İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON-2 MODLAR

... konulu sunumlar: "İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON-2 MODLAR"— Sunum transkripti:

1 İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON-2 MODLAR
DR. IŞIL KÖSE

2 Çok fazla üretici firma çok sayıda mod ismi
MODLAR Çok fazla üretici firma çok sayıda mod ismi ROBERT L. CHATBURN

3 ÖZET: CHATBURN SINIFLAMASI
MOD tanımlamasının 3 komponenti: 1-Bir soluk içinde “kontrol değişkenleri”nin ve “solunum düzeni”nin tanımlanması. (solunum modeli) 2- “soluklar arası” “kontrol tipi”nin tanımlanması. 3-“Ek kontrol algoritmaları”nın ayrıntılı tanımlanması.

4 SOLUK TİPİ SPONTAN SOLUNUM ZORUNLU SOLUNUM ZORUNLU SOLUNUM EVET EVET
Inspirasyon hasta tetikli mi başlıyor? Inspirasyonu sonlandıran hasta mekanikleri mi? SPONTAN SOLUNUM EVET EVET Inspirasyon hasta tetikli mi başlıyor? Inspirasyonu sonlandıran hasta mekanikleri mi? ZORUNLU SOLUNUM EVET HAYIR Inspirasyon hasta tetikli mi başlıyor? ZORUNLU SOLUNUM HAYIR

5 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)
IMV (aralıklı zorunlu solunum) CSV (sürekli spontan solunum)

6 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)
IMV (aralıklı zorunlu solunum) CSV (sürekli spontan solunum) Kontrol Değişkeni

7 KONTROL DEĞİŞKENİ

8 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)
IMV (aralıklı zorunlu solunum) CSV (sürekli spontan solunum) Kontrol Değişkeni VC (volüm kontrol)/FC (akım kontrol) PC (basınç kontrol) DC (Dual kontrol)

9 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)
IMV (aralıklı zorunlu solunum) CSV (sürekli spontan solunum) Kontrol Değişkeni PC (basınç kontrol) VC (volüm kontrol)/FC (akım kontrol) DC (Dual kontrol) Kontrol Tipi

10 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)
IMV (aralıklı zorunlu solunum) CSV (sürekli spontan solunum) Kontrol Değişkeni PC (basınç kontrol) VC (volüm kontrol)/FC (akım kontrol) DC (Dual kontrol) Kontrol Tipi Soluk içi (taktik kontrol)= Setpoint - Autoset point - Servo Soluklar arası (stratejik kontrol)= Adaptif / Optimal Hastalar arası (akıllı kontrol-İntelligent control) = Bilgiye dayalı(knowledge based) / Yapay nöral ağ (artificial neural network)

11 ÖZET: SOLUNUM MODELİ Soluk içi kontrol değişkeni : Solunum düzeni : V
P Dual Solunum düzeni : CMV=sürekli zorunlu solunum, IMV=aralıklı zorunlu solunum, CSV=sürekli spontan solunum

12 ÖZET: KONTROL TİPİ Taktik kontrol (soluk içi) Setpoint VC (FC) / PC
Autoset point VAPS, Pressure Augmentation CMV+p limited Servo (V veya F ile orantılı olarak P desteği belirlenir) ATC, PAV

13 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)

14 CMV Sürekli zorunlu solunum VC-CMV / PC-CMV / DC-CMV
Hastanın spontan solunumu yoksa belirlenen Vt veya P’da soluk belirlenen frekansta hastaya verilir Hastanın spontan solunumu varsa tetikleyen her soluk ayarlanan Vt veya P’a tamamlanır.

15 VC-CMV / PC-CMV VC PC Basınç? Hacim? Akım? inspirasyon çabası yok
zayıf inspirasyon çabası inspirasyon çabası yok zayıf inspirasyon çabası güçlü inspirasyon çabası güçlü inspirasyon çabası ayarlanan P limiti Basınç? Hacim? zaman döngü Akım? hasta tetik makine tetik

16 CMV AYARLARI VC-CMV PC-CMV FiO2 PEEP Frekans Tetikleme Vt Akım hızı
t insp FiO2 PEEP Frekans Tetikleme t insp P insp Çıkış süresi

17 CMV ÖRNEK MODLAR VC-CMV (Drager) VC-AC (Drager) (S)CMV (A/C) (Galileo)
PC-CMV VC-CMV (Drager) (makine tetikli) VC-AC (Drager) (makine-hasta tetikli) (S)CMV (A/C) (Galileo) PC-CMV (Drager) PC-AC (Drager) P-CMV (P-A/C) (Galileo)

18 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)
IMV (aralıklı zorunlu solunum)

19 IMV (SIMV) VC-IMV / PC-IMV / DC-IMV
Belirlenen Vt veya P’da ve belirlenen f’da soluk hastaya verilirken hastanın desteksiz spontan solunumuna izin verilir.

20 IMV VC PC P V F

21 IMV AYARLARI VC-IMV PC-IMV

22 IMV ÖRNEK MODLAR VC-SIMV (Drager) VC-MMV (Drager) PC-SIMV (Drager)
VC-IMV PC-IMV VC-SIMV (Drager) VC-MMV (Drager) PC-SIMV (Drager) (tr:m/h, cyc:t) PC-BIPAP (Drager) PC-PSV (Drager) (tr:m/h, cyc:F)

23 TANIMLAMA (Chatburn) Soluk Tipi CMV (sürekli zorunlu solunum)
IMV (aralıklı zorunlu solunum) CSV (sürekli spontan solunum)

24 CSV PC – CSV

25 PC-CSV

26 PSV CSV-PC Hastanın her soluğunun belli bir basınç düzeyine dek desteklendiği spontan solunum modu. Vt; hastanın kompliyans ve rezistansından etkilenir ve değişkendir. Kullanıcı değişen özelliklere göre destek düzeyini sürekli ayarlamalıdır. Tek başına daha çok bir weaning modudur.

27 PSV Ayarlanan parametreler: tetik duyarlılığı basınç desteği PEEP FiO2
Yüksek destek düzeyleri yüksek Vt oluşturur. (destek düzeyi arttıkça solunum işi azalacaktır) Spontan solunum çabası olmayan hastalara uygun değildir.

28 SIMV + PSV VC/PC-IMV + PC-CSV
Böylelikle hasta spontan solumadığında belirli bir dakika volumü garanti edilmiş olur.

29 SIMV / SIMV-PS SIMV SIMV-PS

30 DUAL KONTROLLÜ MODLAR Daha gelişmiş
VC (FC) veya PC uygulamaya ventilatör kendisi karar verir. PC başlayıp VC’e dönebilir VC başlayıp PC’e dönebilir

31 DUAL KONTROLLÜ MODLAR SOLUK İÇİ KONTROL: Otomatik Ayar Noktası:
VAPS, Pressure Augmentation PLV Servo: PAV Automatic tube compensation SOLUKLAR ARASI KONTROL: Adaptif Kontrol: PRVC Auto Flow APV-CMV APV-IMV VS (Servo 300, Maquet servo-i) Optimal Dual Kontrol: ASV

32 DUAL KONTROLLÜ MODLAR SOLUK İÇİ KONTROL: Otomatik Ayar Noktası:
VAPS, Pressure Augmentation

33 VAPS (volume-assured pressure support) Pressure Augmentation
T-Bird AVSIII Bird 8400Ti Bear 1000

34 VAPS (volume-assured pressure support) Pressure Augmentation
Ayarlar: Basınç limiti Solunum hızı Esens PEEP FiO2 Tetikleme duyarlılığı Vt

35 İnspiratuar akım ayarlanan akıma eşit
P limiti aşılır PC’den VC’a döner 40 Ayarlanmış p limiti P aw cmH 2 -20 0.6 Ayarlanmış Vt düzeyi Vt’ye ulaşılmış Vt’ye ulaşılmamış Volume L 60 İnspiratuar akım ayarlanan akıma eşit Akım döngüsü Ayarlanmış akım düzeyi Flow L/min 60

36 DUAL KONTROLLÜ MODLAR SOLUK İÇİ KONTROL: Otomatik Ayar Noktası:
VAPS, Pressure Augmentation PLV(P limited Ventilation)

37 PLV

38 DUAL KONTROLLÜ MODLAR SOLUK İÇİ KONTROL: Otomatik Ayar Noktası:
VAPS, Pressure Augmentation PLV(P limited Ventilation) Servo: PAV (Proportional Assist Ventilation) / PPS (Proportional Pressure Support)

39 PAV (Proportional Assist Ventilation) PPS (Proportional Pressure Support)
PC-CSV-adaptif PS’ye benzer. PS değişken (hastanın spontan çabası ile orantılı) Spontan çaba arttıkça destek artar.

40 Akciğerleri sağlıklı olan hasta:
PAV (Proportional Assist Ventilation-Orantılı Yardımlı Ventilasyon) PPS (Proportional Pressure Support-Orantılı Basınç Desteği)) Akciğerleri sağlıklı olan hasta: solunum gazı akışı ( dolayısıyla Vt), inspirasyon çabasıyla orantılıdır. İnspirasyon çabası ne kadar yüksekse, Vt de o kadar yüksektir. Akciğer hastalarında: yüksek direnç ve/veya düşük kompliyans: belli bir Vt için yapması gereken solunum çabası büyük ölçüde artabilir; yüksek inspirasyon çabasına rağmen olması gerekenden çok daha düşük hacimli bir soluk alır Bununla birlikte, hasta sürekli olarak yeterli ventilasyon almaya çalışacağı için kas yorgunluğu riski de vardır.

41 PAV (Proportional Assist Ventilation-Orantılı Yardımlı Ventilasyon) PPS (Proportional Pressure Support-Orantılı Basınç Desteği))

42 PAV-PPS MV sırasında hedef F, P, V yok Değişken PS var
PS hastanın solunum karakteristiklerine Elastans (E), Rezistans (R) ve hastanın gereksinimine Akım (F) veya Volüm (V)

43 PAV-PPS PRATİĞİ Deneyim az
PPS'nin temel ayarı, R ve E bilinmesini gerektirir. Direnç (Rezistans) R = Ptepe - Pplat / İnsp. Akışı Elastans (esneklik) (1/kompliyans) Kompliyans C = VT / Pplat - PEEP

44 PAV-PPS PRATİĞİ Ancak spontan solunum yapan entübe edilmiş hastalarda bu değerlerin yeterli kesinlikle belirlenmesi henüz mümkün olmamıştır. Hastanın farklı derecelerdeki inspirasyon çabası bu sonuçları oldukça saptırabilir.

45 PAV-PPS PRATİĞİ En güvenilir değerler, sabit inspirasyon akışının olduğu ve hastanın spontan solunum yapmadığı hacim kontrollü ventilasyonda elde edilmektedir. İntrinsik PEEP oluşmadığından emin olunması önemlidir (ekspirasyon evresinde akış sıfıra dönmelidir). Bu amaçla, hastanın spontan solunumunun hedefe yönelik hiperventilasyonla baskılanması da uygun olabilir.

46 PAV-PPS Ayarlar Kullanıcı hesaplanan rezistif ve elastik yükün % kaçının ventilatör tarafından karşılanacağını belirler Genelde %80 olarak ayarlanır.

47 PAV/PPS Drager Evita PPS Puritan Bennett 840 (PAV+)

48 PAV-PPS PRATİĞİ PPS'ye geçmeden önce, hacim ve basınç sınırları, olası bir aşırı kompanzasyonun olumsuz etkilerini ortadan kaldırmaya yetecek bir düzeye ayarlanmalıdır. Mod değişiminden sonra kontrol edilmesi gereken ilk unsur, aşırı kompanzasyon belirtisi olup olmadığıdır.

