Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. www.toraks.org.tr

HAZIRLAYANLAR Orhan ARSEVEN (Başkan) Tevfik ÖZLÜ (Sekreter) Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Mehmet Ali ÖZİNEL İsmail SAVAŞ Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL O. Şadi YENEN Günay AYDIN Muharrem BAYTEMÜR Filiz BOZKURT Mehmet DOĞANAY Numan EKİM Haluk ERAKSOY Deniz GÜR Osman Nuri HATİPOĞLU

Giriş Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir.

Toplum kökenli pnömoni Yılda 4.4 milyon ölüm Mortalite hızı; Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5 Hastanede tedavi edilenlerde : % 12 Yoğun bakım hastalarında : % 40 İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı nedeni, infeksiyona bağlı ölümlerin ise birinci nedeni

Toplum kökenli pnömoni Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon Tedavi maliyeti Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün

ETYOLOJİ Mikroorganizma n % Polimikrobiyal etyoloji : % 14 Bilinmeyen 502 56 Bilinen 388 44 Toplam 890 100 Polimikrobiyal etyoloji : % 14 Ramirez J. IDSA, 2000.

TANI Kesin tanı : Kültür, seroloji ... Olası tanı : * Klinik ( tipik - atipik tablo ) * Radyolojik bulgular * Gram boyama

TANI Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık) Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...) Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronkopnömoni Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri   Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + Kan sayımı Biyokimya Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda Legionella antijeni ±* Torasentez +** Oksijen satürasyonu ölçümü *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

Tipik / atipik pnömoni ayırımı Tanımlanan klinik ölçütler etkeni belirlemede yeterince güvenilir değil Genç , altta yatan ek hastalığı olmayan pnömonili grup için yararlı olabilir (Grup 1 hastalar)

Akciğer grafisi Pnömoni tanısı Ayırıcı tanı Komplikasyonların tespiti Ek patolojilerin saptanması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etyolojik tanı ( ! )

Balgam Gram boyaması Her hastaya yapalım mı? (+/-) İmkan dahilinde yapılması önerilir. Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. * Her hasta balgam çıkaramıyor * Uygun örnek almak gerekiyor * Bekletilmeden incelenmeli * Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor

Diğer tanısal incelemeler Balgam kültürü: Yararı sınırlı İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde

Tedavi Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır Etken olguların yarısında üretilemiyor Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir Empirik ilaç Olası etken spektrumunu örtmeli Ucuz olmalı Direnç gelişimini önleyici

TKP olgusu ile karşılaşan hekimin ilk planda cevaplandırması gereken sorular Tedavi Ayaktan mı? Poliklinikten mi? Hastanede mi? (servis veya yoğun bakım) yapılmalı ? Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı?

Başlangıç empirik antibiyotik tedavi seçimini etkileyen faktörler Risk faktörleri Ağırlık faktörleri (fizik muayene ve laboratuvar) Yoğun bakım yatış endikasyonları Özgün risk faktörleri Tipik-atipik klinik ayırımı

RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) Solunum sayısı >30/dak Ateş<35C0 veya >40C0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg pH<7.35, Sat<%92 Na<130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

Yoğun bakıma yatış endikasyonları MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO2 / FiO2 < 200 mmHg ) Septik şok tablosu MİNÖR Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. PaO2 / FIO2 < 300 mmHg İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

Özgün risk faktörleri Penisiline dirençli pnömokok Pseudomonas aeruginosa Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil ) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve Pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.

Özgün risk faktörleri Legionella pneumophila Staphylococcus aureus İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler Özgün risk faktörleri Gram negatif enterik bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Anaerob bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLIK FAKTÖRLERİ YOK VAR YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ

( amoksisilin , prokain penisilin ) Makrolid veya doksisiklin Grup 1 - Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi * Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar  Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin ) *Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor Makrolid veya doksisiklin Olası etkenler S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Virüsler Diğerleri Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir.

Grup 2 - Poliklinikte tedavi Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler ! Virüsler 2. Kuşak sefalosporin veya beta laktam / beta laktamaz inhibitörü  Makrolid veya doksisiklin

Grup 3a – Yatırılarak tedavi Makrolid veya penisilin Risk faktörü yok Ağırlık faktörü var Olası etkenler S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Önerilen empirik başlangıç tedavisi Makrolid veya penisilin Parenteral / oral !

Grup 3b – Yatırılarak tedavi Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler S.pneumoniae ( PDSP dahil ) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* * Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler

Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler S.pneumoniae (PDSP dahil) Legionella pneumophila H.influenzae Enterik Gram negatifler S. aureus M.pneumoniae Virüsler 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal Sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar

Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski var Olası etkenler Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak P.aeruginosa Önerilen empirik başlangıç tedavisi Anti-psödomonas betalaktam + Makrolid + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok.

Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra 1 hafta - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün - Legionella pnömonisi 14-21 gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Tedaviye yanıt değerlendirilmesi 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-4 günde düşer Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç silinir

Tedaviye yanıtsızlık nedenleri Komplikasyonlar Uygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğu İlaç direnci Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) İmmunsupresyon durumu İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)

Ardışık tedavi Oral tedaviye geçiş kriterleri 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabilleşmesi Lökosit sayısının normale dönmesi Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat

Korunma: Grip aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması) Kronik kardiovasküler hastalık Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler Grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler Not: Trivalan grip aşısı, eylül, ekim ve en geç kasım aylarında her yıl deltoid kas içine uygulanmalıdır. Yumurta allerjisi olanlara yapılmamalıdır.

Korunma: Pnömokok aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi, pnömonektomi Kronik kardiyovasküler hastalıklar Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu veya splenektomi Lenfoma veya multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar Not: Pnömokok aşısı bir kez, intramusküler uygulanmalıdır. 65 yaşından önce aşılanmış olanlara aşılamadan beş yıl sonra bir kez rapel yapılır. Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması kontrendikedir.

Antibiyotikler ve Erişkin Dozları Grup Antibiyotikler Paranteral Doz Doz aralığı-saat Oral Doz Doz aralığı-saat Penisilin Penisilin V Prokain penisilin İ.M. Kristalize penisilin İ.V. - 800.000 Ü 2.000.000 Ü 12 4 1 g 6 Aminopenisilin Amoksisilin Ampisilin 1000 mg 8 Makrolid Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Diritromisin Roksitromisin 500 mg 300 mg 24 Tetrasiklin Doksisiklin 100 mg 2. kuşak sefalosporin Sefuroksim Sefprozil Sefaklor Lorakarbef 0.75-1.5 g 0.5-1 g 0.25-0.5 g 400 mg 3. kuşak paranteral sefalosporin Seftriakson Sefotaksim Sefodizim Seftazidim* 1-2 g 2 g 4. kuşak paranteral sefalosporin Sefepim* Betalaktamaz inhibitörlü betalaktam Amoksisilin/klavulanik asid Ampisilin/sulbaktam Tikarsilin/klavulanik asid* Piperasilin/tazobaktam* Sefoperazon/sulbaktam* 1.5-3 g 3.1 g 3.375 g 4-6 Karbapenemler İmipenem/silastatin* Meropenem* Kinolon Siprofloksasin 500 - 750 mg Yeni kinolonlar Levofloksasin Moksifloksasin *: Anti-pseudomonas etkili betalaktam antibiyotikler

Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. www.toraks.org.tr

Hastane Kökenli Pnömoni Hastaneye yatıştan 48 saat sonra, hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile oluşan pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni

Ventilatör ile İlişkili Pnömoni (VİP) Entübasyon sırasında pnömoni tablosu veya pnömoni gelişmekte olduğunu destekleyen klinik bulgusu olmayan, mekanik ventilasyon uygulanan bir hastada, entübasyondan en az 48 saat sonra ortaya çıkan, nasokomial pnömoni tablosudur.

