Hipoglisemi Hiperinsülinemik Hipoglisemi Hemşire Derya ATİLA

Hipoglisemi Nedir? Önemli bir metabolik sorundur. Yenidoğan, süt çocukluğu ve çocukluk döneminde sık olarak karşımıza çıkar. Yenidoğan ve küçük süt çocuklarında bulgular özgül olmayabilir.

Hipoglisemi Neden Önemli? Tekrarlayan ve uzun süren hipoglisemi atakları Beyin hasarı * Psikomotor sosyal gerilik * Konvülziyon

Yenidoğanda Hipoglisemi Tanımı Cornblathe ve Reisner’ e göre Term ve pretermde 3.gün <40 mg/dl ve >125 mg/dl patolojiktir. Lucas ve arkadaşları 1850 gram altı 661 prematür bebeği 18 aylıkta motor ve mental açıdan değerlendirmişlerdir. Kritik kan şekeri değerinin 47 mg/dl’nin altı olduğu tespit edilmiştir.

Yenidoğan hipoglisemisi Kord kanı glukoz düzeyi annenin %70-80’ i kadardır. Doğumla birlikte anne desteği kesilir ve kan şekeri 50-60 mg/dl’ye düşer, 5-8 mg/kg/dk glukoz gerekir. Saatler içerisinde tekrar yükselir. 3. gün kan şekeri 70-80 mg/dl’ye ulaşır. Normalde kan şekeri 63-99 mgr/dl arasında tutulmaktadır.

Yenidoğan hipoglisemisi Yenidoğan bebek geçiş dönemini glukagon ve epinefrin yükselmesi (3-5 kat), yüksek GH ve kortizol ile sağlar. Yenidoğan beyni, keton alımı ve kullanımında erişkinlerden 5-40 kat daha yeteneklidir.

Prognoz Neonatal hipogliseminin en önemli komplikasyonu nörogelişimsel sorunlardır ve ilk kez Lucas A tarafından belirlenmiştir. Serebral palsi veya gelişme geriliği 3,5 kat daha yüksektir. Lucas A et al. BMJ 1988;297:1304-1308

Neonatal Hipoglisemide Prognoz Diabetik Anne Çocuklarında Gebelikte biriken ketonlar fetal beyin gelişimini olumsuz etkiler. Hipotiroidi riski de yüksektir. Annede peripartum hipoglisemi veya hiperglisemi olması da önemlidir. Peripartum periyotta maternal kan şekerinin 117 mg/dl üzerinde olması neonatal hipoglisemi riskini artırır. Yine son trimestırda HbA1C değerinin %6.5 üzerinde olması neonatal hipoglisemiyi işaret edebilir. Kline GA et al. Diab. Res Clin Pract 2006.

Neonatal Hipoglisemide Prognoz Bebeklerde prematürite, SGA, asfiksi, hipoksi, hipotermi ve sepsis gibi problemler glukoz ihtiyacını artırır. Ayrıca olumsuz etkileri ağırlaştırır. Hipogliseminin ağırlığı, süresi, müdahele zamanı ve tekrarlaması da prognozu etkiler.

Neonatal Hipoglisemide Prognoz Hipoglisemi immatür beynin gri ve beyaz cevherini olumsuz etkiler. Oksipital bölgenin daha çok etkilendiği bilinmektedir (görme kaybı). Hipoglisemi esnasında mitokondrial serbest oksijen radikallerinin arttığı gösterilmiştir. Kline GA et al. Diab. Res Clin Pract 2006.

Neonatal Hipoglisemi Etiolojisi Geçici neonatal hipoglisemi Toksemik anne çocuğu Obes anne çocuğu Prematurite SGA bebek Komplike doğum SSS problemleri Konjenital kalp hastalıkları Sepsis Açlık Uygun olmayan sıvı tedavisi Hipotermi İlaçlar: Anne ve bebeğe beta-blokerler, valproik asit, alkol, aspirin, PGE-1, lityum, herbal preperatlar, SSRI, indometazin, prenatal steroid kullanımı

Neonatal Hipoglisemi Etiolojisi İnatçı neonatal hipoglisemi Hiperinsülinizm Endokrin hastalıklar Karaciğer hastalıkları Yağ asidi oksidasyon defektleri MSUD İlaçlar: Ritodrin

Bulgu ve Belirtiler Anormal ağlama, huzursuzluk, beslenmeyi reddetme Apne, takipne, siyanoz Kardiak Arrest Koma Konvülsiyonlar (Myoklonik jerk) Anormal göz hareketleri (rotatuar nistagmus) Siyanoz Hipotermi, solukluk Hipotoni Jitteriness, tremor Letarji, bitkinlik nöbetleri Kalp yetmezliği, kardiyomegali Sarılıkta artma

Hipoglisemi Semptomları MSS bulguları Epinefrin artışı Titreme Apne Hipotoni İrritabilite Konvülziyon Baş ağrısı Hipotermi Siyanoz Koma Solukluk Terleme Taşipne Taşikardi Halsizlik Bulantı-kusma Karın ağrısı Açlık hissi

Hipoglisemi Öykü Anneye ait : DM öyküsü, ilaç kullanımı, preeklampsi, hiperTA, anneye doğum sırasında dekstroz verilmesi, kardeş ölümü, akraba evliliği Çocuğa ait : Doğum şekli ,başlama yaşı Öğün ve kalori eksikliği ile ilgili Gestasyon yaşı ve doğum tartısı Açlıkta veya besleme sonrası hipoglisemi Uzamış sarılık Büyüme-gelişme geriliği Ani bebek ölümü

Fizik muayene-1 Taş bebek yüzü, organomegali Glikojen depo hastalığı Makrozomi, hemihipertrofi, dil büyüklüğü Beckwith-Wiedemann Sendromu Orta hat defektleri, mikropenis Hipopituitarizm Sarılık, katarakt Galaktozemi Umblikal herni Karın şişliği Hipotoni Büyüme geriliği Genital – meme uçlarında pigmentasyon

Fizik Muayene-2 Kuşkulu genital yapı, makrogenitalya Hepatomegali: galaktozemi, glikojen depo hastalıkları, Makrozomi: Beckwith-Wiedemann sendromu

Klinik Değerlendirme Neonatal: Klinisyen önce hipogliseminin geçici, uzayan veya inatçı olup olmadığına karar verir. Tam geçerli bir ayırım olmasa da genelde ilk 7 gün geçici, 7-30 gün uzayan, > 30 gün inatçı hipoglisemi kabul edilmektedir. İnatçı ise hiperinsülinizm akla getirilmelidir.

Hiperinsülinemik Hipoglisemi Hastalarında Tipik Yüz Görünümü Yüksek alın Küçük burun ucu Kısa kolumella Düz filtrum İnce üst dudak Kare yüz görünümü Fetal insülin toksikasyonuna bağlanmaktadır.

Diğer Araştırmalar Diabetik anne çocuklarında polisitemi, konjenital kalp hastalıkları ve asimetrik septal hipertrofi daha sık görülmekterdir. Konjenital hiperinsülinizm olgularında da hipertrofik kardiyomyopatinin olabileceği unutulmamalı, ekokardiografi ve EKG istenmelidir.

Yenidoğanda kan şekeri ölçümünü etkileyen faktörler Hematoktrit düzeyi pO2 Perfüzyon yetersizliği Galaktoz yüksekliği İlaçlar Çevresel ve teknik nedenler

Yenidoğanda kan şekeri ölçümünü etkileyen faktörler Bölgede alkolün olması. Cihaz ve striplerin sıcak ortamda tutulmaması, ışık, nem ve oksijen olmaması, örneklerin oda sıcaklığında bekletildiği her bir saat 15-20 mg/dl kan şekeri düşürür.

Yenidoğanda kan şekeri ölçümü Kan şekeri striplerle veya laboratuvar olarak ölçülür. Plazma glukozu tam kan şekerinden %12-15 daha yüksektir. Ölçüm çubukları ile kan şekeri ISO’ya göre 75 mg altında ±15 mg, üzerinde ±%20 sınırlar kabul edilebilir.

Hipoglisemi Anında Yapılması Gereken Testler Kan şekeri oldukça düşük veya < 40 mgr/dl altında testler alınır. Damardan glukoz alan olgularda , > 8 mgr/kg/dk infuzyon giderken kan şekeri < 54 mgr/dl altında ölçülürse testler yapılır. İdrar incelemeleri ( keton, redüktan madde…)

HİPOGLİSEMİNİN TEDAVİSİ İlaç tedavisi: Kortikosteroidler, büyüme hormonu, glukagon, diazoksid, somatostatin analogları 2. Cerrahi tedavi: Tümör eksizyonu Subtotal pankreatektomi (%85-90’ı çıkarılır.)

PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ TEDAVİDE AMAÇLAR Kabul edilebilir kan şekeri düzeyi Normal psikomotor gelişim Hipoglisemik beyin hasarının önlenmesi Yaşa uygun hacim, içerik ve sıklıkta beslenme Hipoglisemi gelişmeksizin açlığa tahammül

Hafif Hipoglisemik Olgularda PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ Hafif Hipoglisemik Olgularda Oral tolere ediyorsa yada NG besleniyorsa 10ml/kg anne sütü veya formula hemen verilir. %5 veya %10 dektroz oral olarak verilmez, çünkü enerji içeriği diğerlerinden daha düşüktür.

Hafif Hipoglisemik Olgularda PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ Hafif Hipoglisemik Olgularda 30 dk sonra kan şekeri bakılır. Hala hafif hipoglisemi varsa 30 ml süt/formula içine bir çay kaşığı (5ml) şeker eklenerek beslenir. 30 dk sonra kan şekeri normale dönerse regular beslemeye devam edilir. 3 saat içinde saatlik kan şekeri bakılır. Normale dönmezse iv infuzyona başlanır.

Orta/Ağır Hipoglisemik Olgularda PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ Orta/Ağır Hipoglisemik Olgularda İntravenöz tedavi Bolus Glukoz iv İnfüzyon

Orta/Ağır Hipoglisemik Olgularda PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ Orta/Ağır Hipoglisemik Olgularda KŞ sabit oluncaya kadar 30 dk arayla ölçülmeli. İnfüzyona rağmen kan şekeri 35 mg/dl üzerinde tutulamıyorsa orta-ağır hipoglisemiden söz edilir.

PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ İZLEMİ Kan şeker 40 mg/dl altında seyrediyorsa 3-4 saatte bir doz 2mg/kg/dk yükseltilir. Kan şekeri en az 70 mg/dl üzerinde tutulmalıdır. Kan şekeri en az 24 saat yeterli düzeyde giderse glukoz miktarı tekrar 2 mg/kg/dk dozu ile azaltılır, 6’ya 3-4 saat aralıklarla inilince 24 saat içinde iv infüzyon kesilebilir.

PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ İZLEMİ İnfüzyon ihtiyacı 12.5 mg/kg/dk’yi geçerse santral venöz yola geçilmelidir. Ancak santral yolla verilen doz 20’yi aşmamalıdır. Glukoz infüzyonu >15mg/kg/dk  İlaç tedavisi Her defasında tek bir tedavi parametresinde değişiklik yapılmalı (3 günde 1)

HEDEF KAN ŞEKERİ DÜZEYLERİ Normalde >50, ancak ideali >70 mgr/dl Hiperinsülinizmde >70 mgr/dl Asfiktik bebekte 75-100 mgr/dl arası Polisitemide >60 mgr/dl (Volpe önerisi 75-100) Metabolik hastalık varlığında 100-200 mgr/dl (ortalama 150)

İLAÇLAR Steroid Diazoksit Octreotid Nifedipin Glukagon Growth Hormon

1-STEROİD Kan şekeri 2-3 gün 12 mgr/kg/dk verilmesine karşın düşükse; steroid düşünülür. Hidrokortizon Prednizon Etki: Kortikoidlerle glukoneogenez artar ve glukozun periferik kullanımı azalır.

2-DİAZOKSİD PHH’ de ilk tercih (5-20 mg/kg/gün, 2-3 dozda, oral) Etki Mekanizması; KATP kanallarını sürekli açık tutar  İnsülin salınımını azaltır Katekolamin stimülasyonu  hiperglisemi Birlikte; Klorothiazid (7-10mg /kg/gün, 2 dozda) Sıvı retansiyonunu baskılar İnsülin salınımını 

3-Oktreotid (Somatostatin analogları) Etki: K kanalı açık kalır Devamlı membran hiperpolarizasyonu Ca’ un hücre içine girişi engellenir İnsülin salınımı azalır Yan Etki:Büyüme geriliği,Kusma,Diyare, Hepatik disfonksiyon.

4-Nifedipin (Kalsiyum Kanal Blokerleri) Etki: Ca+ kanallarını bloke ederek insülin salınımını azaltır. İlk seçim olarak tercih edilebilir. Yan etki: Hipotansiyon

5-GLUKAGON Damardan glukoz ve steroide cevap yoksa başlanır, oktreotidle kombine kullanılabilir (Bazı otörler için ilk tercih). Etki: Hepatik glikojen depolarını serbestleştirir, glukoneogenezi arttırır ve ketogeneze öncülük eder. SGA bebeklerde kullanımı pek önerilmez. Yan Etki: Kusma, diyare, hipokalemi, cilt döküntüleri, trombositopeni, hipokalsemi, yüksek dozlarda insülin salınımını uyarabilir.

PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI İlaçlar kademeli olarak azaltılarak kesilmeli Öncelikle ağızdan beslenme başlatılmalı Beslenme arttıkça sıvı azaltılmalı

Tedavide Beslenme ve Diyet Sık karbonhidrattan zengin beslenme, glukoz polimerleri eklenmiş mamalar Gece glukoz veya glukoz polimerlerinin devamlı gastrik driple verilmesi Glikojen depo hastalığında gece çiğ nişasta verilmesi Gerekirse beslenme için gastrotomi açılması

Sonuç olarak; yenidoğan döneminde kan şekerinin 47mg/dl’nin altına düşürülmemesi, 50-60 arasının gri zone, 60 mg/dl üzerinin güvenli zon kabul edilmesi önerilmelidir.

Semptomatik ve <40mg/dlIV glukoz ASEMPTOMATİK Yaşamın ilk 4 saati içinde Doğumdan sonraki 4-24 saat arası 1 saat içinde beslenmeye başla 1. beslemeden 30 dk sonra glukozu ölçün 2-3 saatte bir beslenmeye devam edin Her beslenmenin başında glukoz ölçün Başlangıç ölçüm<25mg/dl Ölçüm<35mg/dl Besle ve 1saat sonra kontrol et <25mg/dl IV glukoz 25-40mg/dl Tekrar besleme/IV glukoz* İhtiyaca göre <35mg/dl 35-45mg/dl Rutin beslenme öncesinde hedef glukoz düzeyi ≥45mg/dl Glukoz doz: 200mg/kg (%10 dextrozdan 2ml/kg) ve/veya 5-8mg/kg/dk IV infüzyon (80-100ml/kg/gün) Plazma glukoz düzeyi 40-50mg/dl ye ulaşması sağlanmalı ŞEKİL: Geç preterm (34-36 6/7hafta), term SGA’ lar ve insulin bağımlı diabetik(IDM) anne bebekleri/LGA’lı infantların postnatal glukoz homeostazisinin tedavi ve takibi. Geç pretrem ve SGA (takip 0-24 saat), IDM ve LGA ≥34 hafta (takip 0-12 saat).