30.05.20161 1 Gıda ve su kaynaklı ishaller ve Salmonelloz Dr. Hayati Demiraslan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 30.05.20161.

... konulu sunumlar: "30.05.20161 1 Gıda ve su kaynaklı ishaller ve Salmonelloz Dr. Hayati Demiraslan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 30.05.20161."— Sunum transkripti:

1 30.05.20161 1 Gıda ve su kaynaklı ishaller ve Salmonelloz Dr. Hayati Demiraslan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 30.05.20161

2 2 Sunum planı İshal tanımı Su ilişkili hastalıklar Su ilişkili ishal nedenleri İshalli hastaya yaklaşım Korunma Salmonelloz Klinik tablo Korunma 30.05.20162

3 3 Tanım İshal, 24 saatte üç veya daha fazla sayıda şekilsiz dışkılamadır Akut ishal ≤14 gün persistan (14-30 gün) Kronik (>30 gün) 30.05.20163 Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51 Clin Infect Dis.

4 30.05.20164 Tanı Belirtilerin süresi Dışkının özelliği ve dışkılama sıklığı önemlidir. Ateş ve peritoneal bulgular invaziv patojenler için ipucu olabilir. 30.05.20164

5 5 Epidemiyoloji Her yıl 4,6 milyondan fazla ishal epizodu Çoğu vaka kontamine gıda ve su ile ilişkili Dünyada 9 çocuktan biri ishal nedeniyle ölmektedir. Ülkemizde 1-5 yaş grubunda pnömoniden sonra en sık ölüm nedeni. 30.05.20165 http://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html

6 30.05.20166 Konağın enterik savunması Konak türü, genotip ve yaş faktörleri  EPEC ve Rotavirus çocukları etkiler  Tifo ve şigella sadece insanları enfekte eder Kişisel hijyen Mide asidi ve diğer fiziksel bariyerler Gastrointestinal hareket Bağırsak mikroflorası İmmünite Sütteki nonspesifik koruyucu faktörler  laktoferrin, lizozim, fagositler, yüksek laktoz, düşük protein, düşük fosfat, düşük pH ve oligosakkarit fraksiyonlar Gastrointestinal reseptörler  Özel reseptörler veya N-asetil nöraminik asit gibi antagonistler E.coli ile tutunmada yarışabilir 30.05.20166

7 7

8 8 Su ilişkili hastalıklar Su kaynaklı (water- borne) hastalıklar Yıkama suyu (water- washed) hastalıkları Su temelli (water based)hastalıklar Su ilişkili (water- related) hastalıklar Kötü kişisel hijyen ve kirli sularla deri, göz teması sonrası oluşan hastalıkları Uyuz, trahom, tifüs, pire, bit ve kene kaynaklı hastalıklar Kirli sularda yaşayan ara organizmalarda yaşayan parazitler tarafından hastalıklar Şistozomiyazis ve Drakunkuliyazis 30.05.20168 Patojenik m.o. içeren hayvan veya insan çıkartıları ile kirlenmiş su ile oluşan hastalıklar İshallerin çoğu bu şekilde  İki epidemik su kaynaklı hastalık vardır: kolera ve Shigella dysenteriae tip 1 Kimyasal zehirlenmeler Kontamine suların etrafında beslenen veya üreyen vektörler (özellikle sinekler) tarafından taşınanlardır Temiz su ve sanitasyona ulaşım eksikliğinden kaynaklanmaz Dengue, filaryazis, sıtma, onkoserkariyaziz, tripanazomiyazis ve yellow fever (sarı humma)

9 30.05.20169 Problem Enfeksiyon hastalıklarının %80’i Her yıl 5 milyondan fazla insan su sıkıntısından ölmektedir > 2 milyon kişi ölür su ilişkili ishalden Çocuklar sıktır 30.05.20169

10 Türkiye 2005 yılının ilk altı ayında 509,297 ishal olgusuna karşılık yedi ishale bağlı ölüm bildirimi 30.05.201610

11 Gelişmekte olan ülkelerde erişkinlerdeki ishal nedeni sık patojenler Akut sulu ishal Akut kanlı ishal Sık patojenlerÖnerilerKlinik

12 Akut sulu ishal A)Yeşil sulu ishal (rotavirüs gastroenteriti) B)Pirinç suyu ishal (ağır kolera)

13 30.05.201613 Su (suda yıkanan gıdalar) Vibrio cholerae, calicivirusler (Norwalk ajanı), Giardia, Cryptosporidium Gıda Kümes hayvanları Salmonella, Campylobacter, Shigella türleri Et, unpasteurize meyve suları Enterohemorrhagic Escherichia coli Domuz Domuz tenyası Deniz ürünleri V. cholerae, Vibrio parahaemolyticus, ve Vibrio vulnificus; Salmonella ve Shigella species; hepatitis A ve B virüsleri; tenya; anisakiyazis Peynir, süt Listeria species Yumurta Salmonella species Mayonez ve krema içeren gıdalar Stafilokokal ve klostridyal gıda zehirlenmesi Kızarmış pirinç Bacillus cereus Taze çilekler Cyclospora species Konserve gıdalar Clostridium species Lahana Enterohemorrhagic E. coli, Salmonella türleri Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. 30.05.201613

14 30.05.20161430.05.201614 SebepTipSıklık,% VirüslerPMN, varsa0 -10 Vibrio cholerae, EHEC, ETEC, EPEC, Giardia lamblia PMN, varsa0 -10 Shigella, Salmonella (not typhi), Campylobacter jejuni, Clostridium difficile PMN90-100 Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus PMNDeğişken Salmonella typhiMN100 Amipli dizanteriMN100 Ülseratif kolitEO100 PMN: polymorphonuclear leukocytes; EHEC: enterohemorrhagic Escherichia coli; ETEC: enterotoxigenic E. coli; EPEC: enteropathogenic E. coli; MN: mononuclear leukocytes; EO: eosinophilic leukocytes. Viral gastroenteritleri diğer gastroenterit sebeplerinden ayırmada gayta lökosit tayininin değeri Gayta pH <6; ve indirgenmiş madde varlığı virüsler lehinedir

15 2010 yılında laboratuvar doğrulanmış vaka sayısı (100 000’de) Salmonella – 17.6 Campylobacter – 13.6 Shigella – 3.8 Cryptosporidium – 2.8 Shiga toxin üreten E. coli O157 – 0.9 Shiga toxin üreten E. coli non-O157 – 1.0 Yersinia – 0.3 Vibrio – 0.4 Listeria – 0.3 Cyclospora – 0.1 30.05.201615

16 30.05.20161630.05.201616 Akut ishalin değerlendirilmesi Başlangıç Dehidratasyon, süre, ve inflamasyon (ateş ve dışkıda kan) Semptomatik tedavi Ağır hastalık-hipovolemi, kanlı dışkı, ateş, ≥6/24 saat şekilsiz dışkılama, 48 saatten uzun sürme, şiddetli karın ağrısı, ≥70 veya immün düşkünlük Dışkıda lökosit testi, D:%70, Ö:%50-84 Rutin dışkı kültürü, Fekal laktoferrin (D:%90 Ö:%100) Parazit ara Antibiyotik kullanım öyküsü varsa C. difficile düşün + - Düzeldi Şikayet devam ediyor

17 30.05.20161730.05.201617 Akut ishalin değerlendirilmesi (devam) İnflamatuvar Campylobacter, Shigella, Salmonella, EHEC, C. difficile Non inflamatuvar, Norwalk, Rotavirüs, C. perfringens, S. aureus, B cereus, Giardia, ilaçlar, İBS Beklerken ampirik tedavi ver Ateş veya kanlı ishallilerde Günde 8’den fazla dışkılayanlarda, Dehidratasyonda Bir haftadan uzun süredir ishal İmmündüşkünlerde Yatış düşünülüyorsa Semptomatik tedaviye devam

18 Yeni DSÖ oral rehidratasyon sölüsyonu formülü (2006) 30.05.201618 Azaltılmış osmolariteli ORS gram/litreAzaltılmış osmolariteli ORS mmol/litre Sodyum klorür 2.6Sodyum75 Glukoz anhidrit 13.5Klor65 Potasyum klorür 1.5Glukoz anhidrit 75 Trisodyum sitrat Potasyum20 dihidrat2.9Sitrat10 Toplam Osmolarite 245

19 30.05.201619 Koleralı hastalarda kullanmak için 245mOsm/l çözelti hazırlanması önerilir.

20 30.05.201620 Boil it, cook it, peel it, or forget it 30.05.201620

21 30.05.20162130.05.201621 Salmonelloz

22 30.05.20162230.05.201622 Salmonelloz Enterobacteriaceae ailesinin bir üyesidir. Gram negatif, sporsuz, katalaz (+), oksidaz(-), fakültatif anaerob basillerdir. S gallinarum-pullorum hariç hareketli. Typhi ve paratyphi A hariç

23 30.05.20162330.05.201623 Salmonelloz İki tipe ayrılır. 1. S enterica 6 alt tip (I, II, IIIa, IIIb, IV, VI) S. enterica subsp. enterica (I) S. enterica subsp. salamae (II) S. enterica subsp. arizonae (IIIa) S. enterica subsp. diarizonae (III-b) S. enterica subsp. houtenae (IV) S. enterica subsp. indica (VI) 2500 den fazla serotip tanımlanmış. 2. S bongori (V) Tip I, insanlarda patojendir

24 30.05.20162430.05.201624 İnsanlarda en sık karşılaşılan serotipler S. enteritidis S typhi S paratyphi S choleraesuis S typhimurium Amerika Birleşik Devletlerinde Salmonella Enteritidis (20%), Salmonella Typhimurium (16%), Salmonella Newport (10%) Salmonella Javiana (6%) Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet Data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food--10 States, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Apr 10 2009;58(13):333-7.

25 30.05.20162530.05.201625 Epidemiyoloji Her yıl tüm dünyada yaklaşık 21.6 milyon tifo, 5.5 milyon paratifo yeni vaka bildirilmektedir Yıllık 200-600 bin ölüm Kuş, tavuk, kemirgenler ve kaplumbağalardan izole edilmiştir S. typhi primer insan patojenidir

26 30.05.20162630.05.201626 Predispozan faktörler Gastrik asidite ve intestinal motilite bozukluğu H2 reseptör blokerleri, PPI Yaşlılık, gastrektomi, vagotomi, HP Antimotilite ilaçlar Barsak florasında bozulma Salgınlar Orak hücreli anemi (tekrarlayan damar tıkanıklığı, İgM az, opsonizasyon bozuk) Bartonelloz (Carrion hst), immün yetmezlikler

27 30.05.20162730.05.201627 3 2 1

28 30.05.201628 S. Typhimurium and S. Typhi possess partly overlapping and a partly distinct repertoire of virulence factors. Both serovars express the type III secretion system, lipopolysaccharide, and other surface polysaccharides, fimbrae, flagellin, and bacterial DNA. The Vi antigen is exclusively expressed by S. Typhi and is able to circumvent the innate immune response by repressing flagellin and LPS expression. SPI, Salmonella pathogenicity islands. doi:10.1371/journal.ppat.1002933.g002

29 30.05.20162930.05.201629

30 30.05.20163030.05.201630 Klinik Gastroenterit (%90) Sepsis Enterik ateş Kronik taşıyıcılık

31 30.05.20163130.05.201631 Gastroenterit İnkübasyon 12-36 saattir Typhimurium, Enteritidis, Newport, Javiana, Heidelberg serotipleri en sıktır. Karın ağrısı, ateş, bulantı, kusma, ishal halsizlik ve kas ağrıları görülür. Şikayetleri 3-7 gün içerisinde geçer. Yaz aylarında sıklığı artar

32 30.05.20163230.05.201632 Tanı Gaita mikroskobisi: lökosit ve eritrosit Gaita kültürü (48-72 saat) Ayırıca tanı: Shigella türleri E coli (ETEC, EHEC) Campylobacter jejuni

33 30.05.20163330.05.201633 Tedavi Öncelikli tedavi sıvı ve elektrolit açığının düzeltilmesidir Antibiyotik gaytada bakteri tesbit süresini uzatır, önerilmez Ağır sistemik enfeksiyon riski olan hastalar 50yaş Protez, kalp kapak hast, ağır aterosklerozu olanlar İmmünsüpresyon Böbrek yetmezliği

34 30.05.20163430.05.201634 Tedavi Siprofloksasin, ofloksasin, seftriakson, ampisilin, kloramfenikol, trimetoprim- sulfametoksazol, azitromisin Klasik tedavi süresi 3-5 gündür Bölgesel antibiyotik duyarlılıklar dikkate alınmalıdır

35 30.05.20163530.05.201635 Salmonella sepsisi Ateş, konfüzyon, hipotansiyon Gram negatif sepsisidir Metastazlar ile seyredebilir (Karaciğer apsesi, endokardit, osteomiyelit) AİDS’li hastalarda tekrarlayan bakteriyemiler görülebilir.

36 30.05.20163630.05.201636 Enterik ateş En sık etken S. typhi S. paratyphi A, B, C de etkendir Ülkemizde 2002 yılında 24 290 kişi enterik ateş nedeniyle tedavi görmüş, ölüm oranı 4/10 000

37 30.05.20163730.05.201637 Patogenez Makrofajlar tarafından fagosite edilen bakteriler dalak, karaciğer, kemik iliğine ve bölgesel lenf bezlerine taşınır. Çoğalma devam eder. Bir hafta sonra KC’den safra yollarına ve bağırsaklara yayılır

38 30.05.20163830.05.201638 Genel klinik 1. Uzamış ateş 2. Miyalji 3. Baş ağrısı 4. Öksürük 5. Boğaz ağrısı 6. halsizlik 7. Anoreksi, karın ağrısı ve HSM döneminde 8. İshal veya kabızlık 9. Rose spot

39 30.05.20163930.05.201639 Klinik Kuluçka süresi 7-21 gün (ort. 10-14) 4 dönemde seyreder 1. Hafta, Baş ağrısı, kırıklık, yükselen ateş ile başlar bir haftanın sonunda 39-39,5 ˚C’ye ulaşır. 2. Hafta, ateş yüksekliği devam eder, dalgın, bilinç bulanıktır, rölatif bradikardi, yüz soluk, dudaklar kuru, yarısında döküntüler görülür. Genelde kabızlık vardır 3. Hafta, ateş yüksekliği devam eder. 3. hafta sonunda ateş düşer. Açılma dönemi denir 4. Hafta sonunda ateş normale döner. İyileşme dönemi.

40 30.05.20164030.05.201640 Klinik İshal, 1 yaşından küçüklerde, AİDS’lilerde daha sıktır Kabızlık, hastaların %10-38’inde görülür.

41 30.05.20164130.05.201641 Fizik muayene Ateş Rölatif bradikardi (%50’den az hastada) Hepatosplenomegali (%20-50) Meningismus

42 30.05.20164230.05.201642 Rölatif Bradikardi

43 30.05.20164330.05.201643 Gövde üzerinde 2-4mm makülopapüler pembe renkli döküntü (rose spots) (2-5 gün)

44 30.05.20164430.05.201644 Laboratuvar Lökopeni, rölatif lenfositoz Orta derecede transaminaz artışı

45 30.05.20164530.05.201645 Tanı 1. Hafta, Kan (%50-70), kemik iliği (%90), döküntü 2. Haftadan itibaren idrar ve dışkıda bakteri üretilebilir 4. Haftadan sonra taşıyıcılık için dışkı ve safra kültürü alındı PCR ile kandan %84,5 duyarlılık, gaita %47 ve idrarda %69

46 30.05.20164630.05.201646 Ayırıcı tanı Abdominal travma, Botulismus Divertiküller Gastrit veya peptik ülser Gastroenteriti Zehirlenmeler, deniz hayvanları

47 30.05.20164730.05.201647 Serolojik tanı Typhidot-M test: İmmünglobulin M (IgM) ve G antikorlarını saptar Özgüllüğü %75 ve duyarlılığı %95 Gruber-Widal testi: Vi (kapsül), O (somatik) ve H (flagellar) antijenine karşı antikor saptanması Özgünlüğü ve duyarlılığı düşüktür Tek serumda 320 üzeri titre kullanılır

48 30.05.20164830.05.201648 Diğer tanı yöntemleri Dış membran proteinleri ve lipopolisakkarite karşı antikorların saptanması Polimeraz zincir reaksiyonu Kandan saptar, kan kültüründen duyarlı, pahalı

49 30.05.20164930.05.201649 Seyir Tedavisiz hastaların 1/3’ünde komplikasyon gelişir. Hastaneye yatış %20, ölüm %0,6 HIV’li hastalarda mortalite yüksektir (%60) Mikotik abdominal aort anevrizması daha sık Weinberger M, Keller N. Recent trends in the epidemiology of non-typhoid Salmonella and antimicrobial resistance: the Israeli experience and worldwide review. Curr Opin Infect Dis. Dec 2005;18(6):513-21. Boyle EC, et al. Salmonella: from pathogenesis to therapeutics. J Bacteriol. Mar 2007;189(5):1489-95.

50 30.05.20165030.05.201650 Komplikasyonlar Nörolojik komplikasyonlar (%2-40) Menenjit Guillain- Barré S Nörit, nöropsikiyatrik S Barsak perforasyonu (%1-3) ve kanama (10- 20) Taşıyıcılık

51 30.05.20165130.05.201651 Komplikasyonlar Hipovolemik şok DİC, hemofagositik s, pankreatit, metastatik apseler, endokardit, perikardit, osteomyelit, peritonit, piyelonefrit

52 30.05.20165230.05.201652 Ayırıcı tanı Bruselloz Tularemi Akut hepatit Karaciğer apsesi Yersinia enterocolitica veya Campylobacter fetus bakteriyemisi

53 30.05.20165330.05.201653 Tedavi Siprofloksasin, ofloksasin, seftriakson, ampisilin, kloramfenikol, trimetoprim-sulfametoksazol, azitromisin Klasik tedavi süresi 14 (7-14) gündür Bölgesel duyarlılıklar dikkate alınmalıdır Taşıyıcılık tedavi süresi 4-6 haftadır Steroidler ağır hastalarda ve MSS

54 30.05.20165430.05.201654 Taşıyıcılık Salmonella’nın 1 yıldan daha uzun süredir idrar veya gaitada üremesinin devam etmesidir. Tifolu hastalarda 3 aya kadar %10, 1 yılda %1-4 taşıyıcılık Vi antijeni akut enfeksiyondan ayırmada yararlı Safra taşı ve anomalisi olan kadınlarda sık Schistosoma haemotobium’la infekte olanlarda idrar taşıyıcılığı sık

55 30.05.20165530.05.201655 Taşıyıcı tedavisi 1. Siprofloksasin 500 mg PO bid (4 hafta) 2. SMX/TMP 1 - 2 tb PO bid (6 hf) 3. Amoxicillin, 2 g PO q8h (6 hf)

56 30.05.20165630.05.201656 Korunma Hijyen kurallarına uyulması Salmonella 90º C’de 50 dk yaşayabilir Gıda sektöründe periyodik portör muayenesi yapılması Taşıyıcıların en az bir hafta ara ile alınan gayta kültürlerinde (-) 1,3,5,7. günlerde oral ve 5 yıl 2 yıl %50-80 koruma sağlar enterik-kaplı kapsül. %67–82 purified Vi antijeni içeren kapsül polisakkarid aşısı

57 Özet İshalin tanımının yapılması (akut, kronik) Yaklaşım Salmonelloz (nontifoidal veya tifoidal) Risk faktörleri (hipoklorhidri, immünite) Klinik tablo (rose spot, ateş seyri) Tanı (kan kültürü) ve tedavi (kinolonlar) Korunma (hijyen, aşılama) 30.05.201657