Perioperatif Sıvı Tedavisinde

... konulu sunumlar: "Perioperatif Sıvı Tedavisinde"— Sunum transkripti:

1 Perioperatif Sıvı Tedavisinde
Güncel Görüşler Dr. Ayşe KARCI

2 1831 ilk intravenöz sıvı uygulaması (Thomas Latta)
1930 intravenöz solüsyonların gelişimi 1950 sıvı kısıtlaması (Moore) 1960 sıvı serbestleştirmesi (Shires) Vietnam savaşı- hipertonik sıvıların yükselişi 1970 kristalloid/ kolloid savaşı 1980 glukoz toksisitesi Günümüzde –tekrar düşünme: Kısıtlı/ serbest

3 Yetersiz Sıvı Kullanımı AşırıSıvı Infüzyonu
Hipotansiyon Bulantıda artış AşırıSıvı Infüzyonu Yetersiz organ perfüzyonu İnterstisyel ödem Yetersiz doku oksijenasyonu Yara iyileşmesinde boz. Gastrik boşalmanın gecikmesi Bağırsak fonk.da bozulma Kardiyak yüklenme

4 Doku perfüzyonunu korumak Yeterli O2 sunumunu sağlamak
Sıvı Tedavisinde Amaç Doku perfüzyonunu korumak Yeterli O2 sunumunu sağlamak Normal elektrolit konsantrasyonunu korumak Normoglisemiyi korumak

5 + + Dehidratasyon Preload azalır Hipotansiyon Sıvı Tedavisinde Amaç
Üçüncü Boşluk GIS /Kan Kayıpları Açlık süresi + Anesteziye bağlı Vazodilatasyon + Cerrahiye bağlı enflamasyon

6 Ekstrasellüler sıvının translokasyonu (üçüncü kompartman)
Asit Yanıklar Ezici yaralanmalar Lenfödem Anjionörotik ödem İntestinal Obstrüksiyon İntraabdominal organların enflamasyonlu hastalıkları

7 = Perfüzyon /KD bozulmuştur
Oligüri Taşikardi Hiperlaktetemi = Perfüzyon /KD bozulmuştur Bolus Sıvı Uygulaması (BST) Venöz dönüş artması Preload iyileşmesi Arteriyel KB düzelmesi Organ kan akımının düzelmesi

8 SIVI UYGULAMASI FİZYOLOJİK MİDİR ??
Stres Böbrekler RAAS, K.amin ve vazopressin salgılanır Albumin yer değiştirmesi Doku ödemi + intrakapsüler P artışı Renal kan akımı azalması Su-tuz retansiyonu + Oligüri Major cerrahide daha da belirginleşir Organ disfonksiyonu gelişir

9 Volüm açığı yok Az miktarda sıvı / kan kaybı Kısa süreli cerrahi
Erken dönemde beslenebilecek Mutlaka damar yolu açılmalıdır

10 Günlük idame dozunda sıvı ve elektrolitler
yaşam için zorunludur Perioperatif sıvı tedavisi - Tartışmalı konu / sonuçlar üzerindeki etkisi kesin değil İdame ve bolus sıvı tedavileri standart olarak kabul edilmektedir (İST ve BST) Sıvı seçimi, zamanlama ile ilgili kesin kanıt yoktur SONUÇ: Aşırı sıvı uygulamasına karşı uyarılar vardır Hipotansiyonun ilk tedavisi BST’dir

11 Kristallold & Kolloid Kolloidler plazma onkotik P’ını artırır Moleküler ağırlıkları yüksek Glikokaliks tabakasına adsorbe olurlar Ultrafilltrasyonu kısıtlayabilirler Kristalloidler ise IV ve IS sıvı alanlarda hızla dengeye ulaşırlar

12 Kristallold & Kolloid Kolloidler IV alanda uzun süre kalırlar Albumin IV YÖ 16 saat %0.9 salin ve RL’ın 30 – 60 dk Kolloid infüzyonları kümülatif etkilidir ve etki ilk yanıttan sonra da devam eder Bu durum “hızlı mutluluk ile gecikmiş maliyet” olarak adlandırılır

13 Kristallold & Kolloid K & K morbidite/mortalite açısından fark yoktur
Perel P, The Cochrane Library, 2013 Kolloid kullanımı ile ABY artışı, kanama riski bildirilmiştir HES kullanımı ile dializ gereksinimi ve sepsis olgularında mortalite artışı bildirilmiştir Kolloidler : Hemorajik şokta kan ürünleri temin edilinceye kadar, non-hemorajik şokta kristalloidlerden sonra önerilir U.S. Hospital Consortium Guidelines Vermeulen LC

14 Kolloid Salin Glikoz kompartman 30 L Plazma 3 L Interstisyel
Intrasellüler kompartman 30 L Plazma 3 L Interstisyel Kompartman 10 L Kan Hücreleri 2 L

15 Niçin Kristalloidler ?? Olumlu Olumsuz Düşük maliyet
Renal fonksiyonların daha iyi korunması Aşırı sıvı uygulamasında hızlı redistribüsyon Olumsuz Büyük volümler gerekir Pulmoner ödem Serum proteinlerini dilüe eder

16 Kristalloid Solüsyonlar
Replasmanda gastrik drenaj, fistül drenajı, yara yüzeylerinden sızma, plevral effüzyon, interstisyel ödem ve asit sıvısı gibi izotonik, çok sayıda iyon içeren vücut sıvılarının yerine konması gerektiğinde kullanılırlar Örnek: ringer laktat, % 0.9 NaCl (salin) SF içinde % 5 dekstroz

17 Kristalloid Solüsyonlar

18 Kristalloid Solüsyonlar
% 0.9 NaCl Hiperkloremik Asidoz Normal salin Hipertonik pH ~ 5.7 Hiperkloremi infüzyon hızı ve total volüm ile ilgilidir >3 L normal salin infüzyonundan sonra ortaya çıkar The history of 0.9% saline Sherif Awad

19 Gheorghe C, Chest 2010 Septik şokta >1 lt / 1 saat NS %28.8 hiperkloremik asidoz > 4 lt infüzyon volümü %82 sansitivite ile hiperkloremik asidozu öngörmektedir

20 Hiperkloreminin etkileri
Akut salin yüklemesinin renal atılımı, dengeli solüsyonlara göre daha yavaştır Sağlıklı kişilerde bile 2 L %0.9 NaCl atılımı iki gün sürebilir Akut hastalıklarda tuz ve suyun atılma kapasitesi bozulmuştur Sepsis veya ABY’de salin infüzyonuna dikkat edilmelidir Su ve tuz yüklenmesinde; Pulmoner ödem gaz alış-verişini bozar Pnömoniye duyarlı hale getirir Ödem post-operatif ileus dönemini uzatır Gastrik boşalmayı inhibe eder Yumuşak doku ödemi lemfatik drenajı ve lokal oksijenasyonu azaltır; yara iyileşmesi gecikir

21 Salin grubunda diyaliz gereksinimi daha fazla
Shaw AD, Ann Surg 2012 Salin dahil klorid kısıtlayan stratejiler ile ABY gelişimi ile RRT end. da azalma Yunos NM, A. JAMA 2012 MEKANİZMA: Yüksek klorid yükü tubule-renal feedback’i stimüle ederek, renal fonksiyonları azaltabilir Salin ile ilişkili enflamasyon artışı

22 Kristalloid Solüsyonların Yan Etkileri
Ekstrasellüler sıvı volümü artışı İnterstisyel sıvı genişlemesi Lenfatik drenaj bozulur Akciğer kompliyansında azalma Hipoksi, pulmoner ödem, gaz değişiminde bozulma Kaslarda ve GIS de ödem ve oksijenlenmede bozulma

23 Niçin Kolloidler ?? Olumlu Olumsuz Küçük volümler yeterlidir
Damar yatağında uzun süre kalırlar Olumsuz Düşük GFR Pıhtılaşma mekanizmasına etki Uzun süreli hidrostatik pulmoner ödem

24 Niçin Kolloidler Gereklidir ?

25 Kolloid Solüsyonlar DOĞAL Albumin TDP IG Solüsyonları SENTETİK Nişasta
Dekstranlar Jelatinler Salin veya dengeli tuz soln.da hazırlanır Doğal kolloidler kadar volüm etkileri var Enfeksiyon riski yok Temini teknik ve ekonomik açıdan daha kolay Yan etkileri bakımından belirgin bir fark yok

26 Kolloid Solüsyonlar Düşük-orta M.A. (jelatin ve albumin) interstisyel
aralığa geçme eğiliminde M.A. daha fazla olan HES'ler daha uzun süre dolaşımda kalırlar NİŞASTA GRUBU (M.A., Konsantrasyon ve HE oranı) Nişasta grubu amilazla yıkıma uğrar Zamanla ozmotik etki ve vasküler retansiyonları değişikliğe uğrar

27 Kolloid Solüsyonlar HES solüsyonlarının toksisitesi ile ‘ozmotik nefroz’ Sıvının özellikleri taşıyıcı sıvının özellikleri Renal transplant hastalarında HES toksisitesi Ağır sepsis olgularında da %10 HES (200/0.5) ile 90 günlük mortalitede artış %10 HES olgularında ABY (bazal kr. Düzeyi X 2) ve renal transplant gereksiniminde artış CHEST)(daha az HES kullanılmasına karşın) net olarak renal toksisite bulguları ve RRT gereksiniminde artış 2012 Avrupa YB Konseyi uzlaşı raporunda : “septik şok ve ağır sepsis” olgularına kullanılmaması önerilir

28 Kolloid Solüsyonlar Polipeptid yapıdadır Renal fonksiyonları bozabilir %4 jelatin uygulanan hastalarda BUN ve Kr Etkileri kısa sürer ( 2-3 saat)

29 Sentetik kolloidlerin toksisitesi ALBUMİN
Kolloid Solüsyonlar Sentetik kolloidlerin toksisitesi ALBUMİN IV osmotik basınçtan sorumludur Damar yatağından kaybedilen protein yerine ideal SAFE Study Investigators Salin Albumin 6997 olgu (SAFE) Travma hastalarında albumin olumsuz etkili Sepsis hastaları albuminden yararlanmakta ”

30 Kolloid Solüsyonların Yan Etkileri
Pıhtılaşma bozukluğu: Dekstran 40, yüksek miktarda HES(?) Böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu: Dekstran 40, HES(?) Allerjik reaksiyonlar

31 FARKLI SOLN.LARIN VOLÜM ETKİLERİ

32 LİBERALLER VE KISITLAYANLAR
Önceden var olan sıvı açığının hesaplanması SONUÇ: Op. Günü: 3.5 – 7 L fazla 3 – 4 gün : > 3 L / G fazla Tambyraja AL, World J Surg, 2004

33 LİBERALLER VE KISITLAYANLAR
Sıvı kısıtlaması: Gastrik boşalmayı iyileştirir İleus riskini azaltır Hospitalizasyon süresini kısaltır Brandstrup B, Ann Surg 2003; Nisanevich V, Anesthesiology 2005 ES ve/veya IS volüm artışı: Doku ödemi Hücre düzeyinde perfüzyonun bozulması Yara iyileşmesinin gecikmesi Bağırsak fonksiyonlarının derlenmesinin uzaması Kardiyopulmoner bozulma

34 Hastanın ‘volüm durumunu’ değerlendirmek için hangi ölçümler yapılabilir ?
Böyle bir ölçüm var mıdır? Veriler optimal sıvı tedavisinde kullanılabilir mi? Bundan iyi bir cerrahi sonuç elde edilebilir mi? En optimal volüm durumu nedir?

35 LİBERALLER VE KISITLAYANLAR
Kısıtlı sıvı uygulaması ve hedefe yönelik sıvı rejimi morbiditeyi anlamlı olarak azaltır Kısıtlı sıvı uygulamasının komplikasyon oranı ve hastanede kalış süresini azaltmaz LİBERAL YAKLAŞIM: Pnömoni daha sık Pulmoner ödem daha sık İlk bağırsak hareketleri, defakasyon zamanı daha geç Hospitalizasyon süresi daha uzun Yara enf., yara iyileşmesinde gecikme, MI, renal kompl., ve mortalite açısından fark saptanmadı

36 HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT)
Dolaşım ve doku perfüzyonu monitorizasyonu: Kalp atım hızı Kan basıncı İdrar çıkışı SVB AKG Hematokrit değeri Bu parametreler kesin bir kılavuz oluşturamazlar

37 HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT)
Hastanın hikayesi Cerrahi girişim gerektiren hastalığın niteliği Mental durumu (stupor, apati) Cildin turgor ve tonusu Mukozaların (dil kuru, çatlak) incelenmesi Gözlerin (kuru ve çökük) incelenmesi

38 HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT)

39 HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT)
Hemodinamik değişkenler ilk kez 1970’lerde Yüsek riskli hastalarda yaşam şansını artırır HYT : akıma bağlı parametrelerin optimal değerlerini korumak üzere yapılan sıvı tedavisinin oksijen sunumunun eşdeğeri olduğu varsayımı ile yapılmaktadır Bu yaklaşımda BST yanı sıra vazokonstriktörler ve inotropik ajanlar da kullanılır

