Özel durumlarda tüberküloz tedavisi Dr. Serir Aktoğu Özkan İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ Gebelik Lohusalık, emzirme, oral kontrasepsiyon Kronik karaciğer hastalığı Kronik Böbrek yetmezliği, hemodiyaliz Diabetes mellitus HIV Silikotüberküloz

GEBELİK VE TÜBERKÜLOZ 1)Gebeliğin sonlandırılması gerekir. 2)Izoniyazid, rifampisin ve etambutol emniyetli bir şekilde kullanılır. 3)Pirazinamid emniyetli bir şekilde kullanılır. 4)Streptomisin fetusta ototoksikdir. 5)Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/gün önerilmektedir. 6)2HRZE / 4HR

LOHUSALIK, EMZİRME VE TÜBERKÜLOZ 2HRZE /4HR ile annenin düzenli standart tedavisi bebeğe hastalığın bulaşmasını engelleme adına en önemli yoldur Bütün tüberküloz ilaçları minimal miktarda süte geçer. Bebekte tedavi edici ya da toksik etkisi yoktur. Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/gün önerilmektedir.

Balgam yayma pozitif annenin bebeğinin yönetimi 1)Bebeği değerlendir: Hastamı? Sağlıklımı? 2)Üç ay isoniazid koruyucu tedavi 3)Hastamı? İnfektemi? Sağlıklımı? TCT pozitif ve hastalık bulguları yok: İnfekte isoniazid 6-9 aya tamamla 4)TCT negatif ve anne balgam negatif: noninfekte, isoniazid stop ve BCG

ORAL KONTASEPTİV KULLANIMI Rifamisin grubu oral kontraseptivler ile etkileşir. Ethinylestradiol, norethindrone un serum konsantrasyonları düşer. 50µgr östrojenden daha yüksek dozda oral kontraseptiv ya da başka bir koruyucu yöntem uygulamalı

KRONİK KARACİĞER HASTALIĞI H, R ve Z hepatotoksiktir Hepatit B taşıyıcısı, akut hepatit öyküsü, aşırı alkol kullanma öyküsü standart tedavi Aktif akciğer tüberkülozu granulomatöz hepatit bazal karaciğer fonksiyon testleri yüksek etkili tüberküloz tedavisi ile normale döner

Tablo 1 Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri Hepatotoksik ilaç kullanılmazsa *; EFqSX Ansefalopatik karaciğer hastalığı varsa; EFqCsI* 1 hepatotoksik ilaç kullanılırsa *; REFqCsI Siroz varsa; REFqCs* Pirazinamid kullanılmazsa; 2 HRE + 7 HR 2 HRES + 6 HR veya 9 RE veya 2 HES + 10HE Pirazinamid kullanılmazsa; 2 HRE + 7 HR H kullanılmazsa; 6 RZE veya 2 RZE + 10 RE DSÖ 2003 rehberi ATS 2006 hepatotoksite rehberi ATS 2003 rehberi ATS: Amerikan Toraks Derneği, DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü H: İzoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin, FQ: Florokinolon, Cs: Sikloserin, I: Enjektabl ajan (amikasin, kapreomisin,streptomisin, kanamisin), X : Oral minör tüberküloz ilaçlarından biri (hepatotoksik olmayan sikloserin tercih edilebilir) *: Bu rejimlerin güvenilirlikleri sistematik olarak test edilmemiştir. Uzman merkezlere danışılması önerilir.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ Tüberküloz hastalığı riski kat artar Ekstrapulmoner tüberküloz formları daha sıktır Tanı koyma süreci daha uzun ve zordur. Bazı ilaçlar böbrekler yoluyla atılmaktadır Bazı ilaçlar diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılıyor. (örn;Z ve metabolitleri)

Azalmış böbrek fonksiyonu olan ve hemodiyaliz uygulanan hastalarda önerilen dozlar ve doz aralıkları mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKanamisin 12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKapreomisin 12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetAmikasin 12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetStreptomisin 4 gr haftada iki günGerek yokPAS mg/günGerek yokEtionamid 250mg/gün veya 500 mg haftada üç günEvetSikloserin mg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetLevofloksasin 15-25mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetEtambutol 25-35mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetPirazinamid 600 mg/ gün veya 600 mg haftada üç günGerek yokRifampsin 300 mg/gün veya 900 mg haftada üç günGerek yokIzoniazid 30ml/dk dan az kreatinin klirensi olan ve hemodiyaliz uygulananlarda önerilen doz ve doz aralığı Doz Aralığı değişikliği İlaç Diyaliz günlerinde ilaçlar diyaliz sonrasında verilmelidir.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ DSÖ en emniyetli rejim 2HRZ/4HR Şiddetli böbrek yetmezliğinde pyridoxin önerilmektedir

DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ Tüberküloz riski 1, kat artar. Tüberkülozlu hastaların %10-30 u aynı zamanda diabetik Rehberlerde standart tüberküloz tedavisi önerilmektedir. İnsülin tedavisi ön planda olan glisemik kontrol ve standart süre ve dozda antitüberküloz tedavi kombinasyonu çok önemlidir. Pyridoxin (B6 vitamini) tedaviye eklenmelidir. Diabetik ve nondiabetiklerde benzer balgam konversiyon ve kür oranlarını saptayan çalışmalar

DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ Diabetiklerde konversiyon ve kür oranlarının daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda tüberküloz 25 Nisan 2008 Cuma 15:30 – 16:30 (Salon 1) Tüberküloz (Uzmanı ile söyleşi) Konuşmacı: Christoph Lange Oturum Başkanları: Eyüp Sabri Uçan, Serir Aktoğu Özkan

HIV VE TÜBERKÜLOZ Standart tüberküloz tedavisinin temel prensipleri geçerlidir. 2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir. İlerlemiş HIV hastalarında (CD4+ hücre sayısı ≤ 100µl) günlük ya da haftada üç günlük rifampin ya da rifabutin temelli intermittant idame tedavisi önerilmektedir. Haftada iki günlük tedavide yüksek rifampin direnci ve relaps oranı Antiretroviral tedavi antitüberküloz tedaviden 4-8 hafta sonra başlayabilir. Bu tedavilerin birlikte başlanması durumunda çok sayıda, ciddi ilaç yan etkileri ya da parodoksik yanıt riski vardır. CD4+ hücre sayısı ≥ 350 ise antiretroviral tedavi tüberküloz tedavisinden sonra herhangi bir zamanda başlayabilir.

HIV VE TÜBERKÜLOZ Rifamisin grubu ile antiretroviral ilaçlar arasında etkileşim olabilir Antiretroviral ilaç kategorileri: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NtRTIs) Protease inhibitörleri (PIs) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)

SİLİKOTÜBERKÜLOZ Silikozis, yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur. Silikotiklerde tüberküloz riski artmaktadır. Sigara içen tüberkülozlularda bu risk daha da artmaktadır. 2HRZE / 7HR

önerilmez6Periton önerilmez6Genitoüriner önerilmez6miliyer önerilir9-12SSS(menenjit) önerilir6perikard önerilmez6Plevra önerilmez6-9Kemik-eklem önerilmez6Lenf Nodu İlave KortizonSüre (ay)Lokalizasyon

Standart tedavi prensipleri geçerlidir. 2HRZE/4HR Meningeal tbc da 2HRZS/4HR İlave kortikosteroid tedavi: meningeal ve perikardial tbc Cerrahi tedavi: Hidrosefali, obstruktiv üropati,, konstruktiv perikardit, pott hastalığında nörolojik tutulum

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI VEREM SAVAŞ DAİRE BAŞKANLIĞI