Kuduz Prof.Dr. Oğuz KARABAY

Rabiesvirüs 160-240 nm 60-80 nm Helikal Nükleokapsid Lipid Zarf Matriks Proteini (M1, M2) Glikoprotein G

Negri Cismi

Kuduz RFFIT: Anti-gpG Kıl (saç) follikülü-Ag belirleme

Kuduz-Korunma Fare … Gerekmez Uzaklık (2 cm/gün) 0-3-7 şeması Hayvan sağ … Durdur Öldü ……………… +14-28 7. günde Ab (+), HRIG gereksiz 0-7-21/28 … Karşılaşma … 0-3

Virüsün Genel Özellikleri nedir ? Rabies virüsu bir Rhabdovirüs’dur. Lysavirüs mermi şeklinde negatif iplikli bir RNA virüsudür. Virüs pH 3’ün altı ve 11’in üstüne, ultraviyole, radyasyon, deterjanlar, formalin, fenol, eter, tripsin ve güneş ışınlarına dayanıksızdır. -70C’de uzun yıllar saklanabilir.

KULUÇKA SÜRESİ İnkübasyon süresi birkaç günden 19 yıla kadara uzayabilir. Vakaların % 75’inde klinik tablo temastan sonraki 90 günde görülür.

Sokak Virüsü: İnfekte konaktan izole edilen virüse sokak virüsu denir. Sabit virüs: Sokak virusunun tavşan beyninde yüzden fazla pasajlanması ile elde edililebilir. Semple aşısının hazırlandığı virusdur Flury suşu: tavuk embriyonunda bir çok pasajdan sonra elde edilmiştir ve hayvanlarda hastalık yapmaz ve hayvanlarda attenüe virüs aşısı olarak kullanılır.

EPİDEMİYOLOJİ Çakal, kurt, tilki, kedi, sığır gibi hayvanlarda görülür. Kemiriciler, kuşlar ve sürüngenler rezervuar değildir, fakat deneysel olarak kuşlar ve kemiriciler infekte edilebilir. Virüs insanlara bu hayvanların ısırması ile geçer. Nadiren yarasaların yaşadığı mağaralarda hava yolu ile veya transplantasyon ile insanlara geçer. İnsandan insana bulaşma nadirdir. Kornea transplantasyonu sonucu 6 olguda kuduz görülmüştür. Ülkemizdeki olguların % 90`ından fazlası köpek ısırığı ile oluşmaktadır.

Virüs kas hücresi yüzeyindeki asetil kolin reseptörüne bağlanır Sitoplazmada çoğalır

SOKAK VİRÜSÜ İnfeksiyoz köken Kuluçka dönemi 20-60 gün Nöronlarda ve tükrük bezlerinde ürer İnklüzyon cisimciği oluşturur

Sabit virüs Sokak virüsünün seri pasajları ile elde edilir Kuluçka süresi 4-6 gün Nöron dışı dokularda üreyemez Parenteral verildiğinde nörona yerleşemez İnklüzyon yapmaz Hastalık yapmaz. Öldürüldükten sonra aşı olarak kullanılır

Virüs ısırılan noktada yerel olarak çoğalır ve duyu nöronlarında aksonal taşınmayla MSS’ye ulaşır. Burada üredikten sonra periferik sinirler üzerinden tükrük bezleri ve diğer organlara gider. Viremi yapmaz. Enfekte nöronlarda Sellers boyası ile eozinofilik intrasitoplazmik negri cisimcikleri tesbit edilir.

Kuduz klinik olarak beş dönemde incelenir İnkübasyon dönemi Prodrom dönemi Akut nörolojik dönem Koma dönemi Ölüm dönemi

Kuluçka devri 2-6 hafta Kafaya yakın ısırıklarda ve çocuklarda inkübasyon kısadır.

EN ERKEN BULGU Kuduzun ilk belirtileri kırıklık, halsizlik, ateş, başağrısı Isırılan yerde uyuşma, ağrı, karıncalanma, yanma hissi kuduzu düşündürmelidir, en erken spesifik bulgu

Akut nörolojik dönemde 2 tip klinik görülür Ensefalitik tip ve Paralitik tip Ajitasyon, ağrılı faringospazm (hidrofobi) Aerofobi, hidrofobi Otonomik disfonksiyon bulguları Hiper salivasyon Terleme Spontan ereksiyon ve ejakulasyon

Hiperaktivite karakteristik olarak intermitanttır, 1-5 dakika sürer. Ajitasyon, koşma, ısırma gibi bulgular olur. Spontan başlayabilir yada ses, ışık gibi uyaranlarla da başlayabilir. Bu epizodlar arsında hasta koopere ve oryantedir, fakat anksiyete vardır. Hidrofobi ve aerofobi görülür.

Otonom sinir sistemindeki anormalliklerden dolayı hipersalivasyon, lakrimasyon, hiperventilasyon, fokal ve jeneralize konvülsiyonlar, kas fasikülasyonları olabilir.

En sık ölüm sebebi solunum yetmezliği’dir.

Tanı hipokampus dokusunda ya da kornea kazıntısında Negri cisimciklerinin gösterilmesi Negri cisimcikleri SELLERS boyasıyla boyanarak gösterilir. İntrastoplazmatik eozinofilik cisimciklerdir.

Ense derisinde floresan mikroskopi Rapid Fluoresant Focus inhibition testi nötralizan antikorları gösterir. O.5 IU antikor düzeyi koruyucudur. Kornea kazıntısında etken bulunabilir. Kuduz antikorları

AYIRICI TANI Ensefalitler, bulber polio ile karışabilir. Tetanoz, Kuduz histerisi, Post vaksinal ensefalomiyelit, Viral ensefalitler Poliyomiyelit,Guillan Barré sendomu, Zehirlenmeler ( sitriknin,atropin), Botilismus, Menenjit, Esrar ve aşırı alkol koması ile karışabilir.

KORUNMA Korunmada en etkili yöntem yaranın su ve sabunla yıkanmasıdır Sütüre edilmez

YARA BAKIMI Tüm ısırık ve tırmık yaraları su ve sabunla hemen yıkanmalı ve temizlenmelidir. İyot, povidone-iodine gibi virusidal ajanlar uygulanabilir. Hasta tetanoz proflaksisi yönünden değerlendirilmeli Derin ve geniş yaralanmalarda kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski değerlendirilmeli, kuduz proflaksisi gerekiyorsa mutlaka yara çevresine kuduz immünglobulini yapılmalı sonra sütür atılmalıdır

Korunma Ortalama hastalık süresi kedilerde 5, köpeklerde 3 gündür. 10 gün süreyle hayvanın gözlenmesi yeterlidir. Köpeğin tükürüğünde klinik bulgulardan 1-7 gün önce virüs izole edilebilir.

Tarihi aşılar Semple aşı; infekte koyun beyninden hazırlanır. % 0.05 aşı ensefalitine neden olur. Teorik olarak prion bulaştırma riski vardır. Koruyuculuğu % 5-50`dir. Ördek embriyo aşısı (DEV): Aşı ensefaliti riski düşüktür. Ördek yumurta embriyonundan hazırlanır. Lokal ve sistemik reaksiyonlara (ateş, myalji, halsizlik) neden olur. Anafilaksi % 1, nöroparalizi % 0.001`den azdır. Antijenitesi düşüktür. 16-25 doz verilmesi gerekir. DEV 21 gün her gün, 31. ve 41.günlerde subcutan uygulanır veya 7 gün günde 2 doz, sonraki 7 gün tek doz, 24. ve 34. günde tek doz uygulanır.

KİMLERE AŞI Kuduz açısından yüksek riskli olan kişiler; veteriner, hayvan bakıcısı, kuduz laboratuvarı çalışanı Kuduz olasılığı olan hayvanla temas riski fazla olan kişiler; avcı, postacı, çoban, çiftçi Kuduzun yüksek oranda görüldüğü bölgeye seyahat

HDCV HDCV koruyuculuğu en yüksek aşı İnsan diploid hücrelerinde üretilen virüsün öldürülmesiyle elde edilir Allerji ve ensefalit yapmaz Gluteal bölgeye uygulanmaz Diğer aşılar RVA, PCEC

İmmun globülin Hiperimmünize insanların plazmasından hazırlanır(150 IU/ml). 20 IU/kg mümkünse tamamı yara çevresine veya içine uygulanır. Antirabies serum, at (ARS): Hiperimmünize atlardan hazırlanır (1000 IU/5ml). 40 IU/kg verilir. HDCV ve RIG hamilelere uygulanabilir.

İMMUNGLOBULİN UYGULANMASI Kuduz immünglobulini tek dozda, ilk yedi gün içinde bir kez uygulanır. Amaç aşılama ile antikor üretimi sağlanıncaya dek antikor düzeyini pasif olarak sağlamaktır. İlk aşı dozundan bir hafta sonra antikor yanıtı oluşur daha sonra önerilmez. Uygulama dozu: HRIG; 20 IU/kg, ARS; 40IU/kg. Dozun artırılması antikor yanıtını baskılayabilir. Ig İM uygulanır. Gerekirse yara çevresi ve içine de uygulanabilir.

Kuduzda aşılama şeması Temas sonrası 0, 3, 7, 14 ve 28. Günler aşı deltoid adaleye IM İlk gün RIG ısırık yerine ve IM Temas öncesi 0, 7, 21 (veya 28) günler aşı İki yıl koruyucu İki yıl içinde ısırılma olunca 0 ve 3. Günler aşı

10 gün meselesi ! Isıran hayvan yakalanmışsa ve kuduz belirtileri yoksa 10 gün süreyle gözlem İnsanı ısıran bir hayvan en fazla 10 gün süreyle bu hastalığı bulaştırabilir. Tüm ısırık ve yaralar bol su ve sabunla temizlenmelidir. Bu temizlik infeksiyon riskini % 90 azaltır. Yaraya sütür konulmamalıdır.

KUDUZ RİSKLİ TEMASTA PROFLAKSİ YAKLAŞIMI Vahşi hayvan : Yara bakımı, su ve sabun HRIg + aşı Tetanoz proflaksisi değerlendir. Evcil hayvan : Aşılı, risk yok: Yara bakımı, su ve sabun Gözlem, 10 günlük gözlem ölürse; HRIg + aşı Aşı yok, risk var: Yara bakımı + aşı Kaçmış, ölmüş: Yara bakımı + HRIg (?) + aşı Kuduz şüpheli: 10 gün gözlem: sağlam; aşıyı kes.

Hayvan ısırıklarında kuduz aşısıyla birlikte tetanoz profilaksisi yapılmalı

KİMLERE AŞI UYGULANMAMALI? Aşılı hayvan tarafından ısırılma veya temas Bilinen, halen sağlam bir hayvan tarafından 10 günden daha önce ısırılma veya temas. Yarasa hariç fare gibi diğer küçük kemiriciler tarafından ısırılma veya temas ? Soğukkanlı hayvanlar tarafından ısırılma Kuduz veya kuduz şüpheli hayvan besleme, kan, idrar, dışkı ile temas ? Kuduz olmayan insan ısırıkları Kuduz hastasına rutin bakım uygulayanlar.