OVERLAP SENDROMU PROF. DR.MEHMET KARADAĞ

OVERLAP SENDROMU Değişik klinik durumların biraraya gelmesiyle, farklı özellik oluşturması overlap terimi ile açıklanmıştır.

OVERLAP SENDROMU Toplumda sık görülen, KOAH, astım, interstisyel fibrozis gibi solunum sistemi hastalıklarının, obstrüktif uyku apnesi (OSAS) ile birlikte görülmesi, ayrı ayrı görüldüklerinden farklı özellikler göstermesi nedeniyle dikkati çekmiştir.

1985 yılında ilk kez FLENLEY tarafından OSAS ile birlikte, KOAH, astım, kistik fibrozis, interstisyel pulmoner fibrozis gibi solunum sistemi hastalıklarının beraber seyretmesi “OVERLAP SENDROMU” (OVS) olarak isimlendirildi.

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Günümüzde OVS = OSAS+KOAH Astım İnterstisyel Akciğer Hastalıkları OSAS OVS KOAH Kistik fibrozis

Bu iki tablonun birarada bulunması ise hem uykuda, hem uyanıklıkta solunum sıkıntısının daha fazla hissedilmesine neden olmaktadır.

KOAH, dünyada ölüm nedenleri arasında dördüncü sıradadır ve son 30 yılda % 163 artış göstermiştir.

Uyku apne sendromu, en az astım bronşiale ve diabet kadar sık görülüyor. 2095 kadın ve erkek Uyku Apne Prevalansı % 6.1 Obstructive sleep apnea syndrome is associated with metabolic syndrome rather than insulin resistance, Altan Onat et al. Sleep and Breathing (2007) 11:23–30

OVERLAP SENDROMU PREVALANSI OSAS’lı hastalarda KOAH prevalansını % 11 bulmuşlar,(Chaouatve ark.). KOAH’lı hastalarda OSAS sıklığı %45.8 (Calderon-Osuna ve ark.) KOAH’lı hastalarda OSAS sıklığı %6,1 (Köktürk O.) KOAH’lı hastalarda OSAS sıklığı %69.7 (İtil Oya ve ark.) ChaouatA, WeitzenblumE, KriegerJ, et al. Association of chronic obstructive pulmoner disease and sleep apnea syndrome. AmJ Respir Crit Care Med 1995; 151:82-86

OVERLAP SENDROMUNDA KLİNİK VE PROGNOZ OSAS ve KOAH her ikiside ayrı ayrı kronik hipoksemi yapan hastalıklar olması nedeniyle birbirlerine sinerji yaparak mevcut hipoksemiyi daha da derinleştirirler OVS’da her iki hastalıkta da ayrı ayrı var olan pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişme riski sadece KOAH yada sadece OSAS olan olgulardan daha fazladır ve prognozları daha kötüdür

UYKUDA SOLUNUM Solunum sisteminde rezistansın arttığı, Solunum hızı ve ritminin bozulduğu, Kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, Kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı bir dönemdir

KEMORESEPTÖRDUYARLILIĞI KORTİKAL UYARI KEMORESEPTÖRDUYARLILIĞI SOLUNUM MOTOR NÖRON HİPOVENTİLASYON HİPOKSEMİ HİPERKAPNİ UYKU SOLUNUM KASLARI AKCİĞER MEKANİKLERİ , HAVAYOLU DİRENCİ , FRC, V/Q, İLİŞKİSİ

METABOLİZMA Uyku sırasında azalan metabolizma hızına bağlı olarak, ventilasyon azalır.

VENTİLASYONDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Uykuda belirgin olarak hipoventilasyon vardır NREM uykusunda dakika ventilasyonu % 5-10 oranında azalır Fazik REM uykusunda dakika ventilasyonu % 40 oranında azalır

KAN GAZLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER PCO2 2-8 mmHg kadar yükselir PO2 3-10 mmHg kadar azalır SaO2 %1-2 kadar azalır

SOLUNUM HIZI VE RİTMİ NREM evre 1-2 de solunum düzensizdir, Cheyne-Stokes solunumuna benzer NREM evre 3 de solunum otonom sinir sisteminin kontrolündedir ve düzenlidir REM de özellikle fazik evresinde tekrar düzensizleşir Total Ventilasyon azalır, solunum hızlı ve yüzeyeldir

KEMOSENSİTİVİTE Uykuda hipoksik ve hiperkapnik ventilatuar cevaplar azalır Hiperkapnik ventilatuar cevapta NREM döneminde % 20-50’lere varan azalma REM döneminde daha da kötüleşir

OSAS hastalarında uyanıkken hiperkarbiye cevap normal bulunmuşken, Overlap sendromlu hastalarda uyanıkken CO2‘ye cevabın azaldığı gösterilmiştir Radwan L, et al: Eur Respir J., 1995, 8, 542–545.

AROUSAL CEVABI Uykuda arousal oluşumunda hiperkapni hipoksemiden daha önemlidir! PCO2’de 6-15 mmHg’lık artış arousala neden olurken, SaO2’nin nomal erişkinde % 75’e kadar düşmesi gerekir!

FONKSİYONEL REZİDÜEL KAPASİTE REM döneminde solunum kasları hipotonisi nedeni ile FRK azalır. Supin pozisyonundaki uykuda FRK en düşük değerindedir

KOAH'ta Uykuyu Bozan Faktörler İlaçlar Depresyon Sedanter hayat tarzı Kötü uyku hijyeni Yaşlılığa bağlı etkiler Hipoksemi Öksürük

KOAH ve UYKU KOAH'ta gece ortaya çıkan dasatürasyon dışında uyku latansı uzar, uyku etkinliği ve toplam uyku süresi azalır

KOAH ve UYKU KOAH da Noktürnal Oksijen Desatürasyonu Sonuçları PulmonerHipertansiyon Sekonder polisitemi Kardiyak disritmiler Uykuda ölüm gözlenir

KOAH’DA POLİSOMNOGRAFİ ENDİKASYONLARI AASM ÖNERİLERİ Noktürnal hipoksemisi olan kronik obstrüktif, restriktif veya reaktif akciğer hastalıklarının PSG endikasyonu yoktur. Evde pulseoksimetre ile SaO2 takibi yeterlidir. Bununla beraber bu hastalarda OSAS, PLMS düşündüren semptomlar varsa kronik akciğer hastalığı olmayan olgular gibi PSG endikasyonları uygulanır.

KOAH’DA POLİSOMNOGRAFİ ENDİKASYONLARI OSAS, PLMS semptomlarıolan KOAH olguları dışında, Gündüz PaO2 değeri ≥60mmHg olan hastalarda polisitemi ya da Pulmoner Hipertansiyon varlığında, Uykuda O2 tedavisi alan KOAH’lılarda sabahları başağrısı varlığında, CPAP/BiPAP tedavisi uygulanacak overlap sendromlu olgularda optimal basıncın belirlenmesinde PSG endikasyonu vardır.

NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) -1 Gündüz hipoksemisi olmayan veya gündüz hipoksemisi PO2≥60 mmHg olan KOAH’lılarda, kayıt süresinin %30’dan fazlasında, SaO2’nin% 90’ın altına düşmesi noktürnal oksijen desatürasyonu (NOD) olarak tanımlanmıştır. WeitzenblumE, ChaouatA, CharpentierC, et al. Sleep-relatedhypoxemiain chronicobstructivepulmonarydisease: causesconsequencesandtreatment. Respiration1997; 64 (3): 187-193 Levi-ValensiP, WeitzenblumE, RidaZ. Sleep-relatedoxygendesaturationanddaytimepulmonaryhaemodynamicsin COPD patients. EurRespirJ 1992; 5: 301-307

NOD NEDENLERİ Alveoler hipoventilasyon Ventilasyon/perfüzyon(V/Q) dengesizliği FRC’de azalma Sekresyonlar Havayoludirencindeartış Ölüboşlukartışı OVS

Normal erişkinlerde uykudaki oksijen desatürasyonu % 1-2 kadardır NOD özellikle KOAH da önemli! SaO2, KOAH’da uykunun NREM döneminde % 3-5 ve REM döneminde % 10-50’ye varan derin düşüşler (spikepatern) gösterir

KOAH’DA REM UYKUSUNDA SPIKE DESATÜRASYONLAR

Uyanıkken belirgin hipoksemisi olanlarda uyku sırasında hipoksemi daha da derinleşecektir NOD’lar belirgin gündüz hipoksemisi (PO2≤60 mmHg) olan hiperkapnik tip KOAH’lılar (bluebloater) için karakteristiktir!

FEV1/FVC oranı%65'in altında olanlarda gece desatürasyonlarının görülme riski yüksektir

KOAH + OSAS da NOD Gündüz hipoksemisinin hafif dereceli olduğu KOAH olgularında bile OVS var ise bu durum ciddi kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açacaktır

OSAS’da noktürnal oksijen desatürasyonları özellikle REM döneminde derinleşen “testere dişi”(saw-tooth) paterni şeklinde görülürken, overlap sendromunda daha geniş oksijen desatürasyonları saptanır

OSAS’da “testere dişi”(saw-tooth) paterni şeklinde noktürnal oksijen desatürasyonları

OSAS + Astım Hava Yolu Direncinde Artış Bronkospazm, Sekresyon , Mukoza ödemi Hava Hapsi Solunum işinde etkilenme Oto PEEP

Astımda Uyku Hastanın uyuduğu ortamdaki (oda, yatak, yorgan, yastık vs) alerjenlerin varlığı, Gündüz verilen bronkodilatör ilaçların gece verilememesi, Supin pozisyonunda yatış, Sabahın erken saatlerinde parasempatik bronkokonstrüksiyon artışı,

Astımda Uyku Gece boyunca düşen sıcaklık nedeniyle soğuk havanın bronşlar üzerindeki etkisi, Uykuda oluşan gastroözofageal reflünün kimyasal irritatif özelliği, Bozulan mukosiliyer klirens uykuda astımı negatif yönde etkiler.

OSAS + Astım Horlama, astımlılarda genel popülasyona göre daha sık rastlanır. OSAS ile birlikte astım varlığında astım sık atak yapmaktadır CPAP tedavisi ile OSAS kontrol altına alındığı taktirde astımın atak sıklığı azalmaktadır.

OSAS + İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI Hızlı ve yüzeyel solunum Hipokapni Çok sayıda arousal Uyku fragmantasyonu hafif uykuda artış(REM azalır)

Arousalların nedeni öksürük veya kimyasal uyarıdır. SaO2 ‘nin% 90’ın altında seyretmesi de uyku fragmantasyonuna neden olur. Santral solunum kontrolü normal hatta artmış olduğu için apne görülme sıklığı düşüktür

OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ AMAÇ; Uyku kalitesinin düzeltilmesi Oksijenizasyonun sağlanması

KOAH da Oksijen Tedavisi Az sayıda KOAH olgusunda uyku kalitesini düzeltebilir! Nokturnal O2 PAP max’ı düşürür PH gelişimini önler!

OVS da Oksijen Tedavisi Oksijen tek başına kullanılırsa; Apnelerin süreleri uzar! CO2 seviyesi tehlikeli boyutlara çıkabilir!

BiPAP TEDAVİSİ CPAP uygulanması OVS için ideal değildir, ÜSY’daki kollapsı çözmek için yüksek basınç değerleri gerektiğinden genellikle hastalar tolere edemezler Overlap sendromunun tedavisinde BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) kullanılır

BiPAPTEDAVİSİ BiPAP da EPAP ve IPAP basınçları ayrı ayrı hastaya göre düzenlenebilir ve trigering hassasiyeti ayarlanabilir!

OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ İlaçtedavisi Almitrin Progestojenler Asetazolamid, Amonyum klorid Protriptilin Teofilin

OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ BiPAP + O2

İLGİ VE DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER