SOLUNUM FONKSİYON TESTİ Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum planı Fizyolojik parametrelerin tanımı Akciğer hacimlerini etkileyen faktörler SFT endikasyonları, kontrendikasyonları İdeal spirometri koşulları Manevra ve parametreler Akım volüm eğrisi Solunum fonksiyon testlerinin yorumlanması

İnspirasyon aktif, ekspirasyon pasif bir harekettir Sakin solunumda ekspirasyon pasiftir. Akciğer ve göğüs duvarının elastik çekme kuvveti bu işten sorumludur İnspirasyon aktif, ekspirasyon pasif bir harekettir

Akciğerlerin volüm ve kapasiteleri akciğer volümleri akciğer kapasiteleri Tidal volüm İnspiratuvar yedek volüm Ekspiratuvar yedek volüm Rezidüel volüm İnspiratuvar kapasite Vital kapasite Fonksiyonel rezidüel kapasite Total akciğer kapasitesi Solunum fonksiyon testleri ile en sık ölçtüğümüz parametreler; Akciğer volümü: Hava boşluklarında bulunan gaz miktarı Kapasite: En az iki volüm değeri toplamı

İNSPİRATUAR REZERV (3000 ml) VİTAL KAPASİTE (4600 ml) İNSPİRASYON VOLÜM (3000 ml) VİTAL KAPASİTE (4600 ml) İNSPİRASYON KAPASİTESİ (3500 ml) TOTAL AKCİĞER KAPASİTESİ (5800 ml) TİDAL VOLÜM (500 ml) EKSPİRATUAR REZERV VOLÜM (1100ml) FONKSİYONEL REZİDÜEL KAPASİTE (2300 ml) REZİDÜEL VOLÜM (1200ml)

İnspiratuar Kapasite(IC) Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan maksimum volüm (%75 VC) Vital kapasite (VC) Derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümü (ml veya lt) IRV İnspiratuar Rezerv Volüm (IRV) Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümü IC VC VT Tidal volüm (VT) Her normal solukla alınan verilen hava volümü Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV) Normal ekspirasyon-dan sonra derin eks-pirasyonla atılan hava volümü (%25 VC) ERV

Total akciğer kapasitesi (TLC) Derin inspirasyonda akciğerlerde bulunan hava volümü (TLC=FRC+IC) TLC Rezidüel volüm (RV) Tam ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü (RV=FRC-ERV) Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) Normal ekspirasyon bitiminde akciğerlerde kalan hava volümü FRC RV

Solunum fonksiyon testleri Dinamik ölçümler (volüm-zaman; akım-volüm eğrileri) Bronkodilatöre yanıt (Reversibilite) Statik ölçümler (Akciğer volümleri- TAK, RV, ERV, FRC, IC) Diffüzyon kapasitesi Kan gazları Kardiyopulmoner egzersiz testleri Metabolik ölçümler

Akciğer volümleri Zamanla ilişkilendirilmeden manevraların tamamlanır STATİK Zamanla ilişkilendirilmeden manevraların tamamlanır Akciğerler ve intratorasik havayollarında bulunan hava volümü DİNAMİK Zorlu solunum (inspirasyon/ekspirasyon) manevraları sırasında ölçümler alınır

Statik AC volümleri ölçümü Gaz dilüsyon yöntemi TLC, RV, FRC, difüzyon kapasitesi basit spirometreyle ölçülemez Statik AC volümleri ölçümü Gaz dilüsyon yöntemi Pletismografi yöntemi Cihazlar yaygın değil Pahalı Difüzyon kapasitesi ölçümü Test gazı: %0.3CO, %10 He/CH4, %21 O2 ve gerisi N2

Dinamik spirometri Bir bireyin inhale ya da ekshale ettiği hava volümünün, zamanın bir fonksiyonu olarak değerlendirildiği fizyolojik bir testtir. Zorlu inspirasyon ve ekspirasyon sırasında değerlendirilir Ventilatuar kapasitenin değerlendirilmesinde kullanılır Ventilatuar kapasitede bozulmanın en önemli sebebi havayolları obstrüksiyonudur

x eksenine ölçülen volüm, y eksenine ise akım hızı (volüm/zaman) konulur

Solunum fonksiyon testleri nasıl yapılır ? Hasta ayakta veya oturur pozisyonda, burun plastik bir mandalla kapatılmış olarak, Tek kullanımlık filtreli karton ağızlık vasıtasıyla, rahat bir şekilde ağızdan nefes alıp verir. Sonra komutlara uygun olarak önce tam bir inspiryum, ardından zorlu bir ekspiryum yapar ve sonrasında tam bir inspiryumla işlem tamamlanır. En az 3 ardışık ölçüm yapılır.. YANLIŞ TANI / TEDAVİ

Endikasyonları A. Akciğer hastalığının varlığını ya da yokluğunu doğrulamak (anormal semptom /fizik muayene / laboratuvar bulgularının varlığı) B. Bilinen bir hastalığın akciğer fonksiyonlarına sayısal yansımasını belirlemek (solunumsal / kardiyak / nöromusküler hastalıklar)

C. Çevresel ve mesleksel maruziyetin etkinliğini ölçmek (sigara, tozlu ve toksik materyal) D. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (bronkodilatör, steroid, kardiyak ilaçlar, akciğer rezeksiyonu, transplantasyon, akciğer rehabilitasyonu) E. Cerrahi prosedürün riskini tahmin etmek (Akciğer rezeksiyonu, sternotomi, üst batın girişimleri,..) F. Yetersizlik durumunu saptamak (Sosyal/ hukuki nedenler)

SFT kontrendikasyonları Kaynağı bilinmeyen hemoptizi Pnömotoraks Anstabil kardiyovasküler durum (angina, MI, PTE) Torasik, abdominal, serebral anevrizma Yakın zamanda geçirilmiş göz operasyonu Yakın zamanda geçirilmiş üst abdomen veya toraks operasyonu

Spirometri komplikasyonları Pnömotoraks İntrakranial basınç artışı Baş dönmesi, bayılma Göğüs ağrısı Paroksismal öksürük Enfeksiyon bulaşı (Özellikle nazokomiyal). Bronkospazm Desatürasyon

AC’lerin mekanik özellikleri Kompliyans Elastik recoil Pozisyon Yaş Boy Cinsiyet Vücut kitlesi Etnik özellikler Günlük aktivite SPİROMETRİYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER AC’lerin dirençsel özellikleri Hava yolu çapı ile belirlenir AC volümü, bronş düz kasları, hava yolu kollapsından etkilenir Kompliyans, her bir ünite transpulmoner basınç değişikliğine karşılık gelen volüm değişikliğidir genişleyebilme yeteneği genişleyebilirlik ölçüsü Elastik recoil basıncı (Pel), belirli bir akciğer volümünde akciğer veya toraks tarafından oluşturulan güç dışarıdan uygulanan güce karşı deforme olmamak için gösterilen direnç

Testin suboptimal olabileceği durumlar Herhangi bir nedene bağlı karın ya da göğüs ağrısı Ağızlığa bağlı tetiklenen ağız/ yüz ağrısı Stres inkontinans Demans ya da konfüzyon

Beklenen değerler Irk Kilo Yaş Boy Göğüs kafesi deformitesi olan kişiler? Kilo iç ortam giysileri ile ve ayakkabısız olarak tartılır Boy = kol arası mesafe/1.06 20

Test öncesinde 1 saat öncesinde sigara içmemeli 4 saat öncesinde alkol almamalı 30 dk.önce ağır egzersizden kaçınmalı Sıkı giysiler giymemeli 2 saat öncesine dek ağır yemek yememeli Bronkodilatör ilaçlar ! 5-10 dak. dinlendirilmeli Testler anlatılmalı İlk değerlendirme ise hasta ilaç kullanmamış olmalı, kısa etkililer 2 saat, uzun etkililer 12 saat önce kesilmeli. Tedavi yanıtı bakılacaksa ilaçların kesilmesine gerek yok 21

Test sırasında Oturarak ya da ayakta pozisyon Dik oturmalı Burun mandalı Kollu sandalye Obezite? Takma diş? Pozisyon rapora kaydedilmeli Obezlerde ayakta yapılması tercih edilebilir. Ayakta test yapıyorsak hastanın arkasında sandalye olmalı 22

Ölçüm parametreleri FVC FEV1 FEV1 / FVC PEF FEF25-75

Zorlu vital kapasite (FVC) Tam bir inspirasyondan sonra zorlu ve hızlı ekspirasyonla atılan hava volümü Maksimal ekspiratuar akım (PEF) FVC; restriktif ve obstrüktif AC hastalıklarında düşer Akım hızı L/sn Maximum ekspirasyon eğrisi FVC RV TAK Spirometrik traseden elde edilmektedir. Klasik spirometrik ölçümde volüm ve zaman ölçülmekte, volümün zamana bölünmesi hızı vermektedir. Akım –volüm halkasında volüm ve akım ayrı ayrı ölçülür, eşzamanlı kaydedilir. TLC seviyesinde hızlı bir ekspiryumla RV seviyesine kadar süren maksimum ekspirasyon eğrisi ve RV seviyesinden başlayan hızlı bir inspiryumla TLC’e kadar süren maksimum inspirasyon eğrisinden oluşur. Maximum inspirasyon eğrisi Normalde FVC = VC Havayolları obstrüksiyonunda FVC < VC Volüm (L)

Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1) FVC 5 FEV1 4 FVC manevrasının başlangıcından itibaren zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde atılan hava volümüdür. 3 Volüm, Litre 2 Normalde volümün % 75- 80’i birinci saniyede atılır. FEV1’deki azalma büyük HYO düşündürür. Kooperasyon ve efora bağımlıdır 1 1 2 3 4 5 6 Zaman, saniye

Parametre Normal değerler FVC % 80 - % 120 FEV1 FEV1/FVC oranı %75 TLC FRC % 75 - % 120 RV DLCO > % 75 - < % 120 Ülkemizdeki spirometrelerde kullan›lan prediksiyon cetvellerimizde LLN de€erine göre düzenleme yap›lana kadar Ülkemizdeki spirometrelerde kullan›lan prediksiyon cetvellerimizde LLN de€erine göre düzenleme yap›lana kadar FEV1/FVC’nin sabit bir rakam seçilmesi gerekecektir. GOLD 2006 (11) ve G‹NA 2006 (12) “ARS/ERS Solunum Fonksiyon Testleri Uzlafl› Raporu”ndaki öneriye ra€men sabit rakamlar seçilmifltir. GOLD 2006 raporunda FEV1/FVC < %70 ve GINA 2006 raporu FEV1/FVC < %80 de€erini kabul etmifllerdir (11,12). Fonksiyonel de- €erlendirme için iki raporun ortak bir say›y› seçmesi daha ak›lc› gibi görünmektedir. Ast›m hastal›€›nda hastalar› n çok büyük bölümünde hastal›k bafllama yafl› erken yafllarda bafllamaktad›r. Bu yafllara karfl›l›k gelen LLN de€eri yüksek oldu€u için daha az hasta kayb›na sebep olmak ad›na FEV1/FVC < %80 seçilmifltir (12). KOAH daha geç yafllarda bafllamaktad›r (en erken 35-40 yafllar›nda). Yafllanma ile birlikte solunum fonksiyon de€erlerinde kay›p oluflmaktad›r ve sa€l›kl› yafll›larda FEV1/FVC de€eri küçülmektedir. Bu nedenle KOAH rehberlerinde sabit olarak de€eri FEV1/FVC < %70 al›nm›flt›r (11). Her iki raporun ortak de€eri eriflkinler için GINA 2006’da önerildi€i gibi %75 seçilebilir. ARS/ERS Solunum Fonksiyon Testleri Uzlafl› Raporu’nda ikinci basamakta önerilen VC yerine ayn› spirometrik ölçümden elde edilen FEV1 ve FVC de€erleri birlikte kullan› labilir. FEV1 ve FVC için sabit rakam olarak < %80 predikt de€eri seçilebilir. 3. basmakta önerilen TLC için predikt de€erin > %120 olmas› ve 4. basamakta DLCOiçin predikt de€erin < %75 olmas› ülkemizdeki uygulamalarda seçilebilir. Kronik bronflit “birbirini izleyen iki y›l ve üç er ay prodüktif öksürü€ün oldu€u, ancak obstrüksiyonun olmad›- €›“olgulard›r. Ancak ARS/ERS Solunum Fonksiyon Testleri Uzlafl› Raporu’nun algoritmas›nda kronik bronflite DLCO nun normal oldu€u ast›m gibi obstrüktif ventriküler fonksiyonel kusuru grubunda yer verilmifltir Salzman ZH. J Resp Dis 1999;20:812 Barreiro TJ. Am Fam Physician 2004;69:1107-14

FEV1/FVC Genç erişkinde % 75’in üzerindedir, yaşla azalır. Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır. Havayolları obstrüksiyonu GOLD: FEV1/ FVC< % 70 (KOAH) GINA: FEV1/ FVC < 75- % 80 (ASTIM) Hafif-orta dereceli obstrüksiyonun değerlendirilmesinde yararlıdır. Restriktif patolojilerde oran korunur. GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) GINA (The Global Initiative for Asthma )

Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı (MMFR= FEF %25-75) Zorlu ekspirasyon ile volümlerin %25- %75’inin atıldığı periyoddaki akım hızıdır, L/sn olarak ifade edilir Orta ve küçük havayollarından gelen akımı yansıtır. Obstrüktif hastalıkların erken döneminde azalır. Hastanın eforundan bağımsızdır FEV1/FVC eğer sınırda ise, havayolu hakkında bilgi verir

Tepe Akım Hızı (PEFR) Akım-volüm eğrisi Derin inspirasyondan sonra zorlu ekspirasyon sırasında elde edilen maksimal akım hızıdır. Sağlıklı kişide santral havayollarının çapı ve ekspiratuar kasların gücünü yansıtır. Akım-volüm eğrisi

Kabul edilebilirlik kriterleri Spirogramda artefakt olmamalı Öksürmemeli Ekshalasyonun 1.sn’de glottis kapatmamalı Testi erken bitirmemeli Eforu değişkenlik göstermemeli Ağızlıktan kaçak olmamalı Ağızlık açıklığı kapatılmamalı ATS/ERS Çalışma Grubu 2005

Test sonlandırma kriteri Ekshalasyon: Ekshalasyon süresi 6 sn olmalı ve/veya volüm-zaman eğrisinde bir plato görülmelidir Hasta ekshalasyona devam edemeyecek olmalı Ekshalasyonun bitiminde en az 1 sn volümde değişme olmamalı Yaşlı veya obstrüksiyonu olanlarda süre uzatılabilir Zaten spirometre standartları tanımlanırken de cihazın 15snden fazla volümleri ölçebilir olması kriter olarak tanımlanıyordu, portable cihazların çoğu bu koşulu sağlayamıyor. 31

Spirometri tekrarlanabilirlik kriterleri 3 kabul edilebilir spirogramda: En yüksek iki FVC arasındaki fark < 0.15 lt En yüksek iki FEV1 arasındaki fark <0.15 lt ise TEST SONLANDIRILIR.  Bu kriterler yoksa: Yeni testlerde uygunluk saptanana VEYA; Toplam 8 test yapılana VEYA; Testleri sürdüremeyene kadar TEKRARLANIR.  En iyi üç test kayda alınır.

Solunum fonksiyon testlerinin yorumlanması

Yorumlama Kalite Kontrolu Test sonuçlarının referans değerleriyle karşılaştırılması Test sonuçlarının hastalık paternleriyle karşılaştırılması (obstrüktif- restriktif) Hastanın sonuçlarının kendi içinde karşılaştırılması Klinik durumun değerlendirilmesi

Prediksiyon nomogram ve formülleri Volümler boy ile doğru, yaş ile ters orantılıdır. Kadın ve erkek için ayrı formüller vardır. Etnik farklar vardır.

Ventilatuar defekt tipleri Obstrüktif Patolojiler Restriktif Patolojiler Mikst patolojiler

Obstrüktif ventilatuar bozukluk Obstrüktif ventilatuar defekt maksimal ekspiratuar hava akım hızının vital kapasiteye (VC) oranla daha belirgin azalmasıdır. Erken evrede spirogramın terminal evresi etkilenir, akım-volüm eğrisinde konkav görünüm olur. FEF25-75 azalır. İleri evrede santral havayolları da etkilenir, FEV1 azalır.

Obstrüktif ventilatuar bozukluk Küçük hava yollarında sınırlı hastalıklar dışında obstrüktif paternin en iyi göstergesi FEV1/FVC değerindeki azalmadır. FEV1 değeri de azalmıştır. Genellikle VC normaldir. FVC ise düşük bulunabilir. FVC değerindeki azalma hava hapsinin bulgusudur. Akciğer volümleri ise artmış olarak bulunur. RV, FRC ve TLC artmıştır, pulmoner hiperinflasyonu gösterir.

Obstrüktif tip ventilasyon bozukluğu Hava yollarının herhangi bir bölümünde hava akımı kısıtlanması KOAH, bronşiyal astım, kistik fibrozis, küçük hava yolu hastalıkları ve yukarı hava yolları obstrüksiyonu Obstrüktif tip ventilasyon bozukluğu

Obstrüksiyon şiddetinin derecelendirilmesi FEV1/FVC düşük FEV1 % Hafif > 80 Orta 50-80 İleri 30-50 Çok ileri < 30