40 SANTRAL VENÖZ BASINÇLAR
SVB intravasküler volümü göstermekte yetersiz Deneyimli klinisyenler bile SVB kateterleri ile farklı sonuçlar elde etmişlerdir Bu kateterlerle yapılan ölçümlerin sol kalp performasını yansıtmaz Sadece sıvı replasmanını izlemek amacıyla SV kateter kullanımı da klinik sonuçları etkilememiş Santral venöz oksijenasyonu gösterse de tromboz ve enfeksiyon risklerini taşır

41 PULMONER ARTER KULLANIMI
Pulmoner arter kateterlernin kullanımı kısıtlanmıştır KVP vasküler kompliyansta nonlineer değişiklikler nedeniyle IV durumun iyi bir göstergesi değildir 5000 üzerindeki hastada (>%50 cerrahi olgu) PA kateterin hiçbir yararını gösterilememiştir Damar cerrahisi olgularında benzer sonuçlar bildirilmiştir PA kateteri olan olgularda sıvı uygulaması artsa da (1 – 1.5 lt) sonuçlar da olumlu değişiklik yoktur.

42 ÖZOFAGEAL DOPPLER HYT, özofageal Doppler gibi minimal invazif monitorleri kullanmayı hedefleR Major abdominal cerrahide olumlu sonuçlar bildirmiştir Walsh SR, Int J Clin Pract 2008; Abbas SM, Anaesthesia 2008

43 Perioperatif optimal sıvı tedavisi :
sonuç: Perioperatif optimal sıvı tedavisi : Ekstravasküler kayıpları yerine koymak için kristalloidler Sıvı yüklemesinden kaçınmak, Hedefe – yönelik kolloid uygulaması ile maksimal atım volümü. Acta Anesthesiol Scand 2009;53:

44 Cerrahi Sıvı Kayıpları Kan Kaybı
Kan kaybı sürekli takip edilmeli Cerrahi aspiratördeki kan kaybı bilinmeli Cerrahi spanç ve kompreslerdeki kan tahmin edilmeli Tamamen ıslanmış bir spanç(4x4) 10 ml Islanmış bir kompres ise ml kadar kan tutar İrrigasyon solüsyonları dikkate alınmalı Seri hemotokrit kontrolleri yapılmalıdır

45 Cerrahi Sıvı Kayıpları Kan Kaybı
Buharlaşma ve vücut sıvılarının redistribüsyonuna bağlıdır Yaranın büyüklüğüne, cerrahi diseksiyonların genişliğine, manipülasyonlara, cerrahi işlemin süresine bağlıdır Geniş diseksiyonlarda ödem, barsak duvarı, lümeni ve periton boşluğunda birikme, yaradan sızma şeklindedir

46 Kritik hematokrit değerine ulaşıncaya kadar,
her 1 ml kan kaybı 3 - 4 ml Ringer laktat veya % 0.9 NaCl veya 1:1 oranında kolloid ile replase edilebilir 300 ml eritrosit süspansiyonu 300 ml kristaloid ilavesi ile 600 ml kan kaybına karşılık olarak verilebilir

47 LİBERALLER / KISITLAYANLAR / HYT
Corcoran’ın meta-analizinde “PNÖMONİ” Kolloidler ile hafif pozitif denge Corcoran T, Society of Critical Care Anesthesiologists, 2012

48 LİBERALLER / KISITLAYANLAR / HYT
HYT renal komplikasyonlar, pnömoni , ilk bağırsak hareketleri, normal diyete geçiş zamanı, hospitalizasyon sürelerini kısaltmıştır Liberal sıvı uygulamasına oranla kısıtlamalı sıvı tedavisi , hemodinamik hedefler kullanılmasa da pulmoner ödem, ilk bağırsak hareketine kadar geçen süre ve hastanede kalış süresini azaltmıştır Hemodinamik hedefler olmaksızın uygulanan HYT ve liberal sıvı tedavisinde hastalar daha fazla sıvı almışlardır HYT ve liberal sıvı sonuçları farklı olmuştur Hiçbir sıvı rejiminde mortalite açısından daha iyi bir sonuç bildirilmemiştir.

49 En iyi yaklaşım nedir ? AMAÇ: Sıvı dengesinin sürdürülmesi
Olası risklerin azaltılması Sıvının yapısı Zamanlama Uygulanan sıvı volümü

50 En iyi yaklaşım nedir ? ZAMANLAMA “Erken” dönemde
Agresif sıvı infüzyonu daha sonra hızın yavaşlatılması NEDENİ: Cerrahi sırasında IV sıvıların klerensinin gecikmesi Cerrahiden önceki döneme göre IV sıvıların YÖ plazmadakine göre 17 kez uzamıştır SONUÇ: Cerrahi hastalarda sıvı retansiyonu eğilimi

51 En iyi yaklaşım nedir ? Örneğin sağlıklı gönüllülere büyük volümlerde kristalloid uygulandığında (40 ml/kg/>3 saat), cerrahi koşullar olmasa bile, interstisyel alanda sıvı birikimini telkin edecek şekilde, pulmoner fonksiyonlarda bir azalma saptanabilir. Büyük volümlerdeki sıvı intravasküler kolloid ozmotik basınçta bir azalmaya, dolayısıyla büyük miktarların tutulmasına neden olacaktır. İlave olarak orta derecede kan kaybının (< 1000 ml) eşlik ettiği girişimlerde, santral hemodinami korunduğu sürece, idrar çıkışını artırsa da, liberal sıvı uygulamasının postoperatif renal fonksiyonları etkilediğine ilişkin kanıt yoktur.

52 En iyi yaklaşım nedir ? Postoperatif dönemde sıvı kısıtlamasının bazı hasta gruplarında yararları olabilir. Bağırsak cerrahisinden sonra postoperatif standart uygulama ile (> 3 L /gün) karşılaştırıldığında kısıtlı sıvı uygulaması (< 2 L/gün) 4. Postoperatif güne kadar bağırsak fonksiyonlarının daha erken geri döndüği gösterilmiştir [Lobo D, Bostock K, Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002]. Bu ve benzer bulgular postoperatif dönemde daha kısıtlı sıvı uygulaması ile çalışmaların yapılmasında neden olmuştur. Major kolorektal cerrahi geçiren 141 olguyu içeren çok merkezli bir çalışmada (ortalama 3 saat) ‘kısıtlı’ sıvı alan gruptakiler ortalama 2740 ml, buna karşın standart terapide 5800 ml aldılar; kısıtlı sıvı alan grupta daha büyük bir oranı kolloidler oluşturuyordu. ’Kısıtlı’ ve ‘liberal’ uygulamalardaki fark, “üçüncü boşluğa ” olabilecek kayıpları yerine koymama ve başlangıçta kan kayıplarını kristalloid yerine kolloid ile karşılama kararından kaynaklanıyordu. Ameliyat günün ‘kısıtlı’ sıvı uygulanan grupta idrar da daha azdı (1100’e karşı 1670) ancak bu grupta komplikasyon (kardiyopulmoner ve yara iyileşmesi ile ilgili) da anlamlı olarak daha az saptandı. Komplikasyonlar ile cerrahi girişim sırasında uygulanan sıvı miktarı ve postoperatifvücut ağırlık artışı arasında direkt bir korelasyon saptandı.

53 En iyi yaklaşım nedir ? Abdominal cerrahi geçiren benzer bir hasta grubunda; liberal gruba insizyondan önce 10 ml/kg IV bolus daha sonra yaklaşık 4 saat süresince 12 ml/kg/saat RL solüsyonu verildi. ‘Kısıtlı’ gruba cerrahi boyunca 4 ml/kg7saat sıvı uygulandı. Tüm hastalara bağırsak hazırlığı yapılmıştı ve preoperatif gece boyunca 1 lt IV sıvı uygulanmıştı. Bu grupta hastaların üçte birine idrar çıkışının az olması ve/veya SAB düşüklüğü nedeniyle bolus volümler uygulandı. Liberal grupta hiçbir hastada benzer bir endikasyonla bolus gerekmedi. Postoperatif üç günde uygulanan sıvı volümleri benzer olsa da komplikasyon oranı ‘kısıtlı’ sıvı alanlarda anlamlı olarak daha düşük bulundu (17/77 ve 32/75).

54 Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar tüm cerrahi girişimlere uygulanabilir mi? Tüm girişimler abdominal cerrahiydi ve hastaların her birine epidural anestezi uygulanmıştı. Ancak yine de sonuçlar bilinen tüm sıvı açıklarını kapatmak için liberal sıvı uygulamasının gerekli olmadığını telkin etmektedir. Sonuçlar abdominal cerrahide sıvı açığı ile ilişkili olarak, hesaplanan sıvı gereksinimlerini değil arteriyel basınç gibi spesifik endikatörlerin tedavi edilmesi gerektiğini telkin etmektedir. Yakın zaman kadar sıvı replasmanı hesaplanan veya beklenen sıvı açıklarına göre yapılmaktaydı. Son çalışmalar ise, cerrahi türü (günübirlik olgularda liberal uygulama yararlı olabilir) sıvı uygulamadaki zamanlama (erken uygulamanın farklı avantajları olabilir) hedeflenen uç noktalar (fizyolojik ölçümler ve hesaplanan açıklar gibi) gibi konulara odaklanmıştır.

55 SONUÇ Preoperatif dönem intraoperatif dönem kadar önemlidir
Her hastanın sıvı dengesi ayrı olarak ele alınmalıdır Yeterli miktarda sıvı infüzyonu yapılmalıdır Gerekmedikçe dekstrozlu solüsyonlardan kaçınılmalıdır Hemorajik şokta sıvı replasmanına erişkinde 2 Lt., çocukta 20 ml/kg kristaloid solüsyonu ile başlanmalıdır.Daha sonra hastanın verdiği yanıta göre kristaloid ve kolloidler beraber kullanılmalıdır

56

57 İdame, replasman veya spesifik amaçlı kullanılabilir
Akciğer, cilt, idrar ve feçes yolu ile kayıpların karşılanmasında kullanılır ml /kg/saat veya 2-3 lt/gün Protein veya büyük glukoz polimerleri gibi yüksek molekül ağırlıklı maddeler İçerir. Plazma yerine geçebilen, plazma proteinlerinin bazı işlevlerini üstlenebilen Maddelerdir. Plazma onkotik basıncını sağlarlar; çoğunlukla intravasküler alanda kalırlar plazma genişleticiler. Ciddi intravasküler sıvı kaybı olan hastalarda kan temin edilinceye kadar sıvı resüsitasyonu . Ciddi hipoalbuminemi veya yanık gibi nedenlerle protein kaybı

58 Jelatin prep.: Pıhtılaşmayı etkilemezler,
Böbreklerden atılırlar Molekül ağırlıkları nispeten küçük Etkileri kısa sürer ( 2-3 saat) 500 ml’si 500 ml kan volümünü replase eder Haemaccel Ca +2 içeriği çok olduğu için kan ile aynı damar yolundan verilmemelidir NİŞASTA:Mısır nişastasındaki amilopektinden üretilen hidroksietil bağı içeren glukoz molekülüdür. Hidroksietil bağı, amilaz tarafından parçalanmasını önler. Plazmada ve retiküloendotelyal sistemde uzun süre kalırlar. Molekül ağırlığına göre 3 tipe ayrılır 1. Yüksek Molekül ağırlıklı ( kDa) HES 450 (450 kDa) (Varihes® %6 500 ml. , Hespan ®) %6’lık solüsyonu izotonik bir çözeltidir Kendi hacmi kadar voküm etkisi yapar Volüm genişletici etkisi 6 saat sürer Hemodilüsyon amacı ile de kullanılabilir Günlük dozu ml. Hextend dengeli elektrolitlerdeki %6’lık yüksek MA’lı HES solüsyonu (670 kDa)

59 Deksstranlar:Yüksek molekül ağırlıklı doğal polisakkaritlerin hidrolizi ile elde edilirler
Dekstran 70 (Macrodex ) : Uzun etkili (6 saat) Hemorojik şokta daha etkili Dekstran 40 (Rheomacrodex) : Daha kısa etki süresi 3-4 saat. Kan akımını kolaylaştırmak için kullanılır Periferik tıkayıcı hastalıklar, serebrovasküler yetme

60 HES 130,000/0.4/11.2 pıhtılaşmada hafif değişiklikler

61 Yüksek molekül ağırlıklı doğal polisakkaritlerin hidrolizi ile elde edilirler
Dekstran 70 (Macrodex ) : Uzun etkili (6 saat) Hemorojik şokta daha etkili Dekstran 40 (Rheomacrodex) : Daha kısa etki süresi 3-4 saat Kan akımını kolaylaştırmak için kullanılır Periferik tıkayıcı hastalıklar, serebrovasküler yetmezlik