Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Ektopik Gebeliğin Medikal Tedavisi

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Ektopik Gebeliğin Medikal Tedavisi"— Sunum transkripti:

1 Ektopik Gebeliğin Medikal Tedavisi
Niyazi TUĞ Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL

2 Ektopik Gebelik Gebeliğin uterus kavitesi dışına implantasyonu
Tüm gebeliklerin %2’si (1970%0.5) %97 Tubal

3 Ektopik Gebelik - Tanı Seri hCG, USG
Ektopik gebeliklerin normal hcg seyri %30 %70 yavaş yükseliş ͢ plato Anormal hCG paterni ͢ Ektopik? Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2005;72:1707Y1714.

4 Ektopik Gebeliğin Medikal Tedavisi
Cerrahi risk Tubaların korunması Düşük Maliyet ?

5 Ektopik Gebeliğin Medikal Tedavisi
Ekspektan yaklaşım Sistemik Methotrexate KCL, jetocaine, Vasopressin, Hyperosmolar Glucose, Lokal Methotrexate Miferpiston (Ru-486) Actinomycine D Gefitinib Placental leukemia inhibitory factor inhibitor

6 Ektopik Gebeliğin Medikal Tedavisi
Ekspektan yaklaşım Hemodinami stabil Abdominal sıvı varlığı? hCG spontan düşüş ≥ %15

7 Fernandez skoru

8 Methotrexate DHFRedüktaz inhibitörü
Hızlı bölünen trofoblastları etkiler Rezolüsyon hafta Selektif kullanımı cerrahi kadar etkili (˜94%) Başlangıç hCG Yüksek Başarı Kadar N, Romero R. Serial human chorionic gonadotropin measurements in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1239Y1240.

9 Methotrexate-Endikasyon
Primer Cerrahi sonrası inkomplet rezolüsyon Küretaj sonrası rezidüel trofoblastik doku Perziste düşük hCG Yüksek operatif risk Alkatout I et al. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Obs & gyn survey 68.8 (2013):

10 Methotrexate-Kontrendikasyon
İntruterin viable gebelik Emzirme İmmün yetmezlik Anemi, lökopeni, trombositopeni Methotrexate – duyarlılık Aktif pulmoner hastalık, Peptik ulkus Hepatik / Renal yetmezlik

11 Methotrexate- başarısızlık için prediktif:
Fetal kardiyak aktivite >4 cm ektopik mass Başlangıç hCG >5,000 mIU/mL Serbest peritoneal mayi Mtx öncesi hızlı yükselen hCG (>50%/48 sa) Mtx süresince hızlı yükseliş Practice Committee. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2013.

12 Methotrexate- başarı için prediktif:
Tek doz Mtx için: Tedavi öncesi 48 saatte artış ≤%11.1 da Costa Soares R et al. Increment in β-hCG in the 48-h period prior to treatment: a new variable predictive of therapeutic success in the treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Archives of gynecology and obstetrics 278.4 (2008):

13 Mtx tekli dozda 0-4. gün hCG’nin tedavi başarısını prediktif değerleri
0-4. gün hCG’de düşüş 85% (95% CI 79-92%) 0-4.gün >%20 düşüş 94% (95% CI %) 4-7.gün ≥15 düşüş % (95% CI 84-94%) p>0.05 Skubisz M et al. Using a decline in serum hCG between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment success after single-dose methotrexate: a retrospective cohort study. BMC pregnancy and childbirth 13.1 (2013): 30.

14 Mtx başarısızlığının prediktörleri
Fetal kardiyak aktivite >4 cm ektopik mass Başlangıç hCG >5,000 mIU/mL Serbest peritoneal mayi Mtx öncesi hızlı yükselen hCG (>50%/48 sa) Mtx süresince hızlı yükseliş Practice Committee. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2013.

15 Methotrexate - farmakokinetik
%35’i plazma proteinlerine bağlanır %90’ı değişmeden ilk 24 saatte %100’ü ilk 48 saatte (glomerular filtrasyon& tübüler sekresyon) elimine olur Huffman DH et al (1973) Pharmacokinetics of methotrexate. Clin Pharmacol Ther 14:

16 Methotrexate- Yanetkiler
GIS (Bulantı, gaz, diare, stomatit) Karaciğer Enzimleri Dermatitis, Döküntü, Alopesi Blefarit, Konjunktivit Kemik İliği Supresyonu Plevrit Üremik hastalarda (hemodiyaliz) riski

17 Methotrexate- Kaçınılması Gerekenler
Koit Güneş ışığı Folik asit içeren vitamin ve gıdalar Practice Committee. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2013.

18 Methotrexate Tanaka et al; 1982 – Sistemik kullanım, Koryokarsinom protokolü Stoval et al; – Tekli doz Barnhart; – Tekli doz & çoklu doz   Multidoz daha etkili, daha çok yan etki Barnhart; – İkili doz Mol F et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2008;14:309–19

19

20 Mtx rejimleri – Tekli doz & Multidoz
Metaanaliz, Barnhart et al : Multidoz 92.7% (95% CI, 89%–96%) Tekli doz 88.1%; (95% CI, 86%–90%) Başlangıç hCG, FKA eklendiğinde; multidoz daha başarılı [OR] 4.75, (95% CI, 1.77–12.62) Barnhart KT et al. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing ‘‘single dose and multidose’’ regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778–84.

21 Mtx protokolleri – Tekli doz & Multidoz
Aynı verilerle Lipscomb ve ark. Başarı oranları benzer (%90 Tekli doz, %95 Multidoz) Yan etki tekli dozda daha az Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, Bran D. Comparison of multidose and single-dose Mtx protocols for the treatment of ectopic pregnancy. AJOG, 2005; 192: 1844–8.

22 Mtx rejimleri – Tekli doz & Multidoz
Yang C et al. Multiple-dose and double-dose versus single-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online (2017).

23 Mtx protokolleri – Tekli doz & Multidoz
Kim ve ark. 4 merkezli, 36 βhCG >10000 mIU/mL 24 tekli, 2 ikili, 10 multidoz Başarısız: Totally 19/36 (%52.8) Tekli doz: 15/24 (% 62.5), ikili veya çoklu doz 4/12 (%33.3) Başarısız olguların 10’u βhCG de yetersiz düşüş veya yükseliş, karın ağrısı 4 vaka rüptür Kim K, Suh DH, Cheong HH, Yoon SH, Lee TS, No JH, Kim YB. Efficacy of methotrexate therapy in patients with tubal pregnancy and a serum human chorionic gonadotropin level above 10,000 IU/L. Clin Exp Reprod Med 2014;41(1):33-36.

24 Mtx protokolleri – Tekli doz & İkili doz
Başarı oranları totalde benzer Bias: Kötü prognozlu hastalar ikili doz a yönlendirilmiş Bachman EA, Barnhart K. Medical Management of Ectopic Pregnancy: A Comparison of Regimens. Clin Obstet Gynecol. 2012; 55: 440–447.

25 Mtx protokolleri – Tekli doz & İkili doz
Prospektif kohort çalışması, 2016 114 (%70) tek doz & 48 (%30) çift doz Başlangıç hCG’ler benzer: ort 1684 / 1839 Başarı oranlarında fark yok Mergenthal MC et al. Medical management of ectopic pregnancy with single-dose and 2-dose methotrexate protocols: human chorionic gonadotropin trends and patient outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 215.5 (2016): 590-e1.

26 Mtx protokolleri – Tekli doz & İkili doz
RCT 92 hasta: Başarı oranlarında fark yok %82.6 / %87.0 (RR: 0.95; 95%CI:0.80–1.13) Çift doz hCG negatifleşme süresi tek dozdan daha hızlı: 25.7±13.6 / 31.9±14.1 gün (P=.025) hCG>5000 mIU/ml çift doz tekli dozdan daha iyi (%80 / %58.8) Song et al. Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized controlled trial. Human Reproduction (2015): dev312.

27 Methotrexate – Fertilite
Spontan, IUI, IVF İntrauterin gebelik ve Nüks oranları Over Rezervi Salpigostomi ile benzer Capmas P, Bouyer J, Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions. Fertil Steril 2014;101: de Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, et al. Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study. Fertil Steril 2012;98: e1-3. Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod 2013; 28: 8. Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2014;383: 9. Li J, Jiang K, Zhao F. Fertility outcome analysis after surgical management of tubal ectopic pregnancy: a retrospective cohort study. BMJ Open 2015;5:e

28 Mtx protokolleri – Çoklu doz
hCG > 5000, 26 hasta, prospektif kohort Ort. hCG: Methotrexate, leucoverin Initial [βhCG] 7980 (5042–31114) 8582 ( ) 5280 ( ) 0.163

29 Mtx protokolleri – Çoklu doz
Tedavi bireysel, 2 günde bir hCG Çoklu uzatılmış doz Mtx-Leucoverin (ort 7enj) Yan etkilerde tedavi kesildi (>%15 düşüş yoksa yeniden başlandı) hCG<5000 ve düşüş >30% tedavi kesildi Negatif βhCG titreye kadar takip Başarı: %88, Yan etki: %69, Takip süresi:36gün 7 spontan gebelik (5 doğum 2 halen gebe)

30

31

32 Mtx protokolleri – Çoklu doz
Failure Success AUC±SE p n % BMI (kg/m2) ≤22.2 3 100% 13.0% 0.957±0.049 <0.001* >22.2 0% 20 87.0% Mtx dose (mg) ≤60 6 26.1% 0.899±0.064 >60 17 73.9% Number of doses >7 100,0% 5 21,7% ≤7 0,0% 18 78,3% AUC: Area under the ROC curve SE: Standart Error *: Significant

