 çalışma) RR 1.06 neonatal infeksiyon (5 çalışma) RR 2.00

48 Cochrane Database Syst Rev
Cochrane Database Syst Rev Apr 15 Immersion in water in labour and birth. Cluett ER1, Burns E. Perineal travmada anlamlı fark bulunmamıştır. intakt perine (236/678 versus 200/659; RR 1.16 ) epizyotomi (207/644 versus 219/628; RR 0.93) İkici derece yırtık (110/658 versus 112/ RR 0.94 ) Üçüncü derece yırtık (40/1202 versus 29/1199; RR 1.37 )

49 Eylemden Önce Sezaryen Doğum-Pelvik taban
Elektif sezaryenin pelvik taban hasarını azaltma veya önlemedeki performansı tartışmlalıdır. Gözlemsel çalışmalar ,sezaryen olan kadınlarda UI ve PFD nin vajinal doğuran kadınlara göre daha az olduğunu öne sürmektedir. Gözlemsel çalışmalarda sezaryen doğum endikasyonları , anne yaşı, obezite, fetal makrozomi gibi diğer faktörlerin varlığı yorumları zorlaştırır Randomize kontrollü çalışma yoktur

50 Eylemden Önce Sezaryen Doğum
Eylem başlamadan önce yapılan sezeryandan 6 ay sonra ; 124 kadının % 22,9 unda üriner inkontinans raporlandı eylemden önce yapılan sezeryan doğum, doğumdan sonraki üriner inkontinansı önlememektedir. profilaktik sezaryenin faydası sınırlıdır. Press JZ, Klein MC, Kaczorowski J, et al. Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review. Birth 2007; 34:228.

51 Eylemden Önce Sezaryen Doğum
Bu güne kadar, pelvik taban hastalık riskini azaltmada elektif sezaryen doğumun potansiyel değerini özellikle ele alan randomize çalışma yapılmadı. En iyi mevcut datalar ‘term makat presentasyon ‘çalışmasından elde edildi ki bu kadınlarda vajinal doğum planı veya sezeryan planı rastgele kararlaştırıldı Bu çalışmaların amacı makat prezentasyonda en güvenli doğum şeklini incelemekti. Dataların ikincil analizinde postpartum 2 yılda fekal ve üriner inkontinans oranlarının sezaryen doğum veya vajinal doğum planlanan kadınlarda anlamlı farklı olmadığı ortaya çıktı ; üriner inkontinans SD %17.8 e , VD %21.8 fekal inkontinans SD %2,4 e , VD %2,2 Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:917.

52 Eylemden Önce Sezaryen Doğum
2006 NIH panelinde elektif sezaryenın önleyici rolünü destekleyecek zayıf kanıtlar olduğu sonucuna varıldı. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: Cesarean delivery on maternal request March 27-29, Obstet Gynecol 2006; 107:1386. Bir UI önlemek için, 8-9 sezaryen yapılması gerekmektedir. Var olan dataların ;sezaryen doğumun pelvik taban hastalıklarını önlemedeki soruların cevaplarını yeterince veremediği görülmektedir. Hatta, eğer pelvik taban hastalıklarını azalttığı ispatlanırsa bile , bunun elektif sezaryen doğumun diğer fayda ve risklerine karşı ölçüp tartılması gerektiğine dikkat çekilmektedir. Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006; 107:1253.

53 Doğumda bugünkü pratiklerimizi değiştirmelimiyiz?
Güncel birikmiş verilere göre, Forseps doğum ve Rutin epizyotomiden kaçınılmalı Doğum induksiyonu ve epidural anestezi rutinini değiştirecek veriler henüz yok Uzamış ikinci devre,artmış fetal ağırlık,büyük baş çevresi ile PTD ilişkisi gösterilmiş ancak,Cut off değerlerinin belirlenmesine ve verilerin artmasına ihtiyaç var Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23:165–173

54 Verilerin artmasına ihtiyaç var
? Verilerin artmasına ihtiyaç var Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel & Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23:165–173

55 PTD Primer Koruma Primer koruma önerileri için daha fazla veriye ihtiyaç var Doğuracak kadına PFD den koruyucu doğum modelini sunarken,biometrik maternal parametreler,fetal size,genetik özellik gibi durumların da göz önüne alınması gerekir. Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23:165–173

56 PTD Primer koruma Günümüzde alternatif doğum modeli önerisi için elimizde 1.düzey kanıtlar yoktur Sezaryen pelvik taban için koruyucudur demek için 1. düzey kanıtlar olana kadar vajinal doğum tercih edilen yöntem olarak kalacaktır Her birey ayrı olarak ele alınmalı ve değerlendirilmeli Hekimin bilgileri değerlendirme ve hastayı bilgilendirmede etik sorumluluğu vardır.PTD yi önlemek için elektif sezaryen rutin olarak önerilmemelidir. ACOG Committee Opinion No April 2013

57 PTD sekonder koruma Genellikle, inkontians ve prolapsus cerrahi tedavisi doğum tamamlanana dek ertelenir. Onarım için cerrahi olan kadınlarda gebelik ve doğum yönetiminde bir konsensus yoktur ancak C/S önerilebilir. Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23:165–173

58 PTD sekonder koruma Persiste anal inkontinanslı ve anal sfinkter fonksiyon zayıflığı olan kadınlara sonraki doğumlarında planlanmış sezaryenın önerilmesi tavsiye edilmektedir Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23:165–173

59 Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented
Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel & Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23:165–173

60 Sonuçlar Gebelik ve doğum, inkontinans ve prolapsus gelişiminde önemli faktörlerdir, fakat tek faktör değillerdir. Günümüzde Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili Obstetrik Yönetim modeli önerisi için elimizde 1.düzey kanıtlar yoktur Gelecekteki araştırmalar; değiştirilebilir risk faktörlerini belirleme, doğum ve pelvik taban bozuklukları arasındaki ilişkiyi belirleyen mekanizmaları açıklama ve korunma yöntemlerinden en çok yararlanacak kadın gruplarını belirleme konularına yönlendirilmelidir.

61 Sonuçlar Güncel birikmiş verilere göre, Forseps doğum ve rutin epizyotomiden kaçınmak pelvik taban hasar riskini azaltmada en çok ümit veren müdahaleler gibi görünmektedir Uzamış ikinci devre,artmış fetal ağırlık,büyük baş çevresi ile PFD ilişkisi gösterilmiş ancak,Cut off değerlerinin belirlenmesine ve verilerin artmasına ihtiyaç vardır

62 Sonuçlar Elektif sezaryen genellikle etkili bir korunma yöntemi olarak algılanmış ve seçilmiş olsa da; bu müdahalenin değeri, yararları ve riskleri hakkında daha fazla bilgiye ihtiyacımız vardır. PTD yi önlemek için elektif sezaryen rutin olarak önerilmemelidir. Her birey ayrı olarak ele alınmalı ve değerlendirilmelidir.Hekimin hastayı fayda-riskler hakkında bilgilendirmede etik sorumluluğu vardır Konstitusyonel/genetik zayıf bağ dokusu ve kollajen ??

63 Teşekkür ederim