Hipotiroidi Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi

... konulu sunumlar: "Hipotiroidi Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi"— Sunum transkripti:

1 Hipotiroidi Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Bilim Dalı

2

3 HİPOTİROİDİ Hipotiroidi yeterli miktarda doku tiroid hormon düzeyi teminindeki yetersizlikten kaynaklanır. Hipotiroidi:-primer, (tiroid yetersizliği) -sekonder, (hipofizer TSH eksikliğinden) -tersiyer (TRH nın hipotalamik eksikliğinden) -Tiroit hormon etkisine periferik direnç olarak sınıflandırılır.

4 Kretenizm endemik guatr yada düşük iyot alımı bölgelerindeki yeni doğanlarda görülebilen mental retardasyon, kısa boy, yüz ve ellerin karakteristik şiş görünümü,kalıcı sağırlık, piramidal ve extrapiramidal sisteme ait norolojik bulgular ile karakterize konjenital hipotiroidizme bağlı klinik durum

5

6 miksödem koma ise en ciddi hipotiroidi formuna karşılık gelir
miksödem koma ise en ciddi hipotiroidi formuna karşılık gelir. Hastalığın başlangıcı sinsidir. Kompansatuar mekanizmalar subklinik hipotiroidi veya hafif hipotiroidizm şeklinde tanıda gecikmeye yol açabilir.

7 PATOFİZYOLOJİ: Tiroid ortalama günlük mcg tiroksin (T4) ve az miktarda triiyodotironin (T3) salgılar. Prohormon olan levotiroksin (doğal veya sentetik T4), periferik dokularda aktif bir hormon olan triiodotironin’e dönüştürülür.(doğal veya sentetik T3).

8 Hipotiroidizmin en sık nedeni tiroid bezinin lokalize hastalığıdır ve bu azalmış tiroid hormon üretimine yol açar. Eğer T4 üretimi % 25 düşer ise, kan T3 düzeyi hafif düşme gösterir.

9 Azalmış T4 üretimi hipofizden artmış TSH salınımına yol açar
Azalmış T4 üretimi hipofizden artmış TSH salınımına yol açar. TSH tiroid deiodinaz aktivitesini stimule ederek tiroidin daha fazla T3 üretmesine, tiroidin hiperplazi ve hipertrofisine ve erken dönemde T3 düzeyinin korunmasına,T4 düzeyinin düşmesine yol açar.

10 ETYOLOJİ: A-Primer; 1- Hashimoto Tiroiditi, 2- RAI tedavisini takiben,
a-guatr ile, b-idiyopatik tiroid atrofisi(muhtemelen oto-immun tiroitin son evresi) c-Neonatal hipotiroidizm(TRAB’ın plasental geçişinden dolayı) 2- RAI tedavisini takiben, 3-Postoperatif hipotiroidizm, 4-Aşırı iyot alımı 5-Subakut tiroidit 6-Nadir sebepler: a-Ciddi iyod eksikliği, b-Lithium, antitiroid ilaç tedavisi gibi diğer guadrojenler c- tiroid hormon sentez defektleri,

11 ETYOLOJİ: B-Sekonder; C-Tersiyer
-Hipopitiutarizm (Hipofiz adenomu,hipofiz cerrahisi ve hipofize radyoterapi uygulanması sonucu) C-Tersiyer -Hipotalamik Hast D-Tiroid hormonu etkisine periferik direnç

12 Vücuttaki her hücre ve metabolik işlem tiroid hormonuna ihtiyaç duyduğu için, kişinin hassasiyetine bağlı olarak etkileri farklılık gösterir. Metabolik işlevlerde bozulma ile seyreden sistemik etkilerin yanı sıra dokuların direkt miksomatöz infiltrasyonu izlenebilir.

13 Kalpte miksömatöz değişiklikler;
azalmış kontraktilite, kardiyak büyüme, perikardiyal efüzyon, azalmış nabız, azalmış kardiyak output’a neden olurlar.

14

15 GIS’te; azalmış intestinal geçiş, gastrik staz,
aklorhidriye neden olur.

16 Renal Fonksiyon; Azalmış glomeruler filtrasyon hızı ve su ekstrete etme yeteneğinde bozulma ile birlikte renal fonksiyon bozulur.

17 Anemi: Hipotiroidideki anemide 4 mekanizma rol oynar.
1-Bozulmuş hemoglobin sentezi,(Tiroksin eksikliği sonucu) 2-Demir eksikliği, (Demirin bozulmuş intestinal emilimi ile birlikte, menoraji sonucu artmış demir kaybı sonucu) 3-Folat eksikliği, (Folik asitin bozulmuş intestinal emilimi sonucu) 4-Pernisiyoz anemi (Vitamin B-12 eksikliği ile birlikte ekseriye oto-immun bir hastalığın komponentidir.)

18 Ayrıca: Puberte gecikebilir, Menstrüel düzensizlik, Anovulasyon,
İnfertilite oluşabilir.

19 Azalmış tiroid hormon düzeyi metabolizmayı etkiler;
Total kolesterol artar, LDL kolesterol artar ve muhtemelen HDL kolesterolde değişiklik izlenir. insülin rezistansı izlenebilir.

20 SIKLIK: Populasyondaki hipotiroidizm insidansı %1-2 olarak bulunur. Bu oran 65 yaş ve üstünde yaklaşık %10’u bulmaktadır.Tarama yöntemleri ile her yenidoğanda 1 kongenital hipotiroidi tesbit edilmiştir. Erişkinlerin %10’unda Hashimoto tiroiditinin serolojik bulguları izlenmektedir.

21 MORTALİTE/MORBİDİTE:
Gelişmiş ülkelerde, hipotiroidizme bağlı ölüm nadirdir. IRK: Sadece anekdotal yayınlara dayanarak hipotiroidizmin beyaz kadınlarda daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Bu muhtemelen araştırmaların lokalizasyonu ile ilgilidir.

22 SEKS: Premenapozal kadınlarda guatr inceleyen çalışmalar kadın erkek oranını 4:1 olarak saptamıştır. Diğer çalışmalarda bayanların daha fazla etkilendiğini göstermektedir, oranlar 4:1 ile 19:1 arasında değişim göstermektedir.

23 YAŞ: Guatr, tiroid nodülü ve hipotiroidizm sıklığı yaş ile beraber artmaktadır. Hipotiroidizm en çok yaşlı populasyonda belirgindir ve yaş ilerledikçe gelişmektedir. İleri yaş grubu %2 ile 20 arasında değişen oranda hipotiroidizm ile seyretmektedir.

24 Semptomlar: Halsizlik Enerji kaybı
Kas ve/veya eklem ağrısı veya ekstremitede güçsüzlük Letarji Uykusuzluk Depresyon Emosyonel labilite Unutkanlık, hafıza zayıflığı

25 Konsantrasyon güçlüğü Mental gerilik Bulanık görme duymada azalma
Bogazda dolgunluk hissi Soğuk entoleransı Kuru cilt Saç dökülmesi

26 Üreme yetisinde azalma Artralji Parestezi ve sinir sıkışma sendromları
Boğuk seslilik Azalmış terleme Kilo alma İştahta azalma Kabızlık adet düzensizliği Üreme yetisinde azalma Artralji Parestezi ve sinir sıkışma sendromları

27 Hipotiroidinin Klinik Görünümü
Güçsüzlük Şiş gözler Büyümüş Tiroid (Guatr) Unutkanlık/hafıza zayıflığı gerginlik/huzursuzluk Kısık ve boğuk ses Depresyon Devamlı kuru ve ağrılı gırtlak Konsantrasyon güçlüğü İncelmiş saç/saç dökülmesi Yutma zorluğu Vucut kıllartında azalma Bradikardi Clinical Features of Hypothyroidism. As shown in this slide, hypothyroidism can cause a wide range of symptoms. Symptoms include puffy eyes and problems in the throat (goiter, hoarseness, sore throat and difficulty swallowing). These occur because the thyroid becomes strained and swollen. The heart can slow down. Many women also experience menstrual irregularities and infertility. Constipation and myalgia are frequent. Other signs include: tiredness, forgetfulness, irritability, depression, poor concentration, and cold intolerance. Some additional visible clues are hair loss, dry skin, and weight gain. Elevated cholesterol and hyperlipidemia can be caused by hypothyroidism. A family history of thyroid disease or diabetes increases the chances of developing one or both diseases. The symptoms are generally related to the duration and severity of hypothyroidism, the speed with which hypothyroidism occurs, and the psychological characteristics of the patient. Other symptoms of hypothyroidism include reflex delay, ataxia, mental impairment, bradycardia, myxedema fluid tissue infiltration, and yellow skin.1 Reference 1. Endocr Pract. 2002;8: Kuru cilt Adet düzensizliği Kilo artışı Infertilite Soğuk intoleransı Kabızlık Kolesterol artışı Adale güçsüzlüğü/ Kramplar Family History of T

28 Hashimoto’s tiroiditine daha spesifik semptomlar:
Boğazda dolgunluk hissi Ağrısız tiroid bezi büyümesi Tükenme hissi Boyun ağrısı ve boğaz ağrısı Düşük-dereceli ateş

29 FİZİKSEL: Hipotiroidizm bulguları genellikle belli belirsizdir ve doktor özellikle aramadığı sürece genellikle gözden kaçabilir. Bir çok bulgu yaşlanmanın parçası olarak görüldüğü için gözden kaçar; halbuki saptandığında hipotiroidizm tanısı koymak için önem arzeder.

30 Ayırıcı tanı; Hipotiroidizmin ayırıcı tanısı oldukça geniştir. Bunun nedeni sık rastlanan bulguların (örn, fiziksel yorgunluk, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, kuru saç) nonspesifik olmasıdır.Klasik semptomlar ve bulgular olan soğuk entoleransı, şişkinlik, azalmış terleme ve kaba deri etkilenmiş erişkin bireylerin % ’sinde belirtilmiş iken genç hastaların sadece % 50-64’ünde saptanmaktadır.

31 Bulgular: Hipotermi Kilo alma Künt yüz ifadesi Kaba yüz görünümü
Periorbital şişlik Yavaş hareketler Yavaş konuşma

32

33 Perikardiyal effüzyon Azalmış sistolik kan basıncı
Kaba vasıflı ses Makroglosi Guatr Bradikardi Perikardiyal effüzyon Azalmış sistolik kan basıncı Artmış diastolik basınç Solukluk

34 Kafa, aksiller ve/veya pupik kıllanmada kayıp
Nörolojik-Gecikmiş relaksasyon fazı ile karakterize hiporefleksi, ataksi, diğer duruş bozuklukları. Kaba, kırılgan, saman benzeri saç Kuru cilt Gode bırakmayan ödem (miksödem) Alt ekstremitede gode bırakan ödem Abdominal distansiyon Sarılık Kabızlık

35

36 LABORATUAR; Sensitif TSH hipotiroidizmi tarama ve tanıyı doğrulama için en kullanışlı testtir. Diğer testler, serbest T4, FT3 tiroid antikorlar (antimikrozomal veya antitiroid peroksidaz (anti-TPO), ve antitiroglobulin (anti Tg) etyolojinin belirlenmesi için yardımcı olabilir.

37 Hipotiroidizm TSH düzeylerini devamlı yükselten tek hastalıktır
Hipotiroidizm TSH düzeylerini devamlı yükselten tek hastalıktır. TSH düzeyi arttıkça, T4’ün T3’e dönüşümü artarak, T3 düzeyi korunur. Erken hipotiroidizm döneminde, TSH artmıştır, T4 normal ile düşük arasında ve T3 normaldir.

38 GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI:
Radyoaktif iyot uptake (RAIU) ve tiroid tarama çalışmaları tiroidin anatomi ve fonksiyonlarını belirlemeye yardımcı olabilir. İlave olarak tarama soğuk ve sıcak nodülü belirleyebilir. Herhalükarda, RAIU ve taramalar hipotiroidizmde yararlı degildir. Çünkü, bu testler hipofonksiyone bezde bilgi sağlayabilmek için, bir miktar endojen fonksiyona ihtiyaç duyarlar.

39 Boyun ve tiroid ultrasonu infiltratif hastalıkların ve nodüllerin belirlenmesi için kullanılabilir. Ultrason, ucuz olması, noninvaziv olması ve tarama ile benzer fayda temin edebilmesi nedeniyle popülarite kazanmaya başlamıştır. Bezde klinik olarak kayda değer sekonder anatomik lezyon olmadıkça hipotiroidizmde kullanımı yoktur.

40 DİĞER TESTLER: Anti-TPO antikor testi primer yetersizlik nedeni olarak Hashimoto tiroiditi tanısı koymak için yararlı olabilir.

41 İnce-iğne aspirasyon biyopsi:
Tiroidde nodül saptamak veya nodüler tiroid malignite riski şüpesini doğurur. Aspirasyon veya biyopsi endikedir. Sitolojik olarak Hashimoto tiroiditi gözlenebilir, fakat onun varlığı veya yokluğu hipotiroidizm aleyhine değildir. Hipotiroidizm TSH ve tiroid hormon düzeylerine dayanan bir testtir.

42 TEDAVİ: Aktivite: Hipotiroidi hastalarında genel bir hipotoni vardır ve ligament incinmesi için risk taşırlar. Eklemler üzerindeki aşırı güç hasara yol açabilir. Hipotiroidizm olan hastalar belli aktivitelerde dikkatli olmalıdır (örn, mücadele sporlar, aşırı fiziksel efor gerektiren işler).

43 Kontrol edilmeyen hipotiroidizm varlığında, hastalar düşük uyarılı aktivitelerde konsantrasyon sağlamada güçlük yaşayabilirler. Hipotiroidizme eşlik eden reaksiyon zamanında azalma bazı hastalarda yeterli replasman temin edilene kadar araç kullanımında kısıtlama anlamına gelmektedir.

44 Diyet: Hipertiroidizme yol açabilecek aşırı iyot alımından kaçınma dışında spesifik bir diyet mevcut değildir. Vitaminler, demir preperatları, antiasidler, kalsiyum takviyesi, ve bazı gıdalar tiroid hormonu emilimini etkileyebilir.

45 İlaç Tedavisi: Tedavi yetersiz hormonun sentetik T3, T4 yerine konması şeklindedir. Başlangıçta düşük dozlar kullanılır (örn, 50 mcg T4). Doz her 1-2 ayda mcg T4 olarak klinik yanıt ve laboratuar değerlerine dayanarak artırılır. Tedavide son nokta klinik iyileşme, T4 ve T3 düzeylerinin normalleşmesi veya TSH’nın normal sınırlara gelmesidir (primer hipotiroidizmde).

46 Klinik fayda 3-5 gün içinde başlar ve 4- 6 haftada plato yapar
Klinik fayda 3-5 gün içinde başlar ve haftada plato yapar. Bilinen kardiyovasküler rahatsızlığı olan ve yaşlı hastalarda çeyrek veya yarım tabletle başlayıp daha yavaş doz artımına gitmek önerilir. Öngörülen tam replasman dozu ile başlamak genç ve sağlıklı kişilerde kabul edilebilir.

47 Tiroid hormon replasmanı
Tiroid ekstresi (doğal tiroid) yıldan daha uzun süredir kullanılmaktadır, levotiroksin (sentetik T4) 50 yıldan daha uzun süredir kullanılmaktadır. Bir çok hasta, ciddi hipotiroidizm formları (örn, miksödem koması) dışında ayaktan tedavi edilebilmektedir.

48 Gereğinden daha fazla replasman yapılan hastalarda taşiaritmiler, nadiren tiroid fırtınası izlenebilir. Tiroid hormonun oral formlarını alamayan yatan hastalar için T4’ün intravenöz formları mevcuttur..

49

50 Cerrahi: Cerrahi hipotiroidi tedavisinde nadiren gerekmektedir ve daha çok hipertiroidi tedavisinde yeri vardır. Cerrahi trakeo-ösofageal fonksiyonu bozan büyük guatr için endikedir.

51 PREVANSİYON: Bir çok endokrinolog hala 60 yaş ve üstünün düzenli taranmasını önerir, bununla beraber analizler en fazla kost effective stratejinin 35 yaş ve üstü erişkinlerin TSH taraması olduğunu göstermektedir. Endokrinologlar genellikle TSH testini, semptomlar ve fizik bulgular tiroid hastalığını düşündürüyorsa önermektedir.

52 Yüksek riskli grupların taranması tip 1 DM veya romatoid artrit gibi otoimmun hastalıkların varlığında önerilmektedir. Aynı zamanda birinci derecede akrabalarında tiroid hastalığı olanları ve boyun bölgesi tiroid dışı kanserleri için radyoaktif tedavi alan hastaların taranması önerilmektedir.

53 Diğer taranması gereken hastalar trigliserid ve total kolesterol düzeyleri artmış olanlar, hipotiroidizm ve postpartum tiroidit hikayesi olan bayanlar ve aritmi ve konjestif kalp yetmezliği olan bayanlar.

54 Yenidoğanların T4 yetmezliği yönünden taranması kuvvetle tavsiye edilmektedir. Tarama, kretenizm tanı ve tedavisindeki gecikmenin önüne geçeceği için kuvvetle önerilmektedir.

55 KOMPLİKASYONLAR Beyin gelişiminin çoğu ilk iki yıl içinde olduğu için, tedavi edilmemiş hipotiroidizm çocukta geri dönüşümsüz mental geriliğe yol açacaktır. Daha ileri yaştaki çocuklar MSS hasarından korunmuş olsalarda, fiziksel olarak kemik gelişim geriliği gösterirler. Aynı zamanda dental gelişim geriliği ve erupsiyon gösterirler.

56 Agresif tiroid hormon replasmanı daha önceden kalp hastalığı (örn, anjina, atrial aritmiler, myokardiyal enfarktüs, KKY, koroner arter hastalığı) olan kişilerde kardiyak fonksiyonları bozabilir. Bu hastalarda küçük başlangıç dozları kullanmak ve kademeli artışa gitmek gerekmektedir.

57 Hormon tedavisi başladığında görüşün geçici olarak bozulabileceği hatırlatılmalıdır. Nadiren pseudotümör serebri görülebilir. Depresyondaki hastalarda mani izlenebilir. Ciddi psikolojik rahatsızlığı olan hastalarda psikoz alevlenebilir.

58 PROGNOZ: Yetersiz tedavi hastalıkta ilerleme ve semptomların kademeli olarak kötüleşmesine ve daha fazla metabolik bozulmaya yol açabilir. 3 yaşının üzerindeki çoğu hastada, tiroid hormon replasmanı ile hipotiroidizm semptom ve bulguları geriler. İyileşme tutulan dokunun metabolik hızına bağlıdır, örneğin cildin metabolizması yavaş olduğu için pretibial miksödem gibi durumlar daha geç iyileşir.

59 Diğer hastalık bulguları, örneğin otoimmun doku değişiklikleri altta yatan hastalığa bağlıdır ve düzelme göstermez. Tedavi ile dolaşımdaki lipid değerleri orta derecede düzelme gösterir. Bu da koroner arter hastalığında azalmaya yol açar.

60