NE ZAMAN ANTİBİYOTİK ? Dr. Dt. Mert NALBANTOĞLU

Antimikrobiyal ilaçlar pek çok ülkede olduğu gibi bizim de en çok tükettiğimiz ilaç grupları arasında ilk sırada yer almaktadır. Tüketimin küçük bir bölümünü yansıtmasına karşın diş hekimliğinde antibiyotikler en fazla reçete edilen ilaçlar olarak dikkat çeker. Sık kullanılan ilaçlar olmaları, antibiyotiklerin doğru kullanılmalarıyla eşdeğer bir durumu yansıtmamaktadır.

Dental tedavilerin çoğu için rutin antibiyotik kullanımının hiçbir yarar sağlamadığı yapılan çalışmalarla sürekli vurgulansa da antibiyotik tüketimi giderek artmaktadır. Hekimlerin genellikle risk almadan, garantili ve etkin çözüm anlayışıyla tedavide önceliği antibiyotiklere vermeleri bu artışın en önemli nedenidir.

ANTİBİYOTİKLERİN YAYGIN KULLANIM ALANLARI Endodontik lezyonlar Periodontal lezyonlar Profilaksi

PROFİLAKTİK UYGULAMALAR

Endokardit Profilaksisi Gerekli Hastalar Kalp kapağı protezi taşıyan hastalar, Geçirilmiş endokardit hikayesi olanlar, Konjenital kalp hastalıkları, Kardiyak kapak patolojisi gelişen kalp transplantasyonu yapılmış hastalar

Kardiyak Hastalıklar Dışında Profilaksi Gereken Hastalar Tip 1 Diyabet İmmun süpresyona neden hastalıklar İmmun süpresif ilaç kullananlar Kemoterapi ,radyoterapi alan hastalar Hemofili Hidrosefali nedeniyle şant taşıyan hastalar Kalıcı vasküler kateterli diyaliz hastaları

Endokardit Profilaksisi Önerilen Uygulamalar Diş çekimi, Periodontal cerrahi uygulamalar, Dental implant yerleştirilmesi, Kök kanalı tedavisi/Apikal rezeksiyon, İntraligamenter lokal anestezik uygulamalar, Gingiva ve mukozada kanama beklenen durumlar,

Profilaksi Gerektirmeyen Uygulamalar Restoratif tedaviler, Lokal anestezik uygulamalar, Kök kanalı içine sınırlı endodontik uygulamalar, Rubber dam yerleştirilmesi, Postoperatif dikiş alınması, Ölçü alınması, Flor tedavisi, Hareketli protez ve ortodontik apereylerin yerleştirilmesi, Oral radyografi alınması,

Dental İnfeksiyonlarda Mikrobiyal Etiyoloji Oral kavite 400’den fazla aerobik ve anaerobik bakteri ile kolonizedir. Floranın bu kadar karışık olması ağız içi ve dental infeksiyonlarda etiyolojik ajanın doğru olarak saptanmasını engellemektedir. Birçok Gram-pozitif, Gram-negatif ve anaerobik bakterinin birlikte olaya katılmasıyla polimikrobiyal infeksiyonlar oluşmaktadır.

Endodontal ve periodontal infeksiyon etkenleri

Periodontal Tedavide Antibiyotik Kullanımı

Diş sert doku yüzeyleri üzerinde bakterilerin birikimi, gingivitis ve periodontitisin oluşmasında ana nedendir.

Düzenli bir şekilde gerçekleştirilen mekanik temizlik kendi kendine temizlenebilir olmayan alanlarda oluşan biyofilmin uzaklaştırılması periodontitis’in oluşmasında ve engellenmesinde oldukça önemlidir. (Mombelli 2003)

Mekanik olarak plağın oluk, furkasyon bölgeleri ve diğer retansiyon alanlarından uzaklaştırılması oldukça zordur. Dolayısıyla enfeksiyon, mekanik tedaviye paralel olarak İlaçlarla da kombine ederek azaltılmalı ve baskılanmalıdır.

Periodontopatojenlere yönelik olarak spesifik bir eliminasyonun gerçekleştirilmesi mantıklıdır. (Mombelli, Slots, van Winkelhoff). Bu durumdaki bakteriler, cep epitel hücrelerine yerleşen ve orada konak savunmasını etki eden mekanik tedaviden fazlaca etkilenmeyebilen (A.actinomycetemcommitans, P. Gingivalis, s. Constellatus) bakterilerdir. Sistemik antibiyotik ve lokal antibiyotik uygulamaları ile bunlar etkilenebilir.

Ağız boşluğunda özellikle temizlenemeyen alanlarda her çeşitten apatojen ve patojen türler yaşamını sürdürmektedir. Bu türler sıkı bir yaşam ilişkisi sürdürdükleri bir biyofilm yapısı oluştururlar. Bu ilişki esnasında bir çok maddeyi, virülan ve rezistan faktörlerini birbirleri arasında değiştirirler.

Biyofilm yapısı, mikroorganizmaları konaktan ve antimikrobiyal farmakolojik maddelerden korumaktadır.(Haffajee ve ark. 2003). Mekanik cihazlar ile gerçekleştirilen tedavi birçok olguda başarılı sonuçlar versede bazı durumlarda lokal ve sistemik olarak uygulanan antimikrobiyal yardımcı tedavi, tedavinin etkisini olumlu yönde etkilemektedir (Hung ve Douglas 2002, Mombelli 2003).

Antibiyotikler; enfekte eden ajanı etkisiz hale getirmede etkilidir Antibiyotikler; enfekte eden ajanı etkisiz hale getirmede etkilidir. Ancak bu maddeler ile bir iyileşme olmaz bunu ancak konağın kendisi, etkilenebilirliği- hassasiyeti ve mikroorganizmaların oluşturduğu birlik türü belirler. Bu durumlar antibiyotik seçiminde belirleyicidir.

Nezaman Antibiyotik Kullanmalıyız ?

Oldukça ilerlemiş kronik periodontitits ( tip II) Konak savunmasının değişik yanıt gösterdiği agresif periodontitis ( tip III) Sistemik hastalıkların eşlik ettiği periodontitis olgularında ( tip IV)

MİKROBİYOLOJİK DEĞERLENDİRME Tedavi öncesinde uygulanan testler patojen türler, özellikle Aa ve P. Gingivalis varlığı ve antibiyotik seçimi konusunda yardımcı bilgiler verirler Tedavi sonrasında gerçekleştirilen testler mevcut olan marker mikroorganizmaların elemine edilip edilmediğini göstermektedir.

KULLANIMI ENDİKE İSE HANGİ ANTİBİYOTİK TÜRÜ TERCİH EDİLMELİ Antibiyotiğin etki spektrumu, Yan etkileri, Hastanın tepkileri tahmin edilmeli.

PENİSİLİNLER Doğal penisilinler, amoksisilin gibi sentetik ve beta laktamaz inhibitörleri içeren amoksisilin ve klavulanik asit kombinasyonları periodontal hastalık tedavisinde başvurulan antibiyotikler olmakla birlikte dişeti oluğu sıvısı içinde penisiline dirençli mikroorganizmaların varlığı nedeniyle çok yaygın olarak kullanılmamaktadırlar. Daha sıklıkla endokardit riski olan hastalarda profilaksi amacıyla kullanılan bu antibiyotiklerin tek başlarına mekanik tedaviye bir üstünlük sağlamadıkları belirtilmiştir.

TETRASİKLİNLER Periodontopatojen birçok anaerop ve fakültatif mikroorganizmaya karşı etkilidir. Gelişmekte olan diş ve kemik dokularına bağlanırlar Aa’ya bağlı infeksiyonların tedavisinde etkilidirler. Dişeti oluğu sıvısında serum düzeyinin 10 katına kadar çıkmaları sement ve dentine tutunup ortama yavaş salınımları, bakteriyostatik etkilerinin yanında antikollagenolitik etkilerinin bulunması tercih edilme sebepleridir.

Rams ve ark. ile Hull ve ark Rams ve ark. ile Hull ve ark. mekanik tedavinin tetrasiklin ile desteklendiği araştırmalarda gerek tekrarlayan periodontitis, gerek erken dönem periodontitislerde kontrol gruplarına göre cep sığlaşması ve ataşman kazancının daha iyi olduğunu ve patojen mikro organizma sayısının da önemli oranda azaldığını açıklamışlardır. Cristersson ve ark. Juvenil periodontitisli hastaların Aa sayılarının tetrasiklin kullanımı ile azaldığını ve aktif ceplerin hızla sığlaştığını belirtmişlerdir.

Nekrotizan ülseratif gingivitis için genellikle tercih edilmektedir. Metranidazol Anaerobik koklar Gram pozitif ve negatif çomaklar üzerine etkiler nedeniyle subgingival plağı baskılamakta, mekanik tedaviye destek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Nekrotizan ülseratif gingivitis için genellikle tercih edilmektedir.

