Dr.Muhammed ERDAL GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD MENENJİT Dr.Muhammed ERDAL GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD

Menenjit, beyin ve spinal kordu çevreleyen membranların enflamasyonudur En sık sebepleri enfeksiyonlar olsa da sistemik hastalıklar, kimyasal ajanlar, ve hatta tümör hücreleri bile menenjite sebep olabilir.

Menenjitin Önemi Yüksek morbitide/mortalite Mortalite Süt çocuğu-çocuk:%2 Yenidoğan-erişkin:%20-30 Yaşayanların 1/3’ünde sağırlık ve nörolojik sekeller Klasik antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmaların daha sık izole edilmesi

Sınıflama

Etiyoloji Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin %95’inden fazlasında üç mikroorganizma sorumludur: S. pneumoniae, N. meningitidis ve H. influanzae tip B Grup B streptokoklar, gram-negatif enterik basiller ve Listeria monositogenez yenidoğan döneminde menenjit etiyolojisinde ön plana çıkmaktadır

Etyoloji (0-3 ay) Bakteriler Virüsler Grup B streptokoklar (serotip-III) E. Coli (K1 antijen) Klebsiella Enterobakter Salmonella L. monositogenez (serotip- IV b) Virüsler HSV-2

Etiyoloji (3 ay-5 yaş) Bakteriler Virüsler S. Pnömonia Mumps virüs N. Meninjitis H. influenza tip - b Virüsler Mumps virüs Enterovirüsler Rubella Herpesvirüsler

Etiyoloji (5 yaş-Erişkin) Bakteriler S. Pnömonia N. meninjitis Virüsler Enterovirüsler Rubella Herpesvirüsler HIV

Epidemiyoloji Bütün yaş grupları göz önüne alındığı zaman toplumda menenjit görülme sıklığı 5/100.000'dir. Genç ve yaşlı insanların hastalığı olup, hastaların %80'ini 5 yaşından küçükler oluşturur. WHO-Beş yaş altında her yıl 426.000 çocuk menenjit geçirmektedir (85.000 ölüm) Menenjit her mevsimde görülmekle birlikte yazın son derece seyrektir

Epidemiyoloji H.influenza menenjitleri sonbahar ve kış başında, pnömokok ve menengokok menenjitleri ise kış sonu ve ilkbahar başında H. influenza tip - b menenjiti En sık 3 ay - 3 yaş arası 3 ay altında pasif doğal immünite 3 yaş üzerinde aktif doğal immünite

Epidemiyoloji Meningokok - Pnömokok En sık 3 ay - 1 yaş Menenjitler sporadiktir Meningokoklar epidemiler yapabilir Nazofarengeal sekresyonla bulaşır Yakın temas gerekir Toplu yaşanılan yerlerde sıktır

Bakteriyel menenjitte patofizyolojik olaylar zinciri Bakteriyemi Endotel hasarı BOS‘ta bakteri Proinflamatuar sitokinler K-B bariyerinde permaabilite artışı BOS’a lökosit girişi ve meningeal inflamasyon Serebral vaskülit Vazojenik ödem İnterstisiyel ödem Sitotoksik ödem Serebral iskemi KİBAS Eksitatör aa’lerin salınımı Relatif hipovolemi Global hipoperfüzyon Nöronal hasar Apopitozis

KİBAS Bütün pürülan menenjit vakalarında KİBAS vardır Minns ve ark. menenjiti olan 35 infant/çocukluk yaş grubundaki hastanın 33’ ünde anlamlı KİBAS saptamıştır (ort. BOS basıncı 204 mm H2O) Dodge ve Schwartz tarafından yapılan 106 vakalık araştırmada ortalama BOS basıncı 307 mm H2O bulunmuştur Menenjit tanısı için LP yapılan hastalarda BOS açılış basıncı nadiren ölçülmektedir Fleksiyon pozisyonunda, ağlayan, huzursuz çocukta açılış basıncı değerlerinin yorumlanması zordur

Klinik bulgular Yenidoğan Menenjitin erken bulguları, özgün olmayan bulgular olup sespsisten ayrımı yapılamaz Vücut ısısı değişikliği Solunum sistemi Hipotermi Takipne, retraksiyon Hipertermi İç çekme, apne GİS Santral sinir sistemi Abdominal distansiyon Konvulziyon Kusma Letarji Emme güçlüğü Huzursuzluk Gastrik rezidü Fontanel bombeliğinde artış KVS Deri/mukoz membran Şok Solukluk, siyanoz Bradikardi, taşikardi Peteşi, sarılık

Klinik bulgular Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir Meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğine meningismus denir, başın sağa sola pasif hareketleri serbesttir Klasik meningeal irritasyon bulguları ense sertliği, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir Menenjit vakalarının %50’sinde görülür

1882’de Vladimir Mihailovich Kernig 1909’da Josef Brudzinski 1882’de Vladimir Mihailovich Kernig

Yaş grubu Semptom Bulgu Çocuk Ateş Letarji veya bilinç düzeyinde değişiklik Baş ağrısı Huzursuzluk Bulantı-kusma Fotofobi Ense sertliği Purpurik veya peteşiyal döküntü Konvulziyon Ataksi Fokal nörolojik bulgu (kranial sinir tutulumu) Adolesan Letarji, konfüzyon, koma Bilinç değişikliği *

En sık görülen bulgudur. Bakteriyel menenjitli çocukların Ateş En sık görülen bulgudur. Bakteriyel menenjitli çocukların %94-96’sında 38.5 °C ve üzeri ateş vardır Hipoterminin varlığı prognozun kötü olacağının işaretidir Kusma Ateşten sonra en sık . Bakteriyel menenjit vakalarının %80’inden fazlasında bulunur Meningokok döküntüsü tırnak yataklarını tutmaz, konjuktiva, deri ve mukozayı tutar ve etkin tedavi ile 3-4 günde kaybolur

Baş ağrısı 4 yaşından büyük çocukarda baş ağrısı, ateş ile birlikte ön planda olan semptomdur Deri bulguları Klasik olarak meningokokal menenjit vakaları ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. İnfluenza veya S. pneumonia ya bağlı peteşi ve purpura vakaların %25’inde görülür

Konvulziyon Akut bakteriyel menenjitli çocukların %30-40’ında ve genellikle ilk 3 gün içinde görülür SIADH H. İnfluenza menenjitlerinin yaklaşık %50’sinde hiponatremi ve SIADH görülür Hiponatremi ve/veya SIADH’a bağlı bulgular dalgınlık, konfüzyon, koma ve konvulziyon şeklinde ortaya çıkabilir SIADH bulguları menenjitle örtüştüğü için menenjit şüphesinde elektrolit kontrolü yap

Ataksi Çocukluk çağında ilk bulgusu, başvuru şikayeti olabilir. H.İnfluenza menejitinde daha sık Papil Ödemi Erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez. Saptanırsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaşımının obstruksiyonu veya subdural ampiyem düşün

1Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13: 579-594 2Moller k, Larsen FS, Bie P, Skinhoj P. The syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormoen and fluid restriction in meningitis – how strong is the evidence? Scand J Infect Dis 2001; 33: 13-26

Tanı Birinci aşama öykü, klinik ve fizik inceleme İkinci aşama laboratuar tekikleri Lomber poksiyon ile elde edilen BOS örneğinin değerlendirilmesi standart yöntem İlk kez Heinrich Quincke tarafından meningokokkal menejitli bir hastaya yapıldı.

BOS BULGULARI

BOS’un Değerlendirilmesi >200/ml lökosit, >400/ml eritrosit, >105 CFU bakteri ve/veya protein miktarının fazla olması BOS bulanıklığı yapar BOS Glukoz/Serum Glukoz oranı ≤0.4 olmasının 2 aylıktan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit tanısında sensitivitesi %80, spesifitesi %98 Hypoglycorrhachia Bakteriyel ve tbc menenjiti Yaygın neoplazm Subaraknoid hemoraji Fungal menenjit, aseptik menenjit

BOS glukozunun<20mg/dl altında olması işitme kaybı riskini yükseltir. BOS Proteini: Enfeksiyöz, immunolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklar Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3 ~1mg/dL artış BOS’da PMNL yoktur. 0-5 mononükleer hücre olabilir. Bakteriyel menenjit %65-70’inde BOS lökosit>1000 ve %75-95 PMNL’dir.(erken dönemde lenfosit hakimiyeti olabilir)Viral menenjit %20-75’inde erken dönemde PMNL hakimiyeti görülür

Travmatik LP Subaraknoid boşluğun geçilip, vasküler epidural alana penetrasyon Pediatrik yaş grubunda tüm LP lerin %15-20’si travmatik olmaktadır Normalde BOS(WBC) / BOS (RBC)= 1:500 Travmatik LP de gram boyama, kültür ve BOS glukozu etkilenmez Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3 ~1mg/dL artış Bazı araştırmacılar kan WBC/RBC nin travnatik lp de de aynı sonucu vereceğini belirtmiş ancak bu öngörü tam olarak değildir çünkü travmatik LP de bu orana göre saptanan WBC daha düşük bulunmuştur.Bunun sebebi de WBC lerin meninklere yapışması, travmatik LP de BOS a geçişte WBC lerin lizise uğramasıdır.

Travmatik LP Hangi hastalarda menenjit yoktur ve güvenle hastaneden taburcu edilebilirler? Children’s Memorial Hospital, Chicago, 57 hasta 57 hastada RBC(BOS) > 500/mm3, LP öncesi 72 saat içinde antibiyotik alanlar çalışmaya dahil edilmemiş WBC(BOS)Predicted = RBC(BOS) X [ WBC / RBC ]

Travmatik LP Menenjit DEĞİL Sensitivite Spesifite PPD NPD WBC(BOS)saptanan WBC(BOS)predicted ≤0.01 %91 %100 %75 WBC/RBC ≤1/100 %84 %63.2

Gram Boyama BOS’un gram boyaması bakteriyel menenjiti olan vakaların %60-90’ında sorumlu mikroorganizmanın tanınmasına olanak sağlamaktadır Spesifite≥ %97 , BOS yaymasında her sahada birçok bakteri görülmesi kötü prognostik bulgudur Gram boyamada bakterilerin görülebilmesi BOS’taki bakteri konsantrasyonu ile koreledir

Gram Boyama Farklı ajanların Gram boyamada saptanabilmesi S. pneumonia: %90 H. influenza : %86 N. meningitidis: %75 Gr(-) basiller: %50 L. Monocytogenes: %30 LP öncesi antibiyoterapi Gram boyama pozitifliğini ~%20 azaltmaktadır Bakteriyel menenjitli vakaların %80’inde BOS’da üreme olur ve 48 saat beklenilmesi gerekir

BOS Enzimleri ve Akut Faz Reaktanları Laktik dehidrogenaz Kreatinin fosfokinaz Laktik Asit C-Reaktif Protein Prokalsitonin Ferritin

LP Kontrendikasyonları* 1) KİBAS bulguları Pupil ışık cevabında değişiklikler Deserebre / dekortike postür Anormal solunum paterni Papil ödemi Hipertansiyon ve bradikardi 2) Son 30 dak. içinde konvulziyon 3) Fokal veya tonik nöbet 4) Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi monoparezi Oküler paralizi 5) Şok 6) Lokal enfeksiyon, 7) Koagülasyon bozukluğu trombositopeni (< 20.000/mm3)

BBT Sonradan herniasyon gelişen vakalar da dahil olmak üzere pürülan menenjiti olan hastaların çoğunda BBT normaldir (herniasyon gelişmesinden hemen önceki dönem dahil) BBT, komplike olmamış bakteriyel menenjit olgularında tanıda yardımcı değildir BBT, intrakranial basıncı ölçmemektedir ve BBT incelemesinde anormallik saptanmayan hastalarda önemli derecede KİBAS söz konusu olabilir

Sonuç İyi anamnez, dikkatli fizik muayene Bakteriyel menenjitin erken dönemdeki temel klinik bulguları, ateş ve irritabilitedir Büyük çocuklarda bunlara ek olarak baş ağrısı, kusma, ense sertliği, Kernig ve Brudzinski pozitifliği ile bilinç değişikliği saptanabilir Kısa süreli (<15 dak.) jeneralize tonik-klonik konvulziyon SSS enfeksiyonu lehinedir (hastalığın bu fazında jeneralize beyin ödemi vardır ve yaklaşmakta olan herniasyonu düşündürecek bulgular yoktur) ve LP yapılabilir

Sonuç Bakteriyel menenjitin seyri sırasında, santral sinir sistemindeki patolojik olayların progresyonu sonucunda serebral ödem ve intrakranial basınçta artış daha belirginleşir. Bilinç değişikliği ( stupor  koma) Dilate ve/veya fikse pupiller Gözlerin fikse deviasyonu ile sonuçlanan III. ve VI. kranial sinir paralizi Dekortike, deserebre postür, hemiparezi Solunum anormallikleri ( Cheyne-Stokes solunumu hiperventilasyon, apne)

Sonuç Serebral herniasyon bulguları olan hastalarda Papil ödemi varlığı Septik şoka bağlı klinik görüntüsü kritik olan hastalar (kardiyopulmoner instabilite) LP yapılmaksızın, kan kültürü ve diğer incelemeler yapılıp ampirik tedaviye başlanmalıdır

Sonuç Fatal herniasyonun hemen öncesinde dahi BBT bulguları normal olabilir Pediatrik yaş grubunda BBT kullanımı, menenjitin yönetiminden gerekli değildir ve asıl olarak yer kaplayan lezyonlara sekonder gelişen KİBAS olan hastalarla sınırlıdır Bakteriyel menenjitli hastalarda BBT, tedaviye cevabı beklenenden farklı olan, ateşin uzun dönem devam ettiği ve nörolojik bulguların ortaya çıktığı durumlarda kullanılabilir BBT bu hastalarda subdural efüzyon, beyin absesi ve beyindeki parankimal değişikleri ortaya koyabilir

HERNİASYON Bakteriyel menenjitli çocıklarda herniasyon nadir görülen bir komplikasyondur 445 hastalık bir raporda 19 hastada (%4.3) herniasyon tespit edilmiştir 8 çocukta herniasyon, LP’den sonraki 3 saat içinde saptanmıştır 6 hastanın nörolojik muayenesi LP’nin ertelenmesi gerektiğini göstermiştir Menenjit tanısı almış 302 infant/çocuğu içeren bir araştırmada herniasyon komplikasyonu %6 olarak bulunmuştur

24-36. saatte LP tekrarı için öneriler Bütün yenidoğanlar Dirençli S. pneumonia suşlarının neden olduğu menenjit Gr(-) enterik basillerin neden olduğu menenjit Tedavinin başlangıcından sonraki 24-36 saatte klinik iyileşmenin yetersiz olması Uzamış ateş / sekonder ateş Rekürren menenjit İmmünkompremize hastalar ( Candida menenjiti)

Tedavi Antibiyotik seçimi bakteriyel patojene karşı etkinliğe ve BOS ‘a geçiş özelliğine bağlıdır Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa özgün bakterilere etki edecek spektrum genişliğinde olmalıdır Kültür ve antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapi değiştirilebilir

Yaş Bakteriyel ajanlar Tedavi <1 ay S. agalactiae E. coli L. monocytogenes Klebsiella türleri Ampisilin+Sefotaksim Ampisilin+Aminoglikozid 1-23 ay S. pneumonia N. meningitidis H. influenza S. agalactiae / E. coli Vankomisin+3. kuşak sefalosporin Vankomisin+3. kuşak sefalosporin+ampisilin >2 yaş

Tedavi süresi Grup B streptokok 10-14 gün L. monositogenez 10-14 gün Gram (-) enterik basiller 21 gün Enterokoklar 14-21 gün H. influenza 7-10 gün N. menenjitis 5-7 gün S. pnömonia 10-14 gün

Steroid Tedavisi H. influenza menenjitinde Deksametazon 0.15 mg/kg doz, günde 4 kez, 4 gün Deksametazon 0.4 mg/kg doz, günde 2 kez, 2 gün

Prognoz Yaş 6 aylıktan küçük infantlarda prognoz daha kötü Klinik Semptomların ortaya çıkışı ile hastaneye yatış arasındaki süre Bilinç durumunda değişiklikler Konvulziyon( fokal nöbetlerde prognoz daha kötü) Fokal nörolojik defisit Etyolojik ajan S. pneumonia menenjitinde mortalite daha fazla

BOS bulguları Bakteri sayısı(> 10 koloni) WBC sayısı (düşük WBC sayısı kötü prognoz, BOS WBC>1000 hücre/mm kötü prognoz) Glukoz konsantrasyonu(<20 mg/dl, BOS/serum glukoz<0.2), protein konsantrasyonu Tedavi sonrası BOS’un steril hale gelmesi Lökopeni, trombositopeni

Prognoz 48 pürülan menenjitli çocuk, prospektif çalışma, Yüzüncü Yıl Üniv. Hastaneye yatışta kötü prognoz Anemi olmaması BOS WBC< 1000/mm CRP yüksekliği 36-48. saatlerde kötü prognoz Ateş Bilinç değişikliği BOS WBC> 1000/mm3 Normal CRP

Komplikasyonlar Periferik sirkulatuar kollaps, şok (özellikle meningokok) SIADH Sıvı kısıtlaması önerilmemektedir Hemiparezi, fasiyal paralizi, görme alanı defektleri (%10-15) (kortikal nekroz, okluziv vaskulit, kortikal ven trombozu) Geçici veya kalıcı işitme kaybı (%5-30) (kohlea ve VIII. kranial sinir enflamasyonu) Menenjitli hastalarda SIADH ın çok sık olduğu düşünülüyordu. Ancak günümüzde bu durumun açıklanamayan bir sebepten dolayı gelişen hipovolemiye karşı, konağın ADH cevabının fazla olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Yeterli serebral perfüzyonun sağlayabilecek sistemik kan basıncının devam ettirilebilmesi için sıvı kısıtlaması önerilmemeketedir.

Hidrosefali Beyin apsesi ( yenidoğanlarda Citrobacter ve Proteus menenjitleri) Konvulziyon (%30 hastada) Subdural efüzyon (%30, genelde asemptomatik, spontan regresyon) Artrit (bakteriyel invazyon-H. ifluenza veya immun kompleks aracılı-meningokok)

Klebsiella pneumonia Gram (-) enterik basil Yenidoğanlarda sepsis/menenjit, nazokomiyal enfeksiyonlar, immunkompremize hastalar Gelişmekte olan ülkelerde daha sık *Yenidoğan -12 yaş, menenjit tanısı konan 63 hasta, 21 hastada BOS kültürü pozitif En sık izole edilen ajan Klebsiella (%33), takiben H. influenza, pnömokok

Proflaksi/H. influenza En az 1 kez temas öyküsü olan, aşılanmamış veya aşıları tam olmayan 4 yaşından küçük çocuklar Aşılanma durumuna bakılmaksızın tüm immunkompremize bireyler Kreş teması: yaşa bakılmaksızın 60 gün içinde 2 veya daha fazla H. influenza menenjiti Rifampin: 20 mg/kg/doz, tek doz, 4 gün (maksimum doz 600 mg) (yenidoğanlar için 10 mg/kg/doz)

Proflaksi/H. influenza ( Tam aşılama: 15 aylık ve daha büyük çocuklarda tek doz 12-14. aylarda 2 doz 12. aya kadar 2 veya 3 doz aşı uygulanmış ve 12 aylıkken booster doz uygulananlar )

Proflaksi/Meningokok Ev içi temas: özellikle küçük çocuklar Kreş: hastalığın başlamasından önceki 7 gün içinde temas öyküsü Hasta sekresyonlarıyla temas ( 7 gün, öpüşme, aynı kaptan yemek yeme vb.) Ağızdan-ağıza resusitaston Rifampin: <1 ay: 5 mg/kg/doz, 12 saatte bir, 2 gün >1 ay: 10 mg/kg/doz, 12 saatte bir, 2 gün (maksimum 600 mg) Seftriakson: ≤15 yaş: 125 mg, tek doz, İM >15 yaş: 250 mg, tek doz, İM

KAYNAKLAR 1.Alastaır JJ, Vıncent J, Quaglıarello W, Scheld M: Treatment of Bacterial Meningitis. The New England Journal of Medicine.. 6; 708-714, 1997. Prober CG.: Central Nervous System Infection. Nelson Textbook of Pediatrics Behrman E. R., Kliegman R. M., Jenson H. B. (Ed), 17th. Ed. Saunders company, USA, 2004, PP 2038-2046. 2. Ashwal S, Tomasi L, Schneider S, Perkin R.: Bacterial meningitis in children : Pathophysiology and treatment. Neurology 42:739-748, 1992

KAYNAKLAR 3. Berkowitz I.D. Berkowitz FE. Newton C. Acherman A.D. Meningiti Encepholopaties and other Central Nervous system Infection. Textbook of Pediatric Intensive Care. Rogers M.C. (Ed). Third Edition. Williams and Wilkins, Baltimore. 1996, PP. 1040-1061 4. Fenichel GM: Bacterial Meningitis. Clinical Pediatric Neurology. A Signs and Symptoms Approach. Thırd Edition. 107-112, 1997. GATA ders notları