Toplumdan Kazanılmış Pnömoni Doç.Dr.Fatih Büyükcam Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

Epidemiyoloji Tanı ve ayırıcı tanı Laboratuvar, radyoloji ve diğer tetkikler Tedavi Prognoz

Hastane kaynaklı / Toplum kaynaklı ???

Hastane kaynaklı pnömoni Son 30 günde IV tedavi, yara bakımı veya IV kemoterapi Bakımevi vb. İkamet veya uzun süreli kalış Son 90 günde >2 gün hastanede yatış Son 30 günde hastane veya diyaliz merkezine başvuru * American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.

Epidemiyoloji Erişkinlerde yılda % 0.5 Yaş Mevsim Erkek Siyah ırk

Etiyoloji Savunma mekanizmasında defekt Özelliklli virülan mikroorganizma Yoğun inokülasyon

Etiyoloji Streptococcus pneumoniae Influenza virüs Staphilococcus aerius Neisseria menengitis Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium spp Nocardia spp Legionella spp

Etiyoloji Bilinç değişikliği KOAH Sigara Pnömoni ve kronik bronşit öyküsü Alkol İmmotil silia sendromu Hipoksemi Kartagener Sendromu Asidoz Young’s Sendromu Toksik madde inhalasyonu Disfaji Pulmoner ödem HIV Üremi Viral solunum yolu hastalıkları Malnutrisyon Akciğer kanseri Mekanik bronş obstrüksiyonu Hiperimmünglobulin E sendromu >65 yaş İlaçlar Uyurken takma diş kullanımı ACE inhibitörleri, Glukokortikoidler, Antipsikotikler, PPI, H2 res. blokerler Sistik fibrozis Bronşektazi

Öykü - Semptom Öksürük Ateş Plöretik göğüs ağrısı Dispne Balgam Bulantı, kusma, ishal, bilinç değişikliği

Labratuvar / Görüntüleme Lökositoz / Lökopeni PAAC

PAAC Grafisi Konsolidasyon İnterstisyel infiltrasyon Kavitasyon

Konsolidasyon

İnterstisyel infiltrasyon

İnterstisyel infiltrasyon

Kavitasyon, apse formasyonu

Ayırıcı Tanı Klinik bulgular pnömoniyi desteklemiyorsa diğer olası nedenler Malignansi Kanama Pulmoner ödem Pulmoner emboli Non-infeksiyöz infiltrasyon

Pulmoner ödem

Pulmoner ödem

Antikoagülan kullanımına bağlı hemotoraks

Eroine bağlı akciğer ödemi

Bilgisayarlı Tomografi Ayırıcı Tanı Klinik bulgular (+) PAAC (-) Bilgisayarlı Tomografi

Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR * Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 2004; 117:305.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al * Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

Pnömoni şüphesi olan hastada negatif PAAC grafisi olması durumunda ampirik antibiyotik tedavisi başlanıp 24-48 saat içerisinde grafi tekrarlanır. * Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

CT veya HRCT * Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

Mikrobiyolojik Testler En iyi tedavi patojene yönelik tedavi Genel ampirik tedaviye cevap alınamadığında

Mikrobiyolojik Testler Klavuz Önerileri Toplum kaynaklı pnömoni ayaktan izlem yapılacak ise rutin kültür opsiyonel Epidemiyolojik durumlar Yoğun bakımda takip edilen hastalarda Kan kültürü, Legionella, balgam kültürü,pnömokok antijen testi

* Bartlett JG. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. UpToDate; 2016 [updated 27.12.2015; cited 2016]

Influenza A H5N1 Influenza A H7N9 MERS – CoV Toplum kaynaklı MRSA

Diğer Labratuvar Testleri Prokalsitonin Bakteriyel ayrımı, bakteriyel replikasyon Tedavi planı <0.1 mcg/L antibiyotik gerekli değil >0.25 mcg/L gerekli Antibiyotik kullanım süresi belirleme CRP

Yatış Kararı Pneumonia Severity Index (PSI) CURB-65

CURB-65 Confusion Urea (BUN> 7 mmol/L – 20 mg/dL) Respiratory rate >30 breaths/minute Blood pressure SBP<90mmHg, DBP<60mmHg Age >65 0-1 ayaktan takip 2 – hospitalizasyon ≥3 yoğun bakım endikasyonu

CURB-65 Confusion Urea Respiratory rate >30 breaths/minute 0-1 ayaktan takip 2 hospitalizasyon ≥3 yoğun bakım endikasyonu Confusion Urea Respiratory rate >30 breaths/minute Blood pressure SBP<90mmHg, DBP<60mmHg Age >65

Tedavi - IDSA / ATS Klavuzu Ayaktan Tedavi Öncesinde sağlıklı ve son 3 ayda antibiyotik kullanım öyküsü yok Makrolid (azitromisin, klaritromisin, eritromisin) Doksisiklin Ko-morbid hastalık veya Makrolid rezistan pnömoni epidemisi Fluorokinolon (moksifloksasin, gemifloksasin, levofloksasin) Beta-laktam (sefotaksim, seftriakson, SAM) + Makrolid

Tedavi - IDSA / ATS Klavuzu Hastanede Yatış Servis Fluorokinolon Beta-laktam + Makrolid Yoğun Bakım Beta-laktam + Azitromisin Beta-laktam + Fluorokinolon Penisillin Allerjisi’nde Fluorokinolon + Azitroneam

Tedavi - IDSA / ATS Klavuzu Pseudomonas Aeruginosa Antipnömokokal, Antipseudomonal Beta Laktam piperacillin-tazobactam sefepime imipenem meropenem Siprofloksasin Levofloksasin Aminoglikozid (Azitromisin) Fluorokinolon Toplum kaynaklı MRSA’da VANKOMİSİN

Tedavi – British Society Klavuzu Yeri 1.Tercih Alternatif Hafif (CURB65 0-1) Ev Amoksisilin 3x500 mg oral Doksisiklin 200 mg ilk doz + 100mg/gün veya Klaritromisin 2x500mg Hastane 3x500 mg oral/iv Orta (CURB65 2) Amoksisilin 3x500 mg + klaritromisin 2x500 mg oral/iv Levofloksasin 1x500mg Veya Moksifloksasin 1x400mg Ciddi (CURB65 3-5) Yoğun Bakım Ko-Amoksisilav 3x1200 mg + klaritromisin 2x500 mg İv Penisilin G 4x 1.2gr + Levofloksasisn 1x500/Moksifloksasisn 1x400 Sefuroksim 3x1.5gr / Sefotaksim 3x1gr / Seftriakson 1x2gr + Klaritromisin 2x500mg Leigonella şüphesinde + Levofloksasin

Prognoz Taşikardi ve hipotansiyon 2 gün Ateş, takipne, hipoksi 3 gün Öksürük 14 gün Halsizlik 14 gün PAAC’ de infiltrasyonda düzelme 30 gün