33 Mtx protokolleri – Çoklu doz
Change in βhCG Cut-Off AUC±Se. Sensitivity Specificity p % Fall (0-3) >-0,32 0,942±0,047 91,3 100 <0,001 % Fall (0-4) >0,35 0,971±0,0333 95,7 % Fall (0-5) >0 1±0 100,0 Se.: Standard Error / AUC: Area Under the Curve Cut-Off AUC±Se. Sensitivity Specificity p >0 0,942±0,047 60,9 100 <0,001 0,971±0,0333 87,0 % Fall (0-3) % Fall (0-4)

34 % Decrement of βhCG Titers Compared to the Initials
Success % (0-1) % (0-2) % (0-3) % (0-4) % (0-5) % (0-6) % (0-7) 1 6,0% 11,4% 32,3% 53,2% 70,4% 86,4% 90,7% 16,8% 29,1% 75,8% 84,9% 85,6% 93,5% -15,7% -57,0% -28,7% 5,7% 31,7% 54,8% 64,3% 6,5% 31,8% 48,5% 63,5% 74,0% 84,6% 0,4% 11,5% 54,4% 68,0% 80,2% 21,0% 47,5% 59,4% 65,4% 76,4% 82,3% 89,1% -0,3% -2,1% 9,4% 38,0% 71,8% 87,1% 91,9% -27,4% -18,2% 27,5% 49,3% -15,9% -91,7% 8,4% 83,7% 87,9% 92,5% -22,7% -58,9% -43,9% -12,8% 21,5% 53,4% 71,6% -5,5% 18,6% 42,1% 63,9% 82,5% -12,5% -19,4% -14,8% 19,9% 45,5% 62,3% 23,9% 45,4% 57,9% 67,4% 75,5% 79,7% 83,9% -65,2% -51,8% -19,6% 15,0% 41,5% 68,6% 14,2% 4,6% 5,4% 10,8% 74,3% 95,0% 16,4% 28,1% 38,1% 51,6% 64,0% 69,3% -14,9% -18,3% -17,1% -6,1% 19,7% -80,7% -107,4% -95,6% -70,4% -25,8% 38,2% -41,3% -37,4% -52,3% -35,3% -1,1% 10,5% 20,6% -14,61% -51,10% -26,77% 16,81% 45,61% 52,24% 67,20% 22,97% 39,17% 57,41% 67,60% 80,42% 82,02% -2,66% -14,17% -18,49% 8,30% 36,38% 71,07% 5,40% 10,41% -4,30% 21,76% 49,75% 73,01% -40,40% -77,00% -124,66% -48,98% 20,72% -36,46% -37,18% -32,16% -37,99% -13,03% -11,52% 6,53% 17,38% 29,72% 27,15% 33,24% 37,93% 50,91% 65,42%

35

36 Mifepriston + Mtx Antiprogesteron, antiglukokortikoid
36 RCT meta-analiz: 100,150,200 mg/d kombinasyon > tek doz Mtx (total başarı ve hCG’de >%15 düşme) 200mg > 100,150 Yanetkiler benzer S Wan et al. The effect of methotrexate in combination with mifepristone on ectopic pregnancy: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2016;9(8):

37 Gefitinib Epidermal growth factor (EGF) reseptör sinyal blokeri
EGF res; plasenta dominant, hc sürvisini Faz 1 çalışması: 7 gün 250mg oral gefitinib + tek doz MTX & tek doz MTX Skubisz MM et al. Combination gefitinib and methotrexate compared with methotrexate alone to treat ectopic pregnancy. Obstetrics & Gynecology 122.4 (2013):

38 Gefitinib Kombinasyon %83 hastada başarılı 1 hastada ek doz MTX
4.gün medyan hCG: 785 ( ) & 1838 ( ) Kombinasyon %83 hastada başarılı 1 hastada ek doz MTX (hCG ) kombinasyon %34 daha hızlı resolve (21&32 gün, p=0.018) 7.gün medyan serum hCG Geçici diyare (%42) ve akneiform raş (%67) * p<.05 † p<.01 7.gün medyan hCG: 261 ( ) & 1426 ( ) Skubisz MM et al. Combination gefitinib and methotrexate compared with methotrexate alone to treat ectopic pregnancy. Obstetrics & Gynecology 122.4 (2013):

39 Gefitinib Kombinasyon %83 hastada başarılı 1 hastada ek doz MTX
hCG kombinasyon 11 gün (%34) daha hızlı resolve 21 gün (17-27) & 32 gün (25-49) p=0.018 Geçici diyare (%42) ve akneiform raş (%67) Ac parenkiminde kalınlaşma, interstisyel ac hast. 42 gün alımda insidans düşük: 3/1000 Skubisz MM et al. Combination gefitinib and methotrexate compared with methotrexate alone to treat ectopic pregnancy. Obstetrics & Gynecology 122.4 (2013):

40 Ektopik Gebelikte Methotrexate
Tanı kesin olmalı hCG>5000, >4cm, FKA, >%50/2gün tek doz için yüksek risk Seçilmiş hastalarda Güvenli ve Etkili Tedavi protokolleri tartışmalı Nüks ve Fertilite outcome cerrahi ile aynı


"Ektopik Gebeliğin Medikal Tedavisi" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları