Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Ali Kocabaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

KOAH Son yıllarda KOAH/a yönelik ilgi neden arttı? KOAH bir küresel salgın mı? Hastalık nasıl oluşuyor? Stabil ve alevlenme dönemlerinde hastalığı nasıl tedavi edelim? Sorunlarımız ne, neler yapmalıyız?

KOAH’ın Tanımı (GOLD 2006) -KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır ve akciğer dışı organlardaki bazı önemli etkileri hastalığın daha ağır seyretmesine katkıda bulunabilir -Hastalığın akciğerdeki etkisi hava akımı kısıtlılığıyla karakterizedir ve tam olarak geri dönüşümlü değildir -Hava akımı kısıtlılığı genellikle ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı partikül ya da gazlara anormal inflamatuar yanıtıyla ilişkilidir

Ek Hastalıklar KOAH’ın Sistemik Etkileri Semptomlar Egzerzis toleransı Yaşam kalitesi ECOPD Prognoz Ek Hastalıklar Depresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom Hava akımı Kısıtlanması Yapısal Değişiklikler (Amfizem) Mukosiliyer Disfonksiyon (Kr. Bronşit) KOAH’ın Sistemik Etkileri Havayolu İnflamasyonu Sistemik İnflamasyon Kilo kaybı İskelek kas disfonksiyonu Kardiyovaskuler hastalıklar Diğerleri Osteoporoz Depresyon Kanser Hava akımı Kısıtlanması Agusti AGN. Respir Med 2005

İngiltere’de yeni tanı konan KOAH’lı hastalarda saptanan ek hastalıklar İngiltere Genel Pratik Araştırma Veri Tabanında yeni tanı konulan 2699 KOAH’lı hasta KOAH’lı olmayan kohort ile karşılaştırıldığında KOAH’lı hastalar aşağıdaki hastalıklarla ilgi artmış riske sahiptirler: Pnomoni (RR 16) Osteoporoz (RR 3.1) Solunumsal enfeksiyonlar (RR 2.2) Miyokard enfarktüsü ve anjina (RR 1.7) Kırık (RR 1.6) Glokom (RR 1.1) Soriona et al. Chest 2005; 128: 2099-2107

Günümüzde KOAH Sorunu Günümüzde en büyük morbidite ve mortalite nedenlerinden biri Hastalığın prevalans, morbidite ve mortalitesi giderek artıyor Her yıl 2.7 milyon kişi KOAH’dan ölüyor Çok büyük toplumsal ve ekonomik yük Hastalık yeterince bilinmiyor ve önemsenmiyor Hastalık yeterince teşhis edilmiyor ve tedavi edilmiyor

Küresel Mortalite (WHO 2007) 2002 2030 İskemik kalp hastalığı Serebrovaskuler has Alt solunum yolu enf HIV/AIDS KOAH Perinatal durumlar Diyare Tüberküloz Akciğer kanseri Trafik kazaları 4 5 PLoS Medicine Nov 2006

Amerika’da en çok ölüme neden olan altı hastalıktan sadece KOAH’a bağlı ölümler 1970’ten itibaren kararlı bir artış izleniyor Kalp hastalığı Kanser İnme Yıllara göre ölüm Kronik obstrüktif Akciğer hastalığı Kazalar Kaynak: Jemal A. et al. JAMA 2005 Yıllara göre ölüm

Türkiye’de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın Cinsiyete Göre % dağılımı (2000) Hastalıklar Toplam Erkek Kadın İskemik kalp hastalığı Serebrovaskuler hastalık KOAH Perinatal nedenler Alt solunum yolu enfeksiyonları Hipertansif kalp hastalığı Trakeo, Bronş ve Akciğer kanseri Diabetes Mellitus Trafik kazaları İnflamatuvar kalp hastalığı 21.7 15.0 5.8 4.2 3.0 2.7 2.2 2.0 1.9 20.7 14.5 7.8 5.6 4.0 4.4 2.6 1.8 22.9 15.7 3.5 5.9 4.5 3.3 2.9 UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

Beş Latin Amerika Ülkesinde 40+ yaş grubunda KOAH Prevalansı (PLATINO)

KOAH Prevalans Değerlerinin Karşılaştırımı

Adana İlinde 40+ yaş üstü yetişkinlerde KOAH Prevalansı (%) (BOLD-Türkiye Çalışması, 2004) Ölçüt Erkek Kadın Toplam Sabit Oran GOLD (NHANES) LLN (NHANES) 28.5 15.4 19.8 10.3 6 9.1 19.1 10.5 14.3

Soru 1: Dünyada KOAH’ın yaygınlığının artmasında ana neden nedir? a. Mesleki risk faktörlerinde artış b. Yoksulluk c. Sigara içme alışkanlığında artış d. Yaşlı nüfusun artışı e. Gelişmekte olan ülkelerde iç ortam krliliğinde artış

Tüm Dünya’da KOAH’ın Yükü Niçin Artıyor? Gelişmekte olan ülkelerde populasyonun yaş yapısındaki değişiklik (KOAH yaş aralığında yaşayan nüfusun giderek artması) Gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda risk faktörlerine (özellikle tütün dumanına) maruziyetin artması

GENLER Sigara Dumanı KOAH’da Risk Faktörleri Buhar/gazlar Çevresel tütün dumanı İç/dış ortam kirliliği Mesleki tozlar GENLER KOAH’da Risk Faktörleri Beslenme Sosyoekonomik durum Enfeksiyonlar

Bir Risk Faktörü olarak İç Ortam Hava Kirliliği Dünyada 3 milyar kişi kömür ve biomas kullanıyor

Küçük Havayolu Hastalığı Kronik Bronşit Bronşiyolit Küçük Havayolu Hastalığı Amfizem Normal Anormal

KOAH lı hastalarda Küçük Hava Yollarındaki Değişiklikler Lümende inflamatuar eksüda Alveolar tutamakların ayrılması İnflamatuar hücrelerle duvar kalınlaşması - makrofajlar, CD8+ hücreler, fibroblastlar Changes in small airways in COPD patients. The airway wall is thickened and infiltrated with inflammatory cells, predominately macrophages and CD8+ lymphocytes, with increased numbers of fibroblasts. In severe COPD there are also lymphoid follicles. The lumen is often filled with an inflammatory exudate and mucus. There is peribronchial fibrosis and airway smooth muscle may be increased, resulting in narrowing of the airway. Peribronşiyal fibrozis Lenfoid foliküller Kaynak: Peter J. Barnes, MD

Alveolar duvar harabiyeti KOAH ta Akciğer Parankim Değişiklikleri Alveolar duvar harabiyeti Elastisite kaybı Pulmoner kapiller yatakta harabiyet ↑İnflamatuar hücreler Makrofajlar, CD8+ lenfositler, Kaynak: Peter J. Barnes, MD

HAVA AKIMI KISITLILIĞI KOAH’TA İNFLAMASYON Küçük hava yolu hastalığı Hava yolu inflamasyonu Remodelling Parankimal harabiyet Alveolar tutamakların kaybı Elastik recoilde azalma HAVA AKIMI KISITLILIĞI

KOAH KOAH Patogenezi İNFLAMASYON Oksidatif stres Proteinazlar Sigara içimi Biyomas partiküller Zararlı partiküller Kişiye ait faktörler İNFLAMASYON Antioksidanlar Anti-proteinazlar Oksidatif stres Proteinazlar Onarım mekanizmaları KOAH Kaynak: Peter J. Barnes, MD

KOAH’DA İNFLAMASYONUN ŞİDDETLENMESİ COPD ++++ Amplification Genetic? Viral? Oxidative stress ( HDAC) Other Neutrophils Macrophages Cytokines Mediators Proteases Inflammation + Non-smokers Normal smokers

KOAH’da Patofizyoloji Mukus hipersekresyonu ve siliyer fonksiyon bozukluğu Hava akımı kısıtlanması ve hiperinflasyon Gaz değişim anormallikleri Pulmoner hipertansiyon Sistemik etkiler

O'Donnell DE, Lam M, Webb KA., Am J Respir Crit Care Med 1998, 1999 KOAH’da havanın boşalmasındaki gecikme nedeniyle, zaten var olan hiperinflasyon egzersiz ile daha da artar. Normal kişilerde egzersizle kişinin ihtiyacını karşılayacak şekilde IK artmaktadır. O'Donnell DE, Lam M, Webb KA., Am J Respir Crit Care Med 1998, 1999

KOAH’ın Sistemik Özellikleri Kaşeksi: yağsız kitle kaybı İskelet kas kaybı: apoptozis, atrofi Osteoporoz Depresyon Anemi: normokrom, normostemik Kardiyovaskuler hastalık riskinde artış (CRP)

