Birinci Basamak Hekimleri için 2015 Top 20 Araştırma Çalışmaları Dr Burcu AYKANAT KTU Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 03.05.2016.

... konulu sunumlar: "Birinci Basamak Hekimleri için 2015 Top 20 Araştırma Çalışmaları Dr Burcu AYKANAT KTU Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 03.05.2016."— Sunum transkripti:

1 Birinci Basamak Hekimleri için 2015 Top 20 Araştırma Çalışmaları Dr Burcu AYKANAT KTU Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 03.05.2016

2

3 1994’ten bu yana bir grup birinci basamak hekimi 110’dan fazla İngilizce klinik araştırma dergilerini aylık olarak incelediler. Pratikte değiştirilebilecek birinci basamakta sorularıyla ilgili 251 araştırma belirlediler. İyi tasarlanmış, biastan kaçınılan çalışmalar dikkate alındı.

4 Araştırma soruları şu şekilde düzenlendi: –Bu soru birinci basamak hekimiyle ilgili mi? ve sadece hasta odaklı ve birinci basamak hekimiyle uyumlu sonuçlar rapor edildi. POEMs (hasta odaklı kanıta dayalı) olarak adlandırılan kriterleri karşılayan çalışmalar dikkate alındı. Her POEM, Missouri Üniversitesi Aile Hekimliği Departmanında bulunan uzmanlar tarafından özetlendi.

5 Daha sonra her POEM Kanada Tıp Birliği üyeleri tarafından günlük olarak e-maille değerlendirildi. Bu derleme, Kanada Tıp Birliği üyeleri tarafından klinikte en önemli görülen ve en yüksek puan verilen 20 POEM’i içermektedir. Her POEM en az 500 hekim tarafından derecelendirilmiştir.

6 ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU Akut solunum yolu enfeksiyonu yönetimi dört çalışmada ele alındı (Tablo 1). Çalışma 1, streptokoksik farenjit için hızlı testlerin doğruluğunu gösteren sistematik bir derlemeydi ve bu çalışmada hızlı testlerin duyarlılığının % 86 olduğu sonucuna varıldı. Çünkü bu testler sadece 6 vakada bir streptokokal farenjiti atlamaktaydı. Yetişkinlerde streptokok enfeksiyonu çok az görülür ve kültürün desteği çok azdır.

7 Hızlı Strep A tanı testi

8 İkinci çalışmada bir İngiliz araştırma grubu, akut alt solunum yolu enfeksiyonu olup pnömoni şüphesi olmayan kişilerde antibiyotik kullanımını incelemişlerdir. 7 gün boyunca günde 3 kez 1gr amoksisilin kullanan 2061 yetişkini rastgele seçmişler, bir kısmı placebo grubu olmuştur. Amoksisilin kullanan hastalardan yeşil balgamı olanlarda semptomlarda büyük bir miktarda azalma olmuş ve ek kardiyopulmoner hastalığı olanlarda semptomların şiddeti 2-4 gün içinde önemli bir gerileme göstermiştir.

9 Üçüncü çalışma solunum yolu enfeksiyonunu tedavi etmek için kullanılan amoksisilin ve amoksisilin / klavulanatın (Augmentin) zararlarını incelemiştir. Bu zararları gösteren 25 placebo kontrollü çalışma görülmüştür. Amoksisilin klavulonat kullananlarda sıklıkla ishal yan etkisi tespit edilmiş, ancak sadece amoksisilin alanlarda bu durum görülmemiştir. Öte yandan, klavulanatla veya klavulonat olmadan amoksisilinle tedavi edilen bazı hastalarda kandidiyazis ortaya çıkmıştır.

10 Bu gruptaki 4. çalışma, toplum kökenli pnömoni nedenlerini kavramayı sağlar. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi araştırmacıları, toplum kökenli pnömonisi olup hastanede yatan 2259 hastayı belirlemiş, bakteriyel ve viral etkenleri belirlemek için kültür ve PCR yapılmıştır. Hastaların %23’ünde en az bir viral patojen,%11’inde en az bir bakteriyel patojen,%3’ünde birden fazla patojen, %1’inde mantar veya mikobakteri görülmüştür. Hastaların % 62’sinde hiçbir patojen tespit edilmemiştir.

11 Tablo 1: Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları Klinik SoruCevap Negatif hızlı strep testi sonuçlarının kültür tarafından teyit edilmesi gerekir mi? Bu meta-analizde hızlı antijen testlerinin son derece etkili olduğu bulundu. Bu testlerin duyarlılığı % 86, özgüllüğü % 96’dır. Bu meta- analize göre sensitivite düzeyi yeterlidir ve kültürle hızlı testleri doğrulamaya gerek yoktur. Alt solunum yolu enfeksiyonu olan ve antibiyotiklerden yarar gören yetişkin grupları var mı? Yeşil balgamı veya kardiyopulmoner komorbiditesi olan hastalarda amoksisilin kullanımı ile semptomların biraz daha kısa süreli ve daha az yoğun yaşandığı görülmüştür. Amoksisilinin ne sıklıkta (klavulanat olan veya olmayan) zararları olur? Amoksisilin klavulonatta ishal sıklığı yüksektir. Bir hastayı tedavi ederken diğer hasta ishal olur. Sanılanın aksine, bulantı, kusma ve döküntü riskleri artmış değildir, ancak kandidiyazis riski artmıştır. Yatarak tedavi gerektiren erişkinlerde toplum kökenli pnömoni epidemiyolojisi nedir? Hastaların çoğunda bir patojen belirlenemedi, bu nedenle ampirik antibiyotik başlanmasının bir önemi yoktur, rinovirüs, influenza ve metapneumovirus en sık tespit edilen viral pnömoni nedenleri arasındadır ve artan yaşla birlikte toplum kökenli pnömoni sıklığı artmaktadır.

12 Sırt Ağrısı Sırt ağrısı tanı ve tedavisi, beş çalışmayla (Tablo 2) popüler bir konu oldu. Birinci basamak hekimine akut sırt ağrısıyla başvuran 65 yaş ve üstü 5239 yetişkin hasta değerlendirildi. Bu hastaların dörtte birinde sırt ağrısı için bir görüntüleme yöntemi yapılmıştı (1.174 direk radyografi ve 349 tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme). Çalışmanın sonucuna göre yapılan görüntülemeler maliyeti arttırmış ve herhangi bir klinik yararları görülmemiştir.

13 Altıncı çalışma, yeterli dozda asetaminofen kullanımıyla placebo grubu karşılaştıran, 13 randomize kontrollü çalışma değerlendirilerek hazırlanan sistematik derlemeydi ve bu çalışma sonucunda asetaminofenin sırt, kalça ağrısı ve osteoartrit için kısa ve uzun dönemde bir yararı bulunamadı. Asetaminofenin diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında güvenli olduğu göz önüne alındığında bu durum hayal kırıklığı yaratmaktadır.

14 Yedinci çalışmada akut sırt ağrısı olan 323 yetişkinde naproksen kullanımıyla placebo, naproksen + siklobenzaprin veya naproksen + oksidon veya asetaminofen alımı karşılaştırılmış ve hastalar tarafından 8 saatte bir veya iki tablet kullanılmıştır. Naproksene, siklobenzaprin veya oksikodon ya da asetaminofen eklenmesi sonuçlarda herhangi iyileştirme yapmamış ve daha çok yan etki meydana gelmesine neden olmuştur.

15 Peki ilaç dışı tedaviler? Sekizinci çalışmada akut bel ağrısıyla birinci basamak hekimine danışan 220 hastanın yarısına 72 saat fizik tedavi verilmiş, Daha sonra hastalara, sırt ağrısını 100 puan üzerinden ölçen Oswestry Maluliyet İndeksi uygulanmış, Fizik tedavi alan hastalarda 3 puan artışı gibi küçük bir iyileşme gözlenmiştir. Bu sonuca göre hastalarda çok küçük bir değişim gözlendiği için, rutin olarak fizik tedaviye sevk etmeye gerek yoktur.

16 Dokuzuncu çalışma İrlandada sırt ağrısı olan 246 hastada yapılan bir çalışmadır. Hastalara bir adım sayar verilmiş ve haftada dört gün, günde en az 10 dakika, 10 dakikayı giderek 30 dakikaya ve haftada beş güne çıkararak yürümeleri söylenmiştir. Yürüyüş yapan grupta sırt ağrısında düzelme meydana gelmiştir. Sırt ağrısıyla ilgili en iyi ve en az maliyetli sonuçlar yürüyüşle ilişkili çalışmada elde edilmiştir. İnsanlara yürüyüş yapmalarını önermeliyiz.

17 Tablo 2. Sırt Ağrısı Klinik SoruCevap Sırt ağrısı olan ileri yaş yetişkinlerde erken görüntüleme yapmanın bir artısı olur mu? 65 yaş üstü 6 haftadan kısa süreli yeni ortaya çıkan sırt ağrısında görüntülemenin sonuca bir faydası yoktur ve maliyeti %30 arttırmaktadır. Asetaminofen sırt ağrısı veya osteoartrit için etkili midir? Asetaminofen, NSAİİ ilaçlara göre güvenli olmasına rağmen ağrıda çok az bir rahatlama yapmaktadır. Akut bel ağrısı olan yetişkinlerin tedavisi için en uygun ilaç rejimi nedir? Akut bel ağrısı olan erişkinlerde naproksen tek başına etkilidir. Kas gevşetici ve opoid kullananlarda yan etkiler daha yaygındır. Erken fizik tedavi akut bel ağrısı olan erişkinlerin tedavisinde genel bakımdan daha etkili midir? Minimal bir etkisi vardır. Kronik bel ağrısı olan yetişkinler için bir yürüyüş programı fizik tedavi kadar etkili midir? Hastaların yürüyüş yapmaları en az bir fizik tedavi ya da egzersiz programı kadar faydalıdır.

18 Tarama ve Önlem Birkaç çalışmada klinik koruyucu hizmetlerin fayda ve zararları (Tablo 3) değerlendirildi. Çalışma 10, nikotin replasman tedavisine ne kadar devam edilmesi gerektiğini değerlendirdi. Araştırmacılar, 525 sigara içen kişiyi 8, 24 veya 52 hafta nikotin bandı ile takip etti. Bir yıl içinde, sigaradan uzak durma oranlarında gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu.

19 Tarama ve Önlem Düşmeler özellikle yaşlı kadınlarda önemli bir sağlık sorunudur. Çalışma 11, daha önceki yıllarda en az bir kez düşme öyküsü olan ve D vitamini takviyesi almayan 70-80 yaş arasındaki 409 yaşlı kadını içeren bir çalışmaydı. Katılımcılar rastgele seçildi ve katılımcılara günde 800 IU D vitamini, haftada iki kez egzersiz önerildi. Düşme sayısı açısından gruplar arasında farklılık olmamasına rağmen, tıbbi müdahale gerektiren düşme sayısı egzersiz programına katılanlarda yarıya inmiştir.

20 Tarama ve Önlem Çalışma 12 de, Avrupa Prostat Kanseri Tarama Randomize çalışmasının 13 yıllık sonuçları bildirilmiştir. Prostat kanserinden ölen erkeklerin sayısı yaklaşık % 0,12 ile tarama yapılan hasta grubunda daha düşük bulunmuştur. Ancak bu taramanın mortalitenin sebeplerine etkisi yoktur.

21 Tablo 3. Tarama ve Önlem Klinik SoruCevap Nikotin replasman tedavisinin en iyi süresi nedir?Danışmanlık verilen motive sigara içicilerinde nikotin replasman tedavisi ortalama 8 hafta yapılabilir. Egzersiz eğitimi, D vitamini, ya da her ikisinin kombinasyonu yaşlı kadınlarda düşme sayısını azaltır mı? Azaltmadığı gözlendi. Erkekleri sistematik prostat kanseri taramasına çağırmak faydalı mıdır? Bir kişinin prostat kanserinden ölmesini engellemek için 800 kişinin taranması gerekir. Taramanın tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azaltmada hiçbir etkisi yoktur. Bu çalışmada tarama desteklenmemektedir.

22 Diabetes Mellitus Tip 2 diyabetli hastalarda yoğun glisemik kontrol önerilmekle birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalarda bunun yararları ve zararları (Tablo 4) bulundu. Çalışma 13’te, rastgele 1791 tip 2 diabet hastası seçildi, bir kısmı yoğun glisemik kontrol altında tutuldu, diğer kısmı ortalama glisemik kontrol altında tutularak (ortalama %6.9 ve% 8.4 Hb A1C değerleri ile) karşılaştırma yapıldı. Gruplar arasında kardiyovasküler olaylar veya mortalite açısından bir fark bulunamadı.

23 Diabetes Mellitus Çalışma 14’te, diyabet hastalarında kardiyovasküler riski kontrol altında tutmak için hastalar gözlem altında tutuldu ve kardiyovasküler olaylarda küçük bir azalma bulundu. Tip 1 diabetes mellitus için durum farklıdır. Çalışma 15’te, tip 1 diyabetli hastalarda glisemik kontrol ve kardiyovasküler olaylar arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur.

24 Tablo 4. Diabetes Mellitus Klinik SoruCevap Tip 2 diyabetli hastalarda daha yoğun glisemik kontrolün uzun vadeli faydaları var mıdır? Sıkı glisemik kontrol takibi yapılan tip 2 diabetes mellitus hastalarında daha az kardiyovasküler olay görüldü ancak mortalitede azalma olmadı. Tip 2 diyabeti olan yüksek riskli hastalarda yoğun glisemik kontrol iskemik kalp hastalığı olaylarının sıklığını azaltır mı? Kardiyovasküler olayların sıklığında sadece küçük değişiklikler meydana gelmiştir. Tip 1 diyabetli hastalarda glisemik kontrol ve kardiyovasküler mortalite arasındaki ilişki nedir? Tip 1 diyabetli hastalarda glisemik kontrol ve kardiyovasküler olaylar arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur.

25 Kardiyovasküler Hastalıklar İlk iki kardiyovasküler çalışmada hafif hipertansiyonda (140/90-159/99 mmHg) tedavinin etkinliği incelenmiştir (Tablo 5). Çalışma 16’da,15266 hasta aktif tedavi veya plasebo olarak randomize gruplara ayrılmış, Hafif hipertansiyon tedavisinin 5 yıl içerisinde inme, kardiyovasküler ölüm ve tüm mortalite nedenlerini azalttığı görülmüştür.

26 Kardiyovasküler Hastalıklar Bilinen kardiyovasküler hastalığı olmayan 100.000 'den fazla katılımcı ile yapılan dokuz çalışmadan oluşan meta-analizde, hastalara birincil koruma amaçlı olarak aspirin verildiğinde daha az kardiyovasküler olay ancak daha çok kanama görülmüştür.

27 Kardiyovasküler Hastalıklar Çalışma 17, kardiyovasküler risk faktörleri olan ancak bilinen kardiyovasküler hastalığı olmayan 60 yaş ve üstü hastalarda yapıldı ve hastalar 5 yıl takip edilerek aspirin kullandırıldı. Bu hastalarda daha az öldürücü olmayan miyokart infarktüsü ve geçici iskemik atak görüldü. Ancak daha çok kanama görüldü ve diğer mortalite nedenleri arasında bir fark görülmedi. Genel olarak, yazarlar aspirinin net faydası olmadığı sonucuna vardı.

28 Tablo 5. Kardiyovasküler Hastalıklar Klinik SoruCevap Hafif hipertansiyonu tedavi etmenin faydası nedir? Hafif hipertansiyonu tedavi etmek 5 yıl içerisinde inme, kardiyovasküler ölüm ve tüm mortalite nedenlerini azaltır. Düşük doz aspirin aterosklerotik risk faktörleri olan yüksek riskli yaşlı erişkinlerde kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için faydalı mıdır? Düşük doz aspirin kullanımının net bir faydası bulunamamıştır. Ölümcül olmayan miyokard infarktüsü ve geçici iskemik atakta küçük bir azalma olmasına rağmen, ciddi gastrointestinal kanama ve beyin kanaması riski aspirin kullanımı ile artmıştır.

29 Diğer çeşitli konular Çalışma 18, 143 çalışmayı birleştiren, helicobakter pylori eradikasyonu için standart 3’lü tedaviyle ( PPİ+ Klaritromisin+metronidazol veya amoksisilin) farklı 14 tedavi çeşidini karşılaştıran, sistematik bir derlemedir. Tablo 6’da belirtilen 3 rejim etkili bulunmuştur.

30 Tablo 6 Klinik SoruCevap Helicobacter pylori eradikasyonu için en iyi tedavi rejimi nedir? H. pylori eradikasyonu için tüm tedavi rejimleri oldukça etkilidir. En az %90 etkili 3 rejim şunlardır: 1) 7-14 gün bir PPİ+amoksisilin+ klaritromisin ve/veya metronidazol (flagyl) ya da tinidazol kullanımı, 2) 10-14 gün standart 3’lü terapi + probiyotik kullanımı, 3) 10-14 gün PPİ+ levofloksasin kullanımı Minör cilt ameliyatları sırasında steril eldivenle nonsteril eldiven arasında yara enfeksiyonu oranları açısından fark var mı? Fark bulunamadı. Kadınlarda menopozla ilişkili vazomotor semptomların ne kadar sürmesi beklenir? Vasomotor semptomlar ortalama 7,4 yıl sürer. Semptomları erken başlayan kadınlarda bu semptomlar ortalama 11,8 yıl sürer. Siyah kadınlarda vasomotor semptomlar, Japon ve Çinlilere göre daha uzun sürer.

31 Çalışma 19’da, Avustralya'da birinci basamağa gelen, steril eldivenle veya steril olmayan eldivenle minör cilt cerrahisi yapılan 493 hasta karşılaştırılmıştır. Enfeksiyon açısından steril eldiven kullananlarla kullanmayanlar arasında bir fark bulunamamıştır.

32 Son olarak çalışma 20’de (toplum temelli bir prospektif kohort çalışmasında), 42-52 yaş arasındaki 1449 kadın menopoz sırasındaki vasomotor semptomların süresi açısından karşılaştırılmıştır. Vasomotor semptomların süresi, semptomları menopozdan önce başlayanlarda, menopozdan sonra başlayanlara göre daha uzun bulunmuştur.

33 Tablo 6 Klinik SoruCevap Helicobacter pylori eradikasyonu için en iyi tedavi rejimi nedir? H. pylori eradikasyonu için tüm tedavi rejimleri oldukça etkilidir. En az %90 etkili 3 rejim şunlardır: 1) 7-14 gün bir PPİ+amoksisilin+ klaritromisin ve/veya metronidazol (flagyl) ya da tinidazol kullanımı, 2) 10-14 gün standart 3’lü terapi + probiyotik kullanımı, 3) 10-14 gün PPİ+ levofloksasin kullanımı Minör cilt ameliyatları sırasında steril eldivenle nonsteril eldiven arasında yara enfeksiyonu oranları açısından fark var mı? Fark bulunamadı. Kadınlarda menopozla ilişkili vazomotor semptomların ne kadar sürmesi beklenir? Vasomotor semptomlar ortalama 7,4 yıl sürer. Semptomları erken başlayan kadınlarda bu semptomlar ortalama 11,8 yıl sürer. Siyah kadınlarda vasomotor semptomlar, Japon ve Çinlilere göre daha uzun sürer.

34 Kılavuzlar Amerikanın önlem kılavuzlarında (U.S. Preventive Services Task Force), tiroit hastalıkları için tarama önerilmemekte, obezler için diabet taraması, hafif ve orta dereceli hipertansiyonu olanlarda evde tansiyon takibi önerilmektedir. “The American College of Physicians” da kardiyovasküler riski olmayan hastalarda tarama önermemekte ancak servikal kanser taramalarını önemsemektedir.

35 Son olarak, Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Amerikan Kalp Derneği nin atriyal fibrilasyon üzerine kılavuzlarında varfarin ve diğer antikoagülanları reçete edecek klinisyenlere risk ölçümü açısından şu kriterlere bakarak skorlama yapmaları önerilir: –65-74 yaş arasında diyabet, geçirilmiş inme, geçici iskemik atak veya tromboemboli, damar hastalığı, –75 yaş ve üzerinde konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon Yeni nesil oral antikoagülanlar daha maliyetlidir ancak daha fazla kullanım kolaylığı sağlamaktadır.