Koagülasyon Testleri ve Özellikleri

... konulu sunumlar: "Koagülasyon Testleri ve Özellikleri"— Sunum transkripti:

1 Koagülasyon Testleri ve Özellikleri
Dr. Dilara KAMAN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD.

2 antikoagülan tedavinin takibi
Koagülasyon testleri rutin tarama testleri sırasında saptanan anormal bir test sonucunun açıklanması açıklanamayan kanama varlığında /rutin pre-op tarama antikoagülan tedavinin takibi Koagülasyon testleri;açıklanamayan kanama varlığında, rutin pre-op taramada, rutin tarama testleri sırasında saptanan anormal bir test sonucunun açıklanması amacıyla veya antikoagülan tedavinin takibi için yapılır. Genellikle hasta ve aileye ait ayrıntılı öykü, kanama semptomlarının tipi ve fizik muayene hemostatik bozukluğun yeri hakkında yeterli ipuçları sağlar ve yapılacak testleri yönlendirir hasta ve aileye ait ayrıntılı öykü!!!

3 Koagülasyon testleri İleri İncelemeler Primer tarama testleri
Trombosit sayısı Periferik yayma Kanama zamanı (PFA-100) PT aPTT Fibrinojen düzeyi Trombin zamanı D-Dimer İleri İncelemeler Trombosit Fonksiyon Testleri Spesifik Faktör Düzey Tayini Karıştırma çalışmaları Elektroforez Kemik İliği İncelemesi Moleküler İncelemeler İleri düzey koagülasyon lab.! Pahalı! Yorumlaması zor! testler olup geniş bir hastalık grubuna spesifiktir. Böylece asıl gücü sensitivitesidir, düşük spesifiteye sahiptirler. Zıt olarak spesifik testler isminden de anlaşılacağı gibi belirli hastalıklar için spesifiktir ve ayırıcı testler belirli hastalıkların ayrımına yarar. Farklı tarama testleri farklı bozukluklara hererojen bir sensitivite gösterir. Hemostazisde tarama testleri genellikle patolojik kanamalı bireylerin başlangıç araştırmasında ve ayrıca tanı almış bireylerin asemptomatik yakınlarını test etmek için kullanılır. Ayırıcı testler bir bireyde spesifik defektleri saptamak için final basamağında kullanılır. Hemostazis laboratuvarları tarama testlerinden daha spesifik ve ayırıcı tanı testlerine kadar geniş bir aralıkta bulunur. Tarama testleri global Primer tarama testleri: Kanama Zamanı Primer hemostazisi değerlendiren manuel metod (yerini PFA’lar almakta) Protrombin Zamanı (PT) Ekstrensek ve ortak yol Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT) İntrensek ve ortak yol Trombin Zamanı (TT) Fibrinoejenin fibrine dönüşümü Kantitatif Fibrinogen Fibrinojenin miktarının ölçümü D-Dimer Fibrin pıhtısının plazmin degradasyonundan oluşan fragmanları saptar İleri incelemeler Platelet Agregasyon çalışmaları Platelet Function Assay (PFA) Plateletlerin adezyon ve agregasyonunu test eder. Trombelastografi (TEG) Hemostazisin tüm basamaklarını değerlendirir. Karıştırma çalışmaları Spesifik faktör eks veya inhibitörleri belirler Spesifik koagulasyon faktörleri F8 veya F9 gibi bir faktörün gerçek aktivitesini saptar

4 Koagülasyon aşamaları
Primer Hemostaz Tersiyer Hemostaz Sekonder hemostaz Trombositler & vWF (adezyon & agregasyon) Plazma pıhtılaşma faktörleri Fibrin polimerlerinin oluşumu & fibrinoliz Hemostazisin 3 önemli komponenti bulunur: 1 primer hemostazis 2. sekonder hemostazis 3. fibrinolizis Bu süreç, bir çok platelet reseptörlerini içerir ve platelet içindeki bileşiklerin salınımı ile beraber platelet aktivasyon sürecine yol açar, plateletlerin agregasyonu ve sonunda platelet plağı denen oluşuma yol açar. Primer hemostazisin başlangıç olayları koagülasyon kaskadının komponentlerini de aktive eder ve böylece sekonder hemostazisin sürecini başlatır. Fibrinojen plateletlere bağlanır, trombinin aktivasyonuyla fibrine dönüşür ve stabli bir platelet /fibrin trombüsü meydana gelir. Primer ve sekonder hemostazis iç içedir. Örneğin, vwf plateletlerin birbirine ve hasarlı dokuya bağlanmasını ve köprüleşmesini sağlamasının (primer hemostazis) yanı sıra ayrıca F8’e bağlanır ve onu stabilize eder böylece sekonder hemostazis sürecine katkıda bulunur. Hemostazisin 3. süreci olan fibrinolizisde yara iyileşmesine izin veren trombüsün yıkımı söz konusudur.

5 Primer Hemostazis İçin Laboratuvar Testleri
Trombosit Sayımı Periferik Yayma Kanama Zamanı PFA-100 Platelet agregometri Testler Amaç Platelet konsantrasyonunu ve fonksiyonunu değerlendirmek Platelet fonksiyonlarını içeren primer hemostazisin tarama testleri Primer hemostazisde potansiyel bir defekti saptamak için ilk basamak tam kan sayımıdır. Bu test plateletlerin sayısı ve büyüklüğünü ve bazı cihazlarda onların morfolojisi ve immatüritesinin bazı yönlerini içerir. Modern kan sayım cihazları MPV de dahil olmak üzere hızlı ölçüm sağlar. Normal sonuçlar hızlı bir şekilde kanamanın potansiyel sebebi olarak trombositopeni ve anemiyi dışlar. Eğer platelet sayımında, büyüklüğünde (MPV) veya dağılımında bir anormallik saptanırsa sonradan bir kan yayması bu bulguları doğrulmak amacıyla ve daha ileri bir araştırma olarak da platelet granül içeriği ve morfolojisi yapılabilir.

6 Trombosit sayımı -PY Normal Değeri: 150.000-400.000
Düşük değerler saptandığında ► PY X100 büyütmede eritrosit için 1 trombosit görülmesi normal Trombosit sayısı Trombosit sayımı otomatik kan sayım cihazları ile yapılmaktadır. Tam otomatik sayım yöntemlerinde EDTA ile antikoagüle edilen kandaki eritrositler hemolize uğratıldıktan sonra kalan trombositler optik sayıcı ile sayılır. Otomatik kan sayım cihazlarında trombosit sayısının düşük olarak bulunması her zaman gerçek trombositopeniyi göstermez. Trombosit soğuk agglutininleri, paraproteinemiler, trombositlerin diyaliz membranı gibi yabancı yüzeylerle temas etmesi, dev trombositler, hiperlipemi, EDTA'ya bağlı trombosit kümeleşmesi gibi durumlarda da otomatik cihazlar hatalı sonuç verebilir (pseudotrombositopeni). Bu nedenle iyi hazırlanmış ve boyanmış bir periferik kan yaymasında trombositlerin değerlendirilmesi gereklidir. Trombositlerin yanında diğer kan elemanları da değerlendirilerek ayırıcı tanı yapma imkanı olacaktır.

7 Kanama Zamanı Trombosit sayısı N
ancak kolay morarma, burun ve dişeti kanaması, cerrahi veya travma sonrası kanama öyküsü + ▼ trombosit fonksiyon bozukluğu?? kanama zamanı ölçümü yapılmalıdır. Vasküler defekt, trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluğunu ayırt edemez. Hemostatik fonksiyonu değerlendirmede yeterliliği gösterilememiştir Kanama zamanı ile cerrahi kanama riski arasında belirgin bir ilişki yoktur KZ Uzadığı Durumlar Vasküler defekt Plt fonksiyon defekti Trombositopeni vWD İlaçlar indometasin salisilatlar (aspirin) Primer hemostazisin değerlendirilmesi ve böylece vWD’nın veya bir platlet disfonksiyonunun varlığının tanısı için klasik fonksiyonel tarama testi kanama zamanıdır (BT). BT 1910’da Duke tarafından ilk olarak tanımlanmış ve Ivy tarafından da 1941’de ileri standardize edilmiştir. Bu test platelet fonsiyonlarını araştıran primer hemostazisin en eski testidir. BT bir in vivo test olup hastanın ön koluna küçük bir kesik atılır ve kanama duruncaya kadarki süre ölçülür. Küçük ve yüzeyel kesilerde pıhtlaşmanın sağlanması bir trombosit tıkacının oluşmasına bağlıdır; bu nedenle bu tür kesilerde kanamanın durma zamanı pıhtılaşmanın vasküler ve trombositlerle ilgili aşamalarının değerlendirilmesinde yardımcı olur. Trombosit sayısı normal olup, kolay morarma, burun ve dişeti kanaması, cerrahi veya travma sonrası kanama öyküsü olan kişilerde trombosit fonksiyon bozukluğu olma ihtimali yüksektir. Bu hastalarda kanama zamanı ölçümü yapılmalıdır. Ancak bu testin tecrübeli kişiler tarafından, standart yöntem kullanılarak yapılması gereklidir. Dikkatli yapıldığında hemostaz kusuru olan hastaların incelenmesinde oldukça yararlı bilgiler verebilen kanama zamanı testinin asemptomatik hastalarda tarama amacıyla kullanılmasının yararı tartışmalıdır. Hemostatik fonksiyonu değerlendirmede yeterliliği gösterilememiştir. Kanama zamanı ile cerrahi kanma riski arasında belirgin bir ilişki yoktur.

8 Kullanılabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini kısıtlar
Yaş Cinsiyet Hematokrit Damarsal patern Deri kalınlığı Deri ısısı v.b Sensitivite ve Spesifite ↓ Standardizasyonu zor İnvaziv bir test cilt ve damar yapısındaki bozukluklar da test sonucunu olumsuz olarak etkileyebilir. Test yapılış tekniği, trombosit sayısı, yakın zamanda kullanılan ilaçlar gibi bir çok faktörden etkilenir. Ayrıca primer hemostazisle alakası olmayan yaş, cinsiyet, hematokrit, damarsal patern, deri kalınlığı ve deri ısısı gibi birçok durumdan etkilenir. Bu faktörler de testin sensitivite ve spesifitesini düşürür. Bunun yanı sıra sonlanım noktası kesin değildir. İnvaziv bir test olması kullanılabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini kısıtlayan unsurlardır. Kullanılabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini kısıtlar

9 İLERİ İNCELEMELER

10 Trombosit fonksiyon testleri
Trombosit sayısı N, kanama zamanı ↑ ► trombosit fonksiyonları??? Trombosit fonksiyon anormalliklerinin tanısında► trombosit aggregasyon çalışmaları in vitro trombosit aktivasyonu ve agregasyonu ölçülür Trombosit zengin plazmada veya tam kanda Etkileyen faktörler; trombosit sayısı, işlem yapılan sıcaklık, karıştırma hızı işlem zamanı (kan alındıktan sonra 4 saat içinde). Trombosit sayısı N, kanama zamanı ↑ ► trombosit fonksiyonlarında bir problemi gösterir. Trombosit fonksiyon anormalliklerinin tanısında trombosit aggregasyon çalışmaları kullanılır. Trombosit zengin plazmada veya tam kanda çalışılabilir. Kullanılan agonistler genellikle kollajen, ADP, epinefrin, araşidonik asit ve ristosetindir. Trombosit Trombosit agregasyon çalışması ile in vitro trombosit aktivasyonu ve agregasyonu ölçülür. Bir çok faktör çalışma sonuçları üzerinde etkili olur. Örneğin trombosit sayısı, işlem yapılan sıcaklık, karıştırma hızı ve işlem zamanı (test kan alındıktan sonra 4 saat içinde tamamlanmalıdır). **ristosetin vWF’ün GPIb/IX/V kompleksine bağlanmasına aracılık eder. Agregasyon çalışması ristosetinin değişik konsantrasyonları ile yapılarak, ristosetine olan duyarlılık test edilebilir. Normal sonuç sağlanabilmesi için fonksiyonel vWF ve normal GPIb/IX/V gereklidir. Bu nedenle ristosetin ile vW hastalığı ve Bernard-Soulier sendromu gibi trombosit fonksiyon bozukluğu saptanabilir.