49 PAV-PPS PRATİĞİ Bu sorunun en açık belirtisi, "yüksek hacim" alarmının sürekli etkin olması ya da hastanın ekspirasyon kaslarını gözle görülür bir biçimde kullanmasıdır. Bir diğer göstergesi, akış eğrisinin bir anda yüksek bir düzeye çıkıp ardından bir anda düşmesidir . Bu durumda “Hacim Yardımı”, sorun giderilinceye kadar azaltılmalıdır.

50 PAV-PPS PRATİĞİ Direncin aşırı kompanzasyonu genellikle kendini oto- tetiklemeyle belli eder ve bu, akış tetiğini ayarlayarak düzeltilemez. Ancak, bu durumda aşırı “Akış Yardımı”ndan şüphelenilir ve azaltılması sorunu çözebilir.

51 PAV-PPS

52 DUAL KONTROLLÜ MODLAR SOLUK İÇİ KONTROL: Otomatik Ayar Noktası:
VAPS, Pressure Augmentation PLV Servo: PAV (Proportional Assist Ventilation) / PPS (Proportional Pressure Support) ATC (Automatic tube compensation)

53 ATC (Automatic tube compensation)
PC-CSV-adaptif Kullanıcı ETT çapını girer. Ventilatör tüp rezistansını hesaplar Tüpe bağlı ek rezistif yükü yenebilmek için inspiratuar ve ekspiratuar akıma orantılı olarak ek basınç desteği sağlanır. Drager Başka modla kombine SBT’de

54 DUAL KONTROLLÜ MODLAR SOLUK İÇİ KONTROL: Otomatik Ayar Noktası:
VAPS, Pressure Augmentation PLV Servo: PAV (Proportional Assist Ventilation) / PPS (Proportional Pressure Support) ATC (Automatic tube compensation) SOLUKLAR ARASI KONTROL Adaptif PRVC

55 PRVC (Pressure Regulated Volume Control)
DC-IMV (adaptif dual kontrol) Ayarlar: minimum solunum hızı hedeflenen Vt FiO2 üst basınç limiti (alarm limitinden 5 cm H2O düşük olmalı) I:E oranı veya Ti PEEP

56 PRVC Başlangıçta ventilator ilk solunumu; PEEP+5/10 cmH2O basınçda uygular. Bu sırada solunum sisteminin mekanikleri ölçülür (V/P ilişikisi) Takip eden 3 solukta ayarlanan üst basınç limitinin %75’ini aşmayacak şekilde ayarlanan Vt verilmeye çalışılır. Her solukta +/- 3cmH2O değişiklik yapılır. Böylelikle amaçlanan Vt’yi en düşük basınçda sağlayacak kontrol oluşturulmuş olur. Uygulanacak en yüksek basınç ayarlanan basınç limitinin 5 cmH2O altındadır

57 PRVC (ve eşdeğerleri) Avantajları: Dezavantajları: Vt garanti
Barotravma riski az Hasta düzelirken otomatik basınç weaning sağlar. Dezavantajları: Tolerans: uyanık, sedasyon uyglanmayan hastada zor Senkroni: solunum eforu değişken hastalarda değişken Vt- asenkroni Uygun olmadığı hasta grubu KOAH ve astımlı hastalar

58 PRVC EŞDEĞERLERİ Pressure‐regulated volume control (PRVC; Siemens 300; Siemens Medical Systems) Adaptive pressure ventilation (APV; Hamilton Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV) Volume support ventilation (VSV; Maquet Servo 1) Autoflow (Evita; Drager Inc., Telford, PA)

59 APV (Adaptive Pressure Ventilation)
GALİLEO APV CMV /APV SIMV VTarget, f, PEEP, high P alarm limit belirlenir. İlk üç soluk boyunca ayarlanan Vt’ye göre verilen soluklardan V/P yanıtı elde edilir. Ventilatör hedeflenen Vt için en düşük basıncı hesaplar.

