BASINÇ YARALARI Tanım, Sınıflama, Değerlendirme ve Bakım

... konulu sunumlar: "BASINÇ YARALARI Tanım, Sınıflama, Değerlendirme ve Bakım"— Sunum transkripti:

1 BASINÇ YARALARI Tanım, Sınıflama, Değerlendirme ve Bakım
HEM314 YARA BAKIMI HEMŞİRELİĞİ Yrd. Doç. Dr. Nurten TAŞDEMİR

2 BASINÇ YARASI NEDİR? Basıncın yol açtığı doku bütünlüğündeki bozulmayı tanımlamak için yıllarca pek çok kavram kullanılmıştır. Yatak yarası (bedsore), Dekibüt yarası (decubitus ulcer), Dekübit (decubiti), Basınç yarası (pressure sore) ve Basınç yaraları (pressure ulcers) kullanılan kavramlardan bazılarıdır.

3 BASINÇ YARASI NEDİR? Basınç Yarası:Basınç, friksiyon, yırtılma ve diğer faktörlerin etkisiyle deri ve deri altındaki dokularda meydana gelen lokalize doku zedelenmesidir (Avrupa Basınç Yaraları Tavsiye Paneli –EPUAP- 1998). Deri ve kas üzerine sürekli basınç uygulanmasına bağlı olarak gelişen yaralanmadır.

4 BASINÇ YARAsı NEDİR? Basınç yaraları, uzun süreli basıncın etkisinde kalmaya bağlı olarak, vücudun herhangi bir bölgesinde iskemi ve nekroz sonucu oluşan yaralardır.

5 BASINÇ YARAİ NEDEN ÖNEMLİDİR?
Basınç yaraları tüm dünyada sağlık bakım kurumlarında önemli bir problem olarak belirtilmektedir. Çünkü basınç yaraları, hastanın yaşam kalitesini etkilemekte ve sağlık bakım maliyetini arttırmaktadır.

6 BASINÇ YARASI NEDEN ÖNEMLİDİR?
Basınç yarası hastanın fiziksel sağlığını etkileyerek yaşamını tehdit etmekte, bağımsızlığını kaybetmesine ve sosyal izolasyon gibi psikolojik problemler yaşamasına neden olmaktadır.

7 BASINÇ YARASI NEDEN ÖNEMLİDİR?
Ayrıca hasta ağrı çekmekte, yara bakımı, debritman, greft gibi işlemler nedeniyle hastanede uzun süre yatmakta ve bu durumda hasta ve hastane için ekstra maliyet oluşturmaktadır.

8 DÜNYA’DA BASINÇ YARALARI
Ulusal Basınç Yaraları Tavsiye Paneli’nin (NPUAP-2001) yılları arasında yapılmış olan 300 çalışmanın sonuçlarına dayanarak hazırladığı rapora göre, ABD’de basınç yaralarının insidansı akut bakım alanlarında % , uzun süreli bakım alanlarında % ve evde bakımda %0- 17’dir.

9 ÜLKEMİZDE BASINÇ YARASI
Ülkemizdeki durumu yansıtan kapsamlı bir araştırma sonucuna ulaşılmamakla birlikte gerek gelişmiş ülkelerdeki rakamlar gerekse her yıl trafik kazaları nedeniyle sakat kalan kişi sayısı dikkate alındığında bizim için de önemli bir sorun olduğunu söyleyebiliriz.

10 RİSK FAKTÖRLERİ: Basınç yaralarının gelişmesinde rol oynayan en önemli faktör Basınç’tır. Basıncın yoğunluğu, süresi ve dokunun toleransı basınç yaralarının gelişmesinde önemlidir.

11 RİSK FAKTÖRLERİ: Sağlıklı kişilerde basınç yarası oluşmamasının nedeni basıncın süresi ile ilişkilidir. Çünkü hareket etme ve duyusal algılama problemi olmayan sağlıklı kişiler basınç nedeniyle oluşan doku hipoksisinin yol açtığı rahatsızlığı hisseder ve pozisyon değiştirerek basıncı başka noktalara kaydırırlar.

12 RİSK FAKTÖRLERİ: Sürtünme ve yırtılma (friksüyon ve shear):
Dokunun bir yüzey üzerinde (yatak veya tekerlekli sandalye) hareket etmesi sonucu ortaya çıkan sürtünme tek başına sadece epidermis ve dermisin üst tabakasında zedelenmeye yol açar.

13 RİSK FAKTÖRLERİ: Ancak sürtünme yerçekiminin etkisi ile birleştiğinde bir makaslama etkisi yaratarak derin dokularda yırtılmalara neden olur, doku perfüzyonu bozulur ve doku hasarı gelişir. Deri serbest olarak hareket etmediği için yırtılmanın asıl etkisi kemik çıkıntılarının üzerindeki derin dokularda görülmektedir.

14 Basınç noktaları

15 Basınç noktaları (Sırt üstü pozisyonda)

16 Basınç noktaları (Yan yatış Pozisyonunda)

17 Basınç noktaları (Yüzükoyun pozisyonda)

18 Basınç noktaları (Oturma pozisyonunda)
Ayağın plantar kısmı Kürek kemiği Sakrum & koksiks Iskial çıkıntı 24% Topuk Diz In the seated position

19 RİSK FAKTÖRLERİ: Yaş Yaşın ilerlemesi ile, deri perfüzyonu ve deri turgorunda bozulma, Kollajen rejenerasyonu, Serum albumin düzeyi ve immün cevapta azalma, Yağ dokusunun azalmasına bağlı zayıflık, Doku elastikiyeti kaybı, Epidermis ve dermis arasındaki bağlantının zayıflaması, Mental durumun bozulması yaşlılarda basınç yaralarının gelişmesinde rol oynayan faktörlerdir.

20 RİSK FAKTÖRLERİ: Nem Nem epidermisin dışsal güçlere karşı direncini etkilemektedir. Uzun süre neme maruz kalan epidermis tabakasında önce yumuşama daha sonra ise doku bütünlüğünde bozulma gelişir. İdrar ve dışkısını tutamayan ya da aşırı terleyen kişilerde basınç yarası gelişme riski yüksektir.

21 RİSK FAKTÖRLERİ: Beslenme
Beslenme yetersizliğinin basınç yaralarının gelişmesine ve Doku iyileşmesinde gecikmeye neden olmaktadır. Protein-kalori malnütrüsyonu ile basınç YARAleri gelişmesi arasında güçlü bir ilişki vardır.

22 RİSK FAKTÖRLERİ: Hastalıklar
Hareket kısıtlılığına yol açan, dokulara kan ve oksijen taşınmasını etkileyen hastalıklar basınç yaralarının gelişmesinde rol oynamaktadır. Örneğin yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı olan felçli hastalarda, kalça kırığı gelişen hastalarda basınç yarası gelişme riski yüksektir.

23 RİSK FAKTÖRLERİ: Psikolojik faktörler
Stres durumunda kortizon salınımı artar, Kortizon kollajen sentezini azaltır, Kollajen sentezinin azalması ile basınç yarası gelişimi arasında bir ilişki bulunmaktadır.

24 RİSK FAKTÖRLERİ: Diğer faktörler
Sigara içme, Kan glikoz düzeyinin yükselmesi, Hastalığın ciddiyeti, Kuru cilt, Vücut ısısının yükselmesi, Kan vizkositesinin artması, Kan basıncının azalması basınç yaralarının gelişmesinde rol oynayan diğer faktörlerdir.

25 Risk Değerlendirmesi:
Basınç yaralarının prevelans ve insidansını azaltmada en önemli girişim risk faktörlerini belirlemektir. Bunun için en objektif, güvenilir ve maliyet etkili olan yöntem risk değerlendirme araçlarının kullanılmasıdır.

26 Risk Değerlendirmesi:
Basınç yaraları ile ilgili ulusal çalışmaları yürüten iki büyük örgüt olan EPUAP (1998) ve NPUAP (2001) de risk değerlendirme araçlarının kullanılmasını önermektedir. Literatürde basınç yarası riskini değerlendirmeye yönelik ‘risk değerlendirme ölçeği’ olarak adlandırılan çok sayıda değerlendirme aracı vardır.

27 Risk Değerlendirmesi:
Bu ölçeklerin en çok bilinenleri; Norton Ölçeği, Gosnell Ölçeği, Braden Ölçeği, Knoll Ölçeği ve Waterlow Ölçeğidir. Norton Ölçeği ile Braden Ölçeği yoğun şekilde test edilmiştir. Braden Ölçeği ABD’de en yaygın kullanılan ölçek olup geniş yaş aralığındaki hasta grupları için kullanılabilecek en güvenilir ve geçerli ölçektir.

28 Risk Değerlendirmesi: Braden Ölçeği
Braden Ölçeği’nin altı alt kategorisi vardır: Duyusal algılama, nem, aktivite, mobilite, beslenme, sürtünme ve yırtılma. Sürtünme ve yırtılma hariç (1-3 puan) her bir değişken 1-4 arasında puanlanmaktadır. Braden Ölçeği’nde toplam puan 6-23 arasında değişmektedir. Toplam puanın düşük olması basınç yarası gelişme riskinin yüksek olduğunu göstermektedir.

29 Basınç Yaralarının Önlemesi İçin:
Cilt bakımı (nem,inkontinens), Sürtünme ve ezilme, Basıncın azaltılması, Beslenme, Ağrı kontrolü, Riskin ve yaranın değerlendirmesi, Etkin bir tedavi planı, Hasta ve yakınlarının eğitimi, Multidisipliner bir yaklaşımın benimsenmesi, Ve kayıt tutma önemlidir.

30 Önleme: Braden Ölçeği’nden elde edilen risk puanına göre hemşirelik girişimleri planlanmalıdır. Kişi risk sınırında ise (15-18 puan) : Sık pozisyon değiştirme, Kişinin mümkün olduğunca hareketli olasını sağlayacak düzenlemeler yapma, Topukları koruma,

31 Önleme: Kişi risk sınırında ise (15-18 puan) :
Hasta yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı ise basıncı azaltıcı (pressure reducing) yatak ve minderler kullanma, Nem, friksiyon ve yırtılmayı kontrol etme, Beslenmeyi düzenleme. Hastada bu ölçek ile değerlendirilmeyen risk faktörleri varsa bunları kontrol altında tutmaya yönelik önlemleri alma.

32 Önleme: Pozisyon değiştirme
Hasta yatağa bağımlı ise en az iki saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise saat başı pozisyon değiştirilmelidir. Hastaya yan yatış pozisyonu verilirken dik değil 30° yan yatış pozisyonu verilmelidir. Dik yan yatış pozisyonunda torokanterler üzerine basınç bineceğinden basınç YARAi gelişme riski yüksektir.

33 Önleme: Pozisyon değiştirme
Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenmelidir. Topukların yatağa temas etmesini önlemek için alt bacağın arka alt kısmına (diz altından ayak bileğine kadar) yastık konulmalıdır.

34 Önleme: Nemi kontrol etme
Basınç yaralarının yaygın olduğu vücut bölgeleri, topuklar, sakrum, iskiya tüberositler, torokanter günlük olarak kontrol edilmelidir. Nemi kontrol altında tutmak için neme yol açan nedenler belirlenir (terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma ve fekal ya da üriner inkontinans).

35 Önleme: Nemi kontrol etme
İdrar ya da gaitanın ciltle temasını önlemek için bariyer krem ve polimerik cilt koruyucuları kullanılabilir. Ayrıca emici pedler, kondom kateter, fekal ya da üriner kolektörler kullanılarak inkontinansı olan hastanın cildi korunabilir.

36 Önleme: Beslenmeyi düzenleme
Diyetisyen ile işbirliği yapılarak risk altında olan hastaların protenin ve kalori miktarları arttırılmalıdır. Bu hastalara A, C ve E vitamini gibi kollajen sentezini arttıran, epitelizasyonu sağlayan ve immün sistemi güçlendiren vitaminler verilmelidir.

37 Önleme: Friksiyon ve yırtılmayı kontrol etme
Sürtünme ve yırtılmayı önlemek için hastanın yatağının başucu 30º’den daha fazla yükseltilmemeli, Hasta yatak içinde hareket ederken (oturma, yan dönme vb.) trapez kullanmalı, Yatağın ayak ucuna doğru kaymış olan bir hastayı yatağın başucuna doğru çekerken mutlaka çarşaf kullanılmalı, Çok yaygın bir şekilde yapıldığı gibi hasta iki kişi tarafından koltuk altlarından tutularak yukarı doğru çekilmemelidir.

38 Önleme: Orta derecede risk (13-14 puan): Bu uygulamalara ek olarak hastaya köpük kenarlıklarla desteklenmiş 30º yan yatış pozisyonu verilir. Yüksek risk (10-12 puan): Bu uygulamalara ek olarak poziyon daha sık değiştirilmeli ve dakikada bir hafif kıpırdamak gibi küçük vücut hareketleri gerçekleştirilmelidir. Çok yüksek risk (9 puan ve altı): Yüksek risk grubu hastalar için yapılan uygulamalara ek olarak eğer hastanın ağrısı varsa ve hasta hareket ettiğinde ağrısı artıyorsa basıncı rahatlatıcı (pressure –relieving) yatak ya da minderler kullanılmalıdır.

39 NPUAP basınç yaralarını, etkilenen doku tabakalarını dikkate alarak dört evre şeklinde sınıflamıştır. Buna göre hastaya verilecek bakım her bir evreye göre değişiklik göstermektedir.

40 I. Evre Bu evrede deride basmakla kaybolmayan kızarıklık vardır,
Deri bütünlüğü bozulmamıştır. Kızarıklık basınç kalktıktan sonra 30 dakikadan fazla kalır.

41 I. Evre Bu evre uyarı olarak algılanmalıdır.
Genellikle kendiliğinden iyileşir. Gerekli önlemler alınmalı (Pozisyon, hijyen, friksiyon ya da shear önlemeli).

42 II. Evre Epidermis ve/veya dermisin üst tabakasını etkileyecek şekilde kısmi derinlikte doku kaybı vardır. Klinik olarak deride sıyrılma, su toplanması veya derin olmayan çukur şeklinde gözlenir.

43 II. Evre Tedavide ilk adım yaranın dikkatlice değerlendirilmesidir.
Çünkü yüzeysel gibi görünen bir BASINÇ YARASI derin dokularda III. evre olabilir. Nedenler ortadan kaldırılır, Yara enfeksiyondan korunmalı, Kendiliğinden ya da pansumanla iyileşir.

44 Tedavi: III. Evre Epidermisten başlayıp üst fasyaya kadar uzanan tüm dokuları içeren tam derinlikte doku kaybı ya da nekroz vardır. Kemik, tendon ve eklemlere kadar uzanmaz. Basınç yarası derin çukur şeklindedir. Yara yatağı genellikle ağrısızdır.

45 III. Evre Tedavide yara dikkatlice değerlendirilir,
Nekrotik doku depride edilir, Enfeksiyon önlenir (pansuman, antibiyotik), Hastanın protein ve enerjiden zengin beslenmesi sağlanır. Bu evredeki bir yaranın kendiliğinden kapanması aylarca süreceği için genellikle cerrahi müdahale yapılır.

46 IV. Evre III. evrede olduğu gibi tam derinlikte doku kaybı vardır.
Doku kaybı ve nekroz fasyanın altına, kemik dokuya, tendon ve eklem kapsülü gibi destekleyici yapılara kadar ilerlemiştir. Tedavisi III. Evredeki yara gibidir, ancak kemik dokusu etkilendiği için genellikle debritman radikaldir.