Sepsis tanımı ve Güncel Değişiklikler Yrd. Doç. Dr. Yunus Karaca.

... konulu sunumlar: "Sepsis tanımı ve Güncel Değişiklikler Yrd. Doç. Dr. Yunus Karaca."— Sunum transkripti:

1 Sepsis tanımı ve Güncel Değişiklikler Yrd. Doç. Dr. Yunus Karaca

2 Sunum Planı Giriş Tarihçe Eski Guidelineların gözden geçirilmesi
2012 Tedavi Rehberi 2016 Tanım Rehberi

3 Giriş Sıklıkla bakteriyel enfeksiyonun tetiklediği hasar sonucu gelişen mortalitesi yüksek bir durum Maliyeti yılda 17 milyar dolar.(1) Yıllık görülme sıklığı ’de 50-95’tir ve her yıl %9 artış gösterir.(2) Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29: Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Engl J Med 2003;348: [CrossRef] 4. Piot P, Bartos M, Ghys PD, et al. The global impact of HIV/AIDS. Nature 2001;410:968-73 Sepsis; vücuttaki enfeksiyonun tetiklediği hasar sonucu gelişen mortalitesi yüksek bir durumdur ve tüm hastane yatışlarının %2’sini oluşturur (1). Tüm dünyada bu kadar yaygın bir sağlık sorunu olan sepsisin tedavi maliyeti yılda 17 milyar dolara ulaşmaktadır (2). Sepsisin yıllık görülme sıklığı ’de 50-95’tir ve bu sıklık her yıl %9 oranında artış göstermektedir (3). Sepsis insidansındaki bu artışın nedeni immünsupresif tedavi kullanımının artması, invaziv yöntemlerin giderek daha fazla kullanılması ve çok fazla miktarda antibiyotik kullanımına bağlı dirençli mikroorganizmaların gelişmesidir. Kanser ve AIDS gibi hastalıkların artışı da sepsis insidansındaki bu artıştan sorumludur (4). Sepsiste yüksek mortalite ve morbidite oranı ciddi klinik yaklaşım ve çözüm gerekliliğini ortaya koyar. Tüm bunlar tanı, tedavi ve izlem protokollerinin oluşturulmasına neden olmuştur. Sepsis kılavuzlarındaki protokolleri algoritma içerisinde uygulamanın mortaliteyi azalttığı gözlenmiştir (5). Sepsis; tanınması, teşhisi ve tedavisi zor olan karmaşık bir sendromdur. Başarılı tedavi için hızlı ve zamanında tanı önemlidir. Sepsis bakteriyemili olguların küçük bir bölümünde görülür. Sıklıkla bakteriyel, dahaseyrek olarak viral ve fungal enfeksiyonlarda rastlanabilir. Özellikle yenidoğan ve 65 yaş üzeri populasyonda diğer yaş gruplarına göre oldukça sık karşılaşılmaktadır. Ayrıca immunosupresif tedavi alanlar, operasyon geçirenler, hiposplenik ve diyabetik olgularda sepsise eğilim yüksektir. Ülkemizde sepsis konusunda epidemiyolojik olarak toplum tabanlı güvenilir çalışmalar ve bilgiler yeterli değildir.

4 Tarihçe Orijinal hali «Σηψις» (sipsis) olan yunan kökenli kelimeden türemiştir. Hayvansal veya bitkisel yapıların çürümesi anlamına gelir. İlk olarak Homeros’un İlyada destanında Truva kralı Priam’ın oğlu Hektor’un cesedini Achilles’ten alabilmek için gittiği olayı anlatan bölümde «sepo» geçmektedir. The word sepsis has an unequivocal Greek origin derived mainly from the word [σηψις], which is the original Greek word for “decomposition of animal or vegetable organic matter“. We come across the word for the first time in Homer’s poems, where Sepsis is a derivative of the verb form sepo [σηπω] which means “I rot” (Geroulanos and Douka 2006). Homer used the word in the 24th song of the Iliad where Priam was led by Hermes, into the Greek camps to beg Achilles for the return of Hector`s body. In vers 414, when Priam is asked for his son`s body, a slave answers: "Neither hounds nor vultures have yet devoured him; he is still just lying at the tents by the ship of Achilles, and though it is now twelve days that he has lain there, his flesh is not wasted nor have the worms eaten him although they feed on warriors.” At the end, the Greek hero Achilles is convinced by Priam to return the body and Hector’s funerals are carried out (Lattimore 1961).

5 Tarihçe 1914 Schottmueller 1914’te sepsis kelimesini kullanrak bakteriler ile sistemik hastalıkların ilişkisini göstermiş ve yayınlamıştır.(3) 3. Schottmueller H. Nature and Management of sepsis. Inn Med 1914;31:257–80

6 1989 Tarihçe Bone ve arkadaşları «sepsis sendromu» tanımını yapmış.(4)
Hipotermi ≤35.5 C Hipertermi ≥38.3 Taşikardi ≥90/dk Takipne ≥ 20/dk Enfeksiyon bölgesinin kanıtı En az bir end-organ hasarı -Bilinç düzeyinde azalma -Hipoksemi PaO2≤75 oda havasında -Artmış laktat seviyesi -Oligüri ≤ 30ml/h veya 0.5ml/kg Bone ve arkadaşları «sepsis sendromu» tanımını yapmış.(4) One of the first attempts to establish a set of clinical parameters to define patients who have severe sepsis came in 1989 when Roger Bone and colleagues4 proposed the term “sepsis syndrome.” Sepsis syndrome was defined as hypothermia (less than 96F [35.5C]) or hyperthermia (greater than 101F [38.3C]); tachycardia (greater than 90 beat/min); tachypnea (greater than 20 breath/min); clinical evidence of an infection site; and the presence of at least one end-organ demonstrating inadequate perfusion or dysfunction expressed as poor or altered cerebral function, hypoxemia (PaO2 less than 75 torr on room air), elevated plasma lactate, or oliguria (urine output less than 30 mL/h or 0.5 mL/kg body weight/h without corrective therapy). However, although it has been used as an entry criterion for clinical trials,5,6 sepsis syndrome does not successfully define a homogeneous group of patients. 4. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, et al. Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Crit Care Med 1989;17:389–93

7 Tarihçe 1991 Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği (ACCP) ve Yoğun Bakım Derneği (SCCM) yılında toplanmış 1992 yılında Sepsis Sendromlarını tanımlamışlardır. (5) American College of Chest Physicians (ACCP) ve Society of Critical Care Medicine (SCCM) sepsis sendromlarının tanımlanmasında bir standart oluşturmak üzere 1991 yılında bir toplantı düzenlemiş ve 1992 yılında yayınladıkları kılavuzda sepsis sendromlarını tanımlamışlardır. Sepsis, SIRS, ciddi sepsis, septik şok, mods tanımları guideline’a eklenmiş. 12 yıl boyunca bu tanımalamalar referans alınmış ve hastalar bu şekilde tanımlanmış. SIRS kriterleri hastaların sepsise progresyonunu öngörmede kullanılmış. 5. ACCP-SCCM Consensus Conference. Definitions of sepsis and multiple organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864–874.

8 Tarihçe 2004 Surviving Sepsis Campaign adı altında ciddi sepsis ve septik şok yönetim ve tedavi kılavuzu yayınlandı . (5) İlk kez önerileri grade sistemi ile yayınladılar. Takip ve tedavi üzerine hedefler ve yapılması gerekenler kanıt ve öneri düzeylerine göre belirtildi. 5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup.. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med Feb;41(2): doi: /CCM.0b013e31827e83af. 2004 te sepsis’ten kurtulma kampanyası adı altında ciddi sepsis ve setrik şokta tedavi ve yönetim üzerine bir guideline yayımlandı. Bu guideline’ı bütün önde gelen yoğun bakım dernekleri desteklemiştir. Grade sisteminde önerilerin nasıl çalışmalar ile desteklendiği belirtimiş. Olayın kanıta dayalı yapıldığını göstermişler. Başlangıç resusitasyonu: Grade B öneri olarak sunulmuş ve ilk 6 saatte resusitasyonun başlaması gerektiği vurgulanmış. Santral venöz basınç, ortalama arteryel basınç, idrar çıkışı oksijen saturayonu üzerine ulaşılması gereken hedefler belirlenmiş. Tanı: Grade D öneri olarak erken dönemde kültürlerinin ve hedefe yönelik örneklerin göderilmesi önerilmiş. Antibiyotik Tedavisi: Grade E öneri olarak ilk saatte kültürler alındıktan sonra antibiyoterapinin muhtemel etkene yönelik başlanması önerilmiş. Enfeksiyon Kaynağının Kontrol altına alınması Lokal olarak müdahale ile enfeksiyon odağınn regrese edilebileceği bir durum var ise bunun yapılması gereklidir ve bunu Grade E öneri olarak önermişler. Sıvı Tedavisi: sıvı tedavisinin sepsis tanısı koyulan hastalarda başlangıç resusitasyonunda önerilen ilk 6 saate uyularak yapılması ve kolloid veya kristaloidin tercih edilebileceğini vurguluyor. Sıvı seçimi konusunda birbirleri arasında

9 Tarihçe 2008 2004 te sepsis’ten kurtulma kampanyası adı altında ciddi sepsis ve setrik şokta tedavi ve yönetim üzerine bir guideline yayımlandı. Bu guideline’ı bütün önde gelen yoğun bakım dernekleri desteklemiştir. Grade sisteminde önerilerin nasıl çalışmalar ile desteklendiği belirtimiş. Olayın kanıta dayalı yapıldığını göstermişler. Başlangıç resusitasyonu: Grade B öneri olarak sunulmuş ve ilk 6 saatte resusitasyonun başlaması gerektiği vurgulanmış. Santral venöz basınç, ortalama arteryel basınç, idrar çıkışı oksijen saturayonu üzerine ulaşılması gereken hedefler belirlenmiş. Tanı: Grade D öneri olarak erken dönemde kültürlerinin ve hedefe yönelik örneklerin göderilmesi önerilmiş. Antibiyotik Tedavisi: Grade E öneri olarak ilk saatte kültürler alındıktan sonra antibiyoterapinin muhtemel etkene yönelik başlanması önerilmiş. Enfeksiyon Kaynağının Kontrol altına alınması Lokal olarak müdahale ile enfeksiyon odağınn regrese edilebileceği bir durum var ise bunun yapılması gereklidir ve bunu Grade E öneri olarak önermişler. Sıvı Tedavisi: sıvı tedavisinin sepsis tanısı koyulan hastalarda başlangıç resusitasyonunda önerilen ilk 6 saate uyularak yapılması ve kolloid veya kristaloidin tercih edilebileceğini vurguluyor. Sıvı seçimi konusunda birbirleri arasında

10 2012 2012 de surviving sepsis campaign adlı kuruluş ciddi sepsis ve septik şok yönetim kılavuzunu yayınladı şu an tedavi önerileri olarak kullandığıız guidelinedır.

11 Kanıt Kalitesi 2012 2012 şu an tedavi önerileri olarak kullandığıız guidelinedır.

12 Resusitasyon 2012 Sepsiste; enfeksiyona karşı konakçının aşırı ve düzensiz yanıtı mevcuttur. Hızla gelişen ve bir müddet sonra geri dönüşümü olmayan mekanizmaların klinik bulgularının erken fark edilmesi ve tedaviye bir an önce başlanması hayat kurtarıcı olacaktır (Tablo 2, 3). Dolaşımı ve doku oksijenizasyonu yeterli olmayan bu hastalarda; sıvı tedavisi ile kardiyak debiyi en uygun düzeye getirmek doku oksijenizasyon gereksinimini karşılayabilir. Bu hastalarda eğer doku hipoperfüzyonu hızla geri çevrilmezse çoklu organ yetmezliğinin ortaya çıkması kaçınılmazdır. Bu nedenle, ağır sepsis hastalarına yönelik hazırlanan tedavi protokolleri doku hipoperfüzyonunu önlenmeyi amaçlar. Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) adı altında hipoperfüzyon gözetilerek uygulanan sıvı resüsitasyon tedavisinin erken antibiyotik tedavisi ile beraber verilmesi durumunda mortalitenin ciddi anlamda azaldığı ortaya konmuştur (5). Protokollere dayalı yaklaşım özellikle sepsisin erken döneminde önemlidir. Protokoller, hasta acil servise başvurduğu andan itibaren başlanarak zaman kaybetmeden uygulanmalıdır (9). Bu paketler üzerinde yapılan bir araştırmada, ilk altı saatlik pakete uyum sağlanan hastalarda ölüm oranı %23 iken, kontrol grubunda %49, yirmi dört saatlik uygulamada ise; ölüm oranları protokol grubunda %29 iken, kontrol grubunda %50 olarak bulunmuştur (10). Rivers ve ark. (11) acil servise başvuran ağır sepsis ve septik şok hastalarına; başvuru sonrası ilk altı saatlik sürede sıvı replasmanı, eritrosit transfüzyonu ve inotropik ajan kullanımını içeren erken hedefe yönelik tedavi protokolü uygulamışlardır. Çalışmanın sonunda EHYT uygulanan hastalarda 28 günlük mortalitenin %16 oranında düştü- ğü bildirilmiştir. Hemodinamik tedavinin belirlenmesinde bir başka hedef, arter kandan ölçülen laktat düzeyidir. Erken dönemde laktat düzeylerinin düşürülmesi ile mortalite riskinin azalması arasında önemli bir ilişkinin olduğu ortaya konulmuştur (12). Santral venöz oksijen satürasyonu (ScvO2 ), ağır sepsis hastalarında doku oksijenizasyonunu göstermede sık kullanılır yılları arasında 300 ağır sepsis hastasını içeren çok merkezli bir çalışmada ScvO2 değeri ile laktat klirens değeri karşılaştırılmış; doku oksijenizasyon göstergesi olarak ScvO2 kullanılan hasta grubunda hedef ScvO2 değeri %70 olarak belirlenirken doku oksijenizasyon göstergesi olarak laktat klirensi kullanılan hasta grubunda hedef laktat klirens değeri %10 olarak belirlenmiştir. Çalışmada hastane mortalitesi açısından iki gurup arasında fark saptanmamıştır (13). Yine 2006 ile 2008 yılları arasında yürütülen ve laktat düzeyi >3 mEg/L olan 348 yoğun bakım hastanın dahil edildiği bir çalışmada; laktat düzeyini normale getirmenin doku oksijenizasyonu üzerine etkisi araştırılmıştır. Hastalar laktat grubu (171 hasta) ve kontrol grup (177 hasta) olarak ikiye ayrılmış, her iki hasta grubuna o grup için belirlenen tedavi protokolü 8 saat süresince uygulanmıştır. Laktat grubunda 2 saat içerisinde laktat düzeyini %20 azaltmak hedeflenirken, kontrol gurubunda ScvO2 %70 hedef değeri kullanılmıştır. Her iki hasta grubunun 28 günün mortalite oranları karşılaştırıldığında mortalite oranının laktat hedefli grupta daha düşük olduğu saptanmıştır (14). Tüm bu çalışmaların ışığında 2012 sepsis kılavuzunda laktat düzeyini normale getirmek yerini almıştır.

13 İzlem 2012 İşte bu da kılavuzun getirdiği yeniliklerden biri. Sepsis, ağır sepsis ve septik şoka ait hemen herkeste yeterli teorik birikim olmasına karşın, bu hastalarla karşılaşan hekimler yine de sepsisi tanımakta veya adlandırmakta zorlanıyorlar. Tanıyıp ayıramadığınız bir hastayla ilgili uygun tedavi protokolleri geliştirmeniz de doğal olarak zor. Hep söylenen, fakat bir türlü uygulanmayan  hastane içi eğitimler, multidisipliner yaklaşımlar kılavuzun önemli bir yönü, aynı zamanda uygulama açısından zayıf karnı.

14 Antibiyotik Tedavisi 2012 Sepsiste tanının önemli basamaklarından biri de kültürlerin alınması. Eğer ciddi bir gecikmeye yol açmayacaksa (>45 dk), antimikrobial tedaviden önce kültürlerin alınması öneriliyor. Kan kültürlerinin en az 2 set (aerob ve anaerob) alınması ve en az birinin perkütan, diğerinin de kateterden alınması öneriliyor. Görüntüleme çalışmaları da doğal olaral tanısal prosedürün içinde yer alıyor. Süre faktörü (>45 dk) bu kılavuzun yeniliklerinden biri, buradaki süre sınırlamasında doğal olarak hastanın kültürlerinin alınması için antimikrobial tedaviyi geciktirenlere uyarı mesajı var. İnvaziv kandidiazis şüphesinde beta d-glukan ve anti-mannan antikor ölçümlerinin de yapılması öneriliyor.

15 Antibiyotik Tedavisi 2012 Septik şoktaki 291 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada septik şok geliştikten sonra antibiyotik başlanan hastalarda mortalitenin; septik şok gelişmeden önce antibiyotik başlanan hasta gurubuna göre arttığı belirlenmiştir (16). Gurnani ve ark.nın (17) 118 dirençli septik şoklu hasta üzerinde yürüttükleri bir diğer çalışmada ise, yeterli sıvı ve erken antibiyotik tedavisi uygulanan hastalarda 28 günlük mortalite oranının %61’den %33’e düştüğü tespit edilmiştir. Bu çalışmalar göz önünde bulundurularak 2012 sepsis kılavuzunda ağır sepsis ve septik şoktaki hastalarda tanı konur konmaz antibiyotik başlanması gerektiği belirtilmiş ve süre ilk bir saat olarak kesinleştirilmiştir.

16 Antibiyotik Tedavisi 2012 Ampirik geniş spektrumlu antibiyoterapinin başlanarak, kültür sonuçlarına göre de-eskalasyon uygulama önerisi ile birlikte viral / fungal diğer olası patojenlere karşı dikkatli olunması gerektiğinden bahsediyor. Tedavide yeni olan ve altı çizilen iki nokta var: Bunlardan ilki prokalsitonin’in (ve diğer biyobelirteçlerin) takip parametresi olarak kullanılabilir.

17 2012 Antibiyotik Tedavisi

18 2012 Antibiyotik Tedavisi

19 2012 Antibiyotik Tedavisi

20 Kaynak Kontrolü 2012 Önceki kılavuzda “ilk 6 saat” olarak geçen enfeksiyon kaynağının bulunması için verilen süre, bu kılavuzda “ilk 12 saat” olarak belirlenmiş. Kılavuza yeni giren bir başka öneri de, cerrahi işlemlerden olabildiğince kaçınılarak, eğer mümkünse perkütan yöntemlerin (perkütan apse drenajı gibi) tercih edilmesi. Enfeksiyon kaynağının peripankreatik nekroz alanı olduğunun düşünülmesi durumunda, girişimin demarkasyon hattı oturana kadar ertelenmesi gerektiğinden bahsediyor (eski bilgi ile aynı).

21 2012 Korunma

22 Sıvı Tedavisi 2012 Sepsiste bozulmuş olan doku perfüzyonunun yeniden sağlanması için kardiyak debinin belirli bir seviyede olması önemlidir. Sepsiste sıvı monitörizasyonunun amacı; aşırı sıvı yüklenmesini, yetersiz sıvı verilmesini önlemek, kardiyak debiyi en uygun düzeyde tutmak, dolayısıyla dokuların oksijenizasyon ihtiyacını gidermektir (Tablo 4). Sıvı monitörizasyonunu içeren EHYT protokolünün uygulanması ile daha az şiddetli organ yetmezlikleri geliştiği gösterilmiştir (11). Ağır sepsiste gecikmiş hemodinamik stabilizasyon, mortalite ile yakın ilişkilidir. Bir çalışmada 174 ağır sepsis hastasında; bir hasta grubunda sıvı resüsitasyonu için Hidroksietil Starch (HES) kullanılırken, diğer hasta gurubunda resüsitasyon amacı ile serum fizyolojik kullanılmış ve HES verilen hasta grubunda hemodinamik hedeflere erişme daha erken sürede sağlanmıştır (HES grubunda 11,8±10,1 saat; serum fizyolojik grubunda 14,3±11,1 saat). Yine aynı çalışmada akut renal yetmezlik; HES verilen hasta grubunda %24,5 iken serum fizyolojik grubunda %20 (p=0,454) olarak saptanmıştır (33). Ağır sepsis tanısı konan 804 hasta üzerinde yapılan başka bir çalışmada; sıvı resüsitasyonunda HES 130/0,42 kullanımı ile ve ringer asetat kullanı- mının etkisi karşılaştırılmış ve HES kullanılan grupta 90 gün sonunda artmış mortalite ve artmış renal replasman ihtiyacı saptanmıştır (34). Bu konudaki en büyük çalışmalardan biri olan ‘SAFE’ çalışmasında; 6997 yoğun bakım hastasında albümin ile serum fizyolojiğin sıvı resüsitasyonunda etkinliğini karşılaştırılmış ve 28 gün sonu mortalite oranları açı- sından iki hasta grubu arasında fark saptanmamıştır.