Bronkodilatör yanıtının değerlendirilmesi Bazal SFT yapılır Salbutamol 4 kez 100g spacer aracılığı ile uygulanır. 15 dakika sonra SFT tekrarlanır. FEV1 de  %12 ve  200 ml artış  Pozitif yanıt Test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar: kısa etkili 2 agonist (8 saat), uzun etkili 2 agonist (12 saat), uzun etkili antikolinerjik ve yavaş salınımlı teofilin (24 saat)

Restriktif ventilatuar bozukluk Restriktif paternin en önemli özelliği VC azalmasıdır. FVC ve onunla orantılı olarak FEV1 azalır, bu nedenle oran korunur RV, FRC ve TLC azalmış olarak bulunur. Akım-volüm eğrisi, sağlıklı erişkinden elde edilen akım-volüm eğrisinin küçük bir modelidir

AC kompliyansında azalma ‘Elastik recoil’ basıncında artma AC ekspansiyonunda kısıtlanma AC volümlerinde azalma İnterstisyel AC hast Nöronusküler hast Göğüs duvarı, plevra hast RESTRİKTİF TİP VENTİLASYON BOZUKLUĞU

Restriksiyon şiddetinin derecelendirilmesi FEV1/FVC normal veya yüksek VC (%) Normal  81 Hafif Restriksiyon 66-80 Orta Restriksiyon 51-65 İleri Restriksiyon  50

Mikst patolojiler Mikst ventilatuar defekt obstrüktif ve restriktif özelliklerin birlikte bulunmasıyla karakterizedir. FEV1/FVC oranı ve TLC’nin azalmasıyla karekterizedir VC obstrüksiyon ve restriksiyonda aynı derecede azalabileceği için obstrüktif bir hastada restriktif patolojinin varlığı FEV1 ve FVC ölçümleriyle anlaşılamaz. Statik akciğer volümleri ölçülmeli

Santral ve yukarı havayolları obstrüksiyonu Ekstratorasik ( farinks, larinks, ekstratorasik trakea) ve intratorasik (intratorasik trakea ve ana bronşlar) havayollarında obstrüksiyon varlığında gözlenir. FEV1 ve/veya FVC etkilenmezken, PEF belirgin olarak azalır.

Değişken intratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Değişken ekstratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Fiks yukarı havayolu obstrüksiyonu ERS/ATS 2005

SFT’yi değerlendirme 1-AV eğrisi: normal predikte eğriyle karşılaştır 2-FVC: Normal ise restriksiyonu dışla. Azalmış ise obst veya rest. olabilir (eğrinin şekline, eğimine bak) 3-FEV1: Normal ise obst dışlanır Azalmış ise obst veya rest olabilir (FEV1/FVC, TLC) 4-FEV1/FVC: Azalmış ise obst, normal veya artmış ise restriksiyon 5-Bronkodilatör yanıt Eğrinin eğimi azalmış Eğrinin eğimi artmış

Test Obstruksiyon Restriksiyon FVC (L) N, azalır azalır FEV1 (L) azalır azalır FEV1/FVC (%) azalır normal veya artar FEF25-75 (L/sn) azalır normal veya azalır PEF (L/sn) azalır normal veya azalır FEF50 (L/sn) azalır normal veya azalır AV eğrisinin eğimi azalır artar RV,TAK ARTAR AZALIR

Sık yapılan hatalar 40 Yaş Erkek ve 50 yaş  Kadınlarda FEV1/FVC< %70 ise hemen OBSTRÜKSİYON kabul etmek (Akciğerin elastik yapısındaki değişikliklere bağlı olarak yaşlılarda bu oran % 65-70’e kadar düşebilir. ) Akım volüm halkasına bakmamak FVC ya da VC düşüklüğünün sadece restriktif patolojilerde olduğunu düşünmek Obstrüksiyon tanısı konulunca reverzibilite yapmamak Akımlarda patoloji saptanan hastada akciğer volümlerini ve DLCO çalışmamak

Olgu Örnekleri

  Pred. PRE % FVC 3,9 1,95 50 FEV1 3,41 57 FEV1% 84,4 100 FEF2575 4,17 5,4 115 PEF 7,38 4,80 65 Akım volüm eğrisinde; ekspiryumu sonuna kadar tamamlamamış Ekspiryum zamanı çok kısa Yorum: Kötü uygulama

Yorum: Restriktif tip fonksiyon bozukluğu Pred. PRE % FVC 5,49 3,46 63% FEV1 4,61 3,2 70% FEV1 % 82,7 92% FEF2575 5,16 3,51 68% PEF 10,25 9,84 96% Yorum: Restriktif tip fonksiyon bozukluğu

Kötü uygulama