Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Dr. Simin HEPGÜLER Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı simin.hepguler@ege.edu.tr

Olgu 21 yaşında, Kanadalı, kolej öğrencisi, kız. Sağ kolunda 3 yıl önce başlayan acaip şişme ve ağrı Yüzme öğretmeni olarak çalışırken 18 yaşında düşmüş, dirseğini burkmuş ve dirsek ve elde şişme olmuş Hastanede DVT araştırılmış, kayıt(?) CRPSI tanısı konmuş 9 ay FTR görmüş ve tamamen iyileşmiş

Mailis-Gagnon Clin J Pain 2008;24(2):176-185

Olgu Bir ay sonra, diğer elinde de benzer bulgular olmuş, 3 gün sürmüş ve geçmiş.Bu şekilde her iki elde spontan şişme ve iyileşmeler olup düzelmeler iki sene devam ettikten sonra, sağ elindeki semptomlar kalıcı hale gelmiş 2 tane 3 fazlı kemik sintigrafisi:CRPS I Muayenede hasta elini uzatıp, sarkıtıyor Hastanın eli, balon gibi şiş ve parmaklar yumruk şeklinde. Dirsek çevresindeki çizginin, bandaja bağlı olduğu söyleniyor.El sıcak, sadece parmak ucunda hafif dokunma ve iğne hiperestezisi var

Olgu Çok hafif dirsek fleksiyonu, parmaklarda kıpırdama var, ağrısı fazla olmasına rağmen rahat Yatırılan hasta, genel anestezi altında muayene edilmiş.omuz, bilek:N, dirsekte 10°ekstansiyon kısıtlılığı, parmaklarda harekette şişliğe rağmen %50 azalma var. Kolu yumuşak destekle 12 saat baş zerine yükseltince, 12 saatte şişlikte kaybolma ve parmak ucunda çok hafif hassasiyet var

Olgu Psikiyatrik değerlendirme: Stres veya emosyonel çatışmalar ve somatik sorunlar Hastanın doğuştan ağır özürlü bir kardeşi var, ailenin tüm dikkati o çocuk üzerinde Hasta Jobst çorabıyla taburcu ediliyor ve fizyoterapi veriliyor.Hasta tedaviye düzenli gelmiyor Bunun üzerine doktoru, devam etmezse, kalıcı kontraktürün olacağını anlatılıyor.

Olgu Takiben hasta elini kapının topuzuna vuruyor, 5. parmak şişiyor ve hafif bir flaster yapıştırıp, tedavi sırasında splint takmaya başlıyor. Günler içinde hastanın şişliği tamamen geçiyor 2 yıl sonra, hasta her iki kolunu da kullanarak, hiçbir sekel olmaksızın kasiyer olarak çalışıyor

Tanı: Kişinin kendinin yaptığı hastalık

Siteler www.rsdhope.org www.rsds.org www.rsdalert.co.uk www.rsd-arena.co.uk www.rsdawareness.com www.teamrsd.blogspot.com www.rsdbreath.com www.rsdinmotion.org www.rmrsd.org www.rsdcanada.org

CRPS Tanım Vücudun bir veya daha fazla ekstremitesini etkileyen, travma veya operasyonun başlattığı, fakat sporadik olarak felç, Mİ, infek, bazen de uyarıcı bir durum olmadan ortaya çıkabilen Spontan ağrı, allodini, hiperpati ve hiperaljezi gibi ağrı semptomları Renk ve/veya ısı değişiklikleri(vazomotor) Ödem, terleme, saç ve kıl büyüme değişiklikleri(sudomotor) Kas atrofisi ve/veya disfonksiyon(motortrofik) Etkilenen ekstremitede güçsüzlük, tremor, miyoklonus, fokal distoni de olabilen bir sendromdur Hettne KM,et al. J Biomedical Discovery and Collaboration.2007;2:2

Tarihçe 1864, Silas Weir Mitchell, Morehouse, Keen: Major sinir yaralanmasından sonra, ekstremitelerde uzun süreli yanıcı ağrı. Kozalji(kausos(ısı)+algos(ağrı) Mitchell: Birlikte görülen durumları tarif etti. Paul Sudeck: 20yy başında: Grafide, lokalize kemik atrofisini gösterdi ve inflamatuar nedenli olduğunu söyledi. René Leriche: Kozalji, iskemik ekstremiteye benzer, sempatektomiyle tedavi edilebilir. Stemming, olgu sunumu yayınladı, sempatik olarak devam eden fenomen olarak ifade etti. 1946 da Evans RSD’yi tanımladı. Schott GD. Practical Neurology 2007;7:145-157

Leriche’in kozaljide sempatik sistemin etkisini anlatan ilk makalesi(1916)

KBAS sinonimleri Reflek sempatetik distrofi Sudek atrofisi Kozalji Minör kozalji Mimo-kozalji Algodistrofi Algonörodistrofi Posttravmatik ağrı sendromu Ağrılı posttravmatik distrofi Ağrılı posttravmatik osteoporoz Geçici migratuar osteoporosis

Epidemiyoloji İnsidens ve prevalans: 5.46 ve 20.57/100000 hasta yılı En sık görülme yaşı: 30-50 Kadın/Erkek: 4/1 Üst ekstremite/alt ekstremite: 2/1 İnsidens: 26.2/100000 hasta yılı En sık görülme yaşı: 61-70 Kadın/Erkek:3.4 kat Eisenberg E Expert Rev.Neurotherapetics 2007; 7(5):521-531

Epidemiyoloji Tan E. Acta Pediatrica 2008;97:875-879 Çocuklarda: 5-17 (12-14yaş sık) 2.5 yaşında olgu bildirilmiş Kızlarda daha sık %85 alt ekstremite etkilenir %80 olguda başlatan minör travma var Tan E. Acta Pediatrica 2008;97:875-879

Predispozisyon Oluşturan Faktörler Psikolojik faktörler: Hastalar zorluklarla doludur. Algı bozukluğu, ihmal fenomeni gözlenmektedir Genetik faktörler: HLA-DQ1, HLA-DR13 (distoni), HLA-DR2 1 İmmünolojik yapı:Camplylobacter jejuni-IgG, parvovirus B19-Ig artmış, periferik sinir sistemine karşı otoantikor geliştiği gösterilmiş2 1. Schott GD. Practical Neurology 2007;7:145-157 2. Blaes F, Ann.N.Y.Acad.Sci.2007;1107:168-173.

Nosiseptif Sempatetif (N-methyl-D-Aspartat receptor) (Vasoactive intestinal peptid) (Neural endopeptidaz) (Angiotensin converting enzyme) Klasik inflamasyonda; TNFα, IL-6, IL-1, triptaz rol oynar. Ayrıca SSSda IL-1, IL-6 da bulunmuş. Ek olarak nörojenik inflamasyon da etkilidir. SP, Bradikinin, CGRP, VIP NPY inflamasyonda rol oynarken, düzenleme NEP ve ACE tarafından yapılır. Ayrıca, endotel disfonk, hipoksi ve serbest radikallerin açığa çıkması, NO’nun sentezinde değişiklikler yapar. Bu da mikrodolaşımda değişiklikler, periferik oksijen içeriğinde değişikliklere yol açar. Nöropatik ağrıda ayrıca, nöral plastisite olup, periferik ve santral sinirlerin davranışlarında değişikliklere yol açar. Buna göre Adelta ve C lifleri, dolayısıyla dorsal kök ganglionu hassaslaşır. Hassasiyet, NMDreseptöleriyle glutamat arasında Mg moderatörlüğüyle olur. Bu santral hassasiyetten sonra, serebral kortexte duyu haritası değişir. Renk ve ısı değişikliği sempatik sistem veya sempatik olarak devam ettirilen ağrıda önemli. Ağrılı cevap, ağrı fibrillerindeki αadrenoreseptör ekspresyonundandır. Ayrıca, sempatik terminaller ve nöronlar arasında yeni sempatik filizlenmeler olur. Ayrıca αadrenoreseptör in katekolaminlere yanıtı artmıştır. Hettne KM,et al. J Biomedical Discovery and Collaboration.2007;2:2

(nerve lesion, visible or invisible) NFκB Apoptosis sympathetic neuron Sympathetic Dysregulation ONOO Disturbed microcirculation Trigger (nerve lesion, visible or invisible) α-receptor up-regulation catecholamines altered Classic Inflammation IL-1 TNFα IL-6 tryptase Neurogenic SP CGRP VIP bradykinin NPY NPY-Y1-R iNOS NO Free radicals Acidosis Hypoxic Changes Starting point: sympathetic dysregulation. Mediated by NFκB, a trigger that induces sympathetic dysregulation can induce the entire pathogenesis of CRPS. SP = Substance P, CGRP = Calcitonin Gene-related Protein, VIP = Vasoactive Intestinal Protein, NPY = Neuropeptide Y, NPY-Y1-R = Neuropeptide Y-Y1 Receptor,NEP = Neutral-Endopeptidase,ACE = Angiotensin Converting Enzyme, SMP = Sympathetically Maintained Pain, NO = Nitric Oxide, iNOS = inducible Nitric Oxidase, ONOO = peroxynitrite Hettne et al. Journal of Biomedical Discovery and Collaboration 2007 2:2   doi:10.1186/1747-5333-2-2

CRPS Nedenleri İlaçlar Periferik Kardiyopulmoner hastalıklar Ekstremite travması Elektrik şoku Periferik ve merkezi karışık Herpes zoster Brakiyal pleksus avulsiyonu ve diğer yaralanmalar Santral İnme MS Medulla spinalis hasarı Beyin Tm. Beyin yaralanması İlaçlar Phenobarbital İsoniazid Kardiyopulmoner hastalıklar Mİ sonrası Kalb cerrahisi sonrası Akciğer hastalığı İdiopatik ve diğer nedenler Çocuklarda oluşabilir(Alt ekstremite) İmmobilite Geçici form(hamilelik) Çabuk geçen ve tekrarlayan form Schott GD. Practical Neurology 2007;7:145-157

CRPS Tipleri 1994 :IASP Harden R, Bruehl S. Refleks sempatetik distrofi Kozalji Harden R, Bruehl S. Periferik sinir yaralanması olmayan CRPS tip l, Periferik sinir yaralanması olan CRPS tip lI, CRPS-NOS 2005;45-58 Seattle, WA: IASP Press.

Semptomlar-1 Spontan yanıcı veya arı sokmuş gibi ağrı(%81), Hiperestezi(%65), Vasomotor otonomik bozukluk(%87 renk, %79 ısı), Sudomotor semtom (sıklıkla terleme asimetrisi %53), Trofik değişiklik(deri %24, tırnak %21 veya kıl büyümesinde değişiklik %18), Harden RN,et al. Clin J Pain.2006;22:415-419

Semptomlar-2 Sertlikle birlikte ekstremite ödemi(%80), ROM’da azalma (%80), motor yetenek kaybı(%75), Sıçrayıcı tremor, veya siklonik hareket(herbiri %20), Proksimal eklemde miyofasiyal ağrı. CRPS ll: Elektriklenme hissi,vurucu ağrı, ayrıca etkilenen sinirin dağılım yerinde hipoesteziyle birlikte aşırı allodini. Harden RN,et al. Clin J Pain.2006;22:415-419

Bulgular Mekanik allodini(%74), Pasif veya aktif ROM’da ağrı, Deri(%20), kıl (%9), tırnak(%9) değişiklikleri, Otonomik boz: Isı asimetrisi(%56) ve renk değişikliği(%66): Sempatetik hipofonk: sıcak, kırmızı ve kuru, sempatetik hiperfonk: soğuk, mavi, soluk veya noktalı, terli olarak değerlendirilmeli.Termografi veya spot ısı değişiklikleri. Sudomor değişim(%24): Sudomotor akson refleks test ,ROMda azalma(%70), güçsüzlük(%56), distoni(%14), tremor(%9), miyoklonik aktivite. Motor ihmal. Harden RN,et al. Clin J Pain.2006;22:415-419

CRPS ll Major sinir yaralanmasını takiben ortaya çıkar. Sıklıkla belirgin damar hasarı da vardır. En sık travma nedeni, pleksus avulsiyonu olup, motosiklet kazasını takiben oluşur. Yanıcı ağrı çok şiddetli olup, hastanın hayatını alt üst eder,birlikte olan sorunlar asla iyi olmaz.

CRPS-NOS Yeni klinik kriterleri taşımayan, Bulgu ve belirtileri başka bir tanı ile açıklanamayan grup. 3 belirti veya 2 bulgudan daha azını taşıyan, muayene sırasında bulgusu olmayan, fakat daha önce göstermiş olan, bulgu ve belirtileri en iyi CRPS ile açıklanan grup CRPS-NOS olarak tanımlanmaktadır.

CRPS için Klinik Tanı Kriterleri Başlatan olayla uyumlu olmayan devamlı ağrı, Aşağıdaki 4 kategorinin 3ünden enaz bir semptom olmalı: Sensoriyel: Hiperestezi ve/veya allodini, Vazomotor: Isı asimetrisi ve/veya renk değişikliği, ve/veya deri rengi asimetrisi, Sudomotor/ödem: Ödem ve/veya terleme değişikliği ve/veya terleme asimetrisi Motor/trofik: ROM’da azalma ve/veya motor disfonk(güçsüzlük, tremor, distoni) ve/veya trofik değişiklik(saç, tırnak, deri)

CRPS için Klinik Tanı Kriterleri 3. Aşağıdaki 2 veya daha fazla kategorinin en az bir bulgusu olmalı Sensoriyel: Hiperaljezi bulgusu(iğne ucu) ve/veya allodini( hafif dokunma ve/veya ısı hassasiyeti ve/veya derin somatik bası ve/veya eklem hareketi), Vazomotor: Isı asimetrisi(>1°) ve/veya deri renk değişikliği, ve/veya asimetrisi bulgusu, Sudomotor/ödem: Ödem ve/veya terleme değişikliği ve/veya terleme asimetrisi bulgusu, Motor/trofik: ROM’da azalma ve/veya motor disfonk(güçsüzlük, tremor, distoni) ve/veya trofik değişiklik(saç, tırnak, deri) bulgusu, 4. Bulgu ve semptomları açıklayan bir tanının olmaması. Not: Araştırmalarda: Tanı amaçlı 4 semptomdan 1; 2 veya daha fazla bulgudan 1 bulgu olmalı.

Bulgu ve Semptoma Göre Spesifite ve Sensitivite Kriter Sensitivite Spesifite 2bulgu&2 semptom 0.94 0.36 2bulgu&3 semptom 0.85 0.69 2bulgu&4 semptom 0.70 3bulgu&2 semptom 0.76 0.81 3bulgu&3 semptom 0.83 3bulgu&4 semptom 0.86 0.75 Harden RN,et al. Pain medicine. 2007;8

Laboratuar Genel kan testi (tam kan, CRP, ESR) Spesifik kan testi (İmmün parametre, nörotropik virus testi) Deri testi (İnflamasyon parametre, histokimyasal belirteç) Deri ısısı (absolü deri ısı ölçümü, termografi) Sempatetik ve sudomotor fonk testi (laser Doppler fluxmetri, bilgisayar yardımlı venöz impedans pletismografi, terleme testleri, kantitatif sudomotor akson refleks testi, sempatik deri yanıtı) Nörofizyolojik testler (sinir iletisi, EMG, SSEP, transkranial magnetik stim, H refleksi, mag. Ansefalografi)

Termografi Sensivite %93, Spesifite%89 Gulevich SJ. Clin. J Pain. 1997

İlerleme takibi IR termometre ile absolü ısı ölçümü, Kantitatif duyu testi, Terleme testleri, Kantitatif sudomotor akson refleksi, Sempatik deri yanıtı, Volümetre ve parmak çapı ölçümü, VAS ağrı, Özür seviyesi, üst ekstremite aktivitesi, Radboud hüner testi, kapasite soruları, oturma ve ayağa kalkma, merdiven çıkma ve ayak fonk. testi

Görüntüleme Direkt grafi, 3 fazlı kemik sintigrafisi, MRG Fonksiyonel MRG, PET, SPECT, DXA, İndium 111IgG tarama.

X-Ray

Sağ el bileği ve sağ elde juxta-artiküler artmış aktivite tutuluşu. Etkilenmiş ekstremitede kan dolaşımında artma ile birlikte kan havuzu fazında(faz2) artmış diffüz aktivite ve gecikmiş fazda daha büyük periartiküler tutuluş Holder: Alt ekstremitede sensivite:%100, spesifite:%80 İntenzo: Sensivite: 1. evre%25, 2. evre:%85, 3.evre: %100 Clin Nucl Med 2005; 30: 400-407

MRG Periartiküler kemik ödemi Yumuşak dokuda şişme Eklem efüzyonu İleri evrede, periartiküler dokuda atrofi ve fibroz Bu bulgular; septik artrit ve erken RA’da da görülebilir.

Posterior parietal kortekste, görme ve proprioseptif inputların integrasyonu bozulur Primer motor ve supplementer motor kortekste aktivasyon artışı,olup, aktivasyon motor disfonksiyonun genişliğiyle korele(Maihöfner C Brain.2007; 130:2671-87)

Ayırıcı Tanı Derin ven trombozu Tromboflebit Selülit Lenfödem Damar yetersizliği Göğüs çıkış sendromu Nörolojik durumlar Diabetik nöropati Periferik nöropati Tuzak nöropati Karpal tünel sendromu İnfeksiyon Konversiyon/kendine zarar verme Kullanmama Romatizma Kompartman sendromu

Evreleri Evre 1 (akut) Ağrı, hassasiyet, ödem,ısı değişiklikleri (sıcak/soğuk) İnflamatuar dönem; 6-12 ay Evre 2 (distrofik) Ekstremite ağrılı, soğuk, cilt dalgalı veya siyanoze ,cilt ve tırnakta erken distrofik değişiklikler;1-2 yıl Evre 3 (atrofik) Ağrı proksimale yayılır veya azalır, irreversıbl atrofik değişiklikler ve kontraktür sonucu disabilite artar, ankiloz gelişebilir; yıllar boyu Bir grup KBAS hastada Miyofasial ağrı sendromu gelişebilir

KBAS’ta Dikkat!!!! Hasta yazılı ve sözlü bilgilendirilmelidir Hastanın işyeri değerlendirilip, hastaya zarar vermeyecek hale getirilmelidir Elbileği kırıkları olan hastalara, KBAS-l’in gelişimini azaltmak için kırıktan itibaren 50 gün 500mg/gün C vitamini verilmelidir. KBAS-Iin primer gelişimini önlemek için, perioperatif IV guanetidine uygulaması, kalsitonin verilmesi önerilmez.

KBAS’ta Dikkat!!!! Operasyon zamanı: KBAS-I-l bulgu ve belirtileri tamamen kayboluncaya kadar önerilmez. Bu durum, KBAS-l’in nedenini ortadan kaldırmak için yapılacak olan operasyon için geçerli değildir Operasyon ve kanın verilme süresi en aza indirilmelidir Operasyon öncesi, operasyon sırası ve sonrası ağrı kontrolu yapılmalıdır. Daha önce KBAS-l geçirmiş hastalarda, üst ekstremite cerrahisinde, 1µg/kg clonidine(guanetidin değil) ganglion stellatum veya IV bölgesel blok yapılabilir

KBAS’ta Dikkat!!!! Daha önce KBAS-l geçirmiş hastalarda, sempatikolitik etkiyle(epidural/spinal analjesi, plexus brakialis blokajı) birlikte bölgesel anestezi veya genel anestezi yapılabilir Perioperatif kalsitonin verilebilir KBAS-l’i önlemek için, perioperatif mannitol önerilmez

Tedavinin amaçları Fonksiyonel restorasyon, Uygun sürede tedavi basamaklarıyla düzelmenin sağlanması, Eğer başarılamazsa, diğer tedavilerin progresif olarak eklenerek, hastanın daha rahat ve güvenle iyileşmesinin sağlanmasıdır. Harden RN. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:17-28

Fonksiyonel restorasyonda hareketin sağlanması için kullanılan fizyoterapi algoritması ve modaliteleri Reaktivasyon Kontrast banyo Desentizasyon Fleksibilite Ödem kontrolu Perferik E-Stimülasyon İzometrik güçlendirme Sekonder miyofasiyal ağrının tanı ve tedavisi ROM(nazik) Stres yükleme İzotonik güçlendirme Genel aerobik kondisyon Normal postürün sağlanması& Dengeli kullanım Ergonomi Hareket tedavisi Kullanımın normalleştirilmesi İş/Fonksiyonel rehabilitasyon Blok? İlaç? Psikoterapi?

Ayna tedavisi Kronik KBAS-I hastalarında, başlangıçta etkilenmiş ekstremitedeki hareketi değil, şekil olarak premotor korteks dahil kortikal ağı aktive eden etkiyi sağlar.

Erişkin KBAS-I hastalarında ağrıyı azaltmak için ayna tedavisi kullanılmalıdır.

Kortikosteroidler İnflamatuar mediatörlerin yapımının inhibisyonu, dorsal kök ganglion hücrelerinde transkripsiyonun azalması, nöropeptid degradasyonunun kolaylaştırılmasını sağlar. Sonuç olarak, nörojenik inflamasyon ve nöropatik ağrıyı önler. Doz: 3 hafta 30mg/gün olup, yavaş yavaş azaltılır, 3 aydan uzun süre kullanım önerilmez KBAS-I’li hastalarda rutin steroid uygulanımının yeri yoktur www.richtlijnonline.nl

Sıcak CRPS-Ide DMSO ve soğuk CRPS-Ide NAC etkilidir 1 yıldan az süreli CRPS-l de %50 Dimetylsulphoxide lokal krem 5X1 X3ay kullanılır. 1 yıldan uzun süreli CRPS-l de ise 1 ay kullanılır, cevap iyiyse, 3 ay devam edilir www.richtlijnonline.nl

TCA 10mg’la başlanıp 75mg’a çıkarılabilir Devamlı nöropatik ağrısı olan hastalara önerilmektedir TCA’nın analjesik etkisi, merkezi olarak serotonin ve noradrenalin gerialım inhibisyonu ve N-metil D-aspartat(NMDA) reseptörlerinin spinal kord dorsal boynuz nöronlarında blokajıdır. Hasarlanmış aksonlarda sodyum kanal blokajına da neden olur.

Gabapentin, KBAS-I ağrısında hafif etkili Gabapentin, KBAS-I ağrısında hafif etkili. Etkilenmiş ekstremitede duysal bozukluğu azaltır.

Antiepileptikler CRPS-l hastalarına gabapentin uygulaması düşünülmeli, ağrı, allodini ve hiperestezi semptomlarında 8 haftalık kullanımda cevap yoksa kesilmelidir. CRPS-1’li hastalarda nöropatik ağrı ataklarında, carbamezepine, pregabaline veya diğer antiepileptikler düşünülmelidir.

Kalsitonin: Yapılan çalışmalarda tartışmalı sonuçların olması nedeniyle, KBAS-I tedavisinde açıkça önermenin uygun olmadığı söylenmiştir Bifosfonatlar: KBAS-I de deneyimlerin az olması nedeniyle, deneme amaçlı olarak kullanılması önerilmektedir www.richtlijnonline.nl

Topikal analjesik Yanma hissi ve hiperaljesi nedeniyle hastaların tolere etmesi zordur. CRPS-l tedavisinde capsaicinin yeri yoktur.www.richtlijnonline.nl Lidokainin transdermal peçleri de KBAS ve nöropatik ağrılarda kullanılmaktadır Topikal ketamin, KBAS-1in akut distrofik döneminde uygulanabilir Eisenberg E.Expert Rev Neurotherapetics. 2007;7(5):521-531

Talidomid, Lelanidomide, Infliximab???

20 hasta anestetik dozda 5 gün ketamin kullanmış. 1,3,6 ayda ağrıda belirgin azalma, 1. ayda tüm hastalarda tam remisyon, 3. ayda 17 ve 6. ayda 16 hastada saptanıyor. Hastaların yaşam kalitesi ve işe dönmesi sağlanıyor Ketamin infüzyonu geri dönüşümlü olarak, sersemlik, bulantı, halüsinasyon, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve nadiren intrakraniyal ve intraoküler basınçta artma veya bilinçli sedasyona neden olabilir.

Distoni tedavisi Distoni, miyoklonus veya kas spazmında; oral baclofen diazepam veya clonezepam(yan etkiye göre titre) CRPS-l’li hastalarda distoni, major problem olup, tedaviye yanıt vermezse,intratekal baclofen kullanılabilir. CRSP-l de distonide botulinum toksinin yeri yok.

Soğuk CRPS-1 de kalsiyum kanal blokeri kullanılabilir Soğuk CRPS-1 de kalsiyum kanal blokeri kullanılabilir. Bir hafta sonra yanıt yoksa, kesilir IV Ketanserine 10-20mg, kullanılır. Çalışmalarda ketanserin ve bretiliumun potansiyel olarak faydalı olduğu, lidokain ve steroidin sonuçlarının ise çelişkili olduğu gösterilmiştir Lokal anestezikle sempatik blok: Yanıcı ağrıyla birlikte mekanik allodini, ısı ve renk değişiklikleri olan hastalar, yeterli oral tedavi almasına rağmen ağrı nedeniyle fizik ve meşguliyet tedavisi yapamayanlar sempatik blok adayıdır Vasodilatör ilaca yanıt yoksa, lokal anestezikle perkutanöz sempatik blokaj düşünülmeli.Eğer blokaj başarılı olursa, radyofrekansla , fenol veya alkol blokajı çalışma bağlamında düşünülebilir

yaşam kalitesi skorlarında, 12 ve 24. ayda fark olmasına rağmen, 5yıl gözlem yapıldığında, SKS tedavisinin, 1,2,ve 5. yılda ağrıyı azalttığı, bu azalmanın 12 ve 24. ayda istatistiksel anlamlı fakat 5. yılda anlamsız olduğu, yaşam kalitesi skorlarında, 12 ve 24. ayda fark olmasına rağmen, 24. aydakinin anlamlı olduğu saptanmıştır

Periferik sinir stimülasyonu Kimyasal ve Cerrahi Sempatektomi Derin beyin stimülasyonu Amputasyon:Yalnızca, ciddi, tekrarlayan infeksiyon ve ciddi fonksiyonel hastalıkta, yaşam kalitesi için düşünülebilir.

Psikolojik yaklaşım Her dönemde, tedavinin parçasıdır. Bruehl S, et al. Clin J Pain. 2006;22:430-437

Prognoz Erken tanı ve çabuk tedavi yapılırsa, KBAS’ın prognozu iyidir. Başlangıcından, 3ay-20 yıl sonra tekrarlayan olguların oranı %4-10dur 5 yıllık takip sonucu, üst ekstremitesinde KBAS geçirip, takip edilen hastaların %26sı işlerini değiştirmiş, yaklaşık %30u bir yıl işlerine gitmemiştir Hastaların yalnızca beşte biri, normal seviyede fonksiyonlarına devam etmektedir

Ağrısız günler dilerim