23 Sıvı Tedavisi 2012 Yine 17 randomize çalışmadan elde edilen bir metaanalizde; ağır sepsis ve septik şoktaki hastalarda albümin ve diğer sıvı solüsyonlarının resüsitasyonundaki etkinliği karşılaştırılmış; albümin tedavisi uygulanan hasta grubunda 28 gün sonu mortalite oranında %2,2 azalma saptanırken sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (36). Tüm bu veriler ışığında 2012 yılında Brüksel’de yapılan 32. International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine ‘ISICEM’ kongresi ve yine 2012 yılında Lizbon’da yapılan European Society of Intensive Care Medicine ‘ESICM’ kongresinde ağır sepsis ve septik şokta sıvı resüsitasyonunda kolloid kullanılacağı zaman albümin kullanımı önerilmiştir. Sıvı resüsitasyonunda; sıvı seçiminin önemli olmadığı şimdiye kadar düşünülürken, 2012 sepsis kılavuzunda’ VISEP’,’CRYSTMAS’ çalışmalarına ve kongre önerilerine dayanarak; ağır sepsis ve septik şokta sıvı resüsitasyonunda kristaloid kullanımı önerilmekte, HES kullanımı önerilmemektedir

24 Vazopressör Tedavi 2012 Ağır sepsis ve septik şokta yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen yeterli perfüzyon basıncının sağlanamadığı durumlarda vazopressör tedavisi uygulanmalıdır (37). Ortalama arter basıncı 65 mmHg’nin altında ise yeterli doku perfüzyonunu sağlamak için vazopressör olarak norepinefrin kullanılmalıdır (38). Norepinefrin ortalama arter basıncını vazokonstriktif etkisi ile arttırırken; dopamin ile karşılaştırıldığında kalp hızı ve atım hacmi üzerinde çok az etki eder. Norepinefrin septik şoktaki hastalarda hipotansiyonu düzeltmede dopaminden daha etkilidir. Dopamin sistolik fonksiyonu yeterli olmayan hastalarda perfüzyon basıncını düzeltmede daha etkili olabilir, ancak norepinefrine göre daha fazla taşikardi ve aritmi yapıcı etkisi mevcuttur. Tüm bu nedenlerden dolayı norepinefrin 2012 sepsis kılavuzunda ağır sepsis ve septik şokta vazopressör olarak ilk seçenek olarak önerilmiş, doku perfüzyonunu sağlayacak yeterli kan basıncı düzeyine ulaşılamaması durumunda tedaviye epinefrin eklenmesi önerilmiştir. Dopamin ise sadece seçilmiş hasta grubunda, söz gelimi taşiaritmi riski düşük veya rölatif bradikardisi olan hasta gruplarında önerilmektedir. Doku perfüzyonu yetersiz olan ağır sepsis hastalarında eğer ortalama arter basıncı (OAB) ve sol ventrikül dolum basınçları yeterli iken kardiyak debi değeri düşükse dobutamin ilk seçenektir

25 2012 Vazopressör Tedavi

26 İnotropik Tedavi 2012 Ağır sepsis ve septik şokta yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen yeterli perfüzyon basıncının sağlanamadığı durumlarda vazopressör tedavisi uygulanmalıdır (37). Ortalama arter basıncı 65 mmHg’nin altında ise yeterli doku perfüzyonunu sağlamak için vazopressör olarak norepinefrin kullanılmalıdır (38). Norepinefrin ortalama arter basıncını vazokonstriktif etkisi ile arttırırken; dopamin ile karşılaştırıldığında kalp hızı ve atım hacmi üzerinde çok az etki eder. Norepinefrin septik şoktaki hastalarda hipotansiyonu düzeltmede dopaminden daha etkilidir. Dopamin sistolik fonksiyonu yeterli olmayan hastalarda perfüzyon basıncını düzeltmede daha etkili olabilir, ancak norepinefrine göre daha fazla taşikardi ve aritmi yapıcı etkisi mevcuttur.

27 Kortikosteroidler 2012 Erken hedefe yönelik tedavide ortalama arter basıncını 65 mmHg ve üstünde tutmak doku perfüzyonunun sağlanması açısından önemlidir. Septik şokta yeterli sıvı ve vazopressör tedavisine rağmen hemodinamik stabilite sağlanamayan hastalarda tedaviye düşük doz steroid eklenmelidir sepsis kılavuzunda steroid dozu 200 mg IV hidrokortizon olarak belirtilmiştir. Bu düşük doz steroid tedavisinin infüzyon şeklinde uygulanması önerilmiştir, çünkü birçok randomize çalışmada bolus uygulamaların belirgin hiperglisemi ve hipernatremiye neden olduğu gösterilmiştir (

28 Kan Ürünleri 2012 Kan basıncının düşük seyrettiği durumlarda, doku perfüzyonun sağlanamadığı anemik hastalarda doku oksijenizasyonunu sağlamada hemoglobin (Hb) değerini yükseltmek önemlidir (Tablo 5, 6). Hb değeri ise <7,0 g/dL hedef Hb seviyesini 7,0-9,0 g/dL yapacak şekilde eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Sepsise bağlı anemi tedavisinde eritropoetin kullanmanın faydası saptanmamıştır. Kanama veya planlanmış bir invaziv girişim yoksa laboratuvar testlerinde tespit edilen pıhtılaşma anormalliklerini düzeltmek için taze donmuş plazma (TDP) kullanmanın maliyeti yüksek olacağı gibi ek komplikasyonları da beraberinde getirecektir. Sepsiste ateş, koagülasyon bozuklukları ve bizzat sepsisin kendisi kanama için risk faktörüdür. Bu nedenle trombosit replasmanında hedef değerler 2012 kılavuzunda 2008 kılavuzuna göre arttırılmıştır. Trombosit sayısı <10000/mm3 ise kanama olup olmamasına bakılmaksızın trombosit sayısı <20000/mm3 ise ve bariz kanama riski varsa trombosit verilmesi önerilmiştir.

29 Ek Tedaviler 2012 Ağır sepsis ve septik şokta çoklu organ yetmezliği ile gidebilen yıkıcı tablonun geri döndürülebilme çabası; sıvı resüsitasyonu, antibiyotik tedavisi, vazopressör ve steroid tedavisi dışında tedavi arayışlarına gidilmesine neden olmuştur. İntravenöz immünglobulin (IVIG) kullanımı bunlardan biridir ancak 624 yetişkin ve 3493 neonatal sepsis hastası üzerinde yapılan çok merkezli bir çalışmada, sepsiste IVIG kullanımının faydası gösterilememiştir (41, 42). Benzer şekilde güçlü bir antioksidan olan selenyumun antioksidan etkisinden faydalanılmak istenmiş, ancak yapılan bir hayvan çalışmasında septik şokta (selenyum kullanımının; antibiyotik ihtiyacını azaltmadığı sepsis-related organ failure score (SOFA) skorunda anlamlı düzeyde düşüşe neden olmadığı gösterilmiştir (43). İnsanlar üzerinde henüz böyle bir çalışma yapılmadığı için, selenyumun septik şoktaki hastalarda etkisi belirgin değildir. Tüm bu nedenlerden dolayı 2012 sepsis kılavuzunda sepsisteki hastalarda immünglobulin ve selenyum kullanımı önerilmemektedir.

30 Aktive Protein C 2012 nerilmiştir. Protein C antikoagülan sistemde bulunan trombinin trombomodulin ile birleşmesi sonucu aktive olur ve oluşan aktive protein C, faktör Va ve VIIIa’yı inaktive ederek antikoagülan etki gösterir. Bu maddenin antiinflamatuar ve antiapoptotik etkilerinin de olduğu ileri sürülmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı 2008 sepsis kılavuzunda kontrendikasyon yoksa sepsise bağlı organ yetersizliği olan ve klinik olarak yüksek ölüm riskli (tipik olarak APACHE II ≥25 veya çoklu organ yetersizliği) rekombinant aktive protein C’yi (rhAPC) kullanılabileceği belirtilmiştir. Ancak, 1696 hasta üzerinde 2011 yılında yapılan PROWESS SHOCK çalışmasında rhAPC’nin septik şok hastalarında kullanımının fayda sağlamadığı gösterilmiş, aynı zamanda ilacın ciddi yan etkileri saptanmış olduğundan bu ilaç geri çekilmiş ve 2012 kılavuzunda öneriler arasına konulmamıştır.

31 Mekanik Ventilasyon 2012 Ağır sepsisteki hastalarda mekanik ventilatör ihtiyacı olabilir. Mekanik ventilatör ayarları özellikle akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişen hastalarda çok önemlidir. Yakın zamanda ortaya konan Berlin tanımlamasına göre akut akciğer hasarı (ALI) ve ARDS olarak bilinen tanımların yerini hafif, orta ve ağır ARDS tanımı almıştır. Bu tanımlardaki PaO2 /Fi02 değerleri sırası ile ≤300 mmHg,≤200 mmHg,≤100 mmHg, olarak belirlenmiştir (44). Birçok metaanalizde ARDS‘de basınç ve volüm kontrolü sağlamanın mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (45, 46). Bu konu ile alakalı olarak yapılan en büyük çalışma, plato basınç- larını ≤30 cmH2 O tutmak şartı ile 6ml/kg tidal volüm (TV) uygulanan ARDS hastaları ile 12 mL/kg tidal volüm uygulanan ARDS hastalarının karşılaştırıldığı çalışmadır. Altı ml/kg tidal volüm uygulanan hastalarda mortalite oranının %9 düştüğü saptanmıştır (47). Yapılan bir başka metaanalizde orta ve ağır ARDS hastalarında (PaO2 /Fi02 ≤200 mmHg) daha yüksek pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) uygulamanın mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiştir . Tüm bu verilere istinaden 2012 sepsis kılavuzunda mekanik ventilatör uygulanan ARDS hastalarında; TV hedef değeri 6 mL/kg, plato basıncı üst sınırı ≤30 cmH2 O olarak belirlenmiş ve ekspirasyon sonu akciğer kollapsını önlemek için uygun PEEP kullanılması önerilmiştir.

32 2012 Mekanik Ventilasyon Recruitment Manevrası
Şiddetli dirençli hipoksemisi olan hastalarda recruitment manevralarının, PaO2 /FiO2 oranı ≤100 mmHg olan ARDS hastalarında ise pron pozisyonunun uygulanabileceği belirtilmiş- tir. Aynı kılavuzda doku hipoperfüzyon bulguları olmayan ARDS hastalarında konservatif sıvı stratejisi önerilirken, rutin monitörizasyon için pulmoner arter kateterinin kullanımı önerilmemektedir. Mekanik Ventilatördeki (MV) tüm hastaların, kontrendikasyon olmadığı sürece yatak başının 30-45° arasında tutulması weaning protokolü uygulayarak düzenli spontan solunum denemesi yapılması önerilmektedir. Recruitment Manevrası

33 2012 Mekanik Ventilasyon

34 Mekanik Ventilasyon 2012 Aynı kılavuzda doku hipoperfüzyon bulguları olmayan ARDS hastalarında konservatif sıvı stratejisi önerilirken, rutin monitörizasyon için pulmoner arter kateterinin kullanımı önerilmemektedir. Mekanik Ventilatördeki (MV) tüm hastaların, kontrendikasyon olmadığı sürece yatak başının 30-45° arasında tutulması weaning protokolü uygulayarak düzenli spontan solunum denemesi yapılması önerilmektedir. Daha önceki çalışmalar ışığında sepsise bağlı ARDS gelişen hastalarda alveoler ödemin reabzorbsiyonunu hızlandıracağı düşüncesi ile yardımcı tedavi olarak beta adrenerjik agonistler kullanılmaktaydı (49). Ancak ARDS’de beta-2 agonist kullanımının etkisini araştırmak amaçlı 282 ALI tanısı alan hasta ile yürütülen çalışmada; albuterol ile plasebo karşılaş- tırılmış ve albuterolün klinik sonucu iyileştirmediği sonucuna varılmıştır (50). BALTI-2 çalışmasında ise salbutamol kullanımının ARDS hastalarında 28 günlük mortalitede plasebo grubuna göre artışa neden olduğu gösterilmiştir (plasebo grubunda mortalite oranı %23 iken salbutamol grubunda %34) (51). Bu ve benzer çalışmaların rehberliğinde 2012 kılavuzunda bronkospazm yokluğunda ARDS hastalarında beta-2 agonist kullanımı önerilmemektedir.

35 2012 Sedasyon Train of four technique
Sepsiste olup mekanik ventilatör desteği alan hastalarda can alıcı bir diğer konu nöromusküler blokörlerle (NMB) ilgilidir. NMB uygun şekilde kullanılırsa göğüs duvarı kompliyansını arttırır, tepe hava yolu basıncını düşürür ve hastanın ventilatörle boğuşmasını önler (58). Mekanik ventilatördeki 128 hasta üzerinde yürütülen çalışmada günlük uygulanan sedasyon tatilinin mekanik ventilatörde ve yoğun bakımda kalma süresini kısalttığı gösterilmiştir (59). Rudis ve ark.’nın (60) 77 yoğun bakım hastası üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada, nöromusküler blokaj etkinli- ğini değerlendirmede train-of-four 1/4 stimülasyonu ile klinik muayene karşılaştırılmıştır. Periferik sinir stimülasyon uygulanan hasta grubunda daha az ilaç kullanıldığı ve kontrol gruba göre bu hasta grubunda spontan ventilasyona daha erken ulaşıldığı tespit edilmiştir. Tüm bu çalışmalar göz önüne alınarak 2012 sepsis kılavuzunda aralıklı bolus veya infüzyon şeklinde minimal düzeyde sedasyon uygulanması, hedefe ulaşmak için ilaç dozunun titre edilmesi önerilmiştir. Mümkünse nöromusküler blokerlerden kaçınılması, devamlı infüzyon uygulanan hastalarda “train-of-four” ile blok derinliğini monitörize edilmesi gerektiği belirtilmiştir. NMB’lerin PaO2 /FiO2 <150 olan erken ARDS tanısına sahip hastalarda 48 saatten kısa süre kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Train of four technique

36 Kan Şekeri 2012 Kan şekeri düzeyindeki ani artış ve düşüşün kritik hastalardaki etkileri düşünüldüğünde kan şekeri düzeyine ne zaman müdahale edileceği önemli bir sorudur. Cerrahi ve medikal yoğun bakım hastaları üzerinde yürütülen randomize kontrollü çalışmalarda yoğun insülin tedavisinin mortaliteyi ciddi düşürmediği (52) ve NICE-SUGAR çalışmasında mortalitenin arttığı saptanmıştır (53). Birçok medikal organizasyonun dahil olduğu uzlaşıda yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda hipoglisemi riski ve sonuçları göz önüne alınarak kan şekerine müdahalede üst sınır 180 mg/dl olarak belirlenmiştir (54-57). Bu nedenle 2012 sepsis kılavuzunda kan şekeri müdahale değeri 150 mg/dL’den 180 mg/dL değerine yükseltilmiştir.

37 Renal Replasman 2012 Sepsisteki hastalar açısından önemli bir diğer konu renal replasman tedavisidir. Hemodinamik parametrelerin çok oturmuş olmadığı bu hasta grubunda hangi renal replasman yönteminin seçilebileceği merak konusudur. Yapılan iki ayrı metaanalizde sürekli ve aralıklı renal replasman tedavileri arasında mortalite açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (61, 62). Sürekli ve aralıklı renal replasman tedavilerinin mortalite üzerine etkisinin karşılaştırıldığı ve 360 hasta üzerinde yürütülen bir diğer çalış- mada iki yöntem arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (63). Bu nedenle gerek 2008 gerekse 2012 sepsis kılavuzunda aralıklı hemodiyaliz ve sürekli venövenöz hemofiltrasyonun (SVVH) benzer değerde olduğu, sadece hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda SVVH seçilebileceği belirtilmiştir

38 Bikarbonat 2012 Sepsiste hipoperfüzyona bağlı laktik asidozu (pH ≥7,15 olduğu sürece) tedavi ederken hemodinamiyi iyileştirmek veya vazopressör gereksinimini azaltmak için bikarbonat kullanılmamalıdır.

39 DVT 2012 Yoğun bakımda tedavi gören hastalar derin ven trombozu (DVT) açısından risk altındadır. Tüm hastalara DVT profilaksisi uygulanmalıdır (64). Profilakside hangi ilaç grubunun kullanılacağına karar vermek zordur. Kanada çalışma grubunun yürüttüğü bir çalışmada fraksiyone olmayan heparin (UFH) ile düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) karşı- laştırılmıştır. Bir hasta grubuna UFH (5000 IU) günde iki kez verilirken diğer hasta gurubuna Deltaparin (5000IU) günde bir kez uygulanmış, UFH’nin ikinci dozuna karşılık Deltaparin’in uygulandığı hastalarda ikinci doz plasebo olarak yapılmıştır. İki hasta grubu arasında asemptomatik DVT açısından fark saptanmamıştır. Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi, tomografi veya otopsi sonuçlarına bakıldığında ise pulmoner tromboemboli (PTE) insidansı, DMAH uygulanan grupta daha düşük bulunmuştur (65). Bu ve benzer çalışmalar nedeni ile 2012 sepsis kılavuzunda cilt altı DMAH tercih edilmeli, kreatin klirensin 30 mL/dk’nın altında olduğu hastalarda Deltaparin veya böbrekten atılımı az olan DMAH veya UFH verilmelidir denmiştir. Kritik hastalara stres ülser profilaksisinin de uygulanması gerekir. Çalışmalar, stres ülser profilaksisi uygulamanın yoğun bakım hastalarında üst gastrointestinal sistem (GIS) kanama oranını %20-25 azalttığını göstermiştir (66-69).

40 Ülser Profilaksisi 2012 Yakın zamanda yapılan bir metaanalizdeki veriler GIS kanamasında proton pompa inhibitörü kullanımının H2 blokörlere göre çok daha etkili olduğunu desteklememektedir (70, 71).

41 Beslenme 2012 Sepsiste beslenme, tedavinin köşe taşlarından birini oluşturur. Enteral beslenmenin GIS mukozasını koruyucu, bakteriyel translokasyonu ve organ disfonksiyonunu önleyici etkisi mevcuttur. Yüksek kalori ile erken enteral beslenme üzerinde yapılan çalışmalar birbiri ile çelişkili olup bu konudaki çalışmalar yeterli değildir. Bu nedenle ağır sepsis ve septik şokun ilk haftasında üst limit 500 kcal/gün olacak şekilde düşük doz beslenme mantıklı olacaktır. Sepsiste beslenme ile ilgili yapılan birçok çalışmada; parenteral beslenme, IV glukoz kullanımı ve enteral beslenme karşılaştırılmış, parenteral beslenme ile daha fazla enfeksiyöz yan etki geliştiği saptanmıştır (72, 76-78). Casaer ve ark.’nın (79) yürüttüğü çalışmada erken parenteral beslenmenin hastane kalış süresi, yoğun bakımda kalma süresini uzattığı ve daha fazla erken enfeksiyona neden olduğu saptanmıştır. Normalde arginin, glutamin, omega-3 yağ asitleri bağışıklık sistemini modifiye eder. Yapılan dört ayrı metaanaliz sonucunda immünomodülatör ile beslenmenin medikal ve cerrahi hastalarda mortaliteyi etkilemediği gösterilmiştir (80-83). Sepsiste arginin kullanımı, bilakis vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olabileceğinden önerilmemektedir (84, 85).

42 Tedavi Hedefleri 2012 Tedavinin hedefleri ve prognoz hasta ve ailelerle tartışılmalıdır. Grade 1B Bakımın hedeflerinin, uygun olduğu durumlarda, palyatif bakım prensiplerini, tedaviye ve yaşamın sonu bakım planlamasına dahil edilmesini öneriliyor.Grade 1B Bakım hedeflerinin mümkün olduğu kadar erken, ancak en geç YBÜ'ye kabulün 72. saati içinde ele alınmasını öneriliyor. Grade 2C

43 Sepsis 3.0 2016 Avrupa Yoğun Bakım Derneği (ESICM) ve Kritik Bakım Derneği (SCCM) sepsis ile ilgili tanımları değiştirme kararı aldı. Sepsis sendromu, septisemi ve ciddi sepsis tanımlamaları bırakıldı. Sepsis “Konağın infeksiyona karşı düzensiz yanıtına bağlı organ disfonksiyonu” şeklinde tanımlandı. Avrupa Yoğun Bakım Derneği (ESICM) ve Kritik Bakım Derneği (SCCM) Sepsis 3 isimli toplantıda sepsis ile ilgili tanımları değiştirme kararı aldı. 23 Şubat 2016’da JAMA’da yayımlanan makaleninkısa bir özeti ve birkaç yorumla konuyu tartışmak istedim. Sepsis tanımları 1991 ve 2001 yıllarında toplanan uluslararası konferanslarda yapılmıştı. Güncel patobiyoloji bilgileri ile durumun daha iyi anlaşılmış olması ve bazı tanımların çağdışı kalması ya da kafa karıştırıcı olması gibi sebeplerle tanımlamalarla ilgili üçüncü bir toplantı yapılmasını gerekli bulundu. Tanımlamalarda altın standart olmadığından, klinik kriterlerin faydaları açıklık, güvenilirlik, içerik geçerliliği, yapı geçerliliği, ölçütsel geçerlilik, zamanlılık gibi özelliklerle belirlendi ve uzman görüşüne başvurulan önceki toplantılara kıyasla sistematik literatür taramaları ve ampirik veri analizleri kullanıldı.

44 2016 Sepsis 3.0 Araştırmanın Yapısı
Retrospektif olarak 18 yaş üzeri infeksiyon şüphesi olan hastalar toplanmış. İlk olarak 2010 – 2012 arasında Güney Pensilvanya’da toplam 12 hastaneye başvuran ve infeksiyon şüphesi olan tüm hastalar alınmış. İkinci aşamada Amerika ve Almanya’nın 4 farklı hastane grubundan da, çeşitli hastanelerden elde edilen dış veriler de incelemeye dahil edilmiş. 1 milyon 300 bin hastadan tanesi incelemeye dahil edilmiş. Hastaların  %11’i YBÜ hastası. %86 hasta ilk 48 saate infeksiyon tanısıalmış. %44’ü acil servise başvuran hastalar. Kriterlerin belirlenmesi için retrospektif olarak 18 yaş üzeri infeksiyon şüphesi olan hastalar araştırılmış. Birincil kohorta 2010 – 2012 arasında Güney Pensilvanya’da toplam 12 hastaneye başvuran ve infeksiyon şüphesi olan tüm hastalar alınmış. Acil servis, yoğun bakım ve servislerdeki tüm dahili ve cerrahi hastalar dahil edilmiş. Bu kohort ikiye ayrılarak derivasyon ve validasyon kohortları oluşturulmuş. Amerika ve Almanya’nın 4 farklı hastane grubundan da, çeşitli hastanelerden elde edilen dış veriler de incelemeye dahil edilmiş. İnfeksiyon şüphesi olan kohortu tanımlamak için antibiyotik kullanımından sonraki ilk 24 saatte alınan vücut sıvısı kültürleri kullanılmış. Kültür önce alınmışsa 72 saat içinde antibiyotik başlananlar dahil edilmiş. Kültürün alınması veya antibiyotik başlanmasında, hangisi önceyse infeksiyonun başlangıcı olarak kabul edilmiş. Hastane infeksiyonları, yatıştan 48 saat sonra gelişen infeksiyonlar olarak tanımlanmış. Hastalar infeksiyon tanısı almadan 48 saat önce ve 24 saat sonraki zaman diliminde SIRS kriterleri, SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) skoru ve modifiye LODS (Logistic Organ Disfonksiyonu Sistemi) skoru hesaplanmış ve her geçen günde tekrar edilmiş. Bu kadar geniş bir zaman aralığının seçilmesinin sebebi, sepsiste organ disfonksiyonunun infeksiyon tanınmadan önce, o sırada veya sonrasında gelişebiliyor oluşu. Tüm değerlerin geçerliliği ROC analizinde eğri altında kalan alan ile belirtilmiş. Araştırmada birincil sonlanım noktası olarak hastane içi mortalite ve ikincil sonlanım noktası olarak yoğun bakımda 3 günden uzun kalma belirlenmiş. Bu sonlanım noktaları objektif olduğundan ve komplike olmayan infeksiyon hastalarından ziyade sepsis hastalarının genelde bu şekilde sonlanacağı ön görüldüğünden seçilmiş. Irk ve etnik kökene bağlı farklılıklar da incelenmiş. Farklı laktat sınır değerlerine ve enfeksiyon başlangıcı ile ilgili farklı zaman aralıklarına göre de hesaplamalar yinelenmiş ve en uygun değerler bulunmuş. Sonuçlar 1 milyon 300 bin hastadan tanesi incelemeye dahil edilmiş. İki gruba ayrılarak 74 biner hastalık derivasyon ve validasyon kohortları oluşturulmuş. Hastaların  %11’i YBÜ hastalarından oluşmaktaymış. %86 hastanın ilk 48 saate infeksiyon tanısı koyulmuş ve %44’ü acil servise başvuran hastalarmış.

45 Sepsis 3.0 2016 YBÜ’de SOFA’nın hastane içi mortaliteyi öngördürme gücü LODS ile aynı ve SIRS’tan üstün bulunmuş. Burada çalışmaya alınan hastalarda infeksiyon tanısı almadan 48 saat önce ve 24 saat sonraki zaman diliminde SIRS kriterleri, SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) skoru ve modifiye LODS (Logistic Organ Disfonksiyonu Sistemi) skoru hesaplanmış ve her geçen günde tekrar edilmiş. Bu kadar geniş bir zaman aralığının seçilmesinin sebebi, sepsiste organ disfonksiyonunun infeksiyon tanınmadan önce, o sırada veya sonrasında gelişebiliyor oluşu. Bu skorlama sistem Çalışma grubu sepsis tanısı için SOFA skorunun 2’nin üzerinde olmasını ve YBÜ dışında sepsis şüphesinin değerlendirilmesi için de qSOFA skorunun kullanılmasını öneriyor.lerini tanıtalım. Lojistik Organ Yetmezliği Skoru (Logistic Organ Dysfunction Score: LODS): Yoğun bakımlarda organ fonksiyon bozukluğu ile morbiteyi tahmin eden son sistem olan LODS, kullanımı karmaşık olduğu için çok tercih edilmemektedir. Ancak klinik araştırmalarda organ fonksiyonunu değerlendirmede kullanılmaktadır. SAPS’ı geliştiren araştırmacılar tarafından 1996 yılında oluşturulan LODS, altı organ sistemini sıfır ile beş arasında puanlayarak değerlendirmektedir31. LODS, yoğun bakıma kabulün ilk 24 saatindeki organ fonksiyon bozukluklarını ölçer. LODS’da organ sistemlerinin fonksiyon bozukluklarının göreli ciddiyetini farklı kabul ettiği için, tüm organ sistemlerinin puanlaması aynı değildir. Nörolojik, kardiyo-vasküler ve renal sistemler için en kötü değeri beş; pulmoner sistem için üç, hepatik sistem için bir puan olarak değerlendirir. Puanlamada fonksiyon bozukluğu olmayan organ sıfır olarak değerlendirilir. LODS’tan alınabilecek en fazla puan 22’dir21,22,31.

46 Sepsis 3.0 2016 Quick SOFA Yoğun bakım ünitesi dışında ve acil serviste kullanılacak olan qSOFA skoru, diğer skorlama sistemlerine göre daha başarılı ve kolay uygulanabilir. İnfeksiyon başlangıcından 24 saat içerisinde bakılmalıdır.

47 Sepsis 3.0 2016 Quick SOFA Hastaların %73-90’ında qSOFA<2 olarak görülmüş ve bu aralıkta mortalite %1-24 olarak belirlenmiş. YBÜ’de de SIRS’a göre hastane içi mortaliteyi öngördürmede daha başarılı olarak belirlenmiş. YBÜ dışındaki grupta hastane içi mortalite; qSOFA>2 olan hastalarda qSOFA<2 olanlara göre 3-14 kat daha fazla olarak izlenmiş. 

48 2016 Sepsis 3.0 Laktat Laktat ölçümü qSOFA için istatistiksel sınır
değerlerin altında kalan bir parametre olduğundan bu skora dahil edilmemiş Laktat ölçümü qSOFA için istatistiksel sınır değerlerin altında kalan bir parametre olduğundan bu skora dahil edilmemiş. Bununla birlikte laktat seviyesi 2 mmol/L üzerinde olan durumlar da analize eklendiğinde (qSOFA’ya dördüncü parametre olarak) mortalite öngörüsü anlamlı ölçüde artmış. Aynı analiz laktatın 3 ve 4 mmol/L olduğu durumlarda da yapılmış. Ancak hastane içi ölüm oranında değişiklik saptanmadığından klinik olarak anlamlı görülmemiş. qSOFA diğer stratifikasyonlarda da laktatın farklı seviyelerinin de dahil olduğu durumlardan daha üstün bulunmuş. YBÜ’de şüpheli infeksiyonla karşılaşıldığında SOFA ve LODS’un SIRS’a göre mortaliteyi öngördürme gücü daha fazla.  YBÜ dışında, daha basit bir model olan qSOFA, SOFA’dan daha iyi bir öngördürücü.  qSOFA; ölçümlerin değişkenlik gösterebileceği uluslararası akademik veya hizmet hastanelerinde, hastane içi veya toplum kökenli enfeksiyonlarda güvenle kullanılabilir. YBÜ’de ise SOFA daha önde. Bu nedenle çalışma grubu sepsis tanısı için SOFA skorunun 2’nin üzerinde olmasını ve YBÜ dışında sepsis şüphesinin değerlendirilmesi için de qSOFA skorunun kullanılmasını öneriyor. YBÜ dışındaki hastalarda sepsisin erken tanınması ön planda. SOFA ve LODS gibi sistemler yeterince çabuk ulaşılamayacak veya her yerde temin edilemeyecek klinik ve laboratuvar parametreleri içeriyor. Klinisyenin üzerinde yük olabilecek bu sistemler yerine daha basit olan qSOFA’nın kullanılması YBÜ dışında SOFA’dan daha başarılı görülmüş. Diğer durumlarda da SOFA ile uyumlu gözüküyor. Bununla birlikte 3 tane potansiyel sorun mevcut. İlki qSOFA’nın infeksiyondan zaten şüphelenilen hastalarda bakılması. qSOFA enfeksiyonu olan ve olmayanları ayırt etmiyor. İkinci konu qSOFA’nın performansını biraz daha göreceli olan bilinç düzeyi belirlenmesi etkiliyor. Hastanın bazal GKS düzeyinin değişimi çalışılmamış. Üçüncü önemli nokta ise serum laktat seviyesi. Laktat seviyesinin ölçüldüğü yerlerdeki alt gruplarda yapılan analizlerde ön gördürme gücünü arttırsa da bu fark oldukça az. qSOFA 1 + yüksek laktat seviyesi puanlaması qSOFA’nın laktat dışında 2 ölçüldüğü durumlardan daha anlamlı sonuç vermemiş. Laktat ile ilgili daha çok araştırma yapılması gerekiyor.

