HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON “Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak Dr. OSMAN ELBEK (osmanelbek@yahoo.com) GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ 23 NİSAN 2008 TORAKS DERNEĞİ 11. KONGRE
SUNU AKIŞI Kapsam Hastaya Özgül Yaklaşım Nasal / Oral Uygulama Hastanın Hazırlanması Sedasyon Özel Durumlar Nonfarmakolojik Yaklaşımlar Özet (“Niçin” & “Nasıl”)
BRONKOSKOPİ / HASTA 22 y Öksürük ve ateş Sağ üst lobda ince cidarlı kavite ve konsolidasyon İndükte Balgam ARB: --- PPD: 25 mm (BCG skar+) Nonspesifik antibiyotik tedavisinden yarar görmedi Özgeçmişinde özellik yok Bronşial lavaj planlanmakta 64 y Öksürük ve bayılma FM: Bilateral yaygın ronküs Toraks BT: Sağ üst lobda kitle ve paratrakeal-subkarinal LAP Kranial MRG: Soliter metastaz DM, KOAH ve üç yıl önce geçirilmiş MI öyküsü mevcut Bronşial lavaj, fırça, biyopsi ve TBİA planlanmakta
NAZAL / ORAL? www.merck.com / www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org
NAZAL UYGULAMA AVANTAJ: Öğürme refleksi daha az Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilir Bronkoskoba yönelen travma riski daha DEZAVANTAJ: Travma Epistaksis Mukus Hemoraji Kontrolün çabuk yitirilmesi www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.
ORAL UYGULAMA AVANTAJ: Solunum depresyonu veya ciddi kanama varlığında havayolu ventilasyonunun optimal olmasını sağlar DEZAVANTAJ: Bronkoskobun hastanın dişlerinden zarar görmesi www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.
HAZIRLIK İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte tartışılmalı İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı
KONTROL LİSTESİ Endikasyonu uygun mu? Gerekli testler yapılmış mı? Bronkoskopi öyküsü var mı? Sorun gelişmiş mi? Amaç, riskler, olası komplikasyonlar biliniyor mu? Özel klinik problemler var mı? Hasta komplikasyonlara eğilim taşımakta mı? Gerekli testler yapılmış mı? Premedikasyon ilaçları uygun ve dozları doğru mu? Hasta için özel önlemler gerekli mi? Bronkoskopi sonrası bakım planı uygun mu? Gerekli tüm personel ve donanım mevcut mu? Gold WM, Murray JF, Nadel JA, (Çev: Tetikkurt C, Tetikkurt S); Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Atlası, 2003.
GEREKLİ TESTLER PA AC GRAFİSİ TORAKS BT Kan Testleri Kan Grubu Elektrokardiyografi Koagülasyon Parametreleri Solunum Fonksiyon Testleri Arter Kan Gazı İncelemeleri…? PA AC GRAFİSİ TORAKS BT Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Prakash UBS; J Bronchol, 1994. Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
Koagülasyon Parametreleri ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE KOAH veya astım varlığında SFT Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG Risk grubundaki hastalara antibiyotik MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi Aktif kanama varlığı Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk Malabsorbsiyon ve malnütrisyon Edinsel koagülopatiler Transbronşiyal biyopsi Koagülasyon Parametreleri Wood-Baker R; Intern Med J, 2001. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
HANGİ TETKİK? Biyopsi uygulanacak ise; INR < 1.6 Trombosit > 50.000/mm3 Hepatit B antijenin saptanması Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Prakash UBS; J Bronchol, 1994. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat) İki saat önce sıvı almaması Amerikan Anesteziyoloji Derneği; İşlemden 2 saat önce sıvı 4 saat önce anne sütü 6 saat önce hazır mama veya hafif yemek 8 saat önce yemek yemeyi yasaklamakta Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.
http://www.brucerobinson.com.au/Tsunami.html
NEDEN SEDASYON? Anksiyetenin giderilmesi Kas gevşetilmesi Amnezi sağlanması Öksürüğün baskılanması Ancak… Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı Etkisi hızla kaybolmalı
Solunum Depresyonu Apne Hipotansiyon Senkop Ajitasyon Allerjik reaksiyonlar Methemoglobinemi Konvüzyon Laringospazm Bronkospazm Bulantı Kusma
SEDASYON
www.bronchoscopy.org
Larinks Epiglot Lingual Tonsil Lingual Tonsil Uvula www.bronchoscopy.org
LOKAL ANESTEZİ Lidokain Prilokain Pantokain Kokain www.dailyiowan.com
www.bronchoscopy.org
Neden? Form; Uygulama; Etkinlik; Maksimum Doz; Daha güvenli Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı Form; %2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli) Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4) Uygulama; Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk Vokal kordlar için %2-4’lik Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı Etkinlik; Etkisi 1-5 dakikada başlar Etki süresi ortalama 30 dakika Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşır Maksimum Doz; 8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml). Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz 5 mg/kg British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001. Keane D; Eur Respir J, 1992. Teale C; Respir Med, 1990.
n=150 4ml %4’lük Lidokain / 4ml Salin nebülizasyon Tüm hastalar; %10’luk lidokain nazofarinks (4 kez) ve orofarinks (2 kez) %1’lik lidokain vokal kord, trakea, sağ-sol ana bronş 5mg iv hidrokodon + midazolam
DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR Prilokain; İkinci tercih edilen topikal anestezik Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte Pantokain (Tetrakain); Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta Kokain; 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon) Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili Miyokardial iskemiye neden olmakta Osula S; Thorax, 2003. Graham DR; Chest, 1992. Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Aral B; Tuberk Toraks, 1995.
www.bronchoscopy.org
www.bronchoscopy.org
SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR BLOKAJI 5ml %2’lik lidokain Graham DR; Chest, 1992. Webb AR; Thorax, 1990.
“Bilinç Düzeyi” “Derin Sedasyon”
BENZODİAZEPİNLER Etki; Doz; Kombinasyon; Anterograd amnezi Anksiyolitik etki Doz bağımlı sedatif Doz; Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı Kombinasyon; Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyle Benzodiazepin + opiyat kombinasyonu Solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmakta Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
MİDAZOLAM Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla 1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir İdeal dozu 0.07 mg/kg Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmakta Boyacı H; Akciğer Arşivi, 2005. / Stolz D; Thorax, 2004. de Blic J; Eur Respir J, 2002. / Arbak P; Tuberk Toraks, 2001. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
DİĞER BENZODİAZEPİNLER Diazepam; Dakikalar içinde etki gösterir Eliminasyonu uzun (21-37 saat) Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar Standart yetişkin dozu 10-20 mg Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik Lorazepam; Diazepamdan dört kat daha potent Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun İntravenöz / Oral (2 mg) İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir Matot I; Respir Med, 2000. Maltais F; Chest, 1996.
OPİODLER Fentanil; Remiftanil; Midazolama ek olarak kullanılabilir İntravenöz bir narkotik Doz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonu Kombine kullanımda maksimum dozu 0.5-2 µg/kg Remiftanil; İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekte Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşme İleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenek Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993. Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik 1 dakika içerisinde etkisi başlar Etki süresi 4 dakika Sadece intravenöz yoldan kullanılabilir İndüksiyon Dozu Bolus / Sürekli İnfüzyon Midazolama kıyasla Etkisi daha erken başlar Daha erken sonlanır Daha fazla desatürasyona neden olur Uzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeli Solunum depresyonu Miyokardial depresyon Hipotansiyon Topikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekte Göktaş U; Solunum, 2007. Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007. Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
GEBELİK & BRONKOSKOPİ 28 haftadan önce işlemden kaçınılmalı Alternatif görüntüleme yöntemleri Sözlü ve yazılı olarak risk ve yararlar tanımlanmalı Bronkoskopist, anestezist, obstetrik ve acil neonatal ekibi hazır bulunmalı “Bilinçli Sedasyon” uygulanmalı Kalp hızı, ritmi, oksijen ve tansiyon takip edilmeli Olanaklı ise fötal monitörizasyon sağlanmalı Sol lateral dekübitis pozisyonunda, çok deneyimli bir bronkoskopist tarafından işlem gerçekleştirilmeli de Padua AI; Respir Med, 2004.
GEBELİK & SEDASYON Lidokain Meperidin Propofol Diazepam Midazolam D Fentanil Lidokain Meperidin Propofol D Lidokain Meperidin Propofol C B de Padua AI; Respir Med, 2004.
ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için… Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte Herhangi bir antikolinerjik ajanın Sekresyon Kanama Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı Atropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi) Skopolamin Dezoryantasyon Glikoprolat Üriner retansiyon Williams T; Chest, 1998. / Cowl CT; Chest, 2000. / Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ASTIM BRONŞİALE & FOB İşlemden 15 dakika önce Nebülizasyon yolu Beta-2 agonist Beta-2 agonist ve antikolinerjik Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
İşlem Öncesi; İşlem Süresi; İşlem Sonrası; İntravenöz kanül 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka) İşlem Süresi; Arteryel oksijen satürasyonu Kalp hızı ve ritmi Kan basıncı Acil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde karbondioksit monitörizasyonu yapılmalı İşlem Sonrası; Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört saat daha sürmekte Jones AM; Chest, 2001. / Wood-Baker R; Intern Med J, 2001. Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
NONFARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR Müzik Bronkoskopi Mekanı Triller N; Respiration, 2006.
BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND MONITORS BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO MONITORS STENTS AUTOFLUORESCENCE ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND ARGON PLASMA COAG EPACS SUPERDIMENSION THORACOSOPY BALOONS CRYOTHERAPY ELECTROCAUTERY Herth FJF, AFB, EBUS, EUS, HRCT, OCT, or yet something else….
ÖZET (I) Bronkoskopi Öncesi; Detaylı bilgi ve yazılı onam Hiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeli Asplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotik MI’dan altı hafta sonra bronkoskopi Astımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedavi KOAH’dan şüphelenilen hastalara SFT Oksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKG TBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeli Antikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalı Hasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalı İşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalı Kontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeli Bronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalı British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (II) Bronkoskopi Esnasında; Pulse oksimetre ile monitörizasyon Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijen Maksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml) Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeli İşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalı Sedatifler artan dozlarda kullanılmalı Fluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalı Asgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalı Ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeli Resusitasyon ekipmanı hazır bulunmalı British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (III) Bronkoskopi Sonrası; Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijen TBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisi TBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirme İşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmama Riskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri tercih edilmeli British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
“Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich) “NİÇİN” & “NASIL” Hasta Neden Korkar / Çekinir? %54’ü ağrı hissedebileceğinden %18’i solunum güçlüğü yaşayabileceğinden %8’i orofaringeal irritasyondan %4’ü sedasyon ve enfeksiyondan %3’ü hastalığı nedeni ile saptanacak bronkoskopi bulgularından… “Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich) Poi PJ; Eur Respir J, 1998.
Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.
Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.
Son Söz Yerine… Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını, hastanın komorbid hastalıklarına ruhsal durumuna eğitim düzeyine dikkat eden bir hekimin, hastasının “niçin” ve “nasıl” sorularına yönelik ayrıntılı yanıtları oluşturmaktadır.
“Dil bürokratik bir fan-fin-fona dönüşmüş” (I. Illich)