11 Platelet Agregometri Plateletlerin fonksiyonunun değerlendirmesi
Primer homeostazının defektlerinin araştırılması (ikinci basamak) Cihazın 2 ana tipi mevcut: 1 light transmission aggregometry (LTA), Plateletlerin fonksiyonun değerlendirmesinde platelet agregometri trombosit fonksiyonlarını değerlendirmek için en yaygın kullanılan test prosedürlerinden birini temsil eder. Platelet aggregometri diagnostik bir test prosedürünü temsil eder ve primer homeostazının defektlerinin araştırılmasında ikinci basamakdır. Cihazın 2 ana tipi mevcuttur: 1. light transmisyon agregometri (LTA) ve 2. tam kan agregometri (WBA) whole blood aggregometry (WBA). 2

12 LTA Prensibi TZP örnekleri + PLT agreg. uyaran ajanlar ▼
Trombosit agregasyonunun değerlendirilmesi Trombositlerin birbirine yapışma yeteneği agregasyon olarak tanımlanır ve bu ozellik trombosit agregometreleri tarafından tespit edilebilmektedir. Trombosit agregometresi fotooptik bir okuyucu ile kayıt cihazından oluşur. Normal şartlarda trombositten zengin plazma (TZP) örnekleri trombosit agregasyonunu uyaran ajanlarla inkube edildiğinde agregasyonun derecesine göre örnekte belirli bir bulanıklık oluşmaktadır. İşte foto-optik bir okuyucu ile bu bulanıklık durumunu tespiti ve kaydedilmesi trombosit agregometrelerinin temel çalışma prensiplerini oluşturur. Agregasyonun durumuna göre kırılan ve soğurulan ışık demeti bir algılayıcı tarafından algılanarak önce elektrik sinyalleri haline cevrilir sonra da güçlendirilerek kaydedilir. Bu inceleme ile trombosit adezyon ve agregasyon işlevi in vitro olarak gerçekleştirilmeye calışılır. Agregasyonu uyaran her bir ajan ile ayrı ayrı inceleme yapılarak kayıtlar değerlendirilir. LTA, platelet içeren bir test örneği üzerinden (genellikle plateletden zengin plazma (PRP) fakat bazı durumlarda yıkanmış plateletler veya jel filtreli plateletler) geçen ışık transmisyonunu ölçer. Bir agonist tarafından plateletler agrege olduğu zaman ışık transmisyonu artar. LTA zaman alıcı ve teknik olarak zor olu bir çok preanalitik ve analitik faktörden etkilenir. Örneğin PRP’lerin hazırlanması bir santrifj basamağı gerektirir ve bu sadece zaman almakla kalmaz ayrıca da artefaktlara sebep olabilir. Bu nedenle LTA özelleşmiş laboratuvarlarda deneyimli kişilerce yapılır. LTA Bir ışık kaynağı, küvet tutucu, sabit sıcaklığı (37o) sağlamak için bir ısıtıcı ve platelet süspansiyonu üzerinden geçtikten sonra ışık demetini ölçmek için bir fotoelektik hücre içerir. Işık sinyali daha sonra elektronik olarak bir grafik kaydedici veya bir bilgisayara transfer edilir. TZP örnekleri + PLT agreg. uyaran ajanlar ▼ Agreg. derecesine göre ışık transmisyonu ↑ foto-optik bir okuyucu ile durumunu tespiti & kaydedilmesi 12

13 Platelet Agonistleri ADP TxA2 analogu En sık kullanılan
Epinefrin Kollajen Ristocetin Araşidonik asit En sık kullanılan TxA2 analogu Trombin Trombin analogları PAF Sık kullanıl-mazlar

14 LTA klinik uygulaması Kalıtımsal /kazanılmış platelet disfonksiyonu
Tromboz riskini tahminde Aspirin, klopidogrel gibi anti-platelet ajanların farmakolojik etkilerinin monitorizasyonunda kullanılabilir Ancak► ISTH klavuzuna göre bu amaçla kullanımı önerilmemektedir. Antiplatelet ajanlar ile tedavinin monitorizsasyonu; 1. klinik endikasyon değildir 2. test standardizasyonunun olmayışı Bir lab.dan elde edilen sonuç başka bir lab.dan elde edilen sonuç ile karşılaştırılamayabilir. 14

15 WBA (Tam Kan Agregometresi)
Tam kan kullanılır Avantajı;sıra dışı hacim ve dansitedeki plateletlerin santrifüj sırasında kaybının olmaması Agonist eklenir. Elektriksel empedansın derecesi (ohm şeklinde) kaydedilir. Tam kan agregometri (WBA) WBA 1980lerde başlamıştır ve tam kan agregasyonunu ölçmek için elektriksel empedansı içerir. elekrtik akımının, tam kan içeren bir küvet içine yakın olan 2 platinyum elekrot arasında geçişi bu elektrotların başlangıçta platelet katmanı ile kaplanmasına neden olur. Ardından bir agonistin eklenmesi, plateltler, WBC ve RBC’leri katman üzerinde agrege eder ve akım engellenir. Elektriksel empedansın derecesi (ohm şeklinde) kaydedilir. Tam kanın kullanılmasının avantajı sıradışı hacim ve dansitedeki plateletlerin santrifüj sırasında kaybının olmaması anlamına gelir. WBA’nın LTA’ya göre birçok avantajı vardır. WBA sarılıkdan(ihperbilüribinemiden etkilenmez. Her ne kadar teorikde WBA hemolizli örnekte uygulanmasına rağmen böyle spesmenlerin plateletlerin potensiyel aktivasyonu anlamına gelmesinden dolayı kullanılmaz. WBA, LTA’nın aksine bir santrifüj basamağı istemez. LTA gibi WBA da kanın alınmasından sonra 4 saat içinde çalışılmalıdır. WBA’nın klnik uygulamaları LTA’ benzer. WBA bazı durumlarda daha kullanışlıdır özellikle trombositopenik örneklerde platelet fonsiyonlarının değerlendirilms ve hastalığın bir parçası olarak büyük platleletlerin mevcut olduğu bozukluklarda. WBA, LTA gibi antii-platelet tedavinin varlığını ve teorik oalark monitörizasyonunu değerlendirmek için de kullanılabilir. Gerçekten de WBAnın bu amaç için kullanımı LTA’dan daha sensitifdir. Ancak bu demek değildir ki WBA tarafından antiplatelet tedavinin monitorizsayonu ve değerlendirmesinde klinik uygulama için somut bir kanıttır. Böylce bu rol, hala büyük ölçüde klinik pratikten ziyade araştırma alanı içinde kalır.

16 WBA; Klinik uygulamaları LTA’ benzer.
bazı durumlarda daha kullanışlıdır; trombositopenik örneklerde plt fonk değerlendirilmesi hastalığın bir parçası olarak büyük pltlerin mevcut olduğu bzk LTA gibi anti-platelet tedavinin monitörizasyonunu değerlendirmek için de kullanılabilir. Bu amaç için kullanımı LTA’dan daha sensitifdir. Ancak; bu rol hala büyük ölçüde klinik pratikten ziyade araştırma alanı içinde kalır.

17 Primer hemostazı değerlendirir. in vitro ortamda vWF-PLT fonk. ölçer.
PFA-100 Primer hemostazı değerlendirir. in vitro ortamda vWF-PLT fonk. ölçer. İki farklı kartuşu vardır: 1- Kol/Epi kartuşu→10 μg epi. içerir 2- Kol/ADP kartuşu→ 50 μg ADP içerir Kılcal bir borudan yüksek akım hızında antikoagüle tam kan emilir Kollajenle kaplı bir membran üzerindeki 150 μ çaplı delikten geçer. Membran tip 1 kollajen içerir Trombositler delikten geçerken kollajene yapışır PFA–100 Primer hemostazın değerlendirildiği PFA–100 (Platelet Function Analyzer, DADE–BEHRING) sisteminin tek kullanımlık iki farklı kartuşu vardır: 1- Kollajen/Epinefrin kartuşu (Kol/Epi), 2- Kollajen/ADP kartuşu (Kol/ADP). Kılcal bir borudan yüksek kayma hızında (high shear rate: 5000–6000 sn–1) emilen antikoagüle tam kan, kollajenle kaplı bir membran üzerindeki 150 μ çaplı delikten geçer. fibriler Tip I kollajen içeren bu membran aynı zamanda Kol/Epi kartuşunda 10 μg epinefrin, Kol/ADP kartuşunda ise 50 μg ADP içerir. Trombositler delikten geçerken kollajene yapışır ve diğer uyarıcı ajanla uyarılmasıyla da aktive olur. Agregasyonun meydana gelmesi ve trombosit tıkacının oluşmasıyla delik kapanır ve kan akımı kesilir. Kanın emilmeye başladığı andan akımın kesildiği ana kadar olan zamanı ölçen sistem, sonuçları Kapanma Zamanı (KZ) olarak verir. Üretici firmanın verdiği ve sağlıklı insanlarda yapılan birçok çalışmada KZ’nın normal sınırları Kol/Epi kartuşu için 85–165 sn, Kol/ADP kartuşu için 71–118 sn sınırları arasında bulunmuştur. Eğer PFA’nın sonucu epinefrin ile normal ise normal platelet fonksiyonu varsayılabilir. Uzamış bir epinefrin sonucu ADP ile tekrarlandığında normalleşirse bu aspirin etkisine işaret eder. Eğer hem epinefrin hem ADP uzamışsa ileri araştırmalar (daha kompleks) trombositopatileri belirlemek için gerekir. Lablar testi VWD için tarama amacıyla kullanır.

