İstanbul Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "İstanbul Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 İstanbul Tıp Fakültesi
NÖROPATİLER Yeşim GÜLŞEN-PARMAN İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji AD

2 Polinöropati Periferik sinirlerin aynı nedene ve fizyopatolojik süreçlere bağlı olarak hep birlikte yaygın şekilde hastalanması

3 Mononöropati/mononöropati multipleks
Aynı hastalık sürecinin periferik sinirleri birbirinden ayrı zamanlarda yerleşen multipl odaklar halinde etkilemesi

4 Epidemiyoloji 40/100 000 Diabet %15-20 etyoloji aydınlatılamaz
GBS-CIDP, vaskülit Herediter İlaçlara bağlı Kanserle ilişkili %15-20 etyoloji aydınlatılamaz

5 Tanı- Klinik belirti ve bulgular
Zaaf + duysal defisit *distal ; daha çok alt ekstremitelerde belirgin (daha çok peroneal innervasyonlu kaslar-stepaj) ince işleri yaparken zorlanma (düğme ilikleme) * uyuşma, karıncılaşma, yanma, iğnelenme, zonklama

6 Nörolojik muayene Güçsüzlük/Atrofi Duyu kaybı KVR Kranyal sinirler
eldiven-çorap tarzında vibrasyon duyusunda azalma/bozuk pozisyon duyusu duysal ataksi KVR azalmış/kayıp Kranyal sinirler

7 Yüzeyel duyu

8 POLİNÖROPATİLER EDİNSEL Metabolik diabet-üremi-vitamin yetersizlikleri
İmmnun kökenli GBS-CIDP-vaskülit Enfeksiyona bağlı herpes zoster-lepra-lyme-HIV Kanserle ilgili lenfoma-miyelom-paraneoplastik-amiloidoz İlaç ve toksinler KT-diğer ilaçlar-ağır metaller-end toksinler Mekanik kompresif radikülopati-mononöropati

9 POLİNÖROPATİLER HEREDİTER CMT HNPP Ailesel amiloidoz (FAP) Porfiri
Diğer (Fabry, metakromatik lökodistrofi, adrenolökodistrofi, Refsum)

10 Laboratuvar EMG Kan incelemeleri Lomber ponksiyon Sinir biyopsisi

11 Sinir biyopsisi ile tanı koyulabilen hastalıklar
Vaskülit* Sarkoidoz* Amiloidoz* HNPP Tm infiltrasyonu Paraproteinemik NP (anti-MAG IgM) Dev aksonal NP Fabry hastalığı Lepra

12 Biyopsi duysal sinirden yapılır
SURAL SİNİR YÜZEYEL PERONEAL SİNİR

13 Diabetik nöropatiler- genel bilgiler
METABOLİK Diabetin en sık görülen komplikasyonu semptomatik nöropatidir Diabetle birlikte yaşama süresi uzadıkça prevalansı artar Yirmibeş yıllık diabeti olan hastaların yaklaşık yarısında diabetik nöropati gelişir

14 Simetrik nöropatiler 1. Distal simetrik duysal/duysal-motor + otonomik belirtiler ("length-dependent” DSDP) 2. Diabetik otonomik NP (DONP) 3. Akut ağrılı nöropati (diabetik nöropatik kaşeksi/ insülin nöriti)

15 DSDP- semptom/bulgular¹
En sık görülen  diabetik nöropati Tip II diabetin ilk klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir Ekstremite distallerinde motor tutulumun geri planda olduğu duysal belirti ve bulgular Mikst tip (ince + kalın lif NP) ince lif: ağrı, yanma, üşüme+(otonomik bulgular) kalın lif: ayaklarda/baldırda ‘sıkışma’ hissi

16 DSDP- semptom/bulgular²
Aşil refleksi kayıp Hastaların % 50 de otonomik bulgular bulunur Hafif derecede distal motor zaaf ve atrofi eklenebilir Polinöropatiye retinopati ve nefropati eşlik eder

17 Asimetrik nöropatiler
1. Radikülopleksus nöropatileri Lumbosakral Torasik Servikal 2. Tuzak/kompresyon nöropatisi Median, Ulnar, Peroneal 3. Kranyal nöropatiler III, IV, VI, VII. sinirler

18 DSDP’ye oranla daha nadir (Tip II de % 1.1, tip I de % 0.3)
Diabetik lumbosakral radikülopleksus nöropatisi ¹ Bruns-Garland Send./Femoral NP/Proksimal diabetik NP DSDP’ye oranla daha nadir (Tip II de % 1.1, tip I de %  0.3) Yaşlı erkek+kilo kaybı ile birlikte Kalça ve uyluk üzerinde şiddetli ağrı Femoral sinir ya da üst lumbosakral pleksusu ilgilendiren alanda hipoestezi, kök kaslarında zaaf, atrofi, patella refleksinin kaybı

19 Diabetik lumbosakral radikülopleksus nöropatisi²
Semptomlar aynı ekstremitede dizaltında, siyatik sinirin motor ve duysal dallarını ilgilendiren alana da uzanır Karşı ekstremitede de benzer belirti ve bulgular gelişebilir Ayırıcı tanı: Kompressif lumbosakral radikülopati BT/MR da hafif diskopati bulguları olan hastalara bu disklere yönelik gereksiz cerrahi girişimler yapılabilir

20 Diabetik lumbosakral radikülopleksus nöropatisi³
DSDP eşlik edebilir Etyopatogenez: mikrovaskülit (G. Said et. al 1994/1998, Ann. Neurol.) İmmunsup/immunomodulatuvar tedavi (KS, IVIg) Spontan düzelme

21 Tedavi Kan şekeri kontrolü! Ağrı kontrolü
Aldoz redukdaz inhibitörleri (sorbitol) Antioksidanlar (alfa-lipoik asid) AGEI (Aminoguanidine) Esansiyel yağ asidleri- (G-linolenik asid) Büyüme faktörleri (NGF)

22 İmmun kökenli nöropatiler
İmmun kökenli nöropatiler immunsüpresif ve immunmodulatuvar tedavilere yanıt veren hastalıklardır İmmun atak periferik sinirin herhangi bir komponentine yönelik olabilir (Schwann hücresi/ miyelin, akson, damar)

23 GBS-genel bilgiler En sık akut jeneralize felce yol açan hastalık
Her yaşta, ♀=♂ ÜSYE/gastroenterit/nonspesifik ateşli hastalık/ diğer provokan faktörler Campylobacter jejuni 32%, Cytomegalovirus 13%, Epstein-Barr virus 10%, Mycoplasma pneumoniae 5% Hastalık progresyonu 4 hafta

24 TANI KRİTERLERİ Kol ve bacaklarda ilerleyici zaaf+arefleksi
Destekleyen bulgular: Simetrik Kranyal sinir tutulumu (fasyal dipleji/bulber tutulum) Otonomik disfonksiyon Albumino-sitolojik disosiasyon Tipik EMG bulguları Klinik progresyonun ardından 2-4 hafta içinde düzelme

25 GBS Kötüleşme: %50’de 2 haftada-%90’da 4 haftada Yürüyememe: %80
Ağrı: %50 Mekanik ventilasyon: %30 Otonomik belirtiler: %50 Mortalite: %5 (MV’da %20) Dizabilite/sakatlık: %20-30 (çocuklarda daha nadir) “Fatigue”/yorgunluk: %60-70

26 GBS ve benzeri sendromlar
Akut İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati AIDP Akut Motor Aksonal Nöropati AMAN Akut Motor-Duysal Nöropati AMSAN Miller-Fisher sendromu MFS Diğer (bölgesel varyantlar)

27 TEDAVİ Gözlem ve destekleyici tedavi • Zaaf progresyonu yoğun gözetim
• Solunum mekanik ventilasyon * FVC ≤ 20 mL/kg * vital kapasitede 4-6 saat içinde düşme eğilimi * ilk hafta içinde fasyal tutulum, öksürme güçlüğü, boyun fleksiyon zaafı, atelektazi * daha sık enfeksiyon riski * süre 2-6 hafta, trakeostomi zamanlaması önemli

28 TEDAVİ Otonomik belirtiler * kardiyak ritm bozuklukları (taşikardi)
* hipertansiyon-sistolik/hipotansiyon-postural * üriner retansiyon * gastrointestinal motilite değişiklikleri DVT profilaksisi Ağrı (sırt, alt ekstremite)- pregabalin, pregabalin karbamazepin, narkotikler Fizyoterapi

29 TEDAVİ * Plazmaferez (PE): 200-250mL/kg : 1-2 hf. 2. İmmunoterapi
Yürüyemeyen hastalarda ilk 4 haftada Yürüyebilen hastalar ilk 2 haftada PE uygulananların çoğunun 1 yıl sonraki kas gücü tam Hafif olgularda (yürüyor-koşamıyor) 2 PE, 0’ dan iyi Orta derecede (yürüyemiyor)/ağır olgularda (MV) 4 PE, 2’ den iyi (6 daha iyi değil) PE grubunda daha çok komplikasyon

30 TEDAVİ * İntravenöz immunglobulin (IVIg) PE ile aynı etkinlik
Yardımla yürüyen hastalarda ilk 2-4 hafta içinde uygulandığında yararlı PE ile aynı etkinlik Uygulama kolaylığı Toplam 2gr/kg (0.4gr/kg/gün X 5 gün) Ağır yan etkiler nadir (mutlak kontrendikasyon IgA eksikliği)

31 Vaskülit-PAN, RA, SLE ¹ En sık PAN (sistemik/PSS’ne lokalize)
PAN’ lı hastaların %60 da NP Mononevritis multipleks (Peroneal, Ulnar) %75 hastada ağrılı dizestezi/yanma Distal simetrik NP EMG, sinir + kas biyopsisi gerekli

32 Vaskülit-PAN, RA, SLE ² Nekrotizan tipte vaskülite bağlı PNP uzun süreli RA’li hastalarda PAN’ a benzer: mononevritis multipleks SLE’da PSS tutulumu %10: mononevritis multipleks/ağrılı distal simetrik duysal-motor NP/ağrılı trigeminal nöropati veya CIDP

33 VASKÜLİT

34 VASKÜLİT

35 HMSN CMT 1982 den itibaren yeni genlerin belirlenmesi
HEREDİTER 1982 den itibaren yeni genlerin belirlenmesi (Değişik fenotipe yol açan 150’ye yakın gen) Genetik defektlerin tanımlanmasıyla periferik sinir biyolojisinin ve patofizyolojisinin anlaşılması tedavi yaklaşımları?

36 CMT – CHARCOT-MARIE-TOOTH HASTALIĞI
En sık görülen herediter nöromüsküler hastalık (17-40/ ) Klinik oldukça homojen/genetik olarak çok heterojen Aynı ailede/tek yumurta ikizlerinde değişken klinik tablo Çeşitli işlevleri olan değişik genler benzer fenotipe yol açar (miyelin/akson yapısında bulunan proteinler, sinyal proteinleri, trankskripsiyon faktörleri)

37 Charcot-Marie-Tooth Hastalığı¹
İlk dekadlarda başlar, genellikle yavaş gidişlidir En sık peroneal kompartmanı tutan distal simetrik zaaf ve atrofi görülür Refleksler azalmış veya kayıptır Subjektif duysal yakınmalar geri planda, derin duyu kaybı daha belirgindir

38 Charcot-Marie-Tooth Hastalığı²
Çocukluk çağında başlayan fenotipe DSS denir Skeletal deformitelere rastlanır (Pes kavus, çekiç parmak, skolyoz) HNPP’de ağrısız, tekrarlayıcı ve geçici motor- duysal defisitle giden akut mononevrit tablosu görülür CMTX de klinik tablo erkeklerde daha ağırdır %70-95

39 38 m/s > Median sinir MİH > 38 m/s
Elektrofizyoloji Demiyelinizan Aksonal CMT 1 CMT 2 38 m/s > Median sinir MİH > 38 m/s 10 m/s > Median DSS HNPP ileti bloğu CMT X D-int

40 Kalıtım Şekli Demiyelinizan Aksonal OD OR X’e bağlı CMT 2 CMT 1- HNPP
OR-CMT 2 X’e bağlı CMT X