ÇOCUKLARDA SEPSİS YÖNETİMİ Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı.

... konulu sunumlar: "ÇOCUKLARDA SEPSİS YÖNETİMİ Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 ÇOCUKLARDA SEPSİS YÖNETİMİ Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

2 sepsis ABD’de her yıl 40.000 den fazla çocukta sepsis gelişmekte İnsidansı 1000 de 0.56 İnfant döneminde en yüksek 10- 14 y da azalır Solunum yolu enfeksiyonları ve primer bakteriyemi % 40 dan sorumlu

3 Çocuklarda Sepsis ve Septik Ş ok Mortalite erken hedefe yönelik tedavi yaklaşımı ile belirgin olarak düşmüştür, altta yatan hastalık yoksa mortalite % 2, altta yatan hastalık varsa % 8

4 Ağır Sepsis: Diğer Major Hastalıklarla Karşılaştırma National Center for Health Statistics; 2001. § American Cancer Society; 2001. *American Heart Association; 2000. ‡ Angus DC et al. Crit Care Med: 2001. AIDS*Kolon Göğüs Kanser § CHF† ‡ Ağır Sepsis Olgu / 100,000 Ağır Sepsis İnsidansıAğır Sepsis Mortalitesi AIDS* Ağır Sepsis ‡ AMI † Göğüs Kanseri §

5 *Angus DC. Crit Care Med. 2001. Ağır Sepsis: Büyüyen bir Sağlık Sorunu Bugün >750,000 ağır sepsis olgusu / yıl (US * ) Gelecek 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 200120252050 Yıl 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 Ağır Sepsis Olguları US Nüfusu Sepsis Olguları Toplam US Nüfusu / 1,000

6 Sepsis insidansı neden artıyor ? Yeni teknoloji YBÜ’lerinde artış “gram pozitif” bakterilerde azalma? “gram negatif” bakterilerde artış? Sepsis tanımında değişiklik? Çalışmalarda anlamlı karşılaştırmalar yapmada zorluklar?

7 Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36) Taşikardi, bradikardi Taşipne, solunum yetmezliği Artmış veya azalmış lökosit sayısı (>%10 çomak) Sepsis SIRS + infeksiyon Enfeksiyon Travma Yanık Pankre atit SIRS Ağır sepsis Sepsis

8 Ağır sepsis Sepsis + Kardiyovasküler disfonksiyon veya Sepsis + ARDS veya Sepsis + ≥2 organ disfonksiyonu.

9 Risk faktörleri Konakçı immunsüpresyonu Malignensler HIV / AİDS Aspleni Konjenital immun yetmezlik Kr antibiyotik tedavisi İmmunsüpresif ilaç alımı Malnütrisyon Sepsis gelişme riski artar

10 Risk faktörleri Kateter takılması Geniş cerrahi insizyon Yanık Yaralar Travma Konjenital kalp hastalıkları Ürogenital sistem anormallikleri Rutin aşılama HIB ve pnömokoka karşı bu etkenlerle oluşan sepsis insidansını azaltmıştır.

11 Prognostik faktörler Konakçı faktörleri 1-12 ay infant Ölümlerin ( çalışma peryodunda) % 13 neplastik hastalıklar, % 11 HIV+ Enfeksiyon bölgesi Endokardit, SSS enf, primer bakteriyemide fatalite ↑ (% 21, 17, 16) GÜS enf da  (%4)

12

13

14 Tedavide Hedef; Altta yatan enfeksiyonun tedavisi, Vital organların perfüzyonunun sağlanması, Doku oksijenizasyonunun idamesi, Komplikasyonlardan kaçınmak olmalıdır.

15 SEPSİS Tanı koymak Antibiyotik tedavisini başlamak ÖNEMLİDİR BİR SAAT içinde Tedavi Ne Zaman Başlanmalı?

16 UYGUN ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Başlangıç Önemlidir. Çoğu kez ampirik başlanır. Bir veya daha fazla antibiyotik Uygun olmayan antibiyotik tedavisi mortalite için en önemli risk faktörüdür. Sonradan tedaviyi düzeltme mortaliteyi azaltmıyor. Antibiyotik dışında duruma göre antiviral ve antifungal tedaviyide düşün

17 Uygun ve Uygun Olmayan Antibiyotiklerle Mortalite Pierre Yves Bochem Intensive Care Med (2001) 27

18 Ampirik Antibiyotik Tedavisi Antibiotik Seçiminde; hastanın yaşı, immünolojik durumu enfeksiyonun kazanılış yolu toplum veya hastanedeki direnç paternleri antibiyotiğin doku penetrasyonu antibiyotiğin toksisitesi dikkate alınmalı…

19 Antimikrobiyal Tedavi Her antibiyotiğin tam dozu verilmelidir. İlaç düzeyleri mümkünse monitorize edilmelidir. Patojen tanımlandıktan sonra kombinasyon tedavilerinin monoterapiye üstün olduğuna dair kanıt yoktur. Ancak hasta nötropenik, çoklu ilaça dirençli Acinetobacter veya Pseudomonas enfeksiyonu varsa kombinasyon terapileri tercih edilmelidir.

20 Antimikrobiyal Tedavi Tedavi ideal olarak 7-10 gündür. Ancak cevap yavaş ise, infeksiyon odağı drene edilememiş ise, S. Aureus’da, bazı viral ve mantar enfeksiyonlarında, immün yetmezlik ve nötropenisi varsa tedaviye devam edilmelidir. Klinik sendromun enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olduğu anlaşılırsa süper enfeksiyon ve direnç gelişimini önlemek için antibiyotik tedavisi sonlandırılmalıdır.

21 Yaş Grubu veya Klinik Ampirik Tedavi Yenidoğan (Vertikal Enf) Ampisilin + aminoglikozid veya sefotaksim Yenidoğan (Nosokomial Enf) Vankomisin + aminoglikozid veya sefotaksim Çocuk Sefotaksim veya seftriakson  vankomisin Çocuk (Nosokomial) Vankomisin + kliniğin durumuna göre düşün! İnvazif GAS Enf. Penisilin / (semisentetik penisilin) + Klindamisin H. simplex / V. zoster Asiklovir, Oseltamivir

22 Enfeksiyon Kaynağının Kontrolü Kaynak Kontrol TekniğiÖrnek Drenaj İntraabdominal apse, torasik ampiyem, septik artrit, piyelonefrit, kolanjit Debridman Nekrotizan fasiit, intestinal infarkt, mediastinit Tıbbi aletlerin çıkarılması Enfekte vasküler kateter,üriner kateter,kolonize endotrakeal tüp Kesin Kontrol Divertikülit için sigmoid rezeksiyonu,gangrenöz kolesistit için kolesistektomi,clostridial myonekroz için amputasyon

23 Doku perfüzyonu Hasta, sepsis tanısı alır almaz doku perfüzyonunun resüsitasyonuna başlanmalıdır. Hipotansiyonu olmayan hastalarda artmış serum laktat düzeyi doku perfüzyonunun iyi bir göstergedir.

24 Havayolu Solunum 100 % oksijen ver Gerekirse entübe et Dolaşım Acil damar yolu aç Monitorize et ve sık TA takibi yap

25 Hangi durumlarda hasta entübe edilmelidir? MSS deprese ise Havayolu obstrüksiyonu varsa Havayolu reflekslerinin kaybı varsa Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa Ağır sepsisli çocuklarda entübasyon ve invazif girişimler sırasında sedasyon amaçlı KETAMİN±Atropin tercih edilmelidir.

26 Oksijenizasyonu düzeltir Hava yolunun açık kalması Ventilasyonun kontrolü Solunum işi azaltır  %40 tasarruf sağlar Sol ventrikül ardyükünü azaltır  düşük kardiak indeks olan hastalarda fayda sağlar Erken Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon

27 Sıvı Tedavisi En az iki damar yolu sağlanmalı, Periferik vazodilatasyon ve kapiller kaçaklardan dolayı sıvı ihtiyacının artmış olduğu akılda tutulmalı, Çocuklarda yapılan bir çok çalışmada agresif sıvı tedavisinin yaşam kurtarıcı olduğu anlaşılmıştır. Ngo NT, et al. Clin Infect Dis; 2001. Ceneviva G, et al. Pediatrics; 1998.

28 Kapiller membranlardan sıvı kaçışı Venöz ve arteryel göllenme Azalmış sıvı alımı, kusma, ishal Yeterli ön yük sağlar Kalp azalmış kontraktiliteyi kompanse etmek için dilate olabilir Hipovolemi Sepsisde kardiyak kontraktilite  Hipovoleminin düzeltilmesi

29 Sıvılar Kolloid solusyonlar (%5 albumin, dextran, jelatin) İzotonik kristaloid solusyonlar (SF veya laktat ringer) Hipertonik salin Eritrosit süspansiyonu (Hb> 10 g/dl ?)