18 Primer hemostazı değerlendirir. in vitro ortamda vWF-PLT fonk. ölçer.
PFA-100 Primer hemostazı değerlendirir. in vitro ortamda vWF-PLT fonk. ölçer. Diğer uyarıcı ajanla uyarılmasıyla da aktive olur. Agregasyonun meydana gelmesi ve trombosit tıkacının oluşmasıyla delik kapanır kan akımı kesilir. Kanın emilmeye başladığı andan akımın kesildiği ana kadar olan zamanı ölçen sistem, sonuçları Kapanma Zamanı (KZ) olarak verir. Öz. VWD’e sensitif

19 aspirin gibi ilaçlar veya hafif ve orta trombosit işlev kusurlarında
Uzamış epi. sonucu ADP ile tekrarlandığında normalleşirse aspirin gibi ilaçlar veya hafif ve orta trombosit işlev kusurlarında ▼ sadece kollajen ve epinefrinin birlikte kullanıldığı membranlarda kapanma süresi uzar PFA’nın sonucu epinefrin ile normal ise CEPİ<164sn ▼ Normal platelet fonksiyonu CEPİ>164sn, CADP<116sn ▼ aspirin etkisi Yapılan çalışmalar vWD tanısı için kanama zamanından daha spesifik ve sensitif olduğunu göstermiştir. Trombosit siklooksijenaz yolağını inhibe eden aspirin gibi ilaclar veya hafif ve orta trombosit işlev kusurlarında sadece kollajen ve epinefrinin birlikte kullanıldığı membranlarda kapanma suresi uzarken, trombosit işlevlerinin daha ağır bozukluklarında veya vWF eksikliklerinde kollajen ve ADP nin birlikte kullanıldığı membranlarda da kapanma suresi uzamış bulunur. Trombositopeni ve anemi de kapanma suresini uzatan diğer etkenler arasındadır. Bazı trombosit hastalıklarında da anormal sonucların tespit edilebildiği bu cihaz ilk cıktığında cok buyuk umutlar vaadetse de gunumuzde trombosit hastalıklarının tespitinde tarama testi olarak yeterince duyarlı ve ozgul olmadığı yonunde calışmalar giderek artmaktadır.

20 Hem epi. Hem ADP uzamışsa
Trombosit işlevlerinin daha ağır bozukluklarında veya vWF eksikliklerinde; ▼ kollajen ve ADP’nin birlikte kullanıldığı membranlarda da kapanma süresi uzar Hem epi. Hem ADP uzamışsa CEPİ>164sn, CADP>116sn ▼ Plt fonk. Bzk. ileri araştırmalar Trombositopeni ve anemi de kapanma süresini uzatır Eğer PFA’nın sonucu epinefrin ile normal ise. Uzamış bir epinefrin sonucu ADP ile tekrarlandığında normalleşirse bu aspirin etkisine işaret eder. Eğer hem epinefrin hem ADP uzamışsa ileri araştırmalar (daha kompleks) trombositopatileri belirlemek için gerekir. Lablar testi VWD için tarama amacıyla kullanır. 􀁺 CEPİ<164sn 􀃖Normal 􀁺 CEPİ>164sn, CADP<116sn􀃖Aspirin etkisi 􀁺 CEPİ>164sn, CADP>116sn Plt fonk. Bzk Aspirin direnci: PFA 100 genellikle asipirin direnci yokluğunun varlığını değerlendirir. Aspirin direnci sıklığı bilinmiyor ama tahminen %5-60. asipirin direncinin mekanizması bilinmiyor fakat önerilen meaknizmalar; zayıf hasta uyuymu, zayıf aspirin absorbansı, agonistlere artmış platelet hipersensitivitesi, artmış COX aktivitesi ve GpIIIa rsp ve COX enzinlerindeki polimorfizmleri. Aspirin direnci bazı hastalarda doz ile ilişkili görülmektedir ve yüksek dozlarla üstesinden gelinebilir. Hafif Plt defektleri ve VWD’nın hafif formlarına sensitif değil. N bulgu bu defektleri her zaman dışlayamaz. Sonuçlar plt fonksiyonundan, vWF seviyesinden, plt sayısından ve hct düzeyinden etkilenir

21 PFA100 avantajları Sadece küçük miktarlarda sitratlı venöz kan (800µL) gerekir ve böylece çocuklarda plt fonk araştırılmasında faydalı Vasıfsız personnelle bile çalışılabilir, hem hızlı hem otomatize Pri. hem. ile ilgili problemleri taramak amacıyla dizayn edilmiştir, kanama zamanın yerini kısmen alır, daha iyi standardize PFA 100 avantajları: Sadece küçük miktarlarda sitratlı venöz kan (800µL) gerekit ve böylece çocukalrda platelet fonksiyonunun araştırılmasında faydalıdır. Vasıfsız personnelle bile çalışılabilir, hem hızlı hem otomatizedir. PFA100 primer hemostazis ile ilgili problemelr taramak amacıyla dizayn edilmiştir, kanama zamanın yerini kısmen alır, bu konuda daha iyi standardizedir. Pıhtılaşma faktör eksikliklerine nispeten duyarsızdur Yüksek NPV yani eğer PFA normal sonuç veriyorsa bazı istasnalar olsa da primer hemostazis sağlamdır (istisnalar: primer sekresyon defektleri, hafif tip 1 VWD) Yüksek NPV; yani eğer PFA normal sonuç veriyorsa bazı istasnalar olsa da primer hemostazis sağlamdır (istisnalar: primer sekresyon defektleri, hafif tip 1 VWD)

22 Birçok değişken PFA 100 ile elde edilen sonuçları etkiler

23 Sekonder hemostaz kusurlarını araştıran testler
TT Sekonder hemostaz kusurlarını araştıran testler Pıhtılaşma sistemini inceleyen en onemli laboratuvar testleri protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), trombin zamanı (TT) ve fibrinojen duzeyidir. Bunlardan PT, aPTT ve TT de sitratlı kan orneğine kalsiyum ve doku faktoru veya onun yerini tutacak bir madde eklenerek pıhtı oluşumuna kadar gecen sure test edilmektedir. Fibrinojen duzeyi Text in here PT aPTT

24 PT-Prensip Kalsiyum bağlayan antikoagülan (sitrat)
eklenmiş kandan elde edilen plazma (sitrat oranı önemli!!!), doku faktörü varlığında re-kalsifiye olduğunda birkaç sn içinde pıhtılaşacaktır. PT, ilk olarak Quick ve ark. Tarafından tanımlanmış, koagülasyonun doku-faktör yolağına dayalıdır Kalsiyum-TF karışımına ilavesi ve tespit edilebilir bir pıhtı oluşumu arasında geçen zaman PT’dir.

25 Uzun PT Sebepleri Konjenital izole faktör eks.leri
FVII eks FI, II, V, X eks.leri b. Kazanılmış multipl faktör eks.leri Hastanede yatan hastalarda sık FII,V,VII ve X Kumadin ted (FII, VII, IX, X) Parankimal KC hst (FII, V, VII, IX, X) Vit. K eks (FII, VII, IX, X) bilier obs, yağ abs bzk (sprue, celiac, kronik diare,ZES) DIK fibrinolizis c. Dolaşan antikorlar:SLE PT için kullanılan çoğu reagent heparini notralize etmek için bir kimyasal içerir. Test bu nedenle heparine duyarlı değildir. 25

26 ►bir integral transmembran protein
TF; ►bir integral transmembran protein ►F7a’nın FX ve FIX’a proteolitik aktivitesini arttıran bir kofaktör ►kofaktör fonksiyonunun tam ekspresyonu için koagülan fosfolipidlerle ilişkili olması gerekir. Protrombin zamanı VKA tedavisnin monitorizasyonunun primer ölçümüdür. TF’ü bir integral transmembran proteini olup kanda F7a’nın FX ve FIX’a proteolitik aktivitesini arttıran bir kofaktör olarak fonksiyon görür. Doku faktörü kofaktör fonksiyonunun tam ekspresyonu için koagülan fosfolipidlerle ilişkili olması gerekir. Doku faktörü ve koagülan fosfolipidlerini içeren reagenta tromboplastin denir. Quick tromboplastin hazırlamasında tavşan beynini kullanırken diğerleri insan beyni veya sığır beyninin kullanmıştır. Saniyelerle ifade edilen PT testinin sonucu kullanılan trombolastinin niteliğine ve metoda bağlıdır. VKA tedavisinin monitorizasyonu için orijinal Quick metodunun birçok modifikasyonu uygulanmıştır. Tromboplastinin kalitesi kesin önemlidir ve farklı tromboplastinler aynı test plazması için farklı sonuçlar verir. 26

27 Ticari tromboplastinlerin warfarine olan duyarlılıkları farklı ▼
Doku faktörü + koagülan fosfolipidlerini içeren reagent ↓ TROMBOPLASTİN Ticari tromboplastinlerin warfarine olan duyarlılıkları farklı ▼ farklı tromboplastinlerle elde edilen sonuçların karşılaştırılması karışıklığa neden olabilmektedir. PZ testini etkileyen en önemli değişken, reaktifte bulunan tromboplastindir. Ticari tromboplastinlerin warfarine olan duyarlılıkları farklı olduğundan, farklı tromboplastinler kullanılarak elde edilen sonuçların direkt karışlaştırılması karışıklığa neden olabilmektedir. Yüksek duyarlılıktaki tromboplastin reaktifleri (düşük International Sensitivity Index (ISI)’li), düşük duyarlılıktakilere (yüksek ISI’lı) oranla daha fazla bir uzamaya yol açarlar. Yani bir hasta, duyarlılığı düşük bir tromboplastin reaktifi ile 14 saniye ve duyarlılığı yüksek bir reaktifle 18 saniye gibi bir PZ değerine sahip olabilir. Bu nedenle düşük duyarlılıkta bir tromboplastinle izlenen bir hastaya, hatalı yoruma balı olarak, uygun PZ oranına ulaşmak için daha yüksek dozda warfarin uygulanacak olursa, kanama gibi istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Ancak, yakın zamanda geliştirilen rekombinant tromboplastinlerin duyarlılığı oldukça yüksek olup, PZ testinin doğruluğunu arttırmaktadırlar.

28 Ekstrensek sistemde ve ortak yoldaki pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği veya inhibitörleri ►PT’de uzama PT için en yaygın endikasyon ►warfarin monitorizasyonu Lab.lar arası varyasyonun üstesinden gelebilmek için► INR INR; hastanın PT’sinin matematiksel bir dönüşümü Genel olarak PT rejıntları ekstrensek yoldaki F7 eksikliğine daha sensitif, ortak yoldakilerdeki (factors V, X, and II and fibrinogen) eksikliklere daha az sensitiftir. Basitçe söylemek gerekirse PT ekstrensek ve ortak yolun bütünlüğünün bir ölçümüdür. PT için en yaygın endikasyon warfarinin monitorizasyonudur. Ancak PT sonuçları aynı hasta örneğinde lab.da farklılık gösterebilir bu da özellikle birden fazla labda ölçüm yapıldığında warfarinin monitorizasyonunda güçlüğe yol açar. Sonuçlardaki bu değişkenlik farklı üreticiler tarafından üretilen tromboplasitn reaktiflerinin farklı sensitivitelerine bağlıdır. Bu lablar arası varyasyonun üstesinden gelebilmek için INR kullanılır. INR hastanın PT’sinin matematiksel bir dönüşümüdür. INR sistemi esas olarak oral antikoagülasyonda farklı tromboplastinlerin duyarlılıklarının değişik olabilmesinden kaynaklanan PTZ değişimlerinden kaçınmak amacıyla geliştirilmiştir. Hemostatik bozukluk araştırılan hastalarda INR yerine PTZ’nin kullanılması daha doğrudur. Kullanılan tromboplastinin aynı türden Dünya Sağlık Örgütü standardına nazaran duyarlılığı Uluslar Arası Duyarlılık İndeksi (ISI) olarak adlandırılır. PTZ testinin “kesinlik” (= precision) düzeyi ISI değeri düşük olduğu ölçüde artmaktadır. Lab standardizasyonu ile ilgili kurumlar 0,9 ile 1,7 arasındaki ISI değerlerine sahip tromboplastinlerin kullanılmasını önermektedir. INR hesaplaması: INR = (patient PT/MNPT)ISI MNPT; her 2 cinsde en az 20 sağlıklı bireyde PT’nin geometrik ortalamasıdır. INR’nin girmsiyle PT sonuçlarında lab.lar arası varyasyon azalmıştır. Hem PT hem de APTT rejıntları farklı pıhtılaşma faktör düzeylerine çeşitli sensitiviteye sahiptir. Unfraksiyone heparin ve düşük moleküler ağırlıklı heparin antikoagülan etkilerini ortak yolda trombinin antirombin aracılı inhibisyonu ile gösterir. Böylece APTT’deki uzamaya ek olarak teroikte heparinin PT’yi de uzatması beklenir. ancak bu etki heparin nötralize edicilerin (ör, Polybrene) eklenmesi ile üstesinden gelinmiştir. PT rejıntlarına eklenmesiyle 2 U/mL’e kadar heparini nötralize edebilir. Ancak aşırı heparin varlığında (ör: heparin kaplı bir katater aracılığıyla heparin bolusundan kısa bir süre sonra kan almak) heprain nötralizeedici yetersiz kalır ve PT uzar.  INR’nin saptanmasında veya ISI’nın değerlendirilmesinde PT ort. değeri geometrik alınması tavsiye edilir, artmetik ort. değil. Çünkü normal populasyonda PT değerleri log-normal (log-normally) dağılır. Bu öneri 2 yönden tartışmalıdır: referans aralığı belirlemek için kaç örnek kullanılmalıdır ve geometrik ort aritmetik ort yerine fayda sağlarmı?. OAK ilaçlar indirek antikoagülanlardır (heparin direk antikoagülan) OAK KC’de vit-K bağımlı faktörlerin görevlerini önleyerek koagülasyonu geciktirir. F II, VII, IX ve X azalmasının sonucu olarak PT uzar Tedaviye başlandığında her gün PT testi yapılır. Antikoagülan doz terapötik aralığa ulaşılana kadar ayarlanır. Ondan sonra tedavi boyunca haftalık-aylık PT testi tekrar yapılır. Kumadin PT’de ölçülebilir değişikliğe yol açması sa alır (Ted.nin 3-4. günü)

29 INR Nedir? 29

30 . INR; protrombin zaman oranıdır.
Teorik olarak INR, ISI değeri 1 olan WHO primer referans tromboplastini kullanıldığında elde edilecek olan PT sonucudur. ISI değeri, bir tromboplastinin duyarlılığını uluslararası referans tromboplastininki ile karşılaştırır. . 30

31 1977→ WHO tromboplastin hazırlanması için bir uluslararası referans yöntem
1985→ISCH ve ICTH tarafından INR protrombin zamanı raporlamasında bir yöntem ▼ Kullanılan tromboplastinlerin duyarlılıkları uluslararası referans stdla kıyaslanması

32 WHO std.nın ISI değeri 1 (primer std)
60 stabil OAT gören hasta örneği ve 20 sağlıklı kontrol örneğinden elde edilen PT’ı uluslararası tromboplastin std.ı kullanılarak ölçülür ve tromboplastin bu std.a göre kalibre edilir. WHO std.nın ISI değeri 1 (primer std) diğer referans tromboplastinler bu standartla karşılaştırılarak kalibre edilir (sekonder std) Fig. 1. Logelog plot of prothrombin times for determination of ISI. The continuous line represents the regression line for all samples (20 normals and 60 patients treated with VKA). The ISI for the new PT system (horizontal axis) was calculated as the product of the slope of the orthogonal regression line and the ISI of the International Standard rTF/95 (vertical axis). One observation was identified as an outlier using the 3 residual standard deviations rule. PT testlerinin standartlaştırılmasının bir yolunu sağlamak için, Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Uluslararası Referans Hazırlama (International Referans Preparation (IRP) yönünde thromboplastinlerin kalibrasyonu için 1977 bir plan benimsemiştir. Bir süre sonra bu planın dayandığı modelin belirli sakıncaları olduğu kabul edilmiştir. Ardından, WHO, 1982 yılında Biyolojik Standardizasyon Uzmanlar Komitesi tarafından kabul edildiği gözden geçirilmiş bir kalibrasyon modeli geliştirilmiştir. Revize edilen kalibrasyon modelinde, referans hazırlama (reference preparation) ve yeni tromboplastin arasındaki ilişki normal örneklerin yanı sıra VKA tedavisinde stabilize olan hastalar için log PT’nin bir çizimi tanımlanmıştır. Ölçümler referans hazırlama ile birlikte vertikal axiste ve yeni tromboplastinler horizantal eksende gösterilmektedir. Klaibrasyon çizgisinin eğimi kalibrasyon direk primer IRP’e karşı yapılmışsa yeni tromboplastinin ISI’sı olarak adlandırılır. Kalibrasyon herhangi bir diğer (sekonder) referans hzırlamaya karşı yapılmışsa ISI kalibrasyon çizgisinin eğiminin ürünü ve sekonder referans hazırlamanın ISI’sı olarak hesaplanır. Sonuçların log.ları arasındaki lineer ilişkide eğim test tromboplastinin ISI değeridir.

33 Kullanılan kan toplama tüpüne göre de ISI farklılık gösterebilir.
ISI sadece tromboplastin reagentına değil, kullanılan koagülometrenin tipine de bağlıdır. Tromboplastin üreticileri cihaz-spesifik ISI değerleri olan reagentlar sağlamaktadır Kullanılan kan toplama tüpüne göre de ISI farklılık gösterebilir. Bazı tüpler kauçuk kapaktan sızan Mg iyonları ile kontamine Bazı tromboplastinlerin ISI’sı ekzojen Mg iyonları varlığında artabilir.

34 INR asla hemostazisi değerlendirmek için KULLANILMAMALIDIR.
SADECE oral antikoagülan tedavi takibi için kullanılmalıdır.

35 aPTT Prensip= 9 birim tam kan 1 birim sitrat antikoagülan tüp içine alınır ve PLT poor plazma işlenir. Sitratlı plazma 37oC’de aPTT reagent (fosfolipid+kontakt aktivatör reagent) ile inkübe edilir. Kalsiyum klorür eklenir ve pıhtılaşma zamanı ölçülür. TF kaynağı yok PPP Sitratlı 9:1 %3.2 Aktivatör (ör, silika, kaolin) Parsiyel tromboplastin TF kaynağı yok Fosfolipid Ca+2 Pıhtı oluşumuna kadar geçen süre (sn.ler) Heparin için terapötik aralığın saptanmasına ihtiyaç var aPTT bir AFR’ı olarak artmış F8 düzeylerinde kısalabilir.

36 aPTT klinik önemi aPTT; Uzun aPTT; Heparin ted takip etmek için,
Heparin ve diğer ilaçlar: Faktör eksiklikleri-kanamaya sebep olan (izole: FVIII ve FIX’dır, multiple: Kc hastalığı,DIK, Vitamin K eksikliği) Faktör eksiklikleri-kanamaya sebep olmayan (kontakt: FXII, prekallikrein, HMWK) Spesifik faktör inhibitörleri (FVIII’e karşı) Non-spesifik antikoagülanlar (Lupus tipi) Hata (pre-analitik, analitik ve post-analitik hatalar) aPTT; Heparin ted takip etmek için, intrinsik sistem faktör eks. dolaşan antikoagülanları taramak için kullanılan bir yöntemdir.

37 Pretest değişkenlikler
Sitrat konsantrasyonları (%3.8’lik Na sitratlı tüpte %3.2’lik tüpe göre uzun) NCCLS % arasını önerir Toplama tüpüne hizanın altında kan alınması / hastanın hct’de↑ bir artma► sitrat-kalsiyum oranın etkiler. Transport, Isıya maruziyet, Titreşim (pnömatik tüp sistemi), Tüplerin pozisyonu (tercihen dik) Ulaşım zamanı test sonuçlarını etkileyebilir Artmış ısı► F5 ve 8’in degredasyonunu ↑ Uzun süre soğuğa maruziyet (>7 h)► faktör 7’i aktive edebilir. Çalkalama gibi işlemler ►hemoliz ve platelet aktivasyonu► pıhtılaşma zamanında hatalı kısalma Tüpler CO2 kaybını önlemek için kapatılmalıdır (Aksi takdirde pH ↑ ve PT ve/veya APTT’nin uzar) PT ve APTT’yi etkileyen pretest değişkenlikler Uzamış bir PT veya APTT mevcut veya daha önceki kanama belirtileri ne olursa olsun eğer hasta antikoagulan tedavi almıyorsa ve bilinen bir KC hst yoksa ileri araştırma ister. Beklenmeyen bir uzamış PT veya APTT sonucunda anormal test sonucuna neden olabilecek atrefaktların bilinmesi gerekir. Belli pretest değişkenleri PT veya APTT’de (veya her ikisinde) artefaktal uzamalara yol açabilir.

38 Uzamış bir PT veya APTT + daha önceki kanama belirtileri ne olursa olsun eğer hasta antikoagulan tedavi almıyorsa,bilinen bir KC hst yoksa ▼ ileri araştırma ister. PT ve APTT için normal veya referans aralık her laboratuvarın kullandığı reaktif ve cihaz kombinasyonuna bağlı olarak değişir. Böylece her lab kendi referans aralıklarını sağlıklı gönüllülerden alınan plazmada PT ve APPT’ yi ölçerek saptamaya ihtiyaç gösterir. Yetişkin ve çocuklarda referans aralığı ayrılmalı.

39 Normal plazma ile bir karışım çalışması nasıl yorumlanır?
Tarama testleri dışında karışım çalışmaları ve ek testler (pıhtılaşma faktör ve inhibitör testleri) hastanın klinik hikayesine ve bulgularına göre istenebilir. Normal plazma ile bir karışım çalışması nasıl yorumlanır? Normal plazma ile bir karışım çalışması koagülasyon faktör eksikliği ile bir inhibitörün varlığı arasındaki ayırım sağlar, uzamış PT ve/veya APTT’nin nedenini açıklamaya yardımcı o.b. PPP: (eg, 1500 g 10 minutes) /uL Centrifuged at 150 g for 15 mins to obtain PRP. After separation of PRP, tubes were centrifuged again at 1,200 g for 15 mins to obtain PPP.