Loesche ve ark. Yalnızca metranidazol uygulayıp hiçbir mekanik tedavi yapmadıkları hastalarda klinik bir iyileşmenin yanında P.gingivalıs ve spiroketlerde çok belirgin azalmalar gördüğüne işaret etmişlerdir. Aynı araştırmacı grubu mekanik tedaviye ek olarak metranidazol kullanmanın cerrahi tedavi gereksinimini ve çekim endikasyonu konacak diş sayısını azaltacağını ileri sürmüşlerdir. Lindhe ve ark. Bir yıllık takip sonucu metranidazol ile desteklenen tedavinin test grubunda klinik ve mikrobiyolojik olarak anlamlı bir düzeyde üstünlük sağladığını belirtmişlerdir. Mahmood ve Dolby ise radikal periodontal cerrahi gerektiren periodontitis olgularında ilave metranidazolün anlamlı bir üstünlüğünü görmediklerini açıklamışlardır. Saxer ve Guggenhein ornidazol ile yaptıkları araştırmalarında in-vitro çok küçük dozlarda bile ornidazolün Gram negatif anaeroplara etkinliğini göstermişlerdir. Ornidazolün tek dozda serumda iki kat yüksek düzeyde bulunmasının sağladığı avantaja dikkat çekmişlerdir. Çintan ve tuncer mekanik tedaviye ek olarak verilen ornidazolün üç aylık kontrol sonucunda klinik iyileşme, mikrobiyolojik veriler açısından kontrol grubuna oranla önemli üstünlük sağladığını belirtmişlerdir.

SPİRAMİSİN Hayvan deneylerinde kullanımdan yedi gün sonra bile diş etinde bulunması ve tükürük ile tükürük bezlerinde yüksek konsantrasyonda yer alması önemli bir özelliktir. Kontrollü çalışmalarda gingivitis belirtilerini, dişeti indekslerini, dişeti olduğu akış hızını ve cep derinliğini azalttığı bildirilmiştir.

KLİNDAMİSİN Anaerop bakteriler üzerine bilinen baskılayıcı etkisi nedeniyle periodontal tedavide kullanılması incelenmiş bir antibiyotiktir. Gordon ve ark. İki yıllık takip sonucunda tekrarlayan periodontitisli bireylerde mekanik tedaviye ek olarak klindamisin uygulamanın ataşman kazancını arttırdığını göstermişlerdir.

BAKTERİYEL HASSASİYET-DİRENÇ Antibiyotikler ile günümüze kadar başarı ile elimine edilen hassas bakteri türlerine karşı etki şimdi oldukça azalmıştır. Bilinen antibiyotiklerin etki spektrumu küçülmekte ve yeni antibiyotik türlerinin elde edilmesi zorlaşmıştır. Artan sayıda antibiyotik direnci gelişmesinde Tedavi amacıyla hekimlerin bilinçsizce antibiyotik reçete etmesi Besin endüstrisinde büyümeyi hızlandırmak için verilen antibiyotikler etkili olmaktadır.

SİSTEMİK-LOKAL ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Antibiyotikler sistemik veya lokal – özel durumlarda reçete edilmelidir. Yetersiz yapılmış bir mekanik tedaviyi kompanze edemezler; zira bu tedavi primer tedavi seçeneğidir. Her olguda ilaçların mikroorganizmalara tam anlamıyla etki edebilmesi için iltihap ve biyofilmin azaltılması gerekmektedir.

Sistemik olarak uygulana ilaçlar Periodontal dokular dahil kanlamanın olduğu her bölgeye ulaşması bakımından avantajlıdır. Etki alanındaki konsantrasyona ulaşmak için hastanın uyması gereken dozaj ve süre , Apatojen yaralı bakterilerin elimine edilmesi ve diğer sistemik yan etkiler dezavantaj oluşturmaktadır.

Lokal olarak uygulanan antibiyotikler Yüksek lokal konsantrasyon ve biyofilme daha iyi olan bir etki avantajlarıdır. Dar bir etki alanı ve uygulama yapılamayan alanlardan olası bir reenfeksiyon riski dezavantajlarıdır.

SONUÇ Periodontal tedavi ağız hijyen eğitimi, diştaşı temizliği, subgingival küretaj, gingivektomi, gingivoplasti ve çeşitli tekniklerle uygulanan flap operasyonlarından oluşmaktadır. Bu işlemler mekanik tedavi olarak bir başlık altında toplanabilir. Özellikle derin ve aktif ceplerin varlığında periodontal cerrahinin antimikrobiyal olarak desteklenmesi yaralı olmaktadır.