49 2016 Sepsis 3.0 Çalışmanın Sınırlılıkları
Başlangıçta yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonuna yol açan infeksiyon ile başvuran hastaların tanısının nasıl konulacağı? Bu yazıda geliştirilen kriterler zamanın kısıtlı olduğu bir ortamda klinisyenin hızla, yatak başında uygulayabileceği şekilde tasarlanmış. Kronik veya akut organ disfonksiyonunu ayırt etmek için herhangi bir skorlama kullanılmamış. Öngördürme güçlerinin hesaplanması örneklem boyutuna göre farklılık göstermekte. Sepsiste akut, yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu farklı hastalarda farklı zamanlarda ortaya çıkabilir<. Çalışmanın kohortunda yalnızca infeksiyondan şüphelenilen ya da infeksiyon tanısı almış popülasyon yer alıyor. Başlangıçta yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonuna yol açan infeksiyon ile başvuran hastaların tanısının nasıl konulacağına değinilmiyor. Bu yüzden bu veriler hastaneye yatan hastalarda, infeksiyon varlığının SOFA veya qSOFA ile belirlenebileceği anlamına gelmiyor. Bu yazıda geliştirilen kriterler zamanın kısıtlı olduğu bir ortamda klinisyenin hızla, yatak başında uygulayabileceği şekilde tasarlanmış. Daha karmaşık modellerle öngördürme gücü arttırılabilir. SOFA’nın zaman içerisindeki değişimi faydalı olabilecek olsa da, bu konu henüz çalışılmamış. Kronik veya akut organ disfonksiyonunu ayırt etmek için herhangi bir skorlama kullanılmamış. Örnek olarak bazal bilinç düzeyi demansa bağlı bozuk olan bir hasta qSOFA’dan her zaman 1 puan almakta. Skorlama bunu değerlendirmiyor. Belirlenen sonlanım noktaları komplike olmayan infeksiyon ve sepsis için belirleyici olsa da alternatif sonlanım noktaları seçilebilir. Öngördürme güçlerinin hesaplanması örneklem boyutuna göre farklılık göstermekte. Sepsiste akut, yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu farklı hastalarda farklı zamanlarda ortaya çıkabilir (infeksiyon tanınmadan önce, sonra veya o sırada). Sonuçlar farklı zaman aralıklarında değişkenlik göstermemiş. Başka kohortlarda, düşük ve orta gelir seviyesine sahip ülkelerde, tekrarlayan ölçümlerde ve her qSOFA elemanının ayrı ayrı öngördürme etkinliğinin prospektif olarak hesaplanması gelecekteki önemli hedefler olarak konulabilir.

50 Sepsis 3.0 2016 Sonuç YBÜ yatışlarında SOFA, LODS’dan üstün olmasa da, qSOFA ve SIRS’tan daha iyi. YBÜ dışındaki infeksiyon şüphesinde ise qSOFA, SOFA ve SIRS’tan istatistiksel olarak daha üstün bir şekilde hastane içi mortaliteyi öngördürebildiğinden muhtemel sepsis tanısını desteklemek için kullanılması uygun olabilir. İnfeksiyon şüphesi nedeniyle olan YBÜ yatışlarında hastane içi mortaliteyi öngördürmek açısından SOFA, LODS’dan üstün olmasa da, qSOFA ve SIRS’tan daha iyi. Bu sepsis için klinik kriter olarak kullanımını destekliyor. YBÜ dışındaki infeksiyon şüphesinde ise qSOFA, SOFA ve SIRS’tan istatistiksel olarak daha üstün bir şekilde hastane içi mortaliteyi öngördürebildiğinden muhtemel sepsis tanısını desteklemek için kullanılması uygun olabilir.

51 2016 Sepsis 3.0 Ne Değişti? Tanım;
Sepsisin, infeksiyona düzensiz konak yanıtına bağlı organ yetmezliğidir. Artık septisemi ve ciddi sepsis tanımları terk edildi.  SIRS ise çağdışı kaldı! Septik şok tanımı ise klinikte hipovoleminin olmadığı durumlarda MAP > 65 mmHg olması için vazopressör desteği gerektiren ve laktat seviyesi > 2mmol/L olan hastalar için kullanılabilir. İnfeksiyon şüphesi nedeniyle olan YBÜ yatışlarında hastane içi mortaliteyi öngördürmek açısından SOFA, LODS’dan üstün olmasa da, qSOFA ve SIRS’tan daha iyi. Bu sepsis için klinik kriter olarak kullanımını destekliyor. YBÜ dışındaki infeksiyon şüphesinde ise qSOFA, SOFA ve SIRS’tan istatistiksel olarak daha üstün bir şekilde hastane içi mortaliteyi öngördürebildiğinden muhtemel sepsis tanısını desteklemek için kullanılması uygun olabilir.

52 Sepsis 3.0 2016 Ne Değişti? Sepsis SIRS + infeksiyon şüphesi Şüpheli/Tanılı infeksiyon 2 veya 3 qSOFA kriteri: Hipotansiyon ≤ 100 mmHg Bilinç bozukluğu GKS ≤ 13 Takipne ≥22/dk Ciddi Sepsis KB ≤ 90mmHg veya MAP≤ 65 Laktat <2 mmol/L INR>1.5 veya aPTT>60s Bilirubin <34 ɥmol /L İdrar çıkışı < 0.5 ml/kg/saat Kr>177ɥmol/L Trombosit <100 Sp02 <%90 Bu Tanım Terkedildi. Septik Şok Hipotansiyon Sıvı resüsitasyonuna rağmen MAP>65 mmHg için Vazopressör ihtiyacı Laktat > 2mmol/L Ancak unutulmamalı ki sepsisin yönetimi, erken tedavi hedefleri gibi halen tartışmalı olan konular üzerine henüz bir yorum yapılmadı. Yani yalnızca artık hastane içinde sepsis dediğimiz durum daha farklı tanımlanacak. Bu durum ileride yönetimi de etkileyecek objektif veri toplanmasına olanak sağlayabilir. Şöyle ki eski tanımlardan ciddi sepsis, SIRS, MODS gibi klinik durumlar birbirleriyle oldukça iç içe geçmiş olduğundan farklı hasta gruplarına yönelik yönetim planlaması yapmak çok mümkün görülmüyordu. Bu şekilde skorlanan bir organ yetmezliği seviyesi çeşitli tedavilerin farklı durumlardaki faydasını veya sınırlılıklarını daha iyi analiz edilmesine yardımcı olabilir.

53

54 Teşekkürler…

55