30  İzotonik kristalloid solüsyonlar; hem ucuz, hem de kolay ulaşılabilir olmaları ve diğerlerine göre etkinlik farkı olmamasından dolayı daha avantajlıdır. Carcillo JA, et al. Crit Care Clin; 2003.

31 Pediatrik Septik Şok Mortalitesi 1963-2005 Crit Care Med 2006; 34(9 Suppl): S183-90

32 Pediatrik septik şokta mortalite: ilk bir saatte verilen sıvı miktarıyla ilişkili Carcillo JA, ve ark. JAMA 1991; 266:1242-5 İlk 1 saat: 11 ml/kg69 ml/kg Mortalite 32 ml/kg İlk 6 saat: 71 ml 108 ml 117 ml Mortalite

33 Mortalite toplam değil, ilk bir saatte verilen sıvı miktarıyla ilişkili İlk 1. saat verilen sıvı 6. saat itibariyle toplam sıvı Mortalite A11 ml/kg71 ml/kg% 58 B32 ml/kg108 ml/kg% 64 C69 ml/kg117 ml/kg% 12 Carcillo JA, et al. JAMA 1991; 266:1242-5  ARDS ve pulmoner ödem insidansında sıvıya bağlı artış: yok Agresif Sıvı Resüsitasyonu

34 Hasta refere eden merkezlerin en sık hatası: yetersiz sıvı vermek! Pediatrik Septik Şok: A.B.D.’de retrospektif transport kayıtları incelemesi: Yeterli sıvı verilmesi ve şok tablosunun erken sona ermesi mortaliteyi azaltan en önemli faktörler Dolaşım yetmezliği-şok tablosunda geçen her saat için mortalite olasılığı 2 kat artıyor Neden: Şok tanınmıyor ve/veya yetersiz tedavi ediliyor (Genellikle 20 ml/kg sonrası duruluyor) Han YY, ve ark. Pediatrics 2003; 112:793-99

35 Vazopressör Tedavi Uygun sıvı tedavisine rağmen kan basıncı ve organ perfüzyonu sağlanamıyorsa tedaviye vazopressörler eklenmelidir. Vazopressör alan tüm hastalara arteryel kateter konulmalıdır.

36 Vazopressörler Dopamin Noradrenalin Adrenalin Fenilefrin Nitrovazodilatörler Vazopressin Diğerleri

37 Vazopressörler - Katekolaminler Ağır sepsiste çocuklar; Düşük kalp debisi, artmış sistemik vasküler direnç Yüksek kalp debisi, düşük sistemik vasküler direnç Düşük kalp debisi, düşük sistemik vasküler direnç Çocuk bu sayılanlardan hangisi ile gelirse gelsin sıvıya dirençli septik şok varlığında inotropik destek, tek başına veya bir vazopressör veya vazodilatatör ajanla kombine edilerek başlanmalıdır.

38 Sıvı tedavisine dirençli septik şokta ilk tercih edilecek ajan dopamindir. Dopamine dirençli hipotansiyon varsa epinefrin veya norepinefrinle düzelebilir. Sıcak şokta norepinefrin, soğuk şokta ise epinefrin tercih edilmelidir. Kalp debisi düşük hastalar dobutaminden fayda görebilirler. Vazopressörler - Katekolaminler

39 Septik Şokta Resüsitasyon: Zaman Zaman = Yaşam İlk 6 saatte istenen hedeflere ulaşılması mortaliteyi belirgin olarak azaltmaktadır. Rivers E et al. N Engl J Med 2001

40 Zaman=Yaşam ACCM rehberine uyulmayan her saat mortalite x 1.4 ↑

41 % 96 % 63 % 92 % 62 ACCM-PALS uygun (n=27) ACCM-PALS Uygun olmayan (n=64) Han YY, et al. Pediatrics 2003 p < 0.001 Erken ve hedefe yönelik şok tedavisi yaşam oranını belirliyor Yaşam oranı (%)

42 Erken Hedefe Yönelik Tedavi (ilk 6 saat) Santral venöz basınç (CVP)8-12 mm/Hg Ortalama arteryel basınç (MAP)> yaşa göre MAP’ın %5 p İdrar çıkışı> 1 ml/kg/st) Santral venöz veya miks venöz oksijen satürasyonu >%70

43 CVP KB SF bolus SvO 2 Titre et: Adrenalin/ Noradrenalin Eritrosit susp. Hct  % 30 Titre et: Vazodilatör / hipotansifse Adrenalin Hedefler < 8-12 cmH 2 0 > 8-12 cmH 2 0 < Yaşa göre N > Yaşa göre N < % 70 > % 70 Hedefler: CVP 8-12 cmH 2 0, MAP-CVP 60-65 mmHg, SvO 2 > % 70

44 Septik Şokta Resüsitasyon: Hedefler Kapiller geri dolum zamanının < 2 sn. olmasına Nabızın normal yaş sınırlarında olmasına Kardiak outputun normal sınırlar içinde tutulmasına Ekstremitelerin sıcak olmasına dikkat edilmeli İdrar çıkışının >1 ml/kg/saat olduğundan Mental durumun normal olduğundan emin olunmalıdır Ayrıca, laktat düzeyi düşmeli ve süperior vena cava veya miks venöz oksijen satürasyonu >%70 olmalıdır

45 ScvO2<%70ScvO2≥%70 Oliveira CF, et al. ACCM/PALS hemodynamic support guidelines for pediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008;34:1065-1075.

46 SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla SIVIYA DİRENÇLİ SOĞUK ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Hemodinami Düzelmedi SIVI : % 0.9 NaCl 20 ml/kg YOĞUNBAKIMYOĞUNBAKIM DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver, yüksek akımlı nazal oksijen veya nazofaringeal CPAP (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla iLK GÖREN HEKiM Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Dopamine dirençli Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması Soguk Sok Normal kan basıncı ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III fosfoesteraz inhibitörü ekle Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+mil rinon yada emoksimon Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse düşük doz adrenalin 0-5 dk 5-15 dk 15 -60 dk ScvO2: santral venöz oksijen basıncı Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

47 DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver yüksek akımlı nazal oksijen veya nazofaringeal CPAP (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması 0- 5 dk Mental durum değerlendirilmesi Huzursuzluk, Konfüzyon, Stupor, koma Havayolu, solunum Oksijen ver Entubasyon? Monitorizasyon Dolaşım Nabız ? Kapiller dolum zamanı>2sn Tansiyon ölçümü Damar yolu? İntraosseöz? YaşSolunum Sayısı Kalp Tepe Atımı < 130-40110-160 2-520-3095-140 5-1215-2080-120 > 1212-1660-100 Yaş En düşük sistolik kan basıncı 0-1 ay60 mm Hg >1 ay ile 1 yaş70 mm Hg 1 ile 10 yaş70 mm Hg +  2 * yaş (yıl)] >10 yaş 90 mm Hg

48

49

50

51 SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla SIVIYA DİRENÇLİ SOĞUK ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Hemodinami Düzelmedi SIVI : % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver YOĞUNBAKIMYOĞUNBAKIM DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraossözo damar yolun açılması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla iLK GÖREN HEKiM Dopamine yanıt vermeyen soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması Soguk Sok Normal kan basıncı 1 hedef: adrenalini titre et ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl 2.hedef:Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya milrinon ekle-sıvı Levosimendan düşün Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin 0-5 dk 5-15 dk 15 -60 ScvO2: santral venöz oksijen basıncı Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrin on yada emoksimon

52 SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin veya Dobutamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Hemodinami Düzelmedi SIVI : % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver YOĞUNBAKIMYOĞUNBAKIM DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraossözo damar yolun açılması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla iLK GÖREN HEKiM Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması Soguk Sok Normal kan basıncı 1 hedef: adrenalini titre et ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl 2.hedef:Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya milrinon ekle- sıvı Levosimendan düşün Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrin on yada emoksimon Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin 0-5 dk 5-15 dk 15 -60dk ScvO2: santral venöz oksijen basıncı Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO

53 DOPAMİN/DOBUTAMİN? Sıvıya dirençli şokta hipotansiyon devam ediyorsa ilk tercih edilecek vazopresör dopamindir (10  g/kg/dk ) Sıvı verilmesiyle hipotansiyon düzelmiş fakat hala kardiak output düşük, kapiller dolum zamanı uzun, idrar çıkışı az ise dobutamin verilebilir (10  g/kg/dk ) Dopaminin renal koruyucu dozda kullanımı önerilmemektedir. SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin veya Dobutamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla 15 -60dk İlaç Doz Aralığı Dopamin10  g/kg/dk iv/intraossöz Dobutamin10  g/kg/dk iv/intraossöz Milrinon50-75  g/kg iv/intraossöz yükle 0.5-0.75  g/kg/dk infüzyon Adrenalin0.05-0.3  g/kg/dk iv/intraossöz Noradrenalin0.01-0.3  g/kg/dk iv/intraossöz Nitroprussid0.05-8  g/kg/dk iv/intraossöz Vazopresin0.0003-0.002 U/kg/dk iv/intraossöz Hidrokortizon2 mg/kg iv/intraossöz (max 100 mg) 2 mg/kg/24 saat infüzyon Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması

54 KD uzun, normal KB “Soğuk şok” Prognoz nispeten iyi KD uzun, Hipotansiyon “Dekompanse Soğuk şok” Bilinç kapalı, idrar az Kötü prognoz!! KD normal, Hipotansiyon “Sıcak şok” Bilinç kapalı, idrar az Hızlı kapiller doluş Periferik nabızlarda dolgun pulsasyon SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin veya Dobutamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla SIVIYA VE DOPAMİN DİRENÇLİ SOĞUK ŞOK: Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması 15 -60dk Adrenalin0.05-0.3  g/kg/dk iv/intraossöz Noradrenalin0.01-0.3  g/kg/dk iv/intraossöz Normal klinik hedefler: Kalp hızının yaşa uygun normale dönmesi KDZ< 2 sn İdrar çıkışı >1 ml/kg/sa Periferik ve santral nabızların normal alınması Bilincin düzelmesi Ca ve kş normale dönmesi

55 Hidrokortizon: Steroid tedavisi sadece katekolamin dirençli şok durumunda şüpheli yada kanıtlanmış adrenal yetmezlik varsa kullanılmalıdır. Şüpheli adrenal yetmezlik: Purpura ile birlikte septik şok Kronik steroid tedavisi alan çocuk Hipofizer ve adrenal anormallik olması Doz: 2 mg/kg-50 mg/kg/gün (titre edilir) Kanıtlanmış adrenal yetmezlik: ACTH testi Bazal kortizol düzeyi < 18 mcg/dL ACTH testinde 30. ve 60. dakikalarda 9 mcg/dL den az artış olması SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin veya Dobutamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Katekolamine dirençli şok: Adrenal yetmezlikte Hidrokortizon başla Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması 15 -60dk

56 SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin veya Dobutamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Hemodinami Düzelmedi SIVI : % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver YOĞUNBAKIMYOĞUNBAKIM DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraossözo damar yolun açılması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla iLK GÖREN HEKiM Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması Soguk Sok Normal kan basıncı 1 hedef: adrenalini titre et ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl 2.hedef:Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya milrinon ekle-sıvı Levosimendan düşün Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,y ada+milrinon yada emoksimon Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin 0-5 dk 5-15 dk 15 -60dk ScvO2: santral venöz oksijen basıncı Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO

57 Soguk Sok Normal kan basıncı 1 hedef: adrenalini titre et ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl 2.hedef:Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya milrinon ekle-sıvı Levosimendan düşün Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+ milrinon yada emoksimon Sıcak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo 2 düşükse düşük doz adrenalin Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m 2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO düşün ILAÇDoz aralığı Dopamin6-20  g/kg/dk iv/intraossöz Dobutamin2-20  g/kg/dk iv/intraossöz Milrinon50-75  g/kg iv/intraossöz yükle 0.5-0.75  g/kg/dk infüzyon Adrenalin0.05-1  g/kg/dk iv/intraossöz Noradrenalin0.01-0.3  g/kg/dk iv/intraossöz Nitroprussid0.05-8  g/kg/dk iv/intraossöz Vazopresin0.0003-0.002 U/kg/dk iv/intraossöz Hidrokortizon2-50mg/kg/gün

58 Renal Replasman Tedavileri Katekolaminlere dirençli şokta Volum yükü >%10 ise Hastada volum yüküne bağlı hepatomegali, raller gelişti ise Brierly JB, Carcillo JA et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37:666-688. Foland FA, et al. Fluid overload before continuous hemofiltratiom and survial in critically ill children; aretrospective analysis. Crit Care Med 2004;32:1771-1776. Diüretik Periton diyalizi/CVVHDF

59 ECMO Ekstrakorpereal membran oksijenizasyonu Olası geri dönüşlü septik şok ECMO uygulanan hastalarda beklenen yaşam: %50 Kan akım hızı:>110mL/kg/dk Hemoliz riski var Hb>10g/dL Brierly J, et al. Crit Care Med 2009;37:666-88.

60 ECMO Çocuklarda Refrakter septik şok veya Sepsis ilişkili refrakter solunum yetmezliğinde önerilir (Grade 2C) Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013

61 Dirençli septik şok n=23 Median yaş:6 yıl Median Ağ: 20 kg %96 ≥3 organ yetmezliği (+) %35 kardiak arrest (+) Santral ECMO ÇYBÜ kabul-ECMO median süre: 7 (3-15)saat Çağrı-kanülasyon süresi: 15-30 dk ECMO süresi: 93 (43-119)saat SAĞKALIM %78

62 İmmunoterapi (aşı) Antiendotoksin tedaviler, J5, E5, HA-1A EndoCAb antikorlar LPS bağlayıcı proteinler (LBP) Bacterisidal/permeability-increasing protein Pentoksifilin Polimiksin B Sepsiste Yeni Tedavi Arayışları

63 Anti TNF antikorlar TNF antikor parçacıkları TNF-  ’nın p-55 ve p-75 reseptörleri IL-1 antagonistleri IL- 6’a karşı poliklonal ve monoklonal antikor Anti-Platelet Activating Factor (PAF) Anti-inflamatuar sitokinler Th-1 ve Th-2 hücreleri Sepsiste Yeni Tedavi Arayışları

64 Bradikinin antagonistleri (deltibant) Lökosit adezyon molekül antikorları Oksijen radikal çöpçüleri Koagülasyon sistemine etkili ilaçlar Nitrik oksit düzenleyici tedaviler Gen tedavisi Sepsiste Yeni Tedavi Arayışları

65 To know sepsis is to know critical care medicine Jerry Zimmerman

66 TEŞEKKÜRLER

67 Renal Replasman Tedavileri Katekolaminlere dirençli şokta Volum yükü >%10 ise Hastada volum yüküne bağlı hepatomegali, raller gelişti ise Yüksek akımlı (35 ml/kg/sa) RRT uygulanabilir Periton diyalizi ve diüretikler de volum yükü varsa kullanılabilir

68 Sedasyon, analjezi Tüm mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda olduğu gibi protokole bağlı bir rejim benimsenmelidir. Etomidat kullanımı adrenal yetmezlik riski nedeniyle önerilmemektedir Fatal metabolik asidoz nedeniyle propofolün çocuklarda uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. İnvaziv işlemler için “Atropin+ketamin” kullanılabilir Mümkün olduğunca kürar kullanılmamalı Günlük uyandırma yapılarak sedasyon titre edilir

69 Kan ürünleri İlk 1 saatten sonra dirençli şok varsa ScVO 2 >%70 ve Hb 10 g/dl üzerinde tutulmalıdır IVIG; Toksik şok Uzamış INR de TDP verilebilir (bolus verilmemelidir)

70 Ventilasyon Stratejisi ALI/ARDS hastalarında Hedef TV: 6 ml/kg Başlangıç plato basıncı <30 cmH 2 O Permisif hiperkapni Semi recumbent pozisyon 45 o Hafif olgularda NIV denenebilir Spontan soluma testi ile hergün hastayı değerlendir Pulmoner arter kateterinin rutin kullanımı önerilmez

71 Prognostik faktörler Mikroorganizmanın cinsi En yüksek mortalite……Pnömokoklar (% 15) ve fungal enf.(% 13) En sık görülen ajan stafilokoktur ( % 15), fatalite (% 8)

72

73 Vasopressin diğer vasopressörlere rağmen hipotansif seyreden hastalarda 0.01-0.04 ünite/dakika Yüksek dozda kardiak depresyon, iskemi, arrest

74 Vazopressörler: Katekolaminler ve Nitrovazodilatörler Yeterli sıvı tedavisi ve inotropik desteğe rağmen, hemodinamileri düzelmeyen yüksek vasküler dirençli hastaların tedavisinde vazodilatatörler kullanılabilir. Epinefrine dirençli, düşük kalp debisi ve artmış sistemik vasküler direnci olan çocuklarda nitroprusside veya nitrogliserin ilk tercih edilecek ajanlardır. Epinefrin ve nitrovazodilatör tedaviye rağmen, hala normotensif kalp debisi ve yüksek vasküler direnç varsa fosfodiesteraz inhibitörlerin kullanımı düşünülmelidir. Barton P, et al. Chest; 1996. Lindsay Ca, et al. J Pediatr ; 1998.

75 102 septik şok hastası 28 gün mortalite %39.2 (20/51) p=0.0027 28 gün mortalite %11.8 (6/51) Hedef N ormal Perfüzyon Hedef O 2 sat>%70 Pediatrik Septik Şokta Standart Tedaviyle Karşılaştırıldığında ACCM-PALS Rehberi ile Azalmış Mortalite (C Oliveria et al 2006)