HKP - Epidemiyoloji Hastane infeksiyonları arasında 2.- 3. En ölümcül hastane infeksiyonu Hİ’nın %15-19 (dünya-Türkiye) YBÜ’ de sıklık 5- 20 kat fazla Ventilatöre bağlı hastaların % 28- 85’inde VİP: 12- 20 atak/ 1000 gün HKP’ de mortalite: % 30- 87

HKP - Patogenez Orofarinkse hastane florasının yerleşmesi Etkenlerin ASY’na ulaşması Orofarinksten aspirasyon İnhalasyon yolu Hematojen yol

HKP - Etyoloji Çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar (primer, sekonder) Eksojen kaynaklı etkenler; invaziv girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleri

HKP - Etyoloji Gram negatif bakteriler (%55- 85) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. Gram pozitif koklar Staphylococcus aureus (%20- 30) VİP'ler polimikrobiyal Anaerob etkenler (orotrakeal entübe VİP) Legionella pneumophila Nötropenik hastalar dışında fungal etkenler düşünülmemeli

HKP - Etyoloji Erken başlayan pnömoni: Yatışın ilk 4 günü içinde gelişir. (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, MS S.aureus, nadiren anaeroblar) Geç başlayan pnömoni : 5. Günden itibaren ortaya çıkar (Enterobacter spp, K.pneumoniae, S.marcescens, E.coli, GNAB ve, MR S.aureus)

HKP - Yüksek riskli, potansiyel dirençli patojenlerle infeksiyon P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, MRSA Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış mekanik ventilasyon (> 7 gün) Acil entübasyon Kortikosteroid kullanımı (doz>10mg/gün)

HKP - Etyoloji Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmektedir

Türkiye’de HKP, YBÜ, VİP etkenleri P. aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella spp. S.aureus HKP 23-24 23-36 15-17 14-17 YBÜ 35-36 13-31 17-18 27-28 VİP 4-26 20-66 7-21 12-54

HKP - Risk faktörleri 1- HKP gelişimine yol açan risk faktörleri 2- HKP’de mortaliteyi artıran risk faktörleri 3- HKP’ de çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olmasında rol oynayan risk faktörleri

HKP oluşumuna yol açan risk faktörleri Hastaya Bağlı Risk Faktörleri Akut veya kronik hastalık İleri yaş ( >65 yaş) İnfeksiyon Kontrolü ile ilişkili Faktörler Hİ kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması Girişimlere Bağlı Faktörler Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri İnvazif girişimlere bağlı risk faktörleri Etkene Ait Faktörler Çoklu dirençli bakteriler

HKP - mortaliteyi arttıran faktörler Uygunsuz antibiyotik kullanımı Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni öncesi hastanede yattığı süre veya YBÜ kalma, uzamış mekanik ventilasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ağırlığı APACHE II, SAPS Ağır sepsis/ septik şok İleri yaş (>65) Solunum yetersizliği / ağırlaşması (PaO2/FiO2< 250)

Sepsis, Ağır sepsis, Septik şok Vucut ısısı>38oC, <36oC Kalp atım hızı>90/dk Solunum sayısı>20/dk PaCO2<32 mmHg 4000>Lökosit>12000/mm3 Yukardakilerden en az iki tanesi+infeksiyon=Sepsis tanesi = SIRS Ağır Sepsis=sepsis+ Hipotansiyon (TA<90mmHg / 40mmHg'dan fazla düşme) Perfüzyon bozuklukları (Olügüri, konfüzyon) Organ disfonksiyonları Septik Şok Uygun, sıvı tedavisine rağmen, hipotansiyon ve perfüzyon bozukluklarının devamı

HKP - Tanı Yeni başlayan ateş Balgamda pürülan değişim Lökositoz Akciğer grafisinde yeni infiltrasyon Gaz değişiminde bozulma Ventilatör basıncı veya oksijen gereksiniminde artma

VİP – Klinik Tanı Radyolojik infiltrasyon, lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, ateş Herhangi biri Sens:%100; Spes:%3,4 En az iki Sens:%68,8; Spes:%18 En az üç Sens:%25; Spes:%65,2 Hepsi birlikte Sens:%6,3; Spes:%95,5 Sutherland K, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.

HKP - Tanı Ral/matite alınan bir hastada (sadece biri varsa) Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi Kan kültüründe etken izolasyonu Biyopsi, PSB, TTA’dan etken izolasyonu

HKP - Tanı Grafide yeni infiltrasyonu olan hastada (sadece biri varsa) Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi Kan kültüründe etken izolasyonu Biyopsi, PSB, TTA’dan etken izolasyonu Solunum sekresyonlarından virus izolasyonu veya viral antijenin saptanması Etkene yönelik, serumda IgM antikor titresinin yüksekliği veya IgG’nin ikinci titrede 4 misli yüksekliği Pnömoninin histopatolojik yöntemle kantlanması

HKP-Tanı yöntemleri İlk aşamada İkinci aşamada Balgam, kan, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon Gram boyama, kültür, ARB En az 2 kan kültürü alınmalı Trakeal aspir. kolonizasyon ! Kantitatif kültür >105 cfu/ml Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen İkinci aşamada Nonbronkoskopik teleskopik katater ile BAL Transtrakeal aspirasyon(TTA) Bronkoalveolar lavaj (BAL), Protected specimen brush (PSB) Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) Açık akciğer biyopsisi

Ne Zaman? Erken başlangıçlı hafif HKP’ de gerekli değil. Geç başlangıçlı ağır HKP ya da VİP’ lerde risk/ yarar oranı dikkate alınarak uygulanmalıdır. Empirik tedaviye yanıt yoksa mutlaka uygulanmalıdır. İnfeksiyon dışı patolojiler ön planda düşünülüyorsa öncelikli uygulanmalıdır.

Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli? Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük ETA 105-106* 38-100 14-100 BAL 104 42-93 45-100 PSB 103 33-95 50-100 *Genellikle çalışmalarda 106 cfu/ml olarak alınmış.

HKP - Ayırıcı tanı Tedavi sonucu Kardiyak akciğer ödemi İlaca bağlı pnömonitis Oksijen toksisitesi Radyasyon pnömonileri Alveoler hemoraji Yeni malign oluşumlar Kaposi sarkomu Tedavi sonrası lenfoma BAC Akciğer tutnulumu Lenfoma/ lösemi Metastazlar Kollajenozlar Diğer nedenler ARDS Gastrik asit aspirasyonu Pulmoner emboli İnterstisyel pnömoni Atelektazi, kontüzyon

ERKEN <5 GEÇ > 5 GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3 A- Yüksek riskli potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa Önceden antibiyotik kullanımı, 6 günden uzun mekanik ventilasyon 48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak, Acil entübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3

HKP - Grup I Erken<5 gün Monoterapi H. influenzae S. Pneumoniae S. aureus (MSSA) Monoterapi 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim) Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü * 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin Levofloksasin * parenteral: SAM oral: KAM

HKP - Grup II Monoterapi* Geç  5 gün H. influenzae S. Pneumoniae S. aureus (MSSA) Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) S. aureus (MRSA) Monoterapi* Ofloksasin / Siprofloksasin 3. kuşak nonpsöd. SS Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü ** Önerilen Ab. lere direnç sözkonusuysa Piperasilin-tazobaktam veya Karbapenemler monoterapi ajanı olarak kullanılabilir.

HKP - Grup III Yüksek riskli etken olasığı Önceden antibiyotik kullanımı MV > 7 gün YBÜ > 48 saat Acil entübasyon Mortalite artıran faktör Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok Kombine tedavi Antipseud. penisilin (Piperasilin tazobaktam) Antipseud. sefalosporinler (Seftazidim, sefaperazon /sulbaktam, Sefepim) Karbapenemler (imipenem,meropenem) + Aminoglikozid veya Kinolon  Glikopeptidler* (vankomisin, teikoplanin) * Stafilokok kanıtlandığında

HKP - Tedavi ilkeleri - 1 İnfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Öneriler yalnızca empirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Aminoglikozidler monoterapide kullanılmamalıdır.

HKP - Tedavi ilkeleri - 2 Tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilmiş olgularda oral tedaviye geçilebilir P. aeruginosa, Acinetobacter için mutlaka kombine tedavi uygulanmalı İki beta laktam ve karbapenem+kinolon kombinasyonundan kaçınılmalı Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalı. Tedavi süresi ortalama 10- 14 gün olmalıdır. Ancak klinik ve etkene göre süre artabilir.

HKP - Korunma Hasta ve bakımı ile ilgili sağlık çalışanlarının eğitimi ve surveyans Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu Profilaksi ile ilgili uygulamalar Diğer önlemler

HKP - Korunma Hasta ve bakımı ile ilgili sağlık çalışanlarının eğitimi ve surveyans El yıkama Etken sıklığı ve direnç paterni belirleme Rutin sürveyans kültürlerine salgın dışında gerek yok

HKP - Korunma Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu MV cihazının bakımı uygun yapılmalıdır. MV hortumları 48 saatten önce değiştirilmemelidir. Nemlendiricilerde steril su kullanılmalıdır. Reentübasyondan kaçınılmalıdır. Oral entübasyon tercih edilmelidir.

HKP- Korunma Profilaksi ile ilgili uygulamalar H2 reseptör blokeri, antiasid yerine sukralfat tercih edilmelidir. Selektif gastrointestinal dekontaminasyon yapılmamalı.

HKP - Korunma Diğer önlemler Hasta 30-45 derecelik açı ile yatırılmalı Aralıklı subglottik sekresyon aspirasyonu NIMV Profilakik antibiyotik önerilmemekte İnfluenza ve pnömokok aşıları

Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. Toraks Derneği BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ BASKILANMIŞ HASTALARDA PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. www.toraks.org.tr

BBP Bağışıklık sistemi baskılanmış olguların sayısı son yıllarda hızla artmaktadır. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda(BBH) pulmoner komplikasyonlar çok önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. BBH’de pulmoner infiltratların tanısı güçlük yaratır. Tanı koymadaki güçlükler ve yüksek mortalite nedeniyle genellikle bu hastalara erken empirik tedavi başlanması gereklidir.

RADYOLOJİK GÖRÜNÜME GÖRE OLASI İNFEKSİYON DIŞI NEDENLER Diffüz Akciğer ödemi (kardiyak veya nonkardiyak) Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) Nonspesifik interstisyel pnömoni (NIP) Lenfositik interstisyel pnömoni (LIP) İlaca bağlı pnömonit Lenfanjitis karsinomatoza Alveoler hemoraji Lösemik tutulum Üremik akciğer Radyasyon pnömoniti

Malignite Septik emboli Kaposi sarkomu RADYOLOJİK GÖRÜNÜME GÖRE OLASI İNFEKSİYON DIŞI NEDENLER Nodüler ya da kaviteli Malignite Septik emboli Kaposi sarkomu

RADYOLOJİK GÖRÜNÜME GÖRE OLASI İNFEKSİYON DIŞI NEDENLER Fokal BOOP Radyasyon pnömoniti Pulmoner emboli ve infarktüs Fantom tümör Primer/metastatik tümör Atelektazi Kaposi sarkomu

KLİNİK YAKLAŞIM Nötropenik olgular Nötropenik olmayan olgular AIDS’li olgular

NÖTROPENİK OLGULAR Nötropeni nötrofil sayısının <500/mm3 derin nötropeni ise <100/mm3 Nötrofil sayısı 500-1000 arasında olan ve bu sayının hızla 500’ün altına düşmesinin beklendiği olgular Yüksek riskli nötropeni: nötrofil sayısı <100 olan ve nötropenisi 10 günden uzun süren ya da sürmesi beklenen olgular Febril nötropeni: nötropenik bir hastada ateşin 38.3oC’ın üzerine çıkması veya 1 saat süreyle 38oC ya da üzerinde kalması

NÖTROPENİK OLMAYAN OLGULAR Çok geniş bir hasta spektrumu Solid organ transplant alıcıları Nötropeniden çıkmış kemik iliği transplant alıcıları Uzun süre steroid/immünsüpresif sağaltım alanlar........

AIDS’Lİ OLGULAR TKP HKP PCP İnfeksiyöz etkenler CD4 sayısına göre değişmektedir Son yıllarda etkin antiretroviral tedaviler sayesinde fırsatçı infeksiyonlar azalmıştır

TANI Öykü Fizik inceleme Radyoloji Kan kültürü Solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik incelenmesi Etkene özgü antijen ve antikorların gösterilmesi

ETKENE ÖZGÜ ANTİJEN, NÜKLEİK ASİT VE ANTİKORLARIN GÖSTERİLMESİ İdrarda Legionella antijeni CMV antijenemisinin saptanması Kanda kantitatif CMV DNA ve RNA’sının gösterilmesi Aspergillusa özgü galaktomannan antijenemisinin araştırılması Etkene özgü antikorların gösterilmesi

BALGAM Nitelikli balgam : 100x büyütmede her sahada >25 nötrofil ve <10 epitel nötropenik olgularda yeterli nötrofil görülemez Balgam en geç 2 saat içinde laboratuvara ulaşmalıdır Gram, Giemsa, Ziehl-Nielsen, Gomori methenamin silver, Toluidine blue, Hematoxylene-eosin boyaları, Direkt indirekt Floresan Antikor testleri uygulanabilir Diffüz interstisyel lezyonlarda indüklenmiş balgam tanıda değerli olabilir

BRONKOSKOPİK İŞLEMLER Bronkoalveoler lavaj: PaO2/FiO2>200, PLT>20000/mm3 Kantitatif kültürde eşik değer : 104 cfu/ml Korumalı fırça örnekleri: PLT>50000/mm3 Kantitatif kültürde eşik değer 103 cfu/ml Transbronşiyal biyopsi: fungal infeksiyon, noninfeksiyöz nedenler

Minimal invaziv girişimler Transtorasik ince iğne aspirasyonu Video yardımlı torakoskopik cerrahi tek akciğer solutulması Açık akciğer biyopsisi PLT > 100 000/ mm3

TEDAVİ Algoritmalara uyularak empirik tedavi Pnömonili nötropenik olgulara antipsödomonal tedavi başlanır Gram pozitif infeksiyon lehine bulgu saptanmadıkça empirik glikopeptid eklenmesi anlamlı değildir/önerilmemektedir Nötropenik olmayan olgularda altta yatan hastalık, pnömoninin kökeni (TKP-HKP) göz önüne alınmalı

PCP TEDAVİSİ Kotrimoksazol 20mg/kg/gün trimetoprime eşdeğer dozda 21 gün Steroid eklenmesi: PaO2 < 70mmHg P(A-a)O2 > 35mmHg

CMV PNÖMONİSİ TEDAVİSİ Gansiklovir 10mg/kg/gün 2 eşit doza bölünerek birer saatlik infüzyonla 14-21 gün süreyle Preemptive tedavi aynı doz ve sürede uygulanır

ASPERGİLLOZ TEDAVİSİ Amfoterisin B 1-1.5mg/kg/gün klinik ve radyolojik tam düzelme sağlanana kadar %5 Dextroz içinde verilmeli renal fonksiyonlar ve Na, K düzeyleri yakından izlenmeli Hasta nötropeniden çıktıktan ve klinik progresyon durduktan sonra oral itrakonazole geçilebilir Tek miçetoması kalan olgulara cerrahi eksizyon uygulanabilir

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ En az 4 majör ilaçla başlanmalı 4’lü tedavi en az 2 ay sürdürülmelidir Toplam tedavi süresi 6-9 ay olmalıdır

KORUNMA Canlı aşılar BBH’da kontrendike İnfluenza ve pnömokok aşıları yapılmalı Solid organ transplant alıcılarına aşılar transplantasyondan önce yapılmalı Kemik iliği transplant alıcılarında aşılama posttransplant 6-12. ayda önerilmektedir

KORUNMA PCP: Kotrimoksazol ya da aerosol pentamidin CMV: CMV seronegatif organ alıcıları için CMV seronegatif organların ve kan ürünlerinin kullanılması gansiklovir profilaksisi Aspergillus: HEPA filtreleri Candida:antifungal ajanlar Tüberküloz: INH profilaksisi MAC:Klaritromisin ya da azitromisin Legionella: kaynağın bulunması ve sularla ilgili önlemler