ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM
Uzm.Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği Sağlık Slayt Arşivi:

2 GASTROÖZOFAGEAL VARİS
Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar Varis kanaması geçiren hastaların %50’si kaybedilir büyük varis kırmızı renk bulgusu Child evresi

3 Üst GIS Kanama Nedenleri
Tanı (%) Peptik ülser 45.6 Gastrik erozyonlar 23.4 Varis kanaması 10.3 Mallory-Weiss yırtığı 7.2 Özofajit 6.3 Erosif duodenit 5.8 Neoplasm 2.9 Stomal ülser 1.8 Diğer 6.8 Tedesco et al 1981

4 HCV’ye bağlı kompanse sirozlu hastalarda morbidite ve mortalite: 384 hastanın retrospektif değerlendirilmesi Fattovich G et al, Gastroenterology 1997;112:463

5 VAKA 45 yaş/erkek Yakınması: Kanlı kusma, siyah renkli dışkılama, şuur bulanıklığı Hikayesi: 4 ay önce karın şişkinliği yakınması ile başvurduğu merkezde hastaya alkole bağlı siroz tanısı konulmuş.

6 VAKA Alkolü bırakması önerilmiş.
Tuzsuz diyet ve istirahat önerilen hastaya spironolakton 200 mg/gün ve multivitamin preparatı başlanmış. Bu tedavi ile karın şişkinliği gerilemiş. 4 aydan beri alkol kullanmıyor.

7 VAKA Acil polikliniğimize başvurmadan 2 saat önce ağızdan bol miktarda kırmızı renkli kusması ve kırmızı renkli dışkılaması olmuş. Kusma sonrasında hastanın konuşması bozulmuş ve sorulan sorulara cevap veremez hale gelmiş.

8 VAKA Özgeçmiş: Bir özellik yok
Soygeçmiş: Anne diyabetik, baba iskemik kalp hastası Alışkanlıkları: sigara: 30 paket/yıl, alkol:160 gr/gün (20 yıl)

9 FİZİK MUAYENE Uykuya eğilimli, sözlü uyaranlara cevap veriyor.
Cilt nemli ve soluk Subikter, arteriyel örümcek, telanjiektazi, ödem T.A: 70/45 mmHg, NDS:120 zayıf Asit: minimal, 2 cm hepatomegali, 6 cm splenomegali Flapping tremoru (+) Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

10 LABORATUVAR Hemogram: Asit mayi: HBsAg (-), Anti-HCV (-) Hb:5.2
Hct:%16 Lökosit: 8300 Plt: /mm3 Asit mayi: SAAF >1.1 gr/dl lökosit:80mm3 HBsAg (-), Anti-HCV (-) Glukoz: 89 kreatinin: 0.9 BUN:48 AST:35 ALT:16 ALP:68 GGT:21 Total bil: 2.8 mg/dl Direkt bil: 1.9 Albumin:3.2 gr/dl PT:18”

11 KLİNİK Hastaya kalın iğnelerle 2 adet damar yolu açıldı ve laboratuvar testleri için kan örnekleri alındı Sıvı replasmanı ve oksijen inhalasyonu başlandı Kan merkezinden kan temini istendi 4 ay önce siroz tanısı alan hastada yoğun hematemez ve melena özofagus varis kanamasını akla getirdi.

12 TANI DEKOMPANSE KARACİĞER SİROZU (ALKOLE BAĞLI, CHILD C , SKOR 11)
ÖZOFAGUS VARİS KANAMASI HEPATİK ENSEFALOPATİ (GRADE II)

13 KLİNİK Somatostatin infüzyonu 2 Ü eritrosit infüzyonu
Bu tedavilerle hastanın genel durumu düzelmeye başladı (TA:90/60 mmHg, NDS:90, Hct:%21) Hafta sonu olduğundan acil endoskopik tedavi düşünüldü ancak uygulanamadı Hastanın başında Sengstaken-Blakemore tüpü bulunduruldu Genel durumu düzelen hastaya destek tedavisine devam edildi.

14 VARİS KANAMASI TEDAVİ Medikal Endoskopik Cerrahi Radyolojik

15 VARİS KANAMASINDA BAŞLANÇIÇ TEDAVİSİ
Hemorajik Şok Tedavisi ABC Şuur kapalı ve massif kanayan hasta entübe edilmeli, yoğun bakımda izlenmeli Hct %30 altında tutulmalı

16 DESTEK TEDAVİSİ Koagulopatinin düzeltilmesi (TDP, vitamin K, trombosit) İnfeksiyonlar Ensefalopati Beslenme

17 VAZOPRESSÖR TEDAVİ Vazopressin (20 U/20 dak bolus, 0.1-0.5 U/dak)
nitrogliserin (40 µg/dak, sistolik basınç >90 mmHg olacak şeklilde) Glipressin (Terlipressin) (2 mg bolus, 4 saatte bir 1 mg) Somatostatin (250 µg bolus, 250 µ/saat) Octreotid “somatostatin analogu” ( µg bolus, 50 µg/saat)

18 VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ NE ZAMAN?
Özofagus varis kanaması Oktreotid Plasebo Kanama kontrolü %40 %85-90 Chalasani N. Gastroenterology 2000 Afessa B. Am J Gastroenterol 2000

19 VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ
Endoskopik varis tedavisi öncesi kullanımı tedavi başarısını arttırıyor Hastane yatış süresi Kanamanın tekrarı Kan transfüzyonu AZALIYOR………… Blendis L. Gastroenterology 2000 Shields R. J Hepatol 1992

20 BALON TAMPONADI HANGİ HASTAYA? NE ZAMAN?
En sık kullanılan Sengstaken-Blakemore tüpü %33-88 etkin %14 komplikasyon (asfiksi, özof. Perf..) Medikal ve/veya endoskopik tedavi yetersiz ise Gastrik varis?

21

22

23 Varis kanamalı hastaların %67’si destek tedavisine rağmen 6 haftadan daha kısa sürede tekrar kanarlar

24

25

26

27 GASTROSKOPİ Özofagus varisleri (grade III, kırmızı renk bulgulu, distalde bir adet varisin üzeri pıhtılı) Aynı seansda varislere 6 adet band ligasyonu uygulandı Somatostatin infüzyonuna devam edilen hasta 5. günde, 3 hafta sonra gastroskopik kontrolü yapılmak üzere aşağıdaki tedavi ile eksterne edildi.

28 KLİNİK Hepatik ensefalopati: Laktüloz (lavman)
Spontan asit infeksiyonu proflaksisi için: norfloksasin 400 mg 1X1 po

29 TEDAVİ Propranolol tb 2x1/2 Lansaprazol kap 30 mg 1x1
Multivitamin tb 1x1 Spironolakton 100 mg tb 2x1

30 VAKA 57 yaş/erkek Yakınması: Bol miktarda kanlı kusma, terleme, başdönmesi Hikayesi: Daha önceden hiçbir yakınması olmayan hastanın yaklaşık 1 saat kadar önce başdönmesi olmuş. Bayılacakmış gibi hissetmiş ve arkasından bol miktarda kanlı kusması olmuş.

31 VAKA Özgeçmiş: 20 yıl önce kolesistektomi Soygeçmiş: Bir özellik yok
Alışkanlıkları: sigara: 15paket/yıl, alkol, ilaç kullanımı yok

32 VAKA Fizik muayene: Şuur açık, aktif, koopere Cilt nemli ve soluk
Arteriyel örümcek, palmar eritem T.A: 65/40 mmHg, NDS:140 Karaciğer atrofik, 6 cm splenomegali Flapping tremoru yok Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

33 LABORATUVAR Hemogram: HBsAg (-) Anti-HCV (+) Hb: 6.3 Hct: %17
Lökosit: 3800 Plt: /mm3 HBsAg (-) Anti-HCV (+) Glukoz: 98 kreatinin: 0.7 BUN: 24 AST: 68 ALT: 49 ALP: 158 GGT: 57 Total bil: 1 mg/dl Direkt bil: 0,4 Albumin:3.6 gr/dl PT:15”

34 VAKA-2 Hemorajik şok tedavisi (sıvı, tam kan) Octreotid infüzyonu
Acil endoskopi

35 TANI KOMPANSE KARACİĞER SİROZU (HCV’ye BAĞLI, CHILD B , SKOR 5 )
VARİS KANAMASI?

36

37

38

39

40 VARİS SKLEROTERAPİ Intravariseal Paravariseal

41 BAND LİGASYONU

42 ENDOSKOPİK TEDAVİLER Özofagus varis kanamasında skleroterapi ve band ligasyonu %80-90 etkin Gastrik varis skleroterapisi aynı oranda etkin değil (varis çapı büyük, varis içi akım hızlı, dilüe, redistri) 23 akut gastrik varis kanamasında band ligasyonu etkin Jenkins S. BMJ 1997 Zuberi B. Am J Gastroenterol 2000

43 ENDOSKOPİK TEDAVİLER Histoakril Gastrik varis (büyük çaplı)
Akut kanamada %95 Kanama tekrarı önleme %80 ETKİLİ Lee Y. Gastrointest Endosc 2000 Huang Y. Gastrointest Endosc 2000

44

45

46

47 Cerrahi şantlar Side to Side Portocaval End to Side Portocaval
Central Splenorenal Interposition Shunts

48 Cerrahi Şant (Total) Kanamayı >%90 önler Greft trombozu
Ensefalopati oranı %40

49

50 TIPS Refrakter asit Hepatik hidrotoraks
VARİS kanaması (gastrik-özofageal) % Kanama kontrolü Barange K. Hepatology 1999 Sanyal A. Gastroenterology 1997

51 TIPS Şant tıkanmadığı sürece kanama yok!
Gastrik varislerin %50 si kayboluyor

52

53

54 KANAMANIN ÖNLENMESİ Alkol, NSAID, Aspirin
Propranolol (12 saat NDS %25 ) Nadolol İsosorbide-5-mononitrat Profilaktik skleroterapi önerilmemekte Büyük varisi olanlarda band ligasyon uygulanabilir

55 SONUÇ OLARAK Özofagogastrik varis kanamalarının mortalitesi yüksek olduğundan acil tedavisi önemlidir Bu hastalarda hemorajik şok tedavisi esnasında hipervolemiden kaçınılmalıdır

56 SONUÇ OLARAK Varis kanaması şüphesi olan hastada etkinlikleri yüksek olduğundan vazopressör tedavi hemen verilmelidir Endoskopik tedavi imkanı olmayan varis kanamalı veya endoskopik olarak tedavi edilemeyen gastrik varisli hastalarda balon tamponadı uygulanabilir

57 SONUÇ OLARAK Varis kanamalı hastaların tedavisinde endoskopik yöntemlerin başarısı oldukça yüksektir Medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınamayan varis kanamalı hastalarda TIPS veya cerrahi şant düşünülebilir Karaciğer transplantasyonu Sağlık Slayt Arşivi: