RESTORASYON İŞLEMLERİ VE MATERYALLERİNİN PULPAYA ETKİLERİ

... konulu sunumlar: "RESTORASYON İŞLEMLERİ VE MATERYALLERİNİN PULPAYA ETKİLERİ"— Sunum transkripti:

1 RESTORASYON İŞLEMLERİ VE MATERYALLERİNİN PULPAYA ETKİLERİ
Prof. Dr. Feridun Şaklar

2 Pulpanın canlı olduğu dişlerde, kavite preperasyonu, diş kesimi gibi işlemlere ve uygulanan restorasyon maddelerine karşı her zaman değişik düzeyde reaksiyon gelişir. Reaksiyonlar irritasyonun şiddetine bağlı olarak odontoblast tabakasında hücreden fakir (weil) tabakasında ve hücreden zengin tabakalarda gelişebilir.

3 Pulpa reaksiyonlarının başlaması ve kaybolması:
1-Akut safha: Lökosit infiltrasyonu Odontoblastların kaybı Abse oluşumu Pulpitis 2-İyileşme safhası: Odontoblastların rejenerasyonu Tamir dentini oluşumu

4 DENTAL RESTORATİF İŞLEMLERDE PULPA HASARI
Kavite açımı veya diş kesimi işlemleri esnasındaki mekanik preparasyonla, Tedavi ve restorasyon için kullanılan dental materyallerin potansiyel toksik tesirleriyle, Diş yapılarına zayıf uyum gösteren restorasyonların kenarlarından oral bakteri veya ürünlerinin sızmasıyla oluşmaktadır.

5 KALAN DENTİN KALINLIĞI
Restorasyon işlemlerinde, kavite tabanı veya kesimin son hududu ile pulpa dokusunun tabana olan en yakın noktası arasındaki dentin dokusuna kalan dentin kalınlığı denir. Kalan dentin kalınlığı, dişin hacimsel büyüklüğüne göre değişiklik gösterebilir. Hacmi küçük olan bir dişte küçük bir kavite açılsa bile, hacmi büyük olan bir dişte açılan büyük bir kavite ile kıyaslandığında taban pulpa dokusuna yakın olabilir. Diş gövdesinin şekline göre de kalan dentin kalınlığı değişiklikler gösterebilir.

6 Genellikle 2 mm'lik kalan dentin kalınlığının operatif işlemlere ve restoratif materyallere karşı pulpayı korumak için yeterli olduğu yapılan histolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak özellikle süt dişlerinde ve ön grup dişlerde toplam dentin kalınlığı 2.5 mm'yi geçmemektedir. İşte bu nedenle 2 mm'lik bu mesafe, kritik bir mesafedir. Yine yapılmış histopatolojik çalışmalarda 2 mm kalınlığındaki primer dentine rağmen özellikle kompozit dolguların bu mesafeyi geçip pulpa dokusunu etkileyebildikleri gösterilmiştir. Kalan dentin kalınlığı azaldıkça pulpa dokusundaki reaksiyonun şiddeti de o oranda artar.

7 Yapılan bir çalışmada 0,5 mm kalınlığında dentin materyalinin toksisite düzeyini %75, 1 mm kalınlığındaki dentinin ise %90 azalttığı gösterilmiştir. Ancak dikkat edilmesi gereken bir nokta vardır, o da pulpal reaksiyonların taze kesilmiş dentin dokusu altında geliştiğidir. Tamir dentini veya irregüller dentin altında oluşmaz. Operatif işlemler dediğimizde kavite açmak ve protetik amaçla kron yapılacak dişlerin kesilmesi anlaşılır. Genellikle diş kesimlerinde pulpa üzerinde 2 mm'den fazla dentin dokusu kalabilir. Yalnızca çapraşık dişleri düzeltmek için yapılan fazla kron kesimlerinde derin dentin kavitesi gibi pulpaya yaklaşılabilinir.

8 DİŞ KESİMİ VE KAVİTE PREPERASYONLARININ PULPAYA ETKİLERİ
Diş kesimi işlemlerine karşı pulpada bazı reaksiyonlar gelişir. Yukarıda belirtildiği gibi diş kesimi esnasında 2 mm dentin kalınlığına ulaşıldığında pulpa reaksiyonları başlar ve kalan dentin kalınlığı azaldıkça reaksiyon şiddetinde artış gözlenir.

9 Diş kesimi sırasında kullanılan aletlerin devirleri, su veya hava ile soğutulmaları pulpa reaksiyonlarının derecesini etkiler. Örneğin kalan dentin kalınlığı 1,1 mm olduğu ve 20 bin devirle çalışan su ile soğutulan aletlerin pulpada etki yaptığı, odontoblast hücrelerinin çoğunun dentin kanallarının içine doğru yer değiştirdikleri bir çalışmada gösterilmiştir. Gene bu konuda yapılan çalışmalar ile yüksek devirli turlar (50–400 bin) kullanılarak yapılan diş kesimlerinde dişlerin yarısından çoğunda odontoblast tabakası, weil tabakası ve hücreden zengin tabaka gibi pulpanın yüzeyel tabakalarında ciddi bir iltahabi enflamasyona rastlanmazken, gözlenen lökosit infitrasyonu ise hafif pulpa reaksiyonunun belirtisi olarak yorumlanmıştır.

10 Kavite preparasyonu da pulpa dokusunda travmatik bir etki yaratmaktadır. Kavitenin açılması sırasında basınç, vibrasyon ve ısı gibi 3 önemli etken dentin yolu ile pulpa dokusuna iletilmektedir. Dikkatli çalışılmadığı takdirde bu 3 etkenden bir tanesi bile pulpa sınırında histolojik görünümü değiştirebilmektedir. Kavite preparasyonunda yüksek devirli hava ve su soğutmalı turların kullanılması suyun ise mümkün olduğunca ılık olması pulpa reaksiyonların en aza indirmektedir. Ayrıca kavitenin çok kuvvetli hava ile kurutulmaması gerektiği belirtilmiştir. Çünkü kuvvetli hava dentin sıvısının kaybına ve dentinin kurumasına yol açabilmektedir. Bu durum çok sayıda odontoblast çekirdeklerinin dentin tübülleri içine göç etmesine neden olur. Kavite açarken oluşan ısı, devir ve hava-su soğutması ile elimine edilse bile el ile yapılan basıncın pulpadaki reaksiyonunun şiddetine oldukça fazla etki ettiği gösterilmiştir. Basınç nedeni ile özellikle derin dentin kavitelerinde pulpadaki reaksiyonun şiddeti oldukça fazla olmaktadır.

11 RESTORATİF MATERYALLERE PULPANIN REAKSİYONLARI
Ağızda ve özellikle dişler üzerinde kullanılacak olan materyallerin belirli biyolojik özelliklerinin bilinmesi gerekmekledir. Eğer bir materyal pulpa ve yumuşak dokularda istenmeyen reaksiyonlar oluşturuyorsa bu maddenin diğer özelliklerinin fazlaca önemi kalmaz. Günümüzde dentin adheziv bonding sistemli bazı restoratif materyaller ve bazı simanlar (Polikarboksilat. CIS) haricinde geleneksel restoratif materyallerin hiç biri diş dokularına tam bir adezyon göstermez. Kısaca restoratif materyal ile hazırlanan kavite duvarları arasında mikro boşluklar bulunur. Bugüne kadar otoradyografi tekniği, boya tekniği, bakteriyolojik teknik, elektron mikroskop teknikleri gibi teknikler kullanılarak oral sıvıların ve debrisin dolgu ve kavite duvarına kolayca sızdığı gösterilmiştir. Bu olaya mikrosızıntı denir. Mikrosızıntı miktarı çok ise kavite duvarı ve hatta dentin tübülleri içinde bakteriler kolayca üreyebilir. İşte bu bakteriyel popülasyon ve bunların toksinleri dentin tübülleri vasıtası ile pulpada değişik irritasyonlar yaratabilmektedir.

12 Mikrosızıntının oluşum nedenlerinden bazıları:
Restoratif materyallerin termal ekspansiyon ve kontraksiyon katsayılarının diş yapılarından fazla olduğundan ısıdaki anı düşmelerde kontraksiyon boşluklarının olması, Diş yapılarında çiğneme kuvvetleri ile oluşturulan elastik deformasyon, Hekimin restoratif işlemler esnasındaki maniplasyon yeteneği

13 Mikrosızıntı ile oluşan pulpal reaksiyonunun en erken belirtisi işlemlerden sonra ortaya çıkan postoperatif hassasiyettir. Belirli materyaller ve teknikler ile daha az postoperatif hassasiyetin ortaya çıkması ise; bunların diş dokularına iyi adhezyonu ve adaptasyonu ile mikrosızıntının minimale indirilmesi şeklinde açıklanabilir. Mikrosızıntıdan başka restoratif maddelerle birlikte görülen pulpa reaksiyonlarının diğer nedeni de restoratif materyalin biyolojik özelliğidir.

14 Günümüzde çok az sayıda materyal pulpa açısından inert'dir
Günümüzde çok az sayıda materyal pulpa açısından inert'dir. Bunların birçoğu toksik ve irrite edici bileşenleri içerir. Buna ek olarak sertleşme esnasında meydana gelen kimyasal reaksiyonlarda pulpa üzerinde istenmeyen etkiler yaratabilir. Kısaca bir dişin restorasyonu öncesinde, esnasında ve sonrasında pulpada değişik dokusal reaksiyonlar gelişir. Klinisyen; irritasyonun sebebini araştırıp bunları gidermek için gerekli tedbirleri almalıdır. Aksi takdirde dejenere edici pulpal reaksiyonlar sonucu hassasiyet artabileceği gibi dişin vitaliteside tehlikeye sokulabilir.

15 AMALGAM VE ALTIN DOLGULAR
Günümüzde kayba uğramış diş dokularının restorasyonu için en çok kullanılan madde amalgamdır. Bu güne kadar yapılan amalgamla ilgili klinik çalışmaların sonuçlan son derece başarılıdır. En önemli bulgu marjinal sızıntının azlığıdır. Ayrıca amalgam dolgu ağızda eskidikçe sızıntı olayı da azalır. Bunun nedeni diş ve restorasyon arasında ki boşluğu dolduran korozyon ürünleridir. Amalgam ve altın pulpa dokusu için irritan maddeler değildirler. Fakat dolgu yapılırken kondenzasyon basıncı pulpada değişik reaksiyonlar yapabilmektedir.

16 ÇİNKO FOSFAT SİMAN Toz ve likitten oluşan bir materyaldir. Tozun esas kısmını çinko oksit oluşturur. Ayrıca toza magnezyum oksit, silisyum oksit, bizmut trioksit ilave edilir. Likidi ise alüminyum ve bazen de çinko oksit veya diğer bileşenlerin ilave edildiği ortofosforik asit solüsyonudur. Simanın kaviteye yerleştirildiği andaki asitliliği fosforik asitin varlığından dolayı oldukça yüksektir. Karıştırmaya başladıktan yaklaşık 3 dakika sonra çinko fosfat simanın pH'ı yaklaşık 2 'dir. Bu pH değeri daha sonra hızla artarak 24 saat sonra 5,5 daha sonra 48 saat içinde nötral değere yaklaşır.

17 Bu bulgulara göre pulpa dokusunun çinko fosfat simanın asidik yapısından zarar görebilmeleri ilk birkaç saat içinde gerçekleşmektedir. Fosforik asitin dentin kanalcıklarına nüfuzu radyoaktif çalışmalarla ortaya konmuştur. Çalışmada radyoaktif fosforik asitli likit kullanılmış ve bu likitin bazı dişlerde 1.5 mm'den daha derinlere nüfuz ettiği gösterilmiştir. Ayrıca kron ve köprülerin simantasyonu esnasında oluşan şiddetli ağrıda tek neden karıştırma esnasında ortaya çıkan serbest asit değil aynı zamanda dentin tübülleri içindeki sıvının ozmotik hareketidir, daha önce belirtildiği gibi basınçta pulpal hasarın en önemli nedenlerindendir. Bu nedenle fazla kesim yapılmış ve derin açılmış kavitlerde dentin tübüllerinin ağzı özellikle asidin nüfuzunu engelleyecek koruyucu materyallerle kapatılmaz ise pulpal yaralanmaların oluşması kaçınılmaz bir durumdur.

18

19

20 SİLİKAT SİMAN Uzun yıllar önce kullanılan ancak artık kullanımı yok denecek kadar az bu simanda bir toz likit sistemidir. Toz, asit de çözülebilen cam olan ince şekilde öğütülmüş bir seramiktir. Likidi ise çinko fosfat simanın likitinden farklılık göstermeyip tek ayrıcalığı daha fazla su içermesidir. Yapılan çalışmalarda antibakteriyel özelliği üzerinde durulmuş ancak bu etkinin ilk 48 saat için geçerli olduğu gösterilmiştir, bu etki önceleri fosforik aside bağlanmış daha sonra esas antibakteriyel etkinin salman florun enzim inhibitörü olduğu ve bakteri hücrelerinin metabolik faaliyetlerini önlediği şeklinde izah edilmiştir. Silikat simanlarm karıştırma sonrası pH'ları 3'ün altındadır. Yaklaşık olarak 1 ay sonra bile pH 7'niıı altında seyretmektedir. Bu siman çinko fosfat ve silikofosfat simanlardan daha asidiktir.

21 Pulpal yalıtım açısından son derece irritandır ve asla kullanılmaz
Pulpal yalıtım açısından son derece irritandır ve asla kullanılmaz. ZnOE simanlar pulpayı rahatlatıcı ajanlar için bir standart olarak kabul edilirken silikat siman da pulpayı irrite edici maddeler için bir standarttır. Bu siman kullanılacağı vakit pulpayı korumak için gerekli tedbirler alınmalıdır. Bu koruma ZnOE ve kalsiyum hidroksitli bir siman veya kavite lakları ile tüm dentin duvarlarının örtülmesi şeklindedir. Ancak kavite verniği kullanıldığında minenin simandan flor alımımın engellememek için bu verniğin dentin ile sınırlı kalması gereklidir. Silikat sunanların kompozit dolguların piyasada olmadığı, ön grup dişlerin restorasyonunda en yoğun kullanıldığı 1970 ve 1980'li yıllarda klinisyenlerin en çok karşılaştıkları komplikasyon pulpa nekrozuydu.

22 ÇİNKO OKSİT ÖJENOL SİMAN
Bu madde isminden anlaşılacağı üzere kısaca çinko oksit ve öjenol kombinasyonundan oluşmuştur. Diş hekimliğinde derin kavitelerde örtücü olarak geçici dolgu materyali olarak ve kron köprü restorasyonların geçici simantasyonunda kullanılan bir materyaldir. Klinik şartlarda sertleşen simandaki serbest öjenolün varlığı Özellikle derin kavitelerde pulpa üzerinde rahatlatıcı ve sedatif etki yaratır.

23 Ayrıca kenar sızıntısına karşı direnci klasik kitaplarda çok başarılı olarak gösterilmiştir. Buna karşın kendi, kliniğimizde yaptığımız birçok çalışmada geçici dolgu materyalleri içinde çinko fosfat simandan sonra en fazla sızıntı ZnOE simanda gözlenmiştir. Ancak pulpa üzerindeki sedatif etkisine karşın direkt olarak pulpa üzerine yerleştirildiğinde bu madde pulpa dokusunda irritasyon yaratmakta ve kronik iltihabi reaksiyonlara neden olabilmektedir Ayrıca öjenol potansiyel olarak allerjen bir maddedir. Pulpa perforasyonlarında tamir dentini oluşumunu sağladığı ise tartışmalıdır. Avantajları yanına düşük dayanıklılık, abrazyona karşı düşük direnç, ağız sıvılarında eriyebilirlik ve düşük antikaryojenik aktivite ise bu materyalin dezavantajlarını teşkil eder.

24

25 KALSİYUM HİDROKSİT ŞELAT SİMANLAR
Kalsiyum hidroksit hala günümüzde en ideal pulpa kapaklama materyali olarak kullanılmaktadır. Bunun yüksek alkali bir pH'a sahip olmasıyla ortaya koyar. Ayrıca yüksek bir antibakteriyel özelliğe de sahiptir. Kalsiyum hidroksit ile salisilat esterler arasında sertleşme reaksiyonu sağlanarak fenolat esaslı simanlar elde edilmiştir. Piyasadaki ticari isimleri Life, dycle, calic. . vs olan preperatlar aslen kalsiyum fenolat simanlardır. Özellikle kalsiyum hidroksit iyonları saldığından yumuşamış dentinin remineralizasyonunada yardımcı olurlar. Ayrıca pulpa perforasyonlarında pulpa kapaklama materyali olarak kullanımı tamir dentini oluşumunu stimüle ederler. Kavite örtücü olarak derin dentin kavitelerinde kullanılarak, kaide materyali olarak kullanılan örneğin çinko fosfat simanın asidik özelliğini nötralize ederek pulpaya olan olumsuzluk etkilerini elimine etmeye çalışırlar.

26 ÇİNKO POLİKARBOKSİLAT SİMAN
Bu materyal çinko oksit öjenol simanın olumlu biyolojik özellikleriyle adezyon özelliği yüksek fosfat simanların dayanıklılıklarının ortaya konulması için geliştirilmiştir. 1960’lı yıllardan günümüze kadar bu simanlar üzerinde çok çalışma yapılmış ve geliştirilmiştir. Kaide materyalinden çok kron ve köprülerin simantasyonu amacı ile kullanılmışlardır. Toz ve likitten oluşan bir sistemdir. Tozu çinko fosfat siman ile aynıdır. Likiti ise poliakrilik asit ile kopolimerlerin sıvı çözeltisidir. Likitin pH'ı yaklaşık 1. 7'dir. Ancak likit toz ile karıştırıldığında hızla nötr hale gelir. Dolayısıyla karışımın pH'ı sertleşme reaksiyonu ilerledikçe artış gösterir. Bu simanın yüksek asiditesine rağmen pulpada minimal dokusal reaksiyonlar gösterir. Başlangıçta benzer pH değerlerine sahip olmasına karşın çinkofosfat simandan farklı olarak pulpada irritasyon yaratmaması bu konuda çeşitli teoriler üretilmesine neden olmuştur.

27 Karıştırma esnasında hızla nötral pH'a ulaşması.
Poliakrilik asit molekülünün büyük olması veya protein ile kompleks bir yapı oluşturma eğilimi muhtemelen dentin tübüllerine olan difüzyonunu engellemektedir. Bu siman dentin tübülleri içindeki dentinal sıvının hareketine en az düzeyde imkân vermektedir. Bu simanların popularitisindeki en büyük faktör pulpaya gösterdiği mükemmel biyouyumluluktur. Kaide materyali veya yapıştırma simanı olarak kullanıldığında ihmal edilebilecek kadar bir postoperatif hassasiyete neden olur.

28 CAM İYONOMER SİMANLAR İlk kez 1972 yılında Wilson ve Kent tarafından silikat simanların, kompozit rezinlerin ve polikarboksilat simanların en İyi özelliklerinin birleştirilmesi amaçlanarak üretilmişlerdir. Yarı şeffaf görünüşü ve yapışma özelliğinden dolayı ilk olarak ön dişlerin restorasyonu amacı ile geliştirilmişlerdir. Günümüzde CİS polikarboksilat simanlar gibi mine ve dentine fizikokimyasal olarak bağlanabilen yegane dolgu maddesidir. Bu siman yapıştırma, kaide ve daimi restorasyon amacı ile geliştirilmiş tipleri mevcuttur. Yapıştırma maddesi olarak kullanımı durumunda ClS'ın biyolojik açıdan uyumlu bir madde olduğu gösterilmiştir. Direkt pulpa dokusu üzerine konulmadığı sürece herhangi bir pulpa koruyucu maddenin kullanılması gerekmemektedir. Ancak bazı çalışmalarda CIS, ZnOE ve silikat siman ile kıyaslanmış ve en fazla reaksiyon silikat simanda gözlenirken, en az reaksiyon ZnOE'de tespit edilmiştir. CIS ise orta derecede pulpal reaksiyon oluşturmuştur.

29

30 KAVİTE KAPLAYICILARI Diş pulpası, çürük ve kavite hazırlanması esnasında çeşitli sebeplerden dolayı görmüş olabilir. Ayrıca daimi restoratif maddelerin fiziksel ve kimyasal özelliklerinden dolayı irritasyon meydana gelebilir ki bu durum mevcut sorunlara yenilerini katabilir. Restoratif maddelerden dolayı meydana gelen irritasyonlar çeşitli sebeplerden kaynaklanabilir. Özellikle metalik restorasyonlar mükemmel termal iletkenler olduğundan sıcak veya soğuk gıda ve içecekler pulpada şok meydana getirebilir. Fosforik asit içeren simanlar(Çinko fosfat, silikat, silikofosfat. . vs. ) ve rezin içerikli materyaller kimyasal irritasyon oluşturabilir. Ayrıca tüm restoratif materyallerin mikrosızıntı yolu ile ek bir irritasyon kaynağı oluşturduğu bilinmektedir.

31 Pulpayı bu tip sorunlara karşı korumak amacı ile restoratif materyallerin altnda hatta bazı kaide maddelerinin altında kavite vernikleri ve örtücüleri kullanılır. Bu kavite kaplayıcıları termal değişikliklere fazlaca olmasa bile dişe veya kaviteye yerleştirilen maddelerin irritanlara ve marjinal sızıntıya karşı bir koruyucu oluşturmalarının yanında doku dostu maddeler olarak pulpanın sağlığına tekrar kavuşması yönünde etkileri vardır. Copal verniğin 6 ay boyunca dentin geçirgenliğini %70 oranında azalttığı ve sızıntı miktarını düşürdüğü gösterilmiştir.

32 Teknik olarak kavite vernikleri ve örtücüleri kavite kaplama maddeleri olarak isimlendirilirler. Çünkü her ikisinin de hazırlanan kaviteyi veya kesilmiş diş yapısını örtücü özelliği vardır. Bu maddeler 2 gruba ayrılır: 1- Kavite verniği: Aseton, kloroform ve eter gibi organik çözücüler içinde çözünmüş kopal rezin ve sentetik rezin gibi doğal reçinelerdir. 2- Kavite Örtücüleri: Doğal veya sentetik rezin çözeltileri içinde dağılmış olan kalsiyum hidroksit veya çinkooksittir. Daha Önce bahsedilmiş olan kalsiyum hidroksit şelat simanlar tipik bir kavite örtücüsüdürler.

33 Hem kavite vernikleri hemde örtücüler hazırlanan kavite üzerine kolaylıkla sürülebilen sıvı şeklinde formüle edilmişlerdir. Çözücü uçunca alttaki dentin dokusunu koruyan bir film tabakası meydana gelir. Bu materyaller pulpa üzerinde hemen hemen hiçbir irritasyon özelliği taşımamaktadırlar. Aksine pulpayı zararlı etkilerden korumak amacı ile imal edilmişlerdir.

34 RESTORATİF REZİNLER Bu materyaller doldurucusuz ve dolduruculu kompozit rezinler diye 2 ana gruba ayrılır. Günümüzde restoratif diş hekimliğinde daha çok dolduruculu kompozit rezinler kullanılmaktadır. Her iki tip restoratif rezinlerde çürük dişlerin restorasyonlarında kullanılan tüm maddeler gibi istenmeyen pulpal reaksiyonlar meydana getirirler. Uzun yıllar boyunca kompozitlerin polimerizasyonu sonucu kalan artık monomerin pulpa için son derece toksik olduğu düşünülmüştür. Bu toksik bileşenler korumasız kavitelerde iltihabi değişimin ve nekrozun direkt nedeni olarak görülmüştür. Son yıllarda bu görüş fazlaca kabul görmemektedir. Daha çok bakteri ve bakteri ürünlerinin dolgu-diş arasındaki sızıntı bölgesinden pulpal reaksiyonlara neden olduğu iddia edilmektedir. Ancak pulpa dokusunda ki hasarın derecesi materyaller üzerindeki yapısal gelişmeler ve özellikle kenar sızıntısını azaltan doldurma tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde oldukça azalmıştır.

35 Restoratif rezinler pulpada hasar oluşturduğundan dolayı özellikle derin kavite preperasyonlarında tüm dentin duvarlarının özellikle pulpal duvarın biyolojik uyumlu bir kavite örtücüsü (kalsiyum hidroksit içerikli olanları tercih edilir.) ile korunması tavsiye edilir. ZnOE içerikli siman veya örtücüler ile kavite vernikleri polimerizasyonu engellediğinden dolayı kullanılmamaları gerekir. Çünkü Öjenol ve kavite verniklerin deki çözücü ara yüzeydeki rezinin yumuşamasına neden olur.

36 Restoratif rezinlerin uygulanması esnasında asitleme işlemi yapılmaktadır. Bu asitleme işlemi çok önemlidir. İşlem esnasında asit eğer dentin dokusuna temas ettirilirse pulpada istenmeyen reaksiyonlar gelişir. Birçok çalışma ile asitlerin direkt dentine uygulanması (fosforik asit, sitrik asit) sonucu pulpa dokusunda reaksiyonlar oluşturmadığı iddia edilse de smear tabakasının kaldırılması işleminin dentin sıvısının akışını önemli ölçüde değiştirerek sinirlerin uyarıldığı vede bakterilerin dentin kanalcıkları içine daha kuvvetli bir şekilde infiltrasyonuna neden olmaktadır. Gene yapılan bir başka çalışmada kompozitler için açılan kavitede %30'luk fosforik asit dentin yüzeyine sürülmüş ve 1 dakika beklediğinde pulpada şiddetli reaksiyonlar oluştuğu gözlenmiştir.

37 SONUÇ Genellikle daha önceden üzerinde tamir dentini oluşmuş pulpa dokusu yapılacak olan restoratif işlemlere karşı daha az reaksiyon gösterir. Ancak pratikte önceden tamir dentinin uyarma olanağı bulunmamaktadır. Dolgu veya kron yapılacak dişler daha önce tamir dentini oluşmadığından kimyasal duyarlıdır. Çünkü dentin kanalcıkları açıktır. Taze kesilen dentin dokusu mutlaka kavite kaplayıcılar ile örtülmeli ve kavitelere kaide materyalleri konulmalıdır. Gerçi pulpanın üzerindeki 2mm kalınlığındaki dentin tabakasının pulpayı korumak için yeterli olduğu bildirilmemişse de amalgam dolgunun basınçla kaviteye konması siman ve rezin esaslı dolgu maddelerinin kimyasal etkileri bu savunma tabakasını aşabilmektedir.