60 APV-PRVC FARKI Basınçda 1’er cmH2O değişiklik yapılır. (PRVC’de 3’er cmH2O)  Max P yüksek P alarmının 10 cmH2O altındadır.(PRVC’de 5 cmH2O)  Minimum P PEEP’in 5 cmH2O üstündedir. (PRVC’de 0 cmH2O)

61 APVcmv Hasta tarafından tetiklenen her soluk V hedefli soluğa ulaştırılır. Spontan solunum yoksa ayarlanan frekansta soluk verilir. PS yoktur Hasta klinik olarak düzeldikçe basınç desteğini otomatik azaltır. (self-weaning)

62 APVsimv Ayarlanan frekansda zorunlu soluk (V hedefli) hastaya verilir.
Spontan soluk sayısı > ayarlanan frekans ise kalan soluklar P desteklidir. P destekli spontan soluklarda süre ve Vt’yi hasta belirler İnspirasyon ve ekspirasyon süreleri hasta ile senkronizedir.

63 APV DEZAVANTAJLARI Efektif ventilasyon için ekshale edilen Vt doğru ölçülmelidir. Yüksek kaçak oranlarında dikkat!!!

64 AUTO-FLOW Drager Tüm VC modlarla birlikte kullanılabilir.
AutoFlow ilk soluklarda APV’ye benzer. (PEEP±5-10 yerine I:E ve Vt’yi verirken V/P ilişkisini değerlendirir)

65 OPTIMUM DUAL KONTROL Hamilton Galileo / ASV
Dual kontrol IMV-optimal kontrol

66 OPTIMUM DUAL KONTROL Soluklar arası kontrol
Bugüne dek geliştirilmiş en ileri stratejik kontrol tipidir. Hastanın solunum mekanikleri değişirken optimizasyon için ventilatör “frekansı” ve gerekli Vt için “P düzeyini” ayarlar

67 Adaptive Support Ventilation (ASV)
Çok yönlü, kolay kullanımlı ve son derece güvenilir bir moddur. (Int Care Med 2005;31:192) Aktif ve pasif tüm entübe hastaları altta yatan akciğer hastalığına bakmaksızın ventile edebilir. (Int Care Med 2004;30:84) Kullanıcı müdahalesi daha az gerekir ve daha az alarm verir. (Anesth Analg 2003;97: ) MV süresi daha azdır. (Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:571-75)

68 Adaptive Support Ventilation (ASV)
Ayarlar: ideal kilo dakika ventilasyonu (% min vol), FiO2 PEEP Ventilatör ilk 5 solukta solunum mekaniklerini ölçerek solunum işini azaltacak şekilde basınç limitini uygun Vt ve frekansı sağlayacak şekilde ayarlar.

69

70

71 ASV Başlangıç ayarları: IBW: E için (cm-152.4) K için (cm-152.4) % Solunum Desteği: %100 PEEP: 5 cmH2O FiO2: %100 Alarm: P lim 45 cmH2O Oksijenizasyonu düzeltmek için FiO2 ve PEEP, ventilasyonu düzeltmek için dakika volümünü (%) ayarlamak yeterlidir.

72 Adaptive Support Ventilation (ASV)
Hastanın solunum frekansı hesaplanandan büyük ise mod: PS Hastanın solunum frekansı hesaplanandan küçük ise mod: PC-SIMV+PS dir. Frekans solunum işini minimal yapacak frekansdır. PS; Vt’yi sağlayacak şekilde ayarlanır.

73 ASV Yeniden ayarlamalar
PaO2 ayarlaması için PEEP ve FiO2 değiştirilir. PaCO2 ayarlaması için % solunum desteği değiştirilir. (yükseltmeler 20 şer, azaltmalar 10 ar yapılır.)

74 MV desteği kesilebilir.
ASV WEANİNG Hastanın spontan solunumu var Pinsp <12 Uygun kan gazı değerleri varsa MV desteği kesilebilir.

75 BİLEVEL MODLAR APRV BİPAP DUOPAP

76 Airway Pressure Release Ventilation (APRV) Havayolu Salınım Ventilasyonu
PC-IMV (soluk içi PC) Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak CPAP’ın ortadan kaldırılması, (daha çok azaltılmasıdır).

77 Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Uygulayıcı iki farklı düzeyde basınç ve bu basınçlarda kalma süresini belirler. (Phigh-Plow/ t high-t low) Her iki seviyede hasta spontan soluyabilir. ALI/ARDS hastalarında, massif atelektazisi olan hastalarda kullanılır.

78 Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Avantajları: ters orantılı ventilasyona göre daha az sedasyon ve paralizi gerekir / hasta-ventilatör uyumunu artırır / oksijenizasyonu düzeltir /fizyolojik ölü boşluğu azaltır Dezavantajları: KOAH ve astımda zararlı olabilir (otoPEEP) / hemodinamisi bozuk hastalarda dikkatli olunmalıdır.

79 APRV BAŞLANGIÇ AYARLARI
P-High 30 P-Low 0 T-High 5 seconds T-Low 0.6 seconds FiO2 100%

80 HİPERKAPNİDE YENİDEN AYAR (APRV)
AMAÇ: PaCO2<60 mmHg, pH>7,20 1. Spontan solunumu sağlamak için sedasyonu azalt 2. P-High 2 artır 3. T-Low 0.05 saniye artır 4. 2 ve 3. basamakları P-High 40 T-Low 0.9 saniye olana dek tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek) 5. T-High 4’e düşür. 6. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21. Her değişkiklikten dk sonra kangazı kontrolü yap.

81 HİPOKSEMİDE YENİDEN AYAR (APRV)
AMAÇ: PaO2>70 mmHg, SpO2>%92 1. P-High 2 artır 2. PaCO2 <50 mmHg ise T-Low 0.05 saniye azalt 3. 1 ve 2. basamakları P-High 40 mmHg T-Low 0.4 saniye olana dek tekrarla (istenen PaO2 ve SpO2 elde edilene dek) 4. P-High ikişer artır (P-High 50 olana dek) 5. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Her değişkiklikten dk sonra kangazı kontrolü yap.

82 HİPOKAPNİDE YENİDEN AYAR (APRV)
AMAÇ: PaCO2 >30 pH <7.5 1. PaO2 > 100 ise P-High 2 azalt 2. T-Low 0.05 azalt 3. 1 ve 2. basamakları P-High 20 ve T-Low 4 saniye olana dek tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek) 4. Her değişkiklikten dk sonra kangazı kontrolü yap.

83 APRV WEANING 1. İlk olarak FiO2 azalt (hedef <%50)
2. Phigh<20 cmH2O olana dek 2şer azalt 3. Düşük basınca geçiş hızı 5/dk olana dek T high’ı artır. 4. CPAP’a geç 5. Kompanse etmek için hastalar kendi spontan hızlarını artırmalılar.

84 GALİLEO-APRV

85 GALİLEO-DuoPAP

86 DRAGER-BIPAP

87 DRAGER-BIPAP Yüksek basınçta geçen süre “tinsp” ile düşük basınçta geçen süre “(60/f)-tinsp” ile belirlenir. Hasta her iki basınç düzeyinde de spontan soluyabilir. ΔPASB eklenirse yalnızca düşük basınç düzeyindeki spontan soluklar desteklenir. Ramp; düşük basınçdan yüksek basınca geçme süresini belirler.

88 DRAGER-BIPAP

89 DRAGER-APRV DRAGER BIPAP’a benzer.
Hasta her iki basınç düzeyinde de soluyabilir ama spontan soluklar desteklenmez.

90 DRAGER-APRV

91 BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)
PC-IMV (ayar noktası kontrolü) APRV ile aynı mekanizmayı kullanır. Farkı: düşük basınçta geçirilen süredir. (APRV’de <1.5 sn) Hasta her iki basınçta da soluyabilir.

92 APRV-BIPAP FARKI

93 GENEL İPUÇLARI VAPS PRVC APV Auto-flow (diğer modlarla kombine et)
ASV (her durumda) Dual modları tercih et VAPS PRVC APV Auto-flow (diğer modlarla kombine et) Refrakter hipoksemide APRV BİPAP

94 SON SÖZ A mode of ventilation is only as good as the operator who applies it R. CHATBURN