OBEZİTE VE GEBELİK Yrd.Doç.Dr. