ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ- ENFEKSİYÖZ MONONÜLEOZ ARAŞ. GÖR. DR. SELMAN DEMİRCİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI 21.12.2015

AMAÇ Çocuklarda sık görülen enfeksiyonlardan, Enfeksiyöz mononükleoz Nedeni bilinmeyen ateş hakkında bilgi vermek.

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Ateşin tanımını yapabilmek Çocuklarda ateş ölçüm yöntemlerini sayabilmek Ateş ile hipertermi arasındaki farkı açıklayabilmek Nedeni Bilinmeyen Ateşi tanımlayabilmek EMN klinik ve laboratuar bulguları sayabilmek, tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak

ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR GASTROENTERİT İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR Kızamık Kızamıkçık Kızıl Su çiçeği Kabakulak 5.Hastalık 6.Hastalık El, Ayak, Ağız Hastalığı NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ ÜSYE Otitis Media Farenjit Tonsillit Influenza ASYE KRUP(Akut laringotrakeobronşit) Bronşiyolit Boğmaca Pnömoni Diğer Viral Enfeksiyonlar Enfeksiyöz Mononükleoz

ATEŞ NEDİR?

ATEŞ Sağlıklı bireylerde çevre ısısındaki değişikliklere rağmen vücut ısısı 36.5- 37 C arasında tutulur ve kontrolde hipotalamustaki termoregülasyon merkezi etkin rol oynar. Vücut ısısında normalin üzerine çıkış olarak tanımlanan ateş sık rastlanan bir belirtidir.

ATEŞ Vücut sıcaklığı sirkadyen ritim göstermekte olup, sabah saatlerinde en düşük, Akşam 16:00-18:00 arasında ise en yüksek, değerlere ulaşacak biçimde gün içinde 0,6 C oynama göstermektedir.

VÜCUT ISISI YÜKSEKLİĞİ ‘Merkezi ısı ayarı’nın yükseğe ayarlanması ile birlikte olan vücut ısısındaki artışa ‘ateş’ denir. ‘Merkezi ısı ayarı’nda değişme olmaksızın vücut ısısı artışına ‘hipertermi’ denir.

ATEŞİ NASIL ÖLÇELİM? Bebeklerde koltuk altından yapılan ölçümler çevre ısısı ve terleme ile değişiklik göstereceğinden ilk 2 yıl makattan (rektal yolla) ölçülür. Ayrıca, ağızdan (cam termometre ile), kulaktan ve koltuk altından ölçüm yapılabilir. Bunun için kulak ve ciltten ölçen özel elektronik derecelerden başka ağızdan ateş ölçümü için emzik şeklinde dereceler de vardır.

ÇOCUKLAR NE ZAMAN ATEŞLİ OLARAK KABUL EDİLİR ? Vücut ısısı 38°C (rektal) 37.5°C (ağızdan) 37.2 °C (koltuk altı)

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ Ateşli çocukların %20’sinde öykü ve fizik muayene sonrasında ateş nedeni saptanamamaktadır. Hekimin ikilemi ciddi bakteriyel infeksiyonu olan çocuklar ile viral veya ciddi olmayan bakteriyel hastalığı olan çocukları birbirinden ayırmaktır.

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ İlk olarak 1961 yılında Petersdof ve Beeson nedeni bilinmeyen ateşi, Ateşin 3 haftadan uzun sürmesi, Ateş yüksekliğinin çeşitli ölçümlerde 38.3 C den yüksek bulunması, Hastanede yatırılarak yapılan bir haftalık incelemede tanı konulamaması, olarak tanımlanmıştır…

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ Durack ve Street 1991 yılında NBA’i --Klasik NBA --Nötropenik NBA --Nazokomiyal NBA --HIV ile ilişkili NBA olarak dört kategoride sınıflandırılmış Ve hastaneye yatırılarak araştırılma süresini minimum 3 güne indirilmesini önermişlerdir.

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ NEDENLERİ

ÇOCUKLARDA NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ ETİYOLOJİSİ   Çocuklar % Yetişkinler % İnfeksiyon 45-50 25-30 Kollajen Doku Hastalığı 20-25 15-20 Malignite 10-15 Diğer nedenler Tanı Konulamayan 6 yaşın altındaki çocuklarda infeksiyöz nedenler daha sıklıkla NBA nedenidir.(% 30-40 infeksiyöz, % 5 kollajen doku hastalığı) 6 yaşın üzerindeki çocuklarda ise kollajen doku hastalığının yüzdesi daha artmaktadır. (% ~20 infeksiyöz, % 15-20 kollajen doku hastalığı)

ETİYOLOJİ Enfeksiyon hastalıkları tüm olguların 1/3’ünü oluşturmaktadır. Enfeksiyonlardan miliyer tuberkuloz, Neoplazmlardan lenfomalar, Kollajenozlardan still hastalığı ve temporal arterit, Diğer hastalıklardan da subakut tiroidit UNUTULMAMALIDIR…

ÖYKÜ Ateş seyri ( intermittan (aralıklı),remittan (bacaklı), hektik (septik) veya devamlı ateş) Ateşin yükselme zamanı Ateşin nereden ve nasıl ölçüldüğü Ne tür bir termometre kullanıldığı ve ne kadar bekletildiği Ateşe eşlik eden semptomlar Aşılama öyküsü

ATEŞ TİPLERİ İntermittan Ateş: Günlük oynamada yüksek değerle düşük değer arasındaki farkın 1 C den fazla olduğu ve düşük değerin normale indiği durumdur. (Sıtma, sepsis, renal apse , abdominal apse, kawasaki hastalığı, milier Tbc, peritonit,  pelvik abse, bakteriyel endokardit, toksik şok sendromu) Remittent Ateş: Günlük oynamada  1 dereceden fazla değişen ama normal sınırların altına inmeyen tiptir.( Sepsis, süpüratif hastalıklar, viral ÜSYE, sıtma, lejyonella, mikoplazma, Tbc vb. ) Hektik Ateş: Ateş gün içinde birdenbire 39-41 C ye kadar çıkabilir ve kısa sürede normal değerlere inebilir. Aradaki fark 3-5 C olabilir. İlk önce piyojenik bakteri enfeksiyonu ve protozoon enfeksiyonlarından kala-azar ve sıtma unutulmamalıdır.

ÖYKÜ Daha önce geçirilen hastalıklar Çocuğun sosyal ortamı ve aile anamnezi (FMF??) Son 24 saat içinde çocuğun durumundaki değişiklikler Hayvanlarla temas Isırık Seyahat (sıtmanın endemik olduğu yerlere??) Pika İlaç alımı Travma

FİZİK MUAYENE Yapılan çalışmalar NBA’lı hastaların %59-87’sine tanının iyi bir fizik muayene ile konduğu ve bunun en az yarısının yinelenen fizik muayene ile olduğu belirtilmiştir. Bilinç ve genel durumu Dikkatli bir ateş ölçümü yapılmalı ve normal ise hastanın evdeki ateş ölçümleri dikkate alınmalıdır Vital bulguları ( nabız ve bunun ateşle olan ilişkisi, solunum sayısı ve şekli, kan basıncı) Yapılan çalışmalarda NBA’in yaklaşık %45-50’sinin enfeksiyon kaynaklı olması nedeniyle enfeksiyon odağı??

FİZİK MUAYENE Muayenede; Dolaşım bozukluğu, O2 satürasyonu, Vücutta döküntü, Peteşi, Isırık veya tırmalama izi, Lenfadenopati, organomegali Meningeal irritasyon bulgularına dikkat edilmeli.

Fizik Muayenede elde edilen “muhtemel tanısal ipuçları” Titreme ile yükselen ateş: Septisemi, Pyelonefrit, Bilier sistem enfeksiyonu, Endokardit, Malarya, Brusellosis, Lokal abseler, Farenks hiperemisi, EBV enfeksiyonu, CMV enfeksiyonu, Toksoplasmosis, Kawasaki hastalığı, Leptospirosis  Terlemenin olmaması: Dehidratasyon Ektodermal displazi Familial Disotonami Atropin entoksikasyon

Derin tendon reflekslerinde artma. Tirotoksikoz Rektal muayenede hassasiyet Derin pelvik abseler Pelvik osteomyelit İliak adenitis Kalp üfürümü SABE Hepatosplenomegali: Hepatitler, EBV enfeksiyonu

Kaslar, kemikler veya eklemler üzerinde hassasiyet Osteomyelit Konnektif doku hastalıkları Septik artrit Ağız içerisinde aftöz lezyonlar Behçet hastalığı Gözyaşı eksikliği ve düz dil Familyal disotonomi

LABORATUVAR İlk basamak Kan: Kan sayımı ve yayma, CRP, Sedimentasyon, tam biyokimyasal inceleme, viral belirleyiciler (EBV, CMV), salmonella ve brucella serolojisi İdrar: Tam idrar ve idrar kültürü Dışkı: Mikroskopik inceleme ve kültür Radyoloji: Posteroanterior akciğer grafisi Mikrobiyoloji: Boğaz ve kan kültürü

LABORATUVAR İkinci basamak Yinelenen kan kültür örneklemesi Tuberküloz taraması ve kültürleri Immunglobulin düzeyleri Mantar kültürleri Kedi tırmığı hastalığı ve Lyme hastalığı serolojisi Streptokok titreleri ANA Ekokardiyografi Abdominal ve toraks görüntülemesi C. Difficile toksini (uzun antibiyotik+ ishal)

DEĞERLENDİRME Ülkemizde tuberkuloz ve bruselloz NBA enfeksiyon nedenleri başındadır. Ateşli çocuğun değerlendirilmesinde yaş grupları büyük önem taşır (3 yaşından sonra enfeksiyon ajanlar dışında malignansiler ve kollajen doku hastalıkları düşünülmelidir.)

PROGNOZ Çocukluk döneminde erişkin döneme göre daha iyi olup daha çok altta yatan hastalığa bağlıdır. Ateşin sürdüğü %25 olguda tüm tetkiklere rağmen tanı konulamamaktadır.

Tetkiklerle tanı konulamayan vakalarda geçici bir veya yavaş ilerleyen bir romatizmal hastalık olabilir Bu hastalarda devamlı takip çok önemlidir. Eğer ateş çocuğun okul performansında veya dikkatinde azalma gibi morbiditeye sebep oluyor ise NSAI ilaçlar kullanılabilir.

ÖNERİLER Hasta ve hasta ailesinin “herhangi bir tanıya sahip olmaması” anksiyete yaratabilir.  Bu nedenle açıklanması gereken önemli birkaç nokta vardır. Herhangi bir neden bulunamayan vakalarda değerlendirme sırasında yaklaşım buna yol açan nedenin ne olduğu değil, yol açabilecek hastalıkların olmadığının gösterilmesi şeklindedir. Bu nedenle hasta ailesine ateş devam ediyor olsa bile bunun hayatı tehdit edebilecek bir hastalık olmadığının belirtilmesi önemlidir.

ENFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ Etken;EBV, CMV, Toxoplasma Gondi vs. EBV, Herpesvirus ailesinden bir DNA virusüdür. Burkitt lenfoma ve nazofarenks kanserinden sorumlu tutulmaktadır. EMN, tüm dünyada yaygındır. Primer infeksiyon çocuklarda genellikle belirtisizdir, erişkinde belirtili seyreder. Gelişmekte olan ülkelerde erişkinlerde %90 seropozitiflik vardır. Her mevsimde görülür. Hafif bulaşıcı bir infeksiyondur, epidemi yapmaz.

BULAŞ Nadiren damlacık infeksiyonuyla  Oral sekresyonlarla Nadiren damlacık infeksiyonuyla Tam kan veya B lenfositleri içeren kan ürünleriyle Organ transplantasyonuyla

PATOGENEZ EBV, duyarlı konakçının farenks epitel hücreleri ve B lenfositlerindeki reseptörlerine bağlanarak konakçıyı infekte eder. İnkubasyon süresince (erişkinde 30-50 gün, çocukta 10-14 gün) virus bu hücrelerde replike olur ve lenforetiküler sisteme yayılır. Sonuçta LAP, nazofarengiyal lenfoid dokuda hiperplazi ve splenomegali olur. Karaciğer,akciğer,kemik iliği, böbrek,kalp ve SSS tutulumun olduğu diğer organlardır.

KLİNİK Hastanın yaşı klinik seyri etkiler. Hastalık sıklıkla çocuklarda asemptomatik seyreder ve heterofil antikorlar yarısında pozitiftir. Erişkinde durum tersidir ve %80-90 olasılıkla heterofil antikorlar (+). Erişkinlerde semptomatik seyreder.

KLİNİK Genellikle 1-2 haftalık prodrom dönemi vardır. Prodrom belirtileri : Halsizlik,başağrısı,üşüme,titreme, ateş basması, terleme, miyalji, bulantı, karın ağrısı, düşmeyen ateş, boğaz ağrısı, lenfadenopati en önemli belirti ve bulgularıdır.

FİZİK MUAYENE Orofarenks hiperemik, ödemli ve %50’sinde gri, beyaz, eksudatif membran bulunur Bazılarında yumuşak-sert damak bileşiminde 1-2 mm çaplı enantemler mevcuttur.

FİZİK MUAYENE Lenfadenopati; %90 olguda bulunur.Genellikle bilateral servikal LAP şeklindedir. Jeneralize LAP de olabilir. 5-25 mm çaplı, birbirine ve alttaki dokuya yapışmayan, ağrısız, palpasyon ile hassas, nonsüpüratif, tek/multipl olabilir. Mezenter LAP--- karın ağrısı Paratrakeal LAP--- öksürük Birkaç haftada kaybolurlar.

FİZİK MUAYENE %50 olguda splenomegali, %10-25 olguda hepatomegali ve sarılık, Bir kısmında gövde ve ekstremitelerde makulopapüler veya peteşiyal döküntüler, ürtiker, Ampisilin alanların çoğunda makulopapüler döküntüler.

KOMPLİKASYONLAR Komplikasyonlar enderdir. Otoimmün hemolitik anemi en sık görülen komplikasyondur. Trombositopeniye bağlı serebral kanama Nötropeni Üst solunum yolu obstrüksiyonu Dalakta hemoraji ve rüptür (En ciddi) Nörolojik: Ensefalit, aseptik menenjit,Guillain- Barré Sendromu, periferik nörit

PROGNOZ Hastalık 2-4 haftada spontan iyileşir. 6ay-1yılda relaps olabilir. Ölüm nedenleri : Nörolojik komplikasyon, dalak rüptürü, üst solunum yolu obstrüksüyonu.

LABORATUAR Erken dönemde lökosit sayısı normal veya düşük olabilir. 2-3. haftalarda lökositoz( 12-25 bin /mm3) Lökosit formülünde %50-70 lenfosit ve bu lenfositlerin >%10’u(%20-40) atipik lenfosit (Downey hücresi, virosit) Aminotransferazlarda normalin 2-3 katı yükseklik (%50-80) Hiperbilüribinemi(%5)

Paul Bunnel Testi (PBT) Serumdaki heterofil antikorları ortaya çıkarmak için yapılır. Bu antikorlar, hastalığın birinci haftasında çıkar, 2-3. haftasında pik yapar ve aylarca pozitif kalırlar. 1/64< titreler anlamlıdır. Monospot test de aynı amaçla kullanılan ve PBT ile uyumlu olan pratik bir testtir. 14 yaş altı çocuklarda testin sensitivitesi %50’nin altında olduğu için yalnızca adölesanlarda kullanılır.