40

41 Genel olarak inhibitörler 3 kategoriye ayrılır:
Pıhtılaşma zamanının düzelmesi bir veya daha fazla yolaktaki (intrensek/ ekstrensek/ortak yolak) bir pıhtılaşma faktor eksikliği anlamına gelir. Pıhtılaşma zamanında inhibisyon bir veya daha fazla faktör veya yolağın bir inhibitörden etkilendiği anlamına gelir. Genel olarak inhibitörler 3 kategoriye ayrılır: 1. Tedaviler (ör, heparin ve diğer trombin inhibitörleri), 2. Spesifik pıhtılaşma faktörlerine yönelik inhibitörler ( ör, F8 veya F5 inhibitörleri), 3. Non-spesifik inhibitörler ( ör, protein-fosfolipid kompleksine yönelik antikorlar olan LAK’ları). APTT inhibe olursa; Eğer bir karışım çalışmasında APTT kısalır ama normale gelmezse bir inhibitörün varlığından şüphelenilir. Eğer PT normalse APTT assay APTT assay sisteminin bir inhibitörünün varlığı öne sürülebilir kişunları içeri: 1. Unfraksiyone heparin ve direk trombin inhibitörleri (ör, lepirudin ve argatroban) gibi ilaçalar 2. LAK ve 3. Spefifik faktör inhibitörleri (ör, F8inhibitörü). İnhibitörler her zaman hemostatik sistemin kazanılmış bozukluğu ile birliktedir. Önemli bir nokta inhibitörün kanama veya trombozis riski ile ilgili olup olmadığıdır. Hastanın medikasyonunun sorgulanması uzamış APTT’nin nedeninin heparin veya direk trombin inhibitörü olup olmadığına işaret eder ancak bazen örneğin heparin kaplı kateterden alınması da uzamış ve inhibe olmuş APTT ile sonuçlanır. Bu durumda testin periferal venden alınan kandan tekrarı uzamış APTT’nin nedenini açıklamaya yardım eder. Ancak sıkça antikoagulan kullanımı üzerine klinik bilgi lab.a gelmiyebilir bu durumda TT ve reptilaz zamanı heparin veya direk trombin inhibitörünün olup olmadığını ayırmaya yardım eder. Her 2 ilaç da TT’yi uzatır fakat reptilaz zamanın etkilemez. Otoimmün F8 inhibitörünün gelişmesi (kazanılmış hemofili) hayatı tehdit eden bir kanama bozukluğudur. Bu hastalığın seyerekliği tanıyı koymayı geciktirir. F8’e kazanılmış inhibitörlü hastalada (autoimmune hemophilia), APTT karışım çalışması inhibisyon ile sonuçlanmaz. Ancak inkübasyondan 1 sa sonra inhibisyon tipik olarak belirgin hale gelir. LAK’ları prt-fosfolipid kompleksine karşı gelişmiş antikorlardır. LAK’ın varlığı tromboembolizim için bir risk faktörüdür fakat hastalar asemptomatik de o.b. LAK için testler 2 fosfolipid temelli tarama testinin (ör, APTT veya dilüe russel viper venom testi) en az birinde uzama ve inhibisyonun olduğunun kanıtlanmasını içerir. Fosfolipidlerin (ör, APTT testi için platelet fosfolipdi ve dilüe russel viper venom testi için fosfolipid) eklenmesinden sonra kısalmış bir pıhtılaşma testi pıhtılaşma zamanının inhibisyonunun fosfolipid bağımlı olduğunu kanıtlar. Sonuç olarak heparin veya diğer inhibitörlerin (ör, F8 inhibitörü) etkisi dışlanmış olur.

42 Uzamış PT’e yaklaşım Uzamış APTT’deki gibi, uzamış bir PT bir koagülasyon faktör eksikliği durumu veya bir inhibitörün varlığı durumunu yansıtır böylece karışım çalışması ile düzelmenin olması bir faktör eksikliği durumunu gösterirken inhibisyon bir inhibitörün varlığını gösterir.  PT’nin düzelmesi Karışım çalışması ile düzelen bir uzamış PT sonucu bir faktör eksikliğine işaret eder ve tipik olarak F2, 5, 7, 10 ve fibrinojen için testler uygulanır. Faktör eksikliği tespit edildikten sonra eksikliğin konjenital mi yoksa kazanılmış mı olduğunun bilinmesi önemlidir. PT’yi uzatan koagülasyon faktör eksikliği genellikle hastanede beslenmesi olmayan antibiyotik tedavisi alan hastalarda vit K eksikliğinin olmasına bağlıdır. F2,7,9 ve 10 vit K bağımlı prokoagülan proteinler olup azalmış nutrisyonel alım ve daha yayıgn olarak warfarin kullanımında baskılanır. Koagülasyon faktörlerinin KCde sentezlendiği göz önüne alınırsa şiddetli KC hstlığında PT ve APTTde uzama görülür. F5, KC hastalığında düşüktür ve vit K eksikliği ile ayrıma izin verir.daha az yaygın olarak konjenital F7 eksikliği bir rutin preoperatif testde PT ve APTT istendiğinde keşfedilebilir. Nadiren, PT sonucunun asemptomatik uzamasının değerlendirmesi faktör 5 veya 10’nun izole eksikliğinin tanısıyla sonuçlanabilir ki 2sinin de konjenital eksikliği enderdir. Bu konjenital hastalıklar amiloidozisli (F10 eks), KC hastalığı veya miyeloproliferatif hst (FV eks)da görülen kazanılmış eksiklikten ayırtedilmelidir. PT inhibe olursa, Karıışm çalışması ile uzamış PT düzelme yerine inhibe olursa genellikle PT inhibitörleri olasılığı mevcuttur. PT’nin inhibisyonu ilaçların (ör, direk trombin inhibitörleri ,5 inhibitörü veya örnekte aşırı heparinin varlığı) veya ender olarak bir LAK sonucu olarak oluşabilir ki hepsi de APTT’yi de etkiler. PT rejıntları 2 U/mL’e kadar heparinin nötralize eden nötralizer içerir. Ancak heparin kaplı katateerden örnek alınmasdı, heparin infüzyonuna çok yakın bir venden kan alınması veya hepain bolusundan hemen sonra kan alınması durumlarında aşırı heparin varlığından dolayı nötralizerı aşar ve PT’yi uzatır ve inhibe eder. Hem PT hem de APTT de uzamaya yaklaşım Hem PT hem de APTT’de uzama intrensek ve ekstrensek yolakdaki ve ortak yoldaki veya her 3 yolakda faktör eksikliğine veya hem intrensek ve eksrensek yolak için hem de ortak yolda inhibitörlerin varlığına işaret eder.   Eksiklikler Eksiklik durumları bir suraterapotik warfarin dozu veyawarfarin zehirlenmesi gibi vit K bağımlı proteinlerde ekskliğe yol açan antikoagülan rodentisit (brodifacoum )zehirlenmesi ile olur. Warfirin veya brodifacoumu gizlice kullandığından şüphelinilen hastalarda bunların plazma düzeylerinin çalışılması aşikar vit K eksikliği durumunun nedenini kanıtlar. Ek olarak tüketim koagülopatisi PT ve APTTyi uzatabilir. İnhibitörler Hem PT hem de APTT; direk trombin inhibitörlerinin kullanımıyla, örnekte aşırı heparin varlığında, potent LAK’ları veya lenfoproliferatif hstlar ve monoklonal protein bozuklıkları ile ilişikli durumlarda görülen PT veya APTT test sisteminde nonspesifk inhibitörler ile inhibe edilebilir. Tanıda ve bu inhibitörlerin tiplerinin hemostatik öneminin değerlendirmesinde klinik korelasyon gereklidir.

43 FVIII C: Faktör VIII koagulan aktivitesi, FVIII Ag: Faktör VIII / vWF kompleksi antijen düzeyi
APTT düzelirse: Uzamış APTT karışım çalışması ile normale dönüyorsa bir koagülasyon faktör eksikliği düşünülebilir. Normal bir PT varlığında intrensek yolakda bir veya daha fazla faktör eksikliği (ör, F8,9,11,12,HMWK,prekallikrein) anlamına gelir,.faktör 8,9,11 ve 12 için pıhtılaşma faktör çalışmaları yapılmalıdır. Her ne kadar uzamış APTT bir kanama bozukluğu için endişe yaratsa da F12, HMWK ve prekallkrein eksiklikleri APTTde uzamaya yol açsa da kanama bozukluğu ile sonuçlanmaz. HMWK ve PKiçin teslter referans lablarda mevcutsa da genellikle uygulanmaz. F8, 9 ve 11 eksikliği faktörlerin eksiklik derecesine bağlı olarak şiddeti değişen kanama bozukluğu ile sonuçlanır. Gerçekten factor eksikliği tespit edilirse bir sonraki basamak eksikliğin konjenital mi kazanılmış mı olduğu tespitidir. Hastanın bireysel ve aile hikayesi bu durumun açıklanmasında kritikdir. Kazanılmış factor eksikliğinin en yaygın nedeni warfarin kullanımı (vit K eksikliğini indükler), KC hst veya DIC gibi tüketim koagülopatisidir. İnhibitörler her zaman hemostatik sistemin kazanılmış bozukluğu ile birliktedir. Önemli bir nokta inhibitörün kanama veya trombozis riski ile ilgili olup olmadığıdır. Hastanın medikasyonunun sorgulanması uzamış APTT’nin nedeninin heparin veya direk trombin inhibitörü olup olmadığına işaret eder ancak bazen örneğin heparin kaplı kateterden alınması da uzamış ve inhibe olmuş APTT ile sonuçlanır. Bu durumda testin periferal venden alınan kandan tekrarı uzamış APTT’nin nedenini açıklamaya yardım eder. Ancak sıkça antikoagulan kullanımı üzerine klinik bilgi lab.a gelmiyebilir bu durumda TT ve reptilaz zamanı heparin veya direk trombin inhibitörünün olup olmadığını ayırmaya yardım eder. Her 2 ilaç da TT’yi uzatır fakat reptilaz zamanın etkilemez. Otoimmün F8 inhibitörünün gelişmesi (kazanılmış hemofili) hayatı tehdit eden bir kanama bozukluğudur. Bu hastalığın seyrekliği tanıyı koymayı geciktirir. F8’e kazanılmış inhibitörlü hastalarda (autoimmune hemophilia), APTT karışım çalışması inhibisyon ile sonuçlanmaz. Ancak inkübasyondan 1 sa sonra inhibisyon tipik olarak belirgin hale gelir. LAK’ları prt-fosfolipid kompleksine karşı gelişmiş ab.lar LAK’ın varlığı tromboembolizim için bir risk faktörüdür fakat hastalar asemptomatik de o.b. Fosfolipidlerin (ör, APTT testi için platelet fosfolipid ve dilüe russel viper venom testi için fosfolipid) eklenmesinden sonra kısalmış bir pıhtılaşma testi pıhtılaşma zamanının inhibisyonunun fosfolipid bağımlı olduğunu kanıtlar. Sonuç olarak heparin veya diğer inhibitörlerin (ör, F8 inhibitörü) etkisi dışlanmış olur.

44 Hem PT hem de APTT de uzamaya yaklaşım
Hem PT hem de APTT’de uzama intrensek ve ekstrensek yolakdaki ve ortak yoldaki veya her 3 yolakda faktör eksikliğine veya hem intrensek ve eksrensek yolak için hem de ortak yolda inhibitörlerin varlığına işaret eder.   Eksiklikler Eksiklik durumları bir suraterapotik warfarin dozu veya warfarin zehirlenmesi gibi vit K bağımlı proteinlerde ekskliğe yol açan antikoagülan rodentisit (brodifacoum )zehirlenmesi ile olur. Warfirin veya brodifacoumu gizlice kullandığından şüphelinilen hastalarda bunların plazma düzeylerinin çalışılması aşikar vit K eksikliği durumunun nedenini kanıtlar. Ek olarak tüketim koagülopatisi PT ve APTTyi uzatabilir. İnhibitörler Hem PT hem de APTT; direk trombin inhibitörlerinin kullanımıyla, örnekte aşırı heparin varlığında, potent LAK’ları veya lenfoproliferatif hstlar ve monoklonal protein bozuklıkları ile ilişikli durumlarda görülen PT veya APTT test sisteminde nonspesifk inhibitörler ile inhibe edilebilir. Tanıda ve bu inhibitörlerin tiplerinin hemostatik öneminin değerlendirmesinde klinik korelasyon gereklidir.

45 N:18-24 sn TT heparinin varlığını saptamada APTT’den daha sensitifdir.
Thrombin time: (TT veya TCT) TT testi ilk olarak Jim ve Goldfein tarafından 1957’de plazmada fibrinojen aktivitesini değerlendirmek için geliştirilmiştir TT fibrin polimerizasyon işleminin basit bir testidir. İnsan trombininin standart bir miktarı sitratlı, PPP’e eklenir ve pıhtı oluşumuna kadar geçen süre ölçülür. Pıhtı oluşumu sadece fibrinojenin varlığını ve trombin inhibitörlerinin yokluğunu gerektirir . TT diğer tüm faktör eksikliklerinden bağımsızdır. En yaygın trombin inhibitörü heparindir ve TT heparinin varlığını saptamada APTT’den daha sensitifdir. TT hipo/disfibrinojenemide ve fibrin yıkım ürünlerinin ve myeloma proteinlerinin varlığında uzar. TT ayrıca fibrinolitik ted monitorizasyonunda ve heparin direncinin saptanmasında da kullanılır. Prensip= 9 birim tam kan 1 birim sitrat antikoagülan tüp içine alınır ve PPP işlenir. Trombin plazmaya eklendiğinde, fibrinojen fibrin pıhtısına dönüşür. Test trombin eklendiğinde pıhtı oluşumu için gerekli zamanı ölçer. Çok yüksek veya çok düşük fibrinojen ile, zaman uzar. Seyreltilmemiş plazmaya fazla miktarda trombin eklenmesiyle TZ ölçülür. Trombin zamanındaki uzamanın en yaygın sebebi örnekte heparin varlığıdır. Plazmanın protamin gibi heparini nötralize eden bir ajanla muamele edildikten sonra çalışılması ile, uzamanın heparine bağlı olup olmadığı gösterilebilir. Yine reptilase zamanı ölçmek de heparin etkisini dışlamakta kullanılabilir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler hafif bir uzamaya neden olurlar. TT heparinin varlığını saptamada APTT’den daha sensitifdir.

46 Eğer TT’ı uzamışsa reptilaz tesit (veya Arvin Zaman Testi) fibrinojenin fibrine dönüşümünü ölçmek için kullanılmalı. Reptilaz, Bothrops atrox zehirinden saflaştırılır ve fibrinopeptid A’yı pıhtı fibrinojenden ayrarak sadece bağlı fibrinopeptid B kalır. Reptilaz testi düşük fibrinojen düzeyleri sağlar ve uzamış TT’nın muhtemel sebebi olan heparinin varlığından ayırt edilmesini sağlar. Eğer fibrinojen ve fibrinolitik ürünler anormal ise Reptilaz pıhtılaşma zamanı hala uzamıştır fakat heparinin varlığında normaldir (<23sn). TT’ı  ►reptilaz testi fibrinojenin fibrine dönüşümünü ölçer Reptilaz, Bothrops atrox zehirinden saflaştırılır ve fibrinopeptid A’yı pıhtı fibrinojenden ayrarak sadece bağlı fibrinopeptid B kalır. Güney Amerika'nın sıcak bölgelerinde yaşayan iri ve çok zehirli yılan *

47 Fibrinojen Fibrinojen ölçümü:
1) Anormal PT, aPTT ve TT nedeninin araştırılmasında 2) DIK taraması 3) Fibrin-fibrinojenolizis taramasında yapılır. Fibrinojen düzeyi belirlemesi için ; Clauss testi PT kaynaklı fibrinojen ölçümü (PT-Fg). Ayrıca immünolojik testler (konjenital fibrinojen defektlerini araştırmak için fakat zaman alıcı) Ancak immünolojik yöntemde ortamda varolan FDP de ölçüleceği için kullanışlı değildirler. . Fibrinojen düzeyi tahmini için kullanılabilen bir dizi testler vardır; kompleksliğine, dönüşüm zamanına ve sonuç tekraralanabilirliğine göre değişir. Rutin klinik pratikte 2 yaygın olarak kullanılan test, Clauss testi ve PT kaynaklı fibrinojen ölçümü (PT-Fg). Ayrıca konjenital fibrinojen defektlerini araştırmak için immünolojik rtestler de vardır fakat zaman alıcıdır. Caluss testi yüksek konsantrasyonda trombinin dilüe test plazmasına eklenmesi ile gerçekleştirilir. Pıhtılaşma zamanı bir seri dilüsyon ve bilinen fibrinojen konsantrasyonlarında referans plazma ile hazırlanan bir kalibrasyon eğrisi ile karşılaştırılır. Sonuçlar heparinin varlığından etkilenir. Heparin etkisi bir iyon exchange reçine veya heparinaz enzimi ile ortadan kaldırılabilir. PT-Fg fibrinojenin indirek ölçümü olup bir referans eğrisi ile test örneğinin PT’si ile karşılaştırılması ile yapılır. Bu metod caziptir çünkü fibrinojen düzeyi hızla belirlenir ve PT istenmiş ise hiçbir ekstra maliyeti yoktur.

48 Clauss testi; Yüksek konsantrasyonda trombinin dilüe test plazmasına [sitratlı plazmaya (1:10)] eklenmesi ve sonrasında pıhtılaşma zamanının ölçülmesine gerçekleştirilir. Miktarı bilinen fibrinojen içeren plazma (std fibrinojen)’nın pıhtılaşma zamanı ile karşılaştırılır. Standart bir eğri oluşturulur ve mg/dL fibrinojen karşılık saniyedeki pıhtılaşma zamanı işaretlenir (plot). Sonuçlar heparinin varlığından etkilenir. Heparin etkisi bir iyon exchange reçine veya heparinaz enzimi ile ortadan kaldırılabilir.

49 PT-Fg; fibrinojenin indirek ölçümü bir referans eğrisi ile test örneğinin PT’si ile karşılaştırılması ile yapılır. Bu metod caziptir çünkü fibrinojen düzeyi hızla belirlenir ve PT istenmiş ise hiçbir ekstra maliyeti yoktur

50 Tromboelastografi (TEG)
TEG, tek bir test ile fibrinojen, plateletler ve pıhtılaşma faktörleri arasındaki ilişkiyi değerlendirir. 1948’de ►Hartert Pıhtının visko-elastik ve mekanik özelliklerini değerlendirir Hemostatik sistem hakkında genel bir bilgi verir. TEG analizi ►karaciğer nakli ve kalp cerrahisi gibi birçok klinik dalda Pıhtılaşma sürecinin hangi fazında bozukluk olduğunu (pıhtılaşma, trombosit, fibrinoliz, vb) global olarak değerlendirmeye olanak sağlayan cihaz Poliklinik şartlarındaki elektif hemostaz değerlendirmesinden ziyade ameliyathanelerde kardiyak ve hepatik cerrahilerde kan ürünü kullanımına yön vermek amacıyla kullanımı önerilmektedir. Aslında yaklaşık 60 yıl evvel keşfedilen bir yöntem olduğu halde son yıllarda yeniden ilgi uyandırmıştır. Tromboelastografi (TEG) ilk kez 1948 yılında Hartert tarafından tanımlanmıştır. Temel olarak pıhtının visko-elastik ve mekanik özelliklerini değerlendirerek hemostatik sistem hakkında genel bir bilgi veren analizdir. Karaciğer transplantasyonundan sonra görülen hiperfibrinolizis tablosunun TEG analizi ile hızlı ve doğru bir şekilde gösterilebilmesi TEG’nin klinik popülarite kazanmasına sebep olmuştur. TEG teknolojisinin gelişimi koagulasyon sistemi, fibrinolitik sistem, trombosit fonksiyonları ve trombosit yüzey reseptörlerinin tam olarak anlaşılması ile paralellik gösterir. Bu sistem hemostatik sistem içerisinde yer alan tüm hücresel ve hücresel olmayan faktörlerin etkileşmesine duyarlıdır. Günümüzde TEG analizi başta karaciğer nakli ve kalp cerrahisi olmak üzere birçok klinik dalda kullanılmaktadır. Tromboelastogram ölçümleri küçük, taşınabilir ve kısa sürede sonuç veren (yaklaşık 30 dakikada) bir cihaz ile yapılmaktadır. Tromboelastogram düzeneği temel olarak elektromanyetik transdusır, silindirik küvet ve iğne bölümlerinden oluşur. Küvet içerisine konulan tam kanda fibrin-trombosit bağları oluşur ve küvetteki rotasyon hareketleri iğne (pin) üzerine aktarılır. iğne kan içerisinde asılı olarak durur ve hareketleri elektromanyetik bir transdusır vasıtasıyla elektriksel sinyallere dönüştürülür Tromboelastogram ile hemostatik sistemin genel değerlendirilmesi pıhtı oluşumunun başlamasından fibrinolizis’e kadar olan yol ve trombosit fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir. Hartert, koagulasyon sistemini ev inşa etmeye benzetmiştir. Konvansiyonel koagulasyon testleri evin temeli atılıncaya kadar yani pıhtı oluşuncaya kadar gecen sureci yansıtırken, TEG evin (yani pıhtının) ne hızda inşa edildiği ve inşa edilen yapının (pıhtının) güçlü bir yapı olup olmadığı konusunda da bilgi vermektedir. Pıhtıaşmanın dinamik bir olay olduğu düşünüldüğünde konvensiyonel koagulasyon testleri (protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyal tromboplastin zamanı (aPTT) gibi) pıhtı oluşumunun dinamik özellikleri ve pıhtı kalitesi hakkında bilgi vermezler. Konvensiyonel koagulasyon testlerinin aksine TEG sisteminde pıhtı oluşması için gecen surenin ölçülmesinin yanında oluşan pıhtının kalitesi de değerlendirilir. Dolayısıyla hemostatik sistem hem kantitatif, hem de kalitatif olarak değerlendirilir.

51 Tromboelastogram ölçümleri► küçük, taşınabilir ve kısa sürede sonuç veren (yaklaşık 30 dk) bir cihaz ile 360l’lik tam kan örneği 37oC’e ısıtılmış belli bir açı ile sallanan bir küvete konulur. Tam kanda fibrin-trombosit bağları oluşur ve küvetteki rotasyon hareketleri iğne (pin) üzerine aktarılır. Hareketler elektromanyetik bir transdusır vasıtasıyla elektriksel sinyallere dönüştürülür

52 Tromboelastogram ile;
►hemostatik sistemin genel değerlendirilmesi ►pıhtı oluşumunun başlamasından fibrinolizis’e kadar olan yol ► trombosit fonksiyonlarının değerlendirilmesi

53 Konvansiyonel koagulasyon testleri pıhtı oluşuncaya kadar gecen sureci yansıtır,
TEG pıhtının ne hızda inşa edildiği ve inşa edilen pıhtının güçlü bir yapı olup olmadığı konusunda da bilgi verir. Pıhtılaşma dinamik bir olay Konvansiyonel koagulasyon testleri (PT ve aPTT gibi) pıhtı oluşumunun dinamik özellikleri ve pıhtı kalitesi hakkında bilgi vermezler. TEG sisteminde pıhtı oluşması için gecen surenin ölçülmesinin yanında oluşan pıhtının kalitesi de değerlendirilir. Dolayısıyla hemostatik sistem hem kantitatif, hem de kalitatif olarak değerlendirilir.

54 Anormal TEG izlemlerinin kalitatif değerlendirmesi
Standart olarak kadeh şeklinde görülen TEG ile standart koagulasyon testlerinin karşılaştırılması. TEG MA değeri pıhtı stabilitesinin en yüksek olduğu noktayı göstermektedir aPTT- aktive parsiyal tromboplastin zamanı, INR- international normalized ratio, K- pıhtı oluşum zamanı, MA- maksimum amplitude, PT- protrombin zamanı, R- reaksiyon zamanı, TEG- tromboelastografi Tromboelastogram değerlendirmesinin şematik hali kadeh şeklinde bir grafiktir ve 3 bolgeden oluşur: 1. bolge (prekoagulasyon): Bu bolge koagulasyonun gorunmeyen kısmını yansıtır. Yani ortamda pıhtı yoktur ve fibrin oluşumu için gecen sure anlamına gelmektedir. 2. bolge (koagulasyon): Koagulasyonun gorunen kısmını yansıtır ve iki eğri arasındaki uzaklığın maksimum olduğu yer pıhtı oluşumunun tamamlandığnın gostergesidir. 3. bolge (fibrinolizis): Oluşmuş pıhtının lizis’i yani parcalanması ile ilgilidir. Tromboelastogram analizlerinde kullanılan diğer parametreler S değeri, T değeri, A değeri, G değeri, Trombodinamik Potansiyel indeksi (TPI) ve Koagulasyon indeksi (CI) olarak sıralanabilir. Koagulasyon indeksi R, K, MA ve α açcısı ölçümlerinin lineer indeksleri hesaplanarak bulunur. CI değeri -3 ile +3 arasında ise koagulasyon sisteminin normal, -3’ten düşük ise hipokoagulasyon ve +3’ten büyük ise hiperkoagulasyon durumlarından bahsedilir Genel olarak 6 farklı ROTEG analizi yapılmaktadır: 1. NATEM (aktive edilmemiş tromboelastometri). 2. INTEM (intrensik tromboelastometri): Parsiyal tromboplastin kullanılarak intrensik yol aktive edilir. 3. EXTEM (ekstrensik tromboelastometri): Doku tromboplastini kullanı- larak ekstrensik yol aktive edilir. 4. FIBTEM (fibrinojen tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak trombosit blokajı yapılır ve kan örneğinde bulunan fonksiyonel fibrinojen hakkında bilgi verir. 5. APTEM (aprotinin tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak Aprotinin ile fibrinolitik sistem bloke edilir. 5. HEPTEM (heparin tromboelastometri): INTEM aktivasyonuna ek olarak ortamdaki Heparin molekulunu parcalayan Heparinaz enzimi kullanılır. ROTEM analizinde kullanılan başlıca parametreler; koagulasyon zamanı (CT, konvansiyonel TEG’de r değeri), pıhtı oluşum zamanı (CFT, konvansiyonel TEG’de k değeri), maksimum pıhtı sertliği (MFT, konvansiyonel TEG’de MA değeri) olarak sıralanabilir. Rotasyonal TEG analizinde hemostatik sistemin aktive edilmesi pıhtı oluşum hızını artıracağından α acısı ve MFT değerlerinin normal aralığı konvensiyonel TEG’deki değerlerden daha yuksektir. Tablo 1’de konvansiyonel TEG ve ROTEG normal aralıkları verilmiştir (9). Konvansiyonel TEG ve ROTEG parametrelerinin aktivator ilavesi sonrası değişmesinden dolayı, bilinen koagulopatisi olmayan ve antikoagulan ilac kullanmayan hastalarda preoperatif veya induksiyon oncesi donemde alınan ornekler referans aralık olarak kullanılabilir. İntrensik ve ekstrensik sistem içerisinde yer alan faktörlerin kabaca TEG üzerindeki yansıması R zamanıdır. Ortamda bulunan fibrinojen seviyesi veya aktivitesi TEG’de α acısına denk gelir. Konvansiyonel koagulasyon testleri ile TEG parametreleri arasında değişik derecelerde ilişki gösterilmesine rağmen (R zamanı ile aPTT, MA ile trombosit fonksiyonları ve fibrinojen seviyesi gibi), TEG parametreleri ile birebir karşılaştırılmalarının doğru olmadığı savunulmaktadır. Arteriyal ve venöz TEG ölçümlerinden elde edilen TEG değişkenleri farklılık göstermektedir. Çocukluk cağında ve yaşlanma ile beraber normal TEG aralıklarının değiştiğini göstermişlerdir. Ayrıca kadın cinsiyetin TEG analizinde hiperkoagulabilite için bir etkendir. Anormal TEG izlemlerinin kalitatif değerlendirmesi

55 TEG ölçümleri TEG ölçümleri► konvensiyonel TEG modifiye TEG
Modifiye TEG analizi► kana bazı reaktif maddelerin eklenmesi ile. Bu maddeler; a. Aktivatörler: Celite, Kaolin, Doku Faktörü (TF) ve Trombin gibi aktivatörler reaksiyon hızını artırırlar. Amaç daha hızlı bir analiz b. Heparinaz: heparinin etkisini ortadan kaldırır. (Öz. KPB ve karaciğer nakli gibi peroperatif yüksek doz heparin uygulanan hastalarda) c. Trombosit blokörleri: Amaç trombositlerin pıhtı oluşumuna katkısını ortadan kaldırarak pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojen gibi koagulasyon sisteminin diğer komponentlerini değerlendirmektir. d. Antifibrinolitik ilaclar: antifibrinolitik ilacların in-vitro etkilerinin ortaya konulması in-vivo kullanımları konusunda yol göstericidir Konvansiyonel TEG analizi ► hemostatik sistemin global değerlendirilmesi Pratikte kullanımda TEG ölçümleri konvensiyonel TEG ve modifiye TEG analizleri ile yapılmaktadır. Konvansiyonel TEG analizi ile hemostatik sistemin sadece global değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Modifiye TEG analizi kana bazı reaktif maddelerin eklenmesi ile yapılır. Bu maddeler; a. Aktivatörler: Celite, Kaolin, Doku Faktörü (TF) ve Trombin gibi aktivatörler reaksiyon hızını artırırlar. Temel amaç daha hızlı bir analiz yapabilmektir. b. Heparinaz: Dolaşımdaki heparinin etkisini ortadan kaldırmaktır ve özellikle KPB ve karaciğer nakli gibi peroperatif yüksek doz heparin uygulanan hastalarda tercih edilir. c. Trombosit blokörleri: Amaç trombositlerin pıhtı oluşumuna katkısını ortadan kaldırarak pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojen gibi koagulasyon sisteminin diğer komponentlerini değerlendirmektir. Trombosit blokajı, glikoprotein (Gp) IIb/IIIa’ya bağlanan c7E3 antikoru (Abciximab) ile gercekleştirilir. d. Antifibrinolitik ilaclar: Aprotinin ve Tranaxemic acid gibi antifibrinolitik ilacların in-vitro etkilerinin ortaya konulması in-vivo kullanımları konusunda yol göstericidir Günümüzde modifiye TEG uygulamasının ulaştığı en son teknolojik nokta rotasyonal TEG (ROTEG veya ROTEM) analizidir. Rotasyonal TEG uygulaması konvansiyonel TEG’ye göre hem daha hızlı, hem de daha güvenilir sonuç verir. Ayrıca pratik kullanımı daha basittir. Konvansiyonel TEG’nin aksine olcum esnasında küvet hareket etmez, hareketli olan pin’dir. Böylece ölçüm esnasında sistem dış etkenlerden en az düzeyde etkilenir İntrensik ve ekstrensik koagulasyon sistemi içerisinde bir zincirleme reaksiyon şeklinde gerçekleşen faktör aktivasyonu normal şartlar altında stabil bir pıhtı oluşumu ile sonlanır.

56 Basit bir tanımla DIC trombinin (IIa) uygunsuz aktivasyonu
DIC için testler Basit bir tanımla DIC trombinin (IIa) uygunsuz aktivasyonu DIC tanısını koyduracak tek bir test yoktur, klinik durum ile testler birlikte değerlendirilmelidir. Tarama testleri: PT aPTT Platelet sayımı Serum fibrinojeni Fibrinojenin fibrine dönüşümü: fibrin monomerlerinin oluşumuna ve aşırı trombüs oluşmuna yol açar. Çoğu hastada bu trombüs aşırı fibrinolizis tarafından hızla çözülür. Belirli klinik durumlarda özellikle kanserde aşırı trombozis oluşur.. Plateletlerin aktivasyonu: trombin plateletlerin en potent aktivatörüdür, bu nedenle DİC’de plateletlerin artmış aktivasyonu görülür. Bu aktive plateletler trombositopeni ile sonuçlanarak tükenir. Ayrıca platelet disfonksiyonu da mevcuttur. Aktive olmuş ve içeriklerini salmış plateletler tükenmiş plateletler olarak hala dolaşımda bulunur ama koagülasyonu desteklemeye fonksiyonları yetmez. DIC’de fibrin yıkım ürünleri GP IIb/IIIa’a bağlanır ve platelet agregasyonunu inhibe eder. F 5,8,11,13 aktivasyonu: bu faktörlerin aktivasyonu trombozisi destekleyebilir fakat antitrombin tarafından hızla temizlenir. Bu da bütün protrombotik pıhtılaşma faktörleri ve antitrombinin tükenmesine yol açar. Bu da hem trombozise hem de kanmaya yol açar. Protein C’nin aktivasyonu FVa ve 8a’nın daha fazla yıkımına ayrıca prt C düzeylerinin azalmasına yol açar. Endotelyal hücrelerin aktivasyonu özellikle ciltte, trombozise ve meningokoksemi gibi belirli hastalarda fulminan purpuraya yol açar. Fibrinolizisin aktivasyonu fibrin monomerlerinin yıkımına, fibrin trombüsünün oluşumuna ve dolaşımda artmış fibrinojen düzeylerine yol açar. Çoğu DIC’li hastada fibrinolitik yanıt canlıdır. Bu da neden çoğu DIC’li hastanın kanamayla seyrettiğine ve uzamış pıhtılaşma zamanına sahip olduğunu açıklar.

57 DIC için spesifik testler:
Bunlar IIa’nın anormal yüksek konsantrasyonlarının varlığını anlamayı sağlayan bir grup testtir: Etanol Jel ve protamin testleri Fibrin yıkım ürünleri (FDP) D-Dimer FII: protrombin

58 Etanol Jel ve protamin testleri
2 test de dolaşımdaki fibrin monomerlerini saptar. Dolaşımda fibrin monomerleri; aktive FII, fibrinojene etki ederken mevcuttur. Genellikle monomerler fibrin ile polimerize olur fakat II a çok fazla olduğunda bu monomerler dolaşıma çıkabilir. Dolaşımda fibrin monomerlerinin bulunması →IIa’nın çok fazla olduğunu → DIC tanısı Bu testlerin her ikisi de dolaşımdaki fibrin monomerlerini saptar. Dolaşımda fibrin monomerleri; aktive faktör II, fibrinojene etki ederken mevcuttur. Genellikle monomerler fibrin ile polimerize olur fakat II a çok fazla olduğu zaman bu monomerler dolaşıma çıkabilir. Dolaşımda fibrin monomerlerinin bulunması IIa’nın çok fazla olduğunu gösterir ve bundan dolayı da DIC tanısı konulabilir.

59 Fibrin yıkım ürünleri (FDP)
Fibrinin proteolitik yıkımı ile FDP m.g. Plazmin, fibrin/fibrinojen’e etki edince molekülü parçalar. FDP düzeyleri► artmış fibrin/fibrinojen tahribinin olduğu durumlarda (DIC, fibrinolizis) . FDP güçlü antikoagülan etkiye sahiptir ve kanamaların oluşmasına katkıda bulunur. Plazmin, fibrin/fibirnojen’e etki edince molekülü spesifik bölgelerde parçalar. Böylece FDP düzeyleri, artmış fibrin/fibrinojen tahribinin olduğu durumlarda (DIC, fibrinolizis) yükselecektir. FDP’nin yüksek düzeyleri disfibrinojenemide de ayrıca görülür. Anormal fibrinojen pıhtılaşamadığı için ayrıca saptanacaktır. Bu karaciğer hastalıklarında genellikle görülen artmış FDP’lerin bir nedenidir Dolaşımda aşırı trombin oluşumuna eş zamanlı olarak gelişen fibrinoliz sonucu fibrin yıkım ürünlerinin miktarı artar. Fibrin yıkım ürünleri güçlü antikoagülan etkiye sahiptir ve kanamaların oluşmasına katkıda bulunur. Fibrinojen, moleküler agirligi dalton olan bir glikoproteindir. Iki tane periferal bölge (D) ve bir tane merkezi bölgeden (E) olusur. In-vivo olarak trombin, plazmadaki fibrinojeni çözünmeyen bir yapi olan fibrine dönüstürür. Fibrin klotu faktör XIII (13) tarafindan stabilize edilir. Plazmin, fibrinojeni ve ve fibrini çesitli degradasyon ürünlerine ayirir. X ve Y fragmanlari fibrinojen ve çapraz bagli olmayan fibrinden meydana gelen ilk degradasyon ürünleridir, D ve E fragmanlari ise daha sonra olusan ürünlerdir. Stabilize fibrin plazmin tarafindan degradasyonu sonucunda X-oligomerler olarak adlandirilan (XYD/DXY, YY/DXD, DY/YD) kompleksler ve son olarak da D-dimer olusur. Normal sartlarda, a2-antiplazmin ve plazminojen aktivatör inhibitörleri fibrinolizisin yayilmasini önledikleri için, fibrinolitik proses fibrin klotu üzerinde gerçeklesir. Diger taraftan DIC boyunca fibrinolizis yayilir ve sirküle fibrinojen degradasyonunun meydana geleceği sistemik bir hal alır. Oluşan fragmanlar oldukça heterojendir: fibrinden olusan ürünler, çözülebilir kompleksler, fibrinojenden meydana gelen degradasyon ürünleri ve stabilize olmayan fibrinden meydana gelen degradasyon ürünleri. Plazmadaki FDP seviyesinin yüksek oldugu anormal bir fibrinolitik ve/veya fibrinojenolitik aktivite asagidaki gibi klinik durumlarda görülebilir: Eclampsia Alkolik siroz Karsinoma (Promiyelositik lösemi) Ameliyat sonrasi komplikasyonlar Kardiyak, renal ve hepatik düzensizlikler Fibrinolizis Pulmoner embolizm Derin ven trombozu (DVT) Sürekli artan FDP seviyesi fibrinojenolitik veya fibrinolitik prosesin devam ettigini ve buna sebep olan maddenin etkisini sürdürdügünü gösterir. Fibrinin proteolitik yıkımı ile FYÜ meydana gelir. FYÜ, antitrombin etki gösterir, fibrin polimerizasyonunu inhibe eder ve defektif fibrin polimerlerinin oluşmasına neden olur, trombosit ve retiküloendotelyal klirens fonksiyonlarında bozukluğa neden olabilir.

60 D-Dimer D-dimer (DD); çapraz bağlarla oluşan fibrin pıhtısının plazmin tarafından yıkılması sonucu m.g. varlığı hem trombin oluşumunu hem de plazmin oluşumunu teyit eder. fibrinolizisin en uç ürünüdür hem pıhtı formasyonu hem de fibrinolizis arttığında düzeyleri ↑ D-dimer (DD), koagülasyon sisteminin herhangi bir nedenle aktivasyonu ile çapraz bağlarla oluşan fibrin pıhtısının plazmin tarafından yıkılması sonucu oluşur çapraz bağlı fibrinde plazminin aktivasyonu sonucu yapılır. fibrinojen veya FDP’ı etkileyen plazmin ile oluşmaz. Bundan dolayı fibrin için spesifiktir. Varlığı hem trombin oluşumunu hem de plazmin oluşumunu teyit eder. Fibrinolizisin en uç ürünüdür ve stabilize fibrin varlığında saptanan trombotik bozukluklar markerdır. Hem pıhtı formasyonu hem de fibrinolizis arttığında düzeyleri artar. Plazma DD düzeyi çeitli yöntemlerle ölçülür. Bu yöntemlerin ortak noktas DD fragmentleri üzerindeki epitoplara kar monoklonal antikorlarn kullanlmasdr (5). Fibrinin ykm srasnda deiik boyutlarda fibrin ykm ürünleri olutuu için ve deiik moleküler arlktaki ykm ürünlerine kar kullanlan DD monoklonal antikorlarn reaktiviteside farkl olmas nedeniyle, ayn kiide ayn zamanda deiik kitlerle farkl sonuçlar alnr. Genel olarak günümüzde 3 yöntemle kalitatif ve kantitatif olarak kandaki D-dimer düzeyi saptanabilmektedir. Bu yöntemler ELSA, lâteks aglütinasyon ve tam kan aglütinasyon yöntemleridir. Testin sensitivite ve spesifitesi kullanlan yönteme göre deitiinden, bir yöntemi dierine ile karlatrmamak gerekir. En duyarl yöntem ELSA yöntemi olup, spesifitesi düüktür. ELSA yönteminin en önemli dezavantaj pahal ve zaman alc yöntem olmasdr. Ancak son yllarda çkarlan hzl ELSA kitleri ile zaman problemi ortadan kaldrlmtr. Lâteks aglütinasyon yöntemi daha ksa zamanda yaplmas ve özel teknik gerekmemesi ve ucuz olmas nedeniyle daha çok tercih edilmektedir D-dimer çapraz bağlı fibrinde plazminin aktivasyonu sonucu yapılır. D-dimer fibrinojen veya FDP(fibrin parçalanma ürünleri)´ı etkileyen plazmin ile oluşmaz. Bundan dolayı fibrin için spesifiktir. D-dimerın varlığı hem trombin oluşumunu hem de plazmin oluşumunu teyit eder. D-Dimer fibrinolizisin en uç ürünüdür ve stabilize fibrin varlığında saptanan trombotik bozukluklar markerdır. D-Dimer hem pıhtı formasyonu hemde fibrinolizisin arttığında düzeyleri artar. D-Dimer düzeyi Dıssemine İntraxasküler Koagülopati (DIC) ve tromboz (arteryal ve venöz) sonucunda oluşan patolojik durumlarda artış gösterir. Ayrıca deri ven trombozu ve pulmoner embolinin tayininde yararlıdır.

61 D-Dimer Ölçme Yöntemleri
Ölçüm yöntemlerin ortak noktası DD fragmentleri üzerindeki epitoplara karşı monoklonal antikorların kullanılması Fibrinin yıkım sırasında değişik boyutlarda FYÜ’leri oluşur Değişik moleküler aralıktaki yıkım ürünlerine karşı kullanılan DD monoklonal antikorların reaktivitesi de farklı Aynı kişide aynı zamanda değişik kitlerle farklı sonuçlar Plazma DD düzeyi yaşa ve cinsiyete göre değişmekte olup normal değeri ng/ml dir Plazma DD düzeyi yaşa ve cinsiyete göre değişmekte olup normal değeri ng/ml dir Fibrinin yıkım sırasında değişik boyutlarda fibrin yıkım ürünleri oluştuğu için ve değişik moleküler aralıktaki yıkım ürünlerine karşı kullanılan DD monoklonal antikorların reaktivitesi de farklı olması nedeniyle, aynı kişide aynı zamanda değişik kitlerle farklı sonuçlar alınır.

62 ELISA ►En duyarlı yöntem ► spesifitesi düşük ► pahalı ve zaman alıcı
Genel olarak 3 yöntemle D-dimer düzeyi saptanabilmek-tedir. Bu yöntemler; ELISA ►En duyarlı yöntem ► spesifitesi düşük ► pahalı ve zaman alıcı Lâteks aglütinasyon ►daha kısa zaman ► özel teknik gerekmez ► ucuz Tam kan aglütinasyon yöntemi►avantajı hasta başında ► parmak ucundan alınan bir damla tam kan ile yapılabilmesi ► sonucu ortalama 2 dk içinde vermesidir. Ancak son yıllarda çıkarılan hızlı ELISA kitleri ile zaman problemi ortadan kaldrılmıştır.

63 D-DiMERiN KLiNiK KULLANIMI
DD klinikte en sık olarak venöz tromboemboli (VTE) ve damar içi koagülopati tanısı ve takibinde kullanılır. D-Dimer´ın arttığı durumlar: a- DIC b- Arterial veya venöz tromboz c-Renal veya karaciğer yetersizliği d-Pulmoner emboli e- Hamileliğin geç dönemi, preeklampsi f- Myokardial infartüs g- Malignite, İnflamasyon ve ciddi infeksiyonlar h- Antikoagülan tedavi

64 Sonuç Tarama testleri dikkatli yorumlanmalı !...
hemostaz tarama testleri, klinikle her zaman paralel değil Kanama bozukluğu düşünülen hastada, bir protokol dahilinde belirli tarama testlerinin kullanılması maliyet ve işgücünü azaltır Tarama testlerinin normal olması, hemostazın normal olduğu anlamına gelmez, öykü veya aile öyküsü belirginse ileri testlere geçilmelidir Klinik verilerle birlikte tarama testlerinin yorumlanması, ileri testlerin planlanmasında ve tanı koymada önemlidir Tarama testleri in vivo olayları taklit eden in vitro koşullarda yapılır, bu yüzden yorumlarken dikkatli olunmalıdır In vitro koşullarda yapılan hemostaz tarama testleri, klinikle her zaman paralel değildir. Kanama bozukluğu düşünülen hastada, bir protokol dahilinde belirli tarama testlerinin kullanılması maliyet ve işgücünü azaltır Tarama testlerinin normal olması, hemostazın normal olduğu anlamına gelmez, öykü veya aile öyküsü belirginse ileri testlere geçilmelidir Klinik verilerle birlikte tarama testlerinin yorumlanması, ileri testlerin planlanmasında ve tanı koymada önemlidir

65