BİRİNCİ BASAMAKTA ATEŞLİ HASTAYA YAKLAŞIM TEMEL İLKELER Prof.Dr.Füsun Ersoy YYÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

AMAÇ Bu oturumda ateş ve birinci basamakta yönetimiyle ilgili temel bilgilerin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

HEDEFLER: Ateşin tanımının, oluşum mekanizmasının Ateşin etkilerinin Ateş paternleri ve görüldüğü durumların Çocuklarda yaş gruplarına göre ateşe yol açan nedenlerin İkinci basamağa sevk gerektiren ateşli durumların Ateş ölçümünde dikkat edilmesi gereken noktaların Antipiretik tedavinin nasıl yapılması gerektiğinin kavranması hedeflenmiştir.

NORMALİN TANIMI Normal vücut sıcaklığı ortalama 37 C Ancak gün içinde değişiklikler gösterebiliyor, egzersiz, sıkı giyinme, sıcak hava, sıcak yiyecek ve içecekler ile değişebilir.

ATEŞ NEDİR? Vücut sıcaklığının Rektal 38C Oral 37.8 C Aksiller 37.2 C nin üzerinde oluşu çoğu kaynakta ateş olarak tanımlanıyor.

VÜCUT SICAKLIĞI NASIL KONTROL EDİLİYOR? Ateş hemen tüm omurgalılarda AKUT FAZ REAKSİYONUNUN BİR PARÇASI OLARAK GELİŞİR. Enkeksiyöz veya enkeksiyöz olmayan nedenlere bağlı olabilir, ancak her iki durumda da büyük oranda hipotalamus tarafından yönetilir.

MEKANİZMA PRE-OPTİK ALANDA Termostatik“SET-POİNT”in yeniden düzenlenmesi Kan akımının deriden derin vasküler yatağa yönlenmesi Deriden sıcaklık kaybının önlenmesi Vücut sıcaklığının artması İnvaze olan bakterilerin makrofajlarca öldürülmesi artar Pek çok mikroorganizmanın replikasyonu önlenir.

ATEŞ YARARLI MI, ZARARLI MI? Ateş enfeksiyonla savaş mekanizmalarından birisidir. Soğukkanlı hayvanlarda bile canlı ya da ölü bakteri verilmesinin mikroorganizmaların vücut sıcaklığını arttırdığı gözlenmiştir. Bunlara antipiretik verilince mortalitenin arttığı gösterilmiştir. Başka hayvan modellerinde de ateşin yaşam olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.

VÜCUT SICAKLIĞINDAKİ ARTIŞIN YARARLI ETKİLERİ: Nötrofil göçü artar, Nötrofillerde antibakteriyel madde üretimi artar (süperoksid anyonu gibi) İnterferon üretimi artar İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesi artar T hücre proliferasyonu artar Demirden fakir ortamda mikroorganizmaların büyümesi azalır

ATEŞİN ZARARLI ETKİLERİ GEÇİCİ ZARARLI ETKİLERİ Hafif dehidratasyon Huzursuzluk İştahsızlık Febril deliryum Basit febril konvulziyon KALICI ZARARLI ETKİLERİ Isı şoku Febril status epileptikus (Komplike FK)

ATEŞE BAĞLI HUZURSUZLUK Genellikle 39.5-40Cye dek görülmez. Değişik çalışmalar 41-41.5C ateşi çoğu insanın tolere edebildiğini, ateşin zararlı etkilerinin 41.5C ve üstünde görüldüğünü göstermiştir.

ANCAAK…. Konjestif kalp yetmezliği Solunum yetmezliği Akut nörolojik hastalıklar Endotoksik şok gibi bazı durumlarda ateş daha fazla zarar verebilir, bu nedenle bu hastalıkların varlığında orta derecede ateşin varlığında bile daha agresiv antipiretik tedavi yapılması uygun olur.

ISI ŞOKU NEDİR? Genellikle ateşin 41.7 C (HİPERPİREKSİ)ve üstünde olduğu durumlarda deliryum, koma ve anhidrozla karakterize tehlikeli bir durumdur. Hipotalamustaki termoregülasyon merkezindeki hasar sonucu gelişir. Tedavi edilmezse mortalite %80’in üzerindedir. Sağ kalanlarda serebral ataksi, ağır dizartri gibi nörolojik defisitler kalabilir.

ÇOCUKLARDA ISI ŞOKU BEKLENİR Mİ? Rutin çocukluk çağı hastalıklarında *çocuk aşırı giydirilmedikçe, *SSS enfeksiyonu olmadıkça *Ektodermal displazi gibi terlemeyi engelleyen bir hastalık olmadıkça ISI ŞOKU GELİŞMESİ BEKLENMEZ.

FEBRİL KONVULZİYON Yüksek ateşin en iyi bilinen komplikasyonudur. Görülme sıklığı yaklaşık %4dür. Dokuz ayın altında ve beş yaşından sonra görülmesi seyrektir. En sık 14-18. aylar arasında görülür. Febril konvulsiyon geçiren çocuklarda epilepsi gelişme sıklığı %2dir. Bu sıklık , genel epilepsi sıklığına göre %1 daha fazladır.

FEBRİL KONVULSİYON Febril konvulziyonlu çocukların %1-2sinde febril status epileptikus gelişir. Febril konvulziyon oluştuğu sırada ailelerin ailelerin %30 kadarı çocuklarının ateşli olduğunun farkında değildir.

Basit FK Nöbetler jenaralize olup 15 dakikadan kısa sürer. Aynı gün içinde yinelemez. Ailede FK öyküsü vardır. Ateş 38C'den yüksektir.

Komplike FK Ateş hafif yüksekken konvulsiyon ortaya çıkar. Nöbet süresi 15 dakikadan uzundur. Fokal nöbet ve postiktal nörolojik defisit gözlenebilir. Aynı gün içinde yineleyebilir. Altı aylıktan küçük ve altı yaşından büyük çocuklarda görülebilir.

“ATEŞ FOBİ” MİZ VAR MI? Anne babaların ateş konusunda taşıdıkları endişeyi genellikle biz hekimler de paylaşabiliyoruz. Ateşin kesinlikle zararlı ve düşülmesi gerekli olduğuna inanan hekimlerle ilgili pek çok çalışma mevcut.

ANNE BABALARI ATEŞ KONUSUNDA ENDİŞELENDİREN BAŞLICA SEBEPLER: Daha önce ateşin ne olduğu ve tedavisiyle ilgili bilgilendirilmemiş olması Ateşin 39C üstünde oluşu Annenin eğitim düzeyinin düşük olması Tek çocuk olması Çocuğun havale geçireceği korkusu

BİZ BİRİNCİ BASAMAK HEKİMİ OLARAK 1-Ateşli çocuğu değerlendirmek, 2-Bunun yanısıra anne babayı da ateş konusunda eğitmek durumundayız.

ATEŞİ NASIL DOĞRU ÖLÇELİM? Rektal ölçümde 2 milyonda bir kırılma/enfeksiyon riski var. Aksiller ölçümde ateşi hatalı olarak yüksek ölçme olasılığı yüksek.

ATEŞİ NASIL DOĞRU ÖLÇELİM? Civa 37 Cnin altında olmalı Beş yaşından küçüklerde aksiller ölçüm, aksiller ölçüm 37.2nin üstüyse rektal ölçümle kontrol Beş yaş ve büyüklerde oral ölçüm yapılabilir. Rektal ölçümde zorlamadan 2.5 cm kadar itmeli En az 2 dakika rektumda tutmalı Oral ölçümde en az 3 dakika aksiller ölçümde en az 4 dakika tutmalı.

AKUT ATEŞ: 5-7 gün NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ: 7 günden fazla süren, ety. Tesbit edilememiş.

Akut ateşli olgularda sıklık sırasına göre; intermittan (en sık), hektik (septik)intermittan, remittan, devamlı (febris continua) ve tekrarlayan (reküran) ateş paternlerinden biri görülür.

Akut ateşte Ondülan ateş paternine ise rastlanamaz Akut ateşte Ondülan ateş paternine ise rastlanamaz. Çünkü 7 günlük ateş süreci bu ateş paterninin oluşabilmesi için yetersizdir.

İntermittan ateş; günlük oynamada yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkı 1 °C’den fazla Hektik intermittan ateş te ise aradaki fark 3-5 °C olabilir. Çoğu zaman ateşe üşüme titreme öncülük eder. Viral enfeksiyonlarda rastlanılmaz. Sepsis, abseler (renal, karın içi, pelvik), ampiyem, akut bakteriyal endokardit ve septik artrit düşünülmelidir. Protozoon enfeksiyonlarından da kala-azar ve sıtma unutulmamalıdır. Erişkin Still Hastalığı için patognomoniktir.

Remittan ateş ise; günlük oynamalarda yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkı 1 °C’den fazla ve düşük değer normale inmez Çoğunlukla viral,daha az sıklıkta ise bakteriyel enfeksiyonlarda görülmektedir. Sürekli ateşte ise; günlük oynamalarda yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkı 1 °C’den az ve düşük değer normale inmez Tifo ve infektif endokardit gibi bakteriyel, daha az sıklıkta ise viral enfeksiyonlarda görülebilmektedir.

ATEŞLİ ÇOCUKTA, TANISAL YAKLAŞIM Ateşli çocuklara tanısal yaklaşımda çocuğun yaşı ateşin süresi, ateşin yükseldiği seviye önemli. Neden? Bunlar değiştikçe sık karşılaşılan etyolojik faktörler de değişiyor.

ATEŞİ ÖLÇTÜK, AKLIMIZA NELER GETİRELİM? Çocukluk çağında genel olarak ateş en sık 3 yaşın altındaki çocuklarda görülmektedir. Bu yaş grubunda ateşe neden olan hastalıklar;

•Üst solunum yolu enfeksiyonları Pnömoni Döküntülü hast., krup, gastroenterit) Bakteriyel kökenli hastal›klar (selülit, menenjit, üriner enfeksiyon, bakteriyemi) %10 civarında

Yaş büyüdükçe immün sistemin olgunlaşması ve son yıllarda uygulanan bakteriyel aşılar sonucu ciddi bakteriyel enfeksiyon olasılığı azalmaktadır.

ATEŞLİ ÇOCUKLARI NE ZAMAN İKİNCİ BASAMAĞA SEVK EDELİM? Ateş nedenini araştırırken öykü, tam fizik muayene ve laboratuar tetkikleri sonucunda hastayı yaş grubuna ve klinik +lab. bulgularıyla sepsis kriterleri taşıyıp taşımadığına göre ayaktan izleyebilir ya da sevkedebiliriz.

BAZI KAVRAMLARI HATIRLARSAK: Bakteriyemi: Kanda canlı bakterilerin olmasına denilmektedir. • Enfeksiyon: Bakteri, virüs ve parazitlere karşı enflamatuvar yanıta veya normalde steril olan dokuların bu mikroorganizmalar tarafından istilası durumuna enfeksiyon denir. • Sistemik enflamatuvar yanıt sendromu (SIRS): Organizmada oluşan ciddi zararlara karşı sistemik bir yanıtın oluşmasıdır. Sistemik enflamatuvar yanıt infeksiyonlar, travma, yanık, viremi ve parazitemi sırasında oluşabilir. Sistemik enflamatuvar yanıtın enfeksiyonlar nedeniyle ortaya çıkması SEPSıS olarak tanımlanmaktadır. (SEPSiS: Enfeksiyon + SIRS)

a. Ateşli yenidoğan (0-28 günlük): Bu dönemde ateş sık görülmez, hatta ciddi enfeksiyonlarda hipotermiye eğilim vardır. Vücut ısısında değişiklik gözlenen yenidoğanlarda ciddi enfeksiyon hastalğı düşünülmelidir.

Etyoloji: • Grup B streptokok (GBS), • Listeria monocytogenes, • Gram (-) enterik mikroorganizmalar, • Enterovirüs • Herpes simplex

Her ateşli yenidoğan, genel durumu iyi olsa da hastaneye yatırılmalı, sepsis araştırmasına alınmalıdır

b. Yaşı 28-90 gün arasındaki ateşli çocuklar: Yenidoğanlara göre bakteriyel enfeksiyonları immunolojik olarak sınırlandırma yetenekleri daha iyidir. Bu nedenle fokal enfeksiyonlar (pnömoni, piyelonefrit vb.) görülebilir.

Etyoloji: • S. pneumoniae, • H. İnfluenzae. • Aşılama ve bronşiyolit gibi viral hastalıklar bu dönemde ateş nedeni olabilirler.

DÜŞÜK SEPSİS RİSKİ (%1) GD kliniği iyi, daha önce sağlıklı otit dışında enf. odağı , BKsi 15 bin/mm3’ü geçmeyen ishal varsa dışkıda her alanda 5den az BKsi olan, solunum bulguları olan ancak akc.grafisi normal olan, gram boyamayla idrar N, BK her alanda 5ten az olanlarda kan idrar kültürü ve sonra Lp imkanımız varsa yapılarak,geniş spektrumlu AB başlanarak 24 saat sonra kontrole çağrılarak izlenebilir veya sadece idrar kültürü + gözlem yapılabilir.

Kültür sonuçları, ateşin devam edip etmediği ve genel durumu dikkate alınarak ikinci bir değerlendirme yapılabilir.

c. Yaşı 3-36 ay arasında ateşli çocuklar: Bakteriyel bir enfeksiyon odağından enfeksiyonun yaygınlaşma riski, immun olgunlaşma nedeniyle oldukça azdır. Fakat yüksek ateşli olmasına karşın iyi görünen, belirli bir ateş odağı saptanamayan çocukların %5’inde kan kültür pozitifliği saptanabilmektedir. (Gizli bakteriyemi)

Kan kültüründe sıklık sırasına göre, • S.pneumoniae (%85), • H.influenzae (%10) • N.meningitis (%3) üremektedir.

3-36 ay Bu yaş. dönemindeki çocuklarda genel yaklaş›m, öncelikli olarak ateş için odak araştırılmalı ve var ise tedavi edilmelidir. Ateşi olan fakat ateş nedeni için odak saptanamayan ve GD kötü olanlar sevkedilmelidir. GD iyi olan ve ateşi <39 °C olan çocuklar antinbiyotik verilmeden ateşi izlenmelidir. Ateşi >39 °C olan ve iyi görünen ama ,kriterlere göre sepsis için yüksek risk grubunda olan (lab bulguları düşük risk kriterlerinin tersi olan)çocuklarda sepsis araştırması yapılmak üzere sevk edilmelidir.

d. Yaş 36 aydan büyük ateşli çocuklar: Herhangi bir immün yetersizliği olmayan bu grup çocuklarda yayg›n enfeksiyon olma riski oldukça düşüktür. Bu yaşlarda en önemli ciddi bakteriyel enfeksiyon etkeni hemorajik döküntülerle giden N.meningitidis’tir.

SEPSİS AKLA GELMELİ Tanı Kriterleri: (2 veya fazla) Hiper/ Hipotermi Ate.= 38°.4 C veya <36° C Taşikardi Çocuk > 150/dak, SütÇ > 160/dak, Takipne Çocuk > 50/dak., Süt Ç > 60/dak veya PCO2 < 32 mmHg BK > 15.000/mm3, < 5.000/mm3,

ATEŞİ NASIL DÜŞÜRELİM? İlk aşamada sıvı verilmeli, ince giysiler aktivitenin azaltılması Çocuk huzursuz değilse, ateş 39 Cnin üstünde değilse agresiv antipiretik tedavi önerilmiyor

ILIK UYGULAMA Ilık uygulama yapılacaksa 30-60 dak. öncesi antipiretik verilmiş olması uygundur, böylece hipotalamik set-point düşürülmüş olur. Ilık uyg. antipiretik verilmeden yapılırsa çocuk rahatsız olur, titreme başlar, çünkü hipotalamus vücut sıcaklığının düşmesini dengelemeye çalışır ve ılık uygulama bitince vücut sıcaklığı hemen eskisine döner

ILIK UYGULAMA TEK BAŞINA ETKİLİ Mİ? Ateşin 37 derecenin altında kalma süresi: Tek başına parasetamol ile 129 dak. Antipiretik+ ılık uygulama ile 164 dak. Tek başına ılık uygulama ile 54 dak.

Antipiretik+ ılık uyg., genellikle ateşin 40 dereceyi geçtiği durumlarda, antipiretiğe yanıt alınmazsa, çocuk çok huzursuzsa öneriliyor. Ancak başvuru sırasında deliryum, konvulziyon, hiperpireksi varsa ılık uygulamaya hemen başlanmalı

Su sıcaklığı 29.4-32.2, (dirseğin dayanacağı kadar/ halka arasındaki tabir ile) yani ılık olmalı. Ilık uygulamaya başlayınca titreme başlamışsa su ısısı artırılabilir

ANTİPİRETİKLER Asetilsalisilik asit Asetaminofen İbuprofen Metamizol Nimesulid

HANGİSİNİ TERCİH EDELİM? Ateş düşürücü etkisi Etkinin başlangıcı Pik etkisi Etki süresi Yan etkileri Fiyatı

ASETİL SALİSİLİK ASİT (ASA) 1853 yılından beri kullanılmaktadır. En ucuz olanıdır Hem periferik, hem de santral etkili Oral alımından 20 dk sonra etkinliği başlar

ASA Eliminasyon kinetiği doza bağımlı  salisilat entoksikasyonu riski Reye sendromu ?? (suçiçeği, influenza) GIS komplikasyonları (irritasyon, kanama) Karaciğer, böbrek toksisitesi

Prostaglandin sentezinin inhibisyonu nedeni ile GIS komplikasyonlarına yol açar Sıkılıkla midede ancak %10-25 oranında duodenumda da görülür İlaç dozunun arttırılması, kullanım süresinin uzaması, peptik ülser öyküsü riski arttırır

ASA Düşük dozlarda alındığında trombosit agregasyonunu inhibe eder  kanama zamanını uzatır. Yüksek dozda verildiğinde pıhtılaşma faktörlerinin yapımını inhibe eder. Astım atağı (duyarlı kişilerde)

ASETAMİNOFEN (PARASETAMOL) Sadece santral etkili (PGE2 sentezini ) Zayıf antienflamatuar Ciddi bir yan etkisi yok İki aydan büyük çocuklarda güvenle kullanılabilir. Uzun süreli kullanımda böbrek hasarı, yüksek doz kullanımda akut karaciğer yetmezliği ve akut tubuler nekroz oluşabilir.

IBUPROFEN Antipiretik, analjezik, anti-enflamatuar PGE2 sentezini inhibisyonu Oral alımından yaklaşık 1 saat sonra etkisi başlar

METAMİZOL (Meşhur NOVALGİN) Güçlü analjezik, antipiretik Mekanizma ?? santral, periferik etki (endojen pirojenlerin sentezi ve salınımını baskılar) Agranülositoz (epidemiyolojik çalışmalar agranülositoz riskinin her tedavi haftası başına milyonda 1 olduğunu saptamıştır) ABD ve İngiltere gibi ülkelerde yasak Hipotansiyon

NİMESULİD (MeşhurMESULİD) Karaciğerde hızla metabolize edilir, diğer non-steroid anti-enflematuarlara göre daha az GİS yan etki Parasetomolle karşılaştırıldığında ateşi kontrol altına almakta daha etkili olduğu, bu etkinin daha uzun sürdüğü ve anti-inflamatuar yanıtın daha erken geliştiği saptanmıştır

NİMESULİD 1 yaş altında verilmemeli... Hipotermiye yol açabilir. (6 ay-5 yaş 6 olgu bildirilmiş) Fatal gidişli hepatite neden olduğu gerekçesiyle Türkiye’de kullanımdan kaldırılmıştır. Pahalı 1 yaş altında verilmemeli...

Hangi antipiretik İlk seçenek parasetamol İkinci seçenek ibuprofen

Hangi antipiretik Klasik pediatri kitapları ve uluslarası organizasyonlar (WHO, AAP), parasetamolü ağrı ve ateş tedavisinde ilk seçenek olarak önermektedir.

Antipiretiklerden ne bekliyoruz Çocuğu rahatlatmak, ağrılarını azaltmak Antipiretiklerle vücut sıcaklığı normale dönmez, sadece 1-2 °C azalır. Birden fazla antipiretik kullanımı

Yapılan çalışmalarda, parasetamol ve ibuprofenin ardışık olarak kullanımının ateşi düşürmede tek başına parasetamol veya ibuprofen kullanılmasına üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir.

Birden fazla antipiretik ardışık olarak veya birlikte kullanılmamalıdır. Antipiretiğin etkisiz olmasında yetersiz doz uygulamasının sık rastanan bir neden olduğu unutulmamalıdır.

FEBRİL KONVULZİYON TEDAVİSİ Hastanın solunum yolu açık tutulmalı, oksijen verilmeli ve intravenöz diazepam (0,2-0,3 mg/kg) yavaşça uygulanmalıdır. Ateşi düşürmek için hastanın ılık su ile yıkanması önerilmektedir. Ateş düşürücü olarak asetaminofen önerilmektedir.

FK TEDAVİSİ Konvulsiyon durdurulduktan sonra hasta öyküsü, fizik ve nörolojik muayenesi ile ayrıntılı olarak değerlendirilmeli; ateş odağı saptanmalı, menejit açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ağızdan bol sıvı olması sağlanmalıdır.

Basit FK’lerde EEG çekilmesi önerilmez. Komplike febril konvulsiyolarda EEG çekilmesi önerilmektedir

LP yapalım mı? Bir yaşından küçük olup FK nedeniyle getirilen çocuklarda menenjit bulguları belirgin olmayacağı için mutlaka LP yapılmalıdır. Yaşın altı aylıktan küçük oluşu, konvulsiyonun fokal oluşu ya da aynı dönemde yinelemesi, geçmişinde ya da ailesinde FK öyküsünün olmaması, açılmayan koma durumu ve ekstrakraniyel bir enfeksiyon odağının oluşu menenjit yönünden uyarıcı olmalıdır.

FK da PROFLAKSİ İlk FK’yi bir yaşın altındaki geçirenlerde, 24 saat içinde yineleyen nöbetler geçirenlerde, nöbeti fokal ya da 15 dakikadan uzun sürenlerde, nörolojik defisiti olanlarda ve birinci derece akrabalarında epilepsi olanlarda sürekli proflaksi önerilmektedir.

İntermitan tedavi, çocuğun ateşlendiği dönemde gerekiyorsa antibiyotik ve ateş düşürücü önlemlerin yanı sıra ağızdan (sekiz saatte bir 0,3 mg/kg dozunda) ya da rektal diazepam uygulaması biçiminde yapılmaktadır

FK’nin yineleme riski ortalama %33'dür. Yineleme %90 oranında ilk iki yıl içinde olmaktadır. İlk nöbet bir yaşın altında geçirilmiş ise rekürrens riski %50'nin üstüne çıkmakta, Hastaların %60'ında FK yalnızca bir kez ortaya çıkmaktadır.

Sekeller açısından febril status epileptikus geçiren hastaların en az bir yıl izlenmesi önerilmektedir.