Heterofil ab’ler negatifse EBV’ye özgül ab’lere bakılabilir Heterofil ab’ler negatifse EBV’ye özgül ab’lere bakılabilir. EBV’un viral kapsid antijenine karşı oluşan ab (anti-VCA IgM) erken pozitifleşir, spesifik ve sensitiftir. Anti-VCA IgG ömür boyu (+) kalır. Bakılabilecek diğer antikorlar: Anti-D ve anti- R (EA—early antjen) Anti-EBNA (nuklear ag) Virus izolasyonu: Boğaz çalkantı suyu ve dolaşımdaki lenfositlerden.

AYIRICI TANI CMV infeksiyonu Streptokoksik farenjit Diğer anjinler (difteri, adenoviruslar) Akut viral hepatit Toksoplazmoz Akut lenfoproliferatif hastalıklar Kızamıkçık

TEDAVİ Destekleyici tedavi Yatak istirahati Ateşte asetaminofen ve salisilat Kabızlık önlenmeli Ağır spor ve ağırlık kaldırmadan kaçınmalı Ağır hastalara asiklovir verilebilir. Komplikasyonlarda steroid kullanılabilir. Bu hastalar 6 ay süreyle kan naklinde bulunmamalıdırlar.

KAYNAKÇA Aile Hekimliği tanı ve Tedavi, Çocuklarda Sık Görülen İnfeksiyonlar, sf 36-55 Keith RP. Fever without a focus. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds) Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2007;1087-1093. Brook I. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection. BMJ 2003; 327: 1094 –1097. Calello PD, Shah SS. The child with fever of unknown origin. Pediatr Case Rev 2002; 2: 226 – 239. Toprak D, Bakır M. Ateş: Patogenez ve tedavi. Klinik Çocuk Forumu 2006; 6; 1: 22 – 28. Miller ML, Szer I, Yogev R, Bernstein B. Fever of unknown origin. Pediatr Clin North Am 1995; 42: 999 – 1015. Long SS. Distinguishing among prolonged, recurrent, and periodic fever syndromes: Approach of a pediatric infectious diseases subspecialist. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 811 – 835. Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 392–400. Tolia J, Smith LG. Fever of unknown origin: historical and physical clues to making the diagnosis. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 917 – 936. Cunha BA. Fever of unknown origin: Focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination and laboratory tests. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 1137–1187. de Kleijn EM, van Lier HJ, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). II. Diagnostic procedures in a prospective multicenter study of 167 patients. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 401–414. Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 867–915. Erten N, Saka B, Öztürk G, Karan MA, Taşcıoğlu C, Dilmener M, Kaysı A. Fever unknown origin: a report of 57 cases. J Clin Pract 2005; 59: 958 – 960. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Skriver MV, Johnsen SP, Nørgård B, Olsen JH, Baron JA. Fever of unknown origin and cancer: a population-based study. Lancet Oncol 2005; 6: 851–855. Frenkel J, Kuis W. Overt and occult rheumatic diseases: the child with chronic fever. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002; 16: 443 – 469. Çogulu O, Koturoglu G, Kurugol Z, Ozkınay F, Vardar F, Ozkı- nay, Evaluation of 80 children with prolonged fever. Pediatr Int 2003; 45: 564 – 569. Çiftçi E, İnce E, Doğru Ü. Pyrexia of unknown origin in children: a review of 102 patients from Turkey. Ann Trop Paediatr 2003; 23: 259 – 263. Pasic S, Minic A, Djuric P, Micic D, Kuzmanovic M, Sarjanovic L, Markovic M. Fever of unknown origin in 185 paediatric patients: A single-center experience. Acta Paediatr 2006; 95: 463- 466. Tuncer D, Ogunc D, Colak D, Ongut G, Sayin F, Ergin C, Tuncer B, Mutlu G. Prevalence of Borrelia burgdorferi antibodies in urban and high risk areas of Turkey. Inf Circ—WHO Mediterr Zoon Control Cent 2000; 49: 8–9