KOAH’da Ek Hastalıklar Depresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom

Akciğer fonksiyonunda azalma Hiç içmemiş veya dumana duyarlı değil 100 75 Düzenli içmiş ve etkilerine duyarlı 50 FEV1 (% of value at age 25) FEV1 falls continuously and smoothly over an individual’s life, with the rate of loss accelerating slightly with age. Non-smokers and non-susceptible smokers lose FEV1 slowly and almost never develop clinically significant airflow obstruction. In sharp contrast, susceptible smokers develop various degrees of airflow obstruction, which, ultimately, become disabling or even fatal. In these individuals, stopping smoking will never restore the lost FEV1, but the subsequent rate of loss may revert to normal. Among smokers who have already developed moderate obstruction, the effect of quitting at age 45 can make the difference between a normal lifespan and premature death. Screening smokers’ lung function in early middle age, therefore, could help to prevent severe or fatal COPD if those with reduced lung function could be persuaded to stop smoking. Reference: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645–48. Sakatlık 45 de bırakmış 25 65 de bırakmış Ölüm 25 50 75 Yaş (yıllar) Fletcher and Peto, 1977

KOAH Yönetiminde Dört Bölüm Hastalığın tanısı ve izlemi Risk faktörlerinin azaltılması Stabil KOAH’ın Tedavisi Eğitim Farmakolojik Non farmakolojik Alevlenmelerin Tedavisi Revised 2006

KOAH’ta TANI è SPİROMETRİ RİSK FAKTÖRLERİNE MARUZİYET SEMPTOMLAR Öksürük Sigara Balgam Mesleksel toz ve kimy. Nefes darlığı İç ve dış ortam hava kir. è SPİROMETRİ

Sağlıklı Erişkin ve KOAH’lı Hastada Spirometri

Normal ve KOAH’lı hastalarda akım-volüm halkası

Soru 2: Aşağıdakilerden hangisi KOAH’ın özelliği değildir? a. Pb FEV1< %80 (beklenenin) b. Sigara içicilerde öksürük ve balgam c. Bronkodilatörlere tam reversibilite d. Yerleşik obstruktif ventilatuvar bozukluk e. FEVı’deki azalma ile ilişkili olarak sık alevlenme

KOAH Şiddetinin Spirometrik Sınıflaması Evre 1: Hafif FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > beklenenin % 80’ i Evre 2: Orta FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < beklenenin % 80’ i Evre 3: Ağır FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < beklenenin % 50’ si Evre 4: Çok ağır FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < beklenenin % 30’ u veya FEV1 < beklenenin % 50’ si + kronik solunum yetersizliği

Soru 3: Aşağıdakilerden hangisi KOAH’ın prognozu ile ilişkili değildir? a. IC/TLC oranı b. BODE indeksi c. FEV1 d. FVC e. Ek hastalıklar

KOAH’da Prognostik Göstergeler Alevlenme sıklığı (sağlık durumu, egzerzis kapasitesi, dispne, FEVı’de hızlı azalma Fizyoloji (IC, IC/TLC, VO2,max) Cinsiyet (erkek ICS yanıt, CRP fazla) Ek hastalıklar (Support:% 40’ında 3+ ek hastalık, Nordik çalışma: %45 CVD,% 11 DM, % 50 depreyon-anksiyete) Kardiyovaskuler hastalık (FEVı CVD morbidite ve mortalite, CRP) BODE indeksi

“KOAH’TA HETOREJENİTE” Cote & Celli PT # 1 58 y FEV1: 28 % MRC: 2/4 PaO2: 70 mmHg 6MWD: 540 mt BMI: 30 SCORE: 3 PT # 2 62 y FEV1: 33% MRC: 2/4 PaO2: 57 mmHg 6MWD: 400 m BMI: 21 SCORE: 6 PT # 3 69 y FEV1: 35% MRC: 3/4 PaO2: 66 mmHg 6MWD: 230 m BMI: 34 SCORE: 7 PT # 4 72 y FEV1: 34% MRC: 4/4 PaO2: 60 mmHg 6MWD: 154 m BMI: 24 SCORE: 9

KOAH KOAH FENOTİPLERİ Fizyolojik Klinik Radyolojik Dispne Sık alevlenme Düşük BMI Pulmoner kaşeksi IKS yanıtlayıcı Depresyon ve anksiyete Sigara içmeyen Havaakımı kısıtlanması Hızlı azalanlar BD-yanıt verenler HAC Hiperkapnik Bozulmuş egzerzis toleransı Düşük DLCO PH KOAH Radyolojik Amfizem Havayolu hastalığı COPD 2007; 4: 355

KOAH ve ASTIM Ayırıcı tanısı KOAH ASTIM Orta yaşta başlangıç Yavaş ilerleyen semptomlar Uzun süre sigara içme öyküsü Egzersiz dispnesi Büyük ölçüde geri dönüşsüz hava akım kısıtlılığı Erken başlangıç(sıklıkla çocuklukta) Semptomların günler içinde değişmesi Semptomların gece ve erken sabah saatlerinde görülmesi Eş zamanlı allerji, rinit ve/veya egzemanın varlığı Ailede astım öyküsü Büyük ölçüde geri dönüşlü hava akım kısıtlılığı

KOAH’da Tanı Pratiği (Adana-2004) KOAH’lı hastalar (FEVı/FVC< % 70) (%) Doktor tanılı Amfizem Kronik bronşit KOAH Total KOAH Şimdiye kadar spirometri Son 12 ayda spirometri 0.0 8.4 0.6 5.8

KOAH neden yeterince teşhis edilmiyor? Hekim, diğer sağlık personeli ve kamuoyunda KOAH bilinci eksikliği Tanı ve hastalığın şiddetini değerlendirmede standart kriter yokluğu Erken dönemde semptom yokluğu (Hafif-orta KOAH tanısında güçlük) Spirometrenin tanısal test olarak yetersiz kullanımı Spirometrenin yokluğu

KOAH TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ Semptomların giderilmesi Hastalığın ilerlemesinin önlenmesi Egzersiz toleransının iyileştirilmesi Sağlık durumunun iyileştirilmesi Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi Alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisi Mortalitenin azaltılması

KOAH Yönetiminde Dört Bölüm Hastalığın değerlendirilmesi ve izlemi Risk faktörlerinin azaltılması Stabil KOAH’ın Tedavisi Eğitim Farmakolojik Non farmakolojik Alevlenmelerin Tedavisi Revised 2006

Stabil KOAH’ın Yönetimi Şiddetli Hastalığın Her Evresinde Risk Faktörlerinden Kaçınma - sigaranın bırakılması - ev içi hava kirliliğinin azaltılması - mesleksel maruziyetin azaltılması Influenza aşısının yapılması

Soru 4: 15 paketxyıl sigara içme öyküsü olan 56 yaşındaki ve hiçbir semptomu bulunmayan bir erkek hastada, bir spirometrik tarama sırasında orta şiddete KOAH saptanıyor. Bu hastaya hangi tedaviyi önerirsiniz: a. Gerektikçe kısa etkili beta-2 agonist b.Uzun etkili bir bronkodilatör c.Uzun etkilili iki bronkodilatör c. IKS + Uzun etkili beta-2 agonist d.Hiçbir ilaç tedavisi önermem

Evrelere Göre KOAH Tedavisi I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% beklenenin ya da FEV1 < 50% beklenenin +kronik solunum yetmezliği FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% beklenenin FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < beklenenin%80i FEV1/FVC < 70% FEV1 > beklenenin%80 i Risk faktörlerinin azaltılması; İnfluenza aşısı kısa etkili bronkodilatör ekleyin (Gerektiğinde) Bir ya da daha fazla uzun etkili bronkodilatörü düzenli tedaviye ekleyin(Gerektiğinde) + Pulmoner rehabilitasyon Tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale glukokortikosteroid ekleyin Kronik solunum yetmezliği varsa uzun süreli oksijen tedavisi ekleyin. Cerrahi seçenekleri düşün

Diğer Farmakolojik tedaviler Stabil KOAH’ın Yönetimi Diğer Farmakolojik tedaviler Antibiyotikler: KOAH ta sadece enfeksiyöz alevlenmelerin tedavisinde kullanılır Antioksidan ajanlar: N-asetilsisteinin alevlenme sıklığı üzerinde inhale kortikosteroid tedavisi almayan hastalar dışında herhangi bir etkisi bulunmamıştır Mukolitikler, antitüssifler, vazodilatatörler: Stabil KOAH tedavisinde önerilmemektedir

KOAH’da rehabilitasyonun etkileri İyi hissetmeme KOAH Hareketsizlik Dispne Sosyal izolasyon Depresyon

Pulmoner Rehabilitasyon Eğitim Üst ve alt ekstremite eğitimi,direnç eğitimi Gerekirse psikolojik destek Ev koşullarında aktivite ve egzerzis teşviği Etki değerlendirimi Uyumluluğun teşviki Egzerzis dispnesinde azalma Egzerzis performansında artma Yaşam kalitesinde iyileşme Fonksiyonel durumda iyileşme Sağlık hizmeti kullanımda azalma ATS/ERS 2006

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları Mutlak Ölçütler: PaO2  55 mmHg veya SaO2  %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği veya polisitemi (Htc>%55) varlığında: PaO2 55-59 mmHg ve SaO2  89 olması

KOAH’ta Cerrahi Tedavi Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu

Soru 5. Aşağıdakilerden hangisi KOAH tedavisi için doğru değildir? a. Uzun etkili antikolinerjikler alevlenme sıklığını azaltır b. KOAH’da mortaliteyi azalttığı bilinen tedavi yaklaşımları, sigaranın bırakılması ve uzun süreli oksijen tedavisidir c. Sık alevlenme gösteren KOAH’lı hastalarda mukolitik tedavi semptomları iyileştirebilir d. Pulmoner rehabilitasyon sağlık durumunu ve egzerzis performansını iyileştirir ve orta-ağır KOAH’lıların tedavisinde düşünülmelidir e. Teofilin bronkodilatör ve antiinflamatuvar özelliğe sahip bir spesifik fosfodiesteraz-4 inhibiratörüdür

KOAH’da Tedavi Pratiği (Adana-2004) KOAH’lı hastalar (FEVı/FVC< % 70) (%) Halen sigara içenler Son 12 ayda bir doktor tarafından sigarayı bırakması önerilenler Sigarayı bırakması için ilaç önerilenler Son 12 ayda grip aşısı yaptıranlar Son 12 ayda nefesini rahatlatmak için ilaç kullananlar 48.1 19.3 1.8 2.0 12.3

KOAH Yönetiminde Dört Bölüm Revised 2006 Hastalığın değerlendirilmesi ve izlemi Risk faktörlerinin azaltılması Stabil KOAH’ınTedavisi Eğitim Farmakolojik Non farmakolojik Alevlenmelerin Yönetimi

Anahtar Noktalar KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi KOAH alevlenmesi akut başlangıçlıdır ve hastalığın doğal seyri sırasında, hastanın bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkarma düzeyinde günlük değişkenliğin ötesinde tedavi değişikliği gerektirecek boyutta değişiklikle karakterizedir

Anahtar Noktalar KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi Alevlenmenin en sık nedeni trakeo-bronşiyal ağaçtaki enfeksiyonlar ve hava kirliliğidir ancak ağır alevlenmelerin yaklaşık üçte birinin nedeni saptanamamaktadır (Kanıt B). Hava yolu enfeksiyonunun klinik bulgularına sahip KOAH alevlenmeli hastalar antibiyotik tedavisinden yarar görebilir (Kanıt B).

Yaşam kalitesi daha kötü Mortalite daha yüksek Sık alevlenmesi olan hastalarda Akciğer fonksiyonları daha hızlı azalır Havayolu inflamasyonu daha fazla

KOAH Alevlenme Tedavisi Semptomlarda tedavi deşikliğine yol açacak boyutta akut artış EVDE TEDAVİ Bronkodilatör Glukokortikosteroid Antibiyotik (gerekirse) Yüksek riskli ek hastalıkların varlığı Ayaktan tedaviye yetersiz yanıt Dispnede belirgin artış Yemek yiyememe ve uyuyamama Hipoksemide kötüleşme Hiperkapnide kötüleşme Mental durumda değişiklik Ev desteği yokluğu) Tanıda kuşku Yetersiz ev bakımı Ek olarak: Kontrollu oksijen NIMV Antibiyotik Destek tedavi HASTANEDE TEDAVİ Ağır dispne Mental durumda değişiklik PaO2<40 ve/veya PaCO2>60, pH <7.25 Hemodinamik stabilitenin bozulması YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ Ek olarak: MV

Soru 6: KOAH alevlenmeleri aşağıdakilerden hangisi ile ilişkili değildir? a. Mortalitede artış b. Sağlık durumu ve egzerzis kapasitesinde kötüleşme c. Vakaların % 80’sinde bir enfeksiyon etkeni (bakteri veya virus) d. Hava kirliliği e. Kardiyovaskuler hastalık

Büyük resmi görmek