Erken Doğum Öngörüsü ve Yararı

15 milyon / yıl (doğumların >%10) Oran giderek artmakta Born too soon The global action report on preterm birth 15 milyon / yıl (doğumların >%10) Oran giderek artmakta >1 milyon yenidoğan ölümü / yıl Her yıl toplam 15 milyon erken doğum olmakta ve bu tüm doğumların %10 unu oluşturmaktadır. bu oran giderek artmaktadır. yılda 1 milyondan daha fazla yenidoğan ölümü olmaktadır. ülkemizde ise yılda 125.000 prematüre doğum mevcuttur.

Gestasyonel yaş (hafta) Gestasyonel yaş (hafta) Spontan & iatrojenik erken doğum 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 % 5 10 15 20 25 30 % Gestasyonel yaş (hafta) Yaklaşık olarak 87000 tekil gebeliklerde yapılan retrospektif çalışmada gebelerin yaklaşık %5.6 37 gebelik haftasından önce doğurdu. Spontan doğumlar bunların %60 kapsamaktaydı. Ve tüm doğumların %1.7’si 34. gebelik haftasından önce spontan olarak doğurduğu tespit edildi. Iatrojenik %60 %40 %1.7 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Gestasyonel yaş (hafta) Tekiz gebelik populasyonu n=87,092 (Doğum <37 hf %5.6) Spontan

Iatrojenik erken doğumun öngörüsü 11-13 hf’da preeklampsi öngörüsü Yaş: 30 yaş üstünde her 10 yıl Kilo: 70 kg üstü her 10 kg Etnik köken Afro-Caribbean Doğu Asya Obstetrik hikaye İlk gebelik Annenin preeklampsisi olması Sistemik lupus eritromeatus Kronik hipertansiyon Tip 1 diabetus mellitus Daha önce preeklampsi YÜT gebeliği Risk faktörleri Iatrojenik olarak olan erken doğumların büyük bir kısmı preeklampsi nedeniyle olmaktadır. preeklampsi 11-13. gebelik haftasında maternak kan basıncı, uterin arter ve biyokimyasal belirteçlere bakılarak yüksek riskli grup belirlenebilmektedir.

Ciddi preeklampsinin belirlenmesi (%) Iatrojenik erken doğumun öngörüsü 100 95 90 80 75 70 60 Ciddi preeklampsinin belirlenmesi (%) 50 40 30 Sadece annenin özelliklerine bakılarak %50 buna pap-a, plgf eklendiğinde %75 ve uterin arter kan basıncı eklendiğinde ise bu oran %95 kadar ulaşmaktadır. 20 10 Hikaye PAPP-A & PLGF Uterin PI & MAP Uterin PI, MAP PAPP-A & PLGF Poon et al, 2009; 2013; Akolekar et al, 2011; 2013; Wright et al, 2012

Iatrojenik erken doğumun öngörüsü 11-13 hf’da gelişme geriliğinin öngörüsü (no PE) DR for FPR %10 Küçük Fetüslar Yaş: 30 yaş üstünde her 10 yıl Kilo: 70 kg üstü her 10 kg Etnik köken Afro-Caribbean Doğu Asya Obstetrik hikaye İlk gebelik Annenin preeklampsisi olması Sistemik lupus eritromeatus Kronik hipertansiyon Tip 1 diabetus mellitus Daha önce preeklampsi YÜT gebeliği Risk faktörleri 70 % 60 Normal %75 Anormal %5 60% %55 50 Beslenemeyen %20 40 Gelişme geriliği olan fetüslerde annenin özellikleri ile uterin arter ve papa ve plgfaktör eklendiğinde yaklaşık olrak %55 oranında yüksek riskli grup saptanabilmektedir. 30 20 10 Poon et al, 2013: 62,052 gebe

Iatrojenik erken doğumun öngörüsü 11-13 hf’da ölü doğumun öngörüsü 2·7 (1·6 - 4·7) 2·6 (1·5 - 4·6) Daha önce ölü doğum Yardımla üreme 3.1 (1.4 - 7.0) Kronik hipertansiyon 2·9 (2·1 - 4·1) Diabetus mellitus 1·9 (1·0 - 3.1) Sigara 1·7 (1·2 - 2.5) Siyah ırk OR (%95 CI) DV ters a-dalgası 2.2 (1.1 - 4.4) 5000 Belirleme & zamanında doğum 90th Frida Kahlo, 1932 4000 50th 10th 3000 Doğum ağırlığı (g) Öngörü & önleme 2000 Ölü doğumların ise %50sinin öngörüsü 11-13. haftada uterin arter, duktus venosus ve papa plgf bakılarak yaklaşık olarak %50sini öngörmek mümkündür. 1000 SGA/PE 75% 50% 30% 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Doğumdaki gestasyon (hf) Akolekar et al, 2011; Poon et al, 2012; 2013

İatrojenik erken doğumun öngörüsü ve önlenmesi 12 hf’da düşük doz Aspirin Preeklampsi < 16 hf (n=764) 0.47 (0.34-0.65) %21.3 vs. %9.3 > 16 hf (n=10,584) 0.81 (0.63-1.03) %8.1 vs. %7.3 Profilaktik aspirin meta analizi 31 randomize çalışma, 32217 hasta Preeklampsi 0.90 (%95 CI 0.84-0.97) Askie et al, Lancet 2007 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0 Bujold et al., 2010 Perinatal kayıp 2007 yılında yapılan metaanalize göre 32217 gebeyi kapsayan metaanalize göre eğer 16. gebelik haftasından önce kullanılan aspirin yaklaşık preeklampsi oranını %53 oranında azaltmaktadır. perinatal ölüm riskini ise %72 oranında azaltmaktadır. < 16 hf (n=923) 0.28 (0.11-0.68) 0.85% vs. 4.2% > 16 hf (n=9,458) 0.90 (0.71-1.14) %2.6 vs. %2.9 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 Roberge et al., 2013

Spontan erken doğumun öngörüsü ve önlenmesi Spontan doğum <34 hf Iatrojenik Kontraksiyon %60 %40 Spontan erken doğum ise erken doğumların %60 oluşurmaktadır. spontan doğumların yarısı uterin kontraksiyon ile diğer yarısı ise membran rüptrü ile klinik olarak ortaya çıkmaktadır. Amniorreksis Spontan

Spontan erken doğumun öngörüsü Maternal demografik özellikler ve hikaye (n=84,106) 50 Boy 144 cm 164 cm 184 cm 0.5 1 3 5 20 10 In-vitro fertilizasyon Ovulasyon ilaçları Sigara kullanımı Siyah ırk Odds ratio (%95 CI) Parous 16-33 hf x1 + Term Parous 16-33 hf x1 Parous 16-33 hf x2 Parous 34-36 hf Parous - Term Obstetrik hikaye - Nullipar Parous 16-33 hf x2 + Term DR (FPR %10) 100 % 90 80 70 60 50 84000 gebede yapılan çalışmada annenin demografik ve obstetrik özellikler ile yaklaşık olarak erken doğumların %33 belirlenebilmektedir. 40 %33 30 20 10

Spontan erken doğumun öngörüsü Hikaye ve servikal uzunluk (22 hf) 164 cm 144 cm 184 cm IVF OI ilaçları Sigara Siyah + Term 16-33 h x1 16-33 h x2 34-36 h Term Nullip Odds ratio (%95 CI) 20 10 5 3 1 0.5 Boy 2 4 6 8 % 20 40 60 10 30 50 Servikal uzunluk (mm) Servikal uzunluğun dağılımı n=672 (%1.2) n=49,203 DR (FPR %10) 70 % %65 60 50 40 Servikal uzunluk (mm) Spontan doğum (< 34 hf) riski 20 40 60 80 100 10 30 50 % Servikal uzunluk kısaltıkça erken doğum riskide artmaktadır. maternal özelliklere 22.gebelik haftasında ölçülen servikal uzunluk ölçümü konulduğunda erken doğumların yaklaşık olarak %65i öngörülebilmektedir. 30 %33 20 10 Hikaye + Serviks

Spontan erken doğumun erken öngörüsü 11-13 hf’da servikal uzunluk x x 11-13. gebelik haftasında servikal uzunluk 22. gebelik haftasından daha farklı görülmektedir. Ilk trimesterde servikal kanal ikinci trimesterden daha farklı görünmektedir. Servikoistmik kanak daha hipoekojen görünmekte ve önemli olan endoservikal kanalı ölçmektir. Greco et al., 2011

16,496 tekiz gebelik; 178 (%1.1) spontan erken doğum <34 hf Spontan erken doğumun erken öngörüsü 11-13 hf’da servikal uzunluk DR (FPR %10) Hikaye 10 20 30 40 50 60 70 % Serviks %55 %36 45 50 55 60 65 70 75 80 85 10 15 20 25 30 35 40 Fetal CRL (mm) Servikal uzunluk (mm) 50th 5th 95th x Yaklaşık 16500 gebede yapılan çalışmada servikal uzunluk gebelik haftası ile değişmemektedir. Kırmızı noktalar erken doğaranları göstermektedir. Maternal özellikler servikal uzunluk ölçümü eklendiğinde erken doğuranların %55 belirlenebilmektedir. 16,496 tekiz gebelik; 178 (%1.1) spontan erken doğum <34 hf

Servikal uzunluk (MoM) Spontan erken doğumun erken öngörüsü Hikaye, servikal uzunluk, serum AFP DR (FPR %10) +AFP Hikaye 10 20 30 40 50 60 70 % + Cx %60 %55 %36 50 164 cm 144 cm 184 cm IVF OI ilaçları Sigara Black + Term 16-33 h x1 16-33 h x2 34-36 h Term Nullip Odds ratio (%95 CI) 20 10 5 3 1 0.5 Boy Term n=16,096 Preterm n=178 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Servikal uzunluk (MoM) 0.0 0.5 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Serum AFP (log10 (MoM) Prospektif n=2,000 Maternal serum afp de erken doğuranlarda daha yüksek saptanmıştır. maternal özelliklere servikal uzunluk ve afp ölçümü eklendiğind erken doğuranların %60 öngörülebilmektedir.

Spontan erken doğumun önlenmesi Yaşam stilinde değişiklikler Prekonsepsiyonel VKI artış Antenatal klinik artış Psikolojik destek Yarar YOK Manual doğumun azalması Demir, folat, Ca, Zn, Mg, Vitamin, Balık yağı Yatak istırahati Doğum <37 hf Kontrol 1 .5 5 .2 .1 10 2 0.92 (0.62-1.37) Yatak istirahatı Hobel 1994 n=1,266 Yaşam stillerinde değişiklikler veya yatak istırahati erken doğumun engellenmesinda bir fayda sağlamaktadır. Venöz tromboz Kas atrofisi Anne ve aileye stress Aileye ekonomik yük

Spontan erken doğumun önlenmesi İnfeksiyon / inflamasyon Periodontal hastalık Erken doğum riski Michalowicz et al., NEJM 2006;355:1885 <35 hf %6.4 % 5.4 <37 hf %12.8 %12.0 Kontrol Tedavi N = 405 N = 407 Rx: Dental plakların ve kalkulusların dişlerden ve köklerinde temizlenmesi Önlenmesi 1 .5 5 .2 .1 10 2 2.83 (1.94-4.10) OR %95 CI Infeksiyon ve inflamasyonunda erken doğuma sebeb olduğu düşünülmektedir. Yapılan diş taramasında 17 çalışmanın metaanalizinde diş enfeksiyonları erken doğum riskini yaklaşık 3 kat arttırmaktadır. dental plakların temizlenmesi ise erken doğumu engellememektedir. Vergnes & Sixou, AmJOG; n=7,151 17 çalışmanın meta analizi Tedavi periodontal hastalığı iyileştirmekte fakat erken doğum oranını azaltmamaktadır

Spontan erken doğumun önlenmesi İnfeksiyon / inflamasyon Bakteriyel vaginosis McDonald, Brocklehurst, Gordon: Cochrane Database 2007 1 .5 5 .2 .1 10 2 Favors antibiotics <34 hf (RCTs 5, n=851) 1.22 (0.67-2.19) Birth <32 hf (RCTs 4, n=3565) 1.14 (0.76-1.70) Randomize çalışmalar Erken doğum riski Gebelerin %20 BV +ve BV PTD ile ilişkilidir +ve 7-16 hf OR: 5.0 – 7.5 +ve 26-32 hf OR: 1.4 – 2.0 Bakteriyal vajinitin erken doğum ile ilişkili olduğu ve riski artırdığı gösterilmiştir. Ancak gebelerin yaklaşık %20si bakteriyal vaginosis mevcuttur. Ancak bakteriyek vaginosis tedavisi erken doğumu engellememektedir Chlamydia, Ureaplasma, Group B streptococcus tarama ve tedavi: PTB azalma yok

Spontan erken doğumun önlenmesi İnfeksiyon / inflamasyon Asemptomatik bakteriuria Smaill F, Vazquez JC: Cochrane Database 2007 14 RCTs 1960-1987 Favours antibiotics 1 .5 5 .2 .1 10 2 Doğum <38h (n=412) 0.37 (0.10, 1.36) Pyelonefrit (n=1935) 0.23 (0.13, 0.41) Randomize çalışmalar Erken doğum riski Gebelerin %2-10 %30 pyelonefrit (vs %1.8) Spontan PTB (OR 1.1, 0.8-1.5) Iatrogenic PTB (OR 2.0, 1.5-2.8) Düşük sosyoekonomik seviye belirteci Whalley 1967, Meis 1995 Antibiyotik tedavisi pyelonefrit riskini azaltır Fakat erken doğum oranını azaltmamaktatır

Spontan erken doğumun önlenmesi İnfeksiyon / inflamasyon Doğum <32 hf 1.94 (0.83-4.52) 1.0 0.5 5 0.2 0.1 10 2 Favors antibiotik Tarama: 21-26 hf, n=16,317; Tarama +ve %6.6 Metronidazole & Erythromycin vs placebo, n=703 Andrews 2003 Tarama: 24 & 27 hf – PTD için yüksek risk (n=900). Metronidazole vs plasebo Shennan 2006 Favors antibiotics Delivery <30 wks 1.9 (0.72-5.1) Delivery <34 wks 1.4 (0.79-2.5) 24 hf’da tarama: Doğum <34 hf: DR %53, FPR %10 Meta Analysis: Honest 2002; Leitich 2003 F FN Membran Decidua

Daha önce PTD olanlara servikal serklaj Spontan erken doğumun önlenmesi Daha önce PTD olanlara servikal serklaj Favours serklaj 1 .5 5 .2 .1 10 2 Doğum <37 hf (n=2045) 0.86 (0.59, 1.27) Doğum <34 hf (n=1539) 0.76 (0.40, 1.46) Doğum <28 hf (n=1539) 0.82 (0.59, 1.13) Rush 1984, Lazar 1984, MRC/RCOG 1993, Ezechi 2004 Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL: Cochrane Collaboration 2012 Daha önce <3 erken doğum ve/veya 2. trimester kayıpları olan kadınlara hikayeye bağlı olarak serklaj önerilmemelidir.

22-24 hf’da kısa serviks için servikal serklaj Spontan erken doğumun önlenmesi 22-24 hf’da kısa serviks için servikal serklaj N = 253 Cx uzunluk 2-15 (median 9) mm Shirodkar suture To et al., 2004 % Doğum <33 hf 34% 5 10 15 20 25 30 16% %22 %26 Kontrol Serklaj

18-24 hf’da kısa serviks için servikal serklaj Spontan erken doğumun önlenmesi 18-24 hf’da kısa serviks için servikal serklaj Berghella et al 2005, n=344 (Rust et al 2001, Althuisius et al 2001, Berghella et al 2004, To et al 2004) % Doğum <35 hf 5 10 15 20 25 30 35 40 Kontrol Serklaj RR 0.61 (0.40–0.92) %38.6 %23.4 PTD hikayesi var RR 0.84 (0.60–1.17) %31.2 %20.6 PTD hikayesi yok Serklaj kısa servikal uzunluğu olan kadınlarda eğer daha önce erken doğum hikayesi ve/veya 2. trimester kayıpları var ise önerilmektedir

Spontan erken doğumun önlenmesi Daha önce erken doğum hikayesi için progesteron 18.6 2.8 30.7 20.6 19.6 11.4 26.5 22.7 11.3 10.0 5 10 15 20 25 30 35 Fonseca 2003 Prog 100mg/d N=46 24-34 hf Meis 2003 17α OH P 250mg/w N=463 19-36 hf O’Brien 2007 Prog 90mg/d N=659 20-37 hf <34hf <35hf <32hf Premature birth (%) %85 %33 %42 %14 %12 %24 %18 %25 Birleşmiş data COMMITTEE OPINION – October 2008 Profilaktik progesteron daha önce spontan erken doğum hikayesi olan kadınlara önerilmelidir

19-24 hf’daki kısa serviks için progesteron Spontan erken doğumun önlenmesi 19-24 hf’daki kısa serviks için progesteron N = 250 Cx uzunluk 0-15 (median 11) mm Progesteron 200 mg Rx 24-34 hf Fonseca et al., 2007 Plasebo Progesteron 5 10 15 20 25 30 35 40 % Doğum <34 hf %44 %19 %34 N = 465 Cx uzunluk 10-20 (median 18)mm Progesteron 90 mg Rx 20-37 hf Hassan et al., 2011 Plasebo Progesteron 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 % Doğum <33 hf %9 %16 %45

19-24 hf’daki kısa serviks için progesteron Spontan erken doğumun önlenmesi 19-24 hf’daki kısa serviks için progesteron 0.47 (0.27-0.81) 37/358 17/365 Respiratuvar sıkıntı 0.59 (0.38-0.91) 49/358 29/365 Neonatal morbidite / mortalite 0.51 (0.31-0.85) 39/358 20/365 <28 hf 0.56 (0.40-0.80) 72/358 41/365 <33 hf 0.67 (0.51-0.87) 100/358 67/365 <35 hf 0.91 (0.75-1.10) 141/358 127/365 Doğum <37 hf Relative risk (%95 CI) Plasebo Progesteron Sonuçlar 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Cx mm <10 10-20 21-25 Number needed to treat: 9 (%95 CI 7-19) Romero et al., 2012: META ANALYSIS: Hassan et al., 2011; Fonseca et al., 2007; O’Brien et al., 2007; Cetingoz et al., 2006

Spontan erken doğumun önlenmesi Servikal pessar Birçok vaka sunumları / kısa seriler 1959 yılından beri: Arabin pessari kullanan bir çok çalışma - Yumuşak silikon pessar - Dış çapı 65 - 70mm - İç çapı 32 - 35 mm - Kavisin yüksekliği 21 -25 mm Amaç: servikal kanalın eğimini değiştirmek kanalı daha arkaya açılandırarak gebeliğin yükü ön segmentte doğru olabilmektedir vaginal silikon pessar Randomize olmayan çalışmaların bazı sonuçları servikal pessarin erken doğumu engellemede yararlı olabileceğini düşündürmüştür. Bu sonuçları doğrulamak için randomize çalışmaya ihtiyaç vardır. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. The Cochrane Library 2010, Issue 9

Spontan erken doğumun önlenmesi %0 %50 vaginal silikon pessar Retrospektif vaka-kontrol çalışma Servikal uzunluğu < 10. persentilin altında olan hastalar (n = 24) Pessar grubu (n = 12) Ekspektan grup (n = 12) Spontan doğum < 36 hf %0 %50 Arabin et al., J Perinat Med 2003; 31:122–133.

Spontan erken doğumun önlenmesi %6.3 %26.8 vaginal silikon pessar Randomize çalışma: Pessar vs ekspektan Servikal uzunluk <25 mm (20-23 hf) Pessar grup (n = 190) Ekspektan grup (n = 190) Spontan doğum < 34 hf %6.3 %26.8 Goya et al, Lancet 2012

Randomize edilenler (n = 935) Spontan erken doğumun önlenmesi FMF RCT: Pessar vs ekspektan (20-24 hf’da serviks<25 mm) vaginal silikon pessar Randomize edilenler (n = 935) Ekspektan grup (n = 469) Takipden çıkan (n=2) Pessar grup (n = 466) Takipden çıkan (n=1)   Ekspektan Pessar Maternal yaş (yıl), median 29.5 30.1 VKİ (kg/m2), median 23.7 23.9 Beyaz olmayan, % 32.1 36.1 Sigara, % 14.6 12.9 Nullip, % 51.8 51.2 Daha önce erken doğum, % 13.5 11.8 Servikal uzunluk (mm), median 20.0 Servikal uzunluk <5 mm, % 3.0 3.7 Doğum < 34 hf Toplam 53 (%11.3) Toplam 60 (%12.9) Spontan 49 (%10.5) Spontan 52 (%11.2)

Spontan erken doğumun önlenmesi <28 <30 <32 <34 Doğumdaki gestasyon (hf) Ekspektan Pessar % Tüm olgular 2 4 6 8 10 12 14 <28 <30 <32 <34 Doğumdaki gestasyon (hf) % Cx <15 mm 5 10 15 20 25 30 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 Servikal uzunluk (mm) Doğum <34 hf % 10 20 30 40 50 60 70

Spontan erken doğumun önlenmesi FMF RCT: Pessar vs ekspektan (20-24 hf’da serviks<25 mm) vaginal silikon pessar Pessar grubu (n = 190) Ekspektan grup (n = 190) Sp doğum< 34 hf %6.3 %26.8 Goya et al, 2012   FMF Goya Maternal yaş (yıl), median 29.8 29.9 VKİ (kg/m2), median 23.8 24.7 Beyaz olmayan, % 34.3 42.9 Sigara, % 13.7 19.7 Nullip, % 51.4 50.0 Daha önce erken doğum hx, % 13.1 10.8 Servikal uzunluk (mm), median 20.0 19.0 Servikal uzunluk <5 mm, % 3.2% 2.6% Pessar grubu (n = 469) Ekspektan grup (n = 466) Sp doğum< 34 hf %10.9 %10.8 FMF study 2013

İkizde erken doğum 25 50 75 100 10 20 30 40 60 Servikal uzunluk (mm) 25 50 75 100 10 20 30 40 60 Servikal uzunluk (mm) Doğum riski (%) İkiz 1163 Üçüz 43 Tekiz Skentou et al., 2000; To et al., 2001; 2005 Tekiz Doğum (%) İkiz Üçüz 30% 15% 1% 24 28 32 36 40 42 Gestasyon (hf)

İkiz: Spontan erken doğumun öngörüsü 22 hf’da servikal uzunluk 164 cm 144 cm 184 cm IVF OI ilaçları Sigara Siyah Nullip + Term 16-33 h x1 16-33 h x2 34-36 w Term Boy Odds ratio (%95 CI) 20 10 5 3 1 0.5 50 İKİZ Servikal uzunluk (mm) Spontan doğum riski <34w 10 20 30 40 50 60 80 100 % Servikal uzunluğun dağılımı n=361 (14%) n=2,157 2 4 6 8 + Serviks DR (FPR %10) 10 20 30 40 50 60 70 % Hikaye %15 %40

İkiz: Spontan erken doğumun öngörüsü 11-13 hf’da servikal uzunluk 10 20 30 40 50 Servikal uzunluk (mm) 45 55 60 65 70 75 80 85 CRL (mm) 50th 20th 10th 80th 90th 7 25 30 35 40 45 Servikal uzunluk (mm) > 34h (n=361) Sp <34h (n=53) 6 5 4 Likelihood ratio 3 2 1 20 25 30 35 40 45 50 Servikal uzunluk (mm)

İkiz: Spontan erken doğumun öngörüsü 164 cm 144 cm 184 cm IVF OI ilaçları Sigara Siyah Nullip + Term 16-33 h x1 16-33 h x2 34-36 h Term Boy Odds ratio (%95 CI) 20 10 5 3 1 0.5 50 İKİZ 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Tekizler 22h 12h 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % İkizler 22h 12h

Crowther: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 İkiz: Erken doğumun önlenmesi Yatak istırahati Doğum <34h (n=259) 1 .5 5 .2 .1 10 2 RR 1.84 Favors bed rest Neonatal ölüm (n=1,096) RR 2.84 Crowther: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 İkiz gebelikler Tekiz gebelikler Doğum <37 hf 1 .5 5 .2 .1 10 2 0.92 (0.62-1.37) Favors yatak istırahati Hobel 1994; n=1,266

İkiz: Erken doğumun önlenmesi Kısa servikal uzunluğu olanlarda servikal serklaj İkiz gebelik N=49; RR 2.15 (1.15–4.01) 20 40 60 80 100 %75 % %36 Doğum <35 hf Ekspektan Serklaj Tekiz gebelik Doğum <35 hf Kontrol Serklaj RR (CI) %33.9 %24.8 0.74 (0.57–0.96) Berghella et al 2005, n=344 (Rust et al 2001, Althuisius et al 2001, Berghella et al 2004, To et al 2004)

İkiz: Erken doğumun önlenmesi Progesteron Rouse et al, 2007 % 10 20 30 %31 %26 17-OH P Sp doğum <35h Plasebo Norman et al, 2009 %25 %20 Tüm doğum <34h Prog Rode et al, 2011 %15 %19 Progesteron doğum<34h azaltmakta: Daha önce PTD %25 Kısa serviks %45 Tekiz gebelik Fonseca 2003, 2008, Meis 2003, O’Brien 2007, Hassan 2011

İkiz: Erken doğumun önlenmesi vaginal silikon pessar Retrospektif vaka-kontrol çalışma Servikal uzunluğu < 10. persentilin altında olan hastalar (n = 46) Pessar grup (n = 23) Ekspektan grup (n = 23) Spontan doğum < 32 hf %0 %30 Arabin et al., J Perinat Med 2003; 31:122–133.

İkiz: Erken doğumun önlenmesi vaginal silikon pessar Randomize (n = 1,180) Pessar grubu (n = 590) Takipden çıkan (n=2) Ekspektan grup (n = 590) Takipden çıkan (n=1) Doğum < 34 hf Total 98 (%16.7) Total 92 (%15.6) Spontan 78 (%13.3) Spontan 72 (%12.2) Spain: Canary, Granada, Murcia Albania, Austria, Brazil, Chile, England, Germany, Hong Kong, Italy, Portugal, Slovenia

İkiz: Erken doğumun önlenmesi 2 4 6 8 10 12 14 16 18 <28 <30 <32 <34 Doğumdaki gestasyon (hf) Ekspektan Pessar % Tüm olgular 5 10 15 20 25 30 35 40 <28 <30 <32 <34 Dopumdaki gestasyon (hf) % Cx <25 mm 0-10 11-20 21-30 31-40 >40 Servikal uzunluk (mm) 10 20 30 40 50 60 70 80 Doğum <34 hf %

Sonuçlarda anlamlı fark yok İkiz: Erken doğumun önlenmesi 5 10 15 20 25 30 35 40 45 23 29 33 31 27 37 39 41 % Doğumdaki gestasyon (hf) Sonuç Pessar (n=590) Ekspektan Takipden çıkan 4 2 Fetal kayıp 12 (%1.0) 18 (%1.5) Neonatal kayıp 17 (%1.4) 14 (%1.2) Perinatal kayıp 29 (%2.5) 32 (%2.7) Neonatal morbidite 101 (%8.8) 92 (%8.0) Neonatal tedavi 188 (%16.4) Sonuçlarda anlamlı fark yok FMF study in twins

>1 million newborn deaths / year Born too soon The global action report on preterm birth Erken doğum öngörülebilir ve önlenebilir Erken Doğum Spontan Iatrojenik >1 million newborn deaths / year

Teşekkür ederim