MULTİPL SKLEROZ Doç. Dr. Eren Gözke.

... konulu sunumlar: "MULTİPL SKLEROZ Doç. Dr. Eren Gözke."— Sunum transkripti:

1 MULTİPL SKLEROZ Doç. Dr. Eren Gözke

2 MULTİPL SKLEROZ Santral sinir sisteminin demyelinizan bir hastalığıdır. İlk kez 1866’da Charcot ve Vulpian tarafından tanımlanmıştır.

3

4

5

6

7

8 NORMAL İLETİ

9 ANORMAL İLETİ

10

11

12                                                                                               

13 Perivasküler inflamasyon ve demyelinizasyon SSS’de plaklar
En sık: optik sinir, periventriküler ak madde, beyin sapı, serebellum, spinal kord Primer olarak aksonlar etkilenmez

14 Genç erişkinlerde en sık dizabilite nedeni
En sık görülen demyelinizan hastalık İnsidens % SSS’nin kronik bir hastalığı Olguların çoğunda dizabilite nedeni Prognoz belirsiz, bazı semptomlar psikojen olarak yorumlanabilir

15 BAŞLANGIÇ En sık başlangıç yaşları 20-30 % 70 21-40 yaş arası başlıyor
10 yaşından önce ve 60 yaşından sonra nadir K > E (yaklaşık 2:1) Beyaz ırkta iki kat sık

16 ETYOLOJİ Otoimmün Viral Myeline karşı T-hücrelerinin aktivasyonu
Spesifik viral protein gösterilmemiş Şüpheli “moleküler benzerlik” HHV6 ile ilişkili demyelinizasyon Viral infeksiyonlar atakları provoke edebilir

17 EBV Clamidia pneumonia? Hepatit B aşısı? Travma: Mekanik travma, elektrik çarpması Servikal spondiloz ile birliktelik D vit. eksikliği

18 GENETİK 1.derece akrabalarda görülme oranı genel popülasyondan 20 kat sık Monozigot ikizlerde %30 konkordans Dizigotik ikizlerde 5% konkordans HLA A3, B7, DR2, DR3 ile ilişkili

19

20 HEDEF PROTEİNLER Proteolipid Protein (PLP) Myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) Myelin basic protein (MBP)

21

22

23

24

25

26

27

28 Nat Clin Pract Neurol 1 34-44 [doi: 10.1038/ncpneuro0016]
Hohlfeld R et al. (2005) Drug Insight: using monoclonal antibodies to treat multiple sclerosis Nat Clin Pract Neurol [doi: /ncpneuro0016]

29

30

31 PLAK OLUŞUMU Kan-beyin bariyerinde bozulma
Akut inflamatuar yanıt: lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar Makrofajlar: myelini parçalayan ürünler içerirler Lenfositler: antikor ve hücresel immunite (direkt), lenfokin veya sitokinlerin sekresyonu (indirekt)

32

33 PLAKLARIN YAPISI Myelinin dış tabakalarında ayrışma ve dejeneratif değişikler Makrofaj veya mikroglia infiltrasyonu Aksonların korunması Oligodendrositlerin korunma derecesi remyelinizasyon potansiyeli hakında bilgi verir

34 PATOLOJİ Multisentrik, multifazik demyelinizasyon ve inflamasyon

35 MS plağı (myelin boyaması)

36 DEMYELİNİZASYONUN SONUÇLARI
Lezyon bölgesinde ileti bloğu Etkilenen sinir lifi boyunca iletide yavaşlama Oluşan defisitin üstesinden gelmek için yapılan çabalarla ilişkili olarak kolay yorulma (fatigue)

37 KLİNİK PREZANTASYON Ataklar ve remisyonlar
Ataklar ani veya yavaş başlayabilir. Atak denilebilmesi için defisit en az 24 saat sürmeli Atak süresi ve düzelmesi haftalar / aylar sürebilir En sık görülen form relapsing-remitting formdur

38

39

40 SEMPTOMLAR Çift görme, bulanık görme
Ekstremitelerde uyuşma ve güçsüzlük Yürümede dengesizlik Mesane kontrololünde bozukluk Sıcağa intolerans **Bütün semptomlar sıcak ile artabilir**

41 MOTOR BOZUKLUKLAR Mono-, para-, hemi- yada quadriparezi Spastisite
Patolojik refleksler (Babinski, Chaddock, Hoffman) Dizartri

42

43

44 DUYSAL BOZUKLUKLAR Bacaklardan başlayıp yükselen uyuşmalar
Ellerde uyuşmalar Hemiparestezi / dizestezi Arka kordon bulguları Vibrasyon / propriosepsiyon kaybı Lhermitte’s sign

45 VİZÜEL BOZUKLUKLAR Unilateral veya bilateral parsiyel / komplet internükleer oftalmopleji VI. sinir parezisi Optik nöritis Santral skotom, renkli görme bozukluğu, göz hareketiyle artan retroorbital ağrı

46

47 DİĞER KLİNİK BULGULAR Üriner inkontinans, mesanenin inkomplet boşalması Kognitif ve emosyonel bozukluklar (depresyon, anksiyete, emosyonel labilite) Fatigue Seksüel disfonksiyon

48

49

50

51

52

53 MS TİPLERİ Benign – 10% Relapsing-remitting – 40%
Primer progresif – 10% Sekonder progresif – 40% (relapsing-remitting başlayan hastalardan dönüşüm) Klinik izole sendrom (CIS) Radyolojik izole sendrom (RIS)

54 LABORATUVAR BULGULARI
MRI BOS incelemeleri Uyandırılmış (evoked) potansiyeller Kan ve idrar incelemeleri

55 MRI Klinik bulgular olmaksızın anormal MRI MS tanısını konfirme etmez
Klinik olarak kesin MS olan hastada anormal MRI olmaması tanıyı dışlamaz

56 MRI BULGULARI Periventriküler ak maddede plaklar
Serebellum / beyinsapı / servikal ve torakal spinal kord Kontrast madde (Gadolinium) tutulumu aktif lezyon varlığını gösterir Her zaman hastalık aktivitesinde artış ile korelasyon göstermez

57 MRI MRI anormalliği: Kesin MS’de %90 Olası MS’de % 70

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67 SEREBELLUMDA PLAKLAR

68 OPTİK SİNİR TUTULUMU

69 AK MADDE LEZYONLARI

70 BOS Olguların %90’nında İmmünglobulin artışı
IgG indeksinde (BOS/serum) artma Oligoklonal band %85 Protein artışı %50 Orta derecede mononükleer hücre artışı

71 UYANDIRILMIŞ POTANSİYELLER
VEP (visual evoked potential) %75 anormal BAEP (brainstem auditory evoked potential) %30 anormal SEP (somatosensory evoked potential) % 80 anormal

72 RUTİN LAB. Spesifik bir test yok
İlaçların yan etkileri yönünden lab. tetkikleri gerekebilir Disabilitesi fazla olan hastalarda üriner enfeksiyonlar yönünden izlem

73

74 AYIRICI TANI Primer SSS vaskuliti Postinfeksiyöz ensefalomyelit
Lyme hastalığı Behçet hastalığı Sarkoidoz / Sjogren hastalığı B12 eksikliği Sifiliz Lökodistrofiler

75 AKUT ATAK TEDAVİSİ Yüksek doz steroid (metil prednizolon 1gr/gün gün) ACTH Oral steroidle (80mg/gün metil prednizolon) azalan dozlarda kesmek üzere devam edilebilir

76 PROFİLAKTİK TEDAVİ Interferon beta 1b (Betaferon), 1a (Avonex, Rebif), Copolymer-1 (Copaxone) T-hücre aktivasyonunu önlüyorlar Relapsing-remitting tipte endike (sekonder progressif formda da verilebilir) Yan etkiler: enjeksiyon yerinde reaksiyon, ateş, grip benzeri semptomlar, lökopeni, nefrotoksiste, lökopeni

77

78

79

80

81

82

83 TEDAVİ Anti-CD4 monoclonal antibodies (Natalizumab) IVIG Siklofosfamid
Azatiopirin Mitoksantron

84

85 SEMPTOMATİK TEDAVİ FATIGUE Modiodal Amantadine

86 SEMPTOMATİK TEDAVİ VERTİGO Meklizine-betahistin Diazepam Pirasetam

87 SEMPTOMATİK TEDAVİ SPASTİSİTE Baklofen Diazepam Tizanidin
BTX enjeksiyonu

88 TEDAVİ TREMOR: Klonazepam, propranolol, diazepam
AĞRI: Gabapentin, pregabalin, topiramat, karbamazepin, valproat, TCA, SSRI

89 SEMPTOMATİK TEDAVİ ÜRİNER DİSFONKSİYON Spastik mesane
Antikolinerjikler (oxybutynin, propantheline) Baklofen, amitriptilin Detrusor / ext. sfinkter dissinerji İntermittan self-kateterizasyon Anti-kolinerjikler Kronik kateter

90 TEDAVİ PSİKİATRİK SORUNLAR TCA SSRI
(suisid oranı MS hastalarında genel popülasyona göre 7.5 kat yüksek)

91 PROGNOZ Değişken 15 yılda yardımsız yürüyebilir durumda olma olasılığı %50 Ölüm nedeni: sekonder komplikasyonlar; depresyon (suisid)

92 İYİ PROGNOSTİK GÖSTERGELER
Kadın cinsiyet Atakların seyrek olması İlk ataktan sonra tam iyileşme Birinci ve ikinci atak arasında uzun zaman aralığı Erken başlangıç yaşı Serebellar tutulumun geç olması Başlangıçtan 2-5 yıl sonra dizabilite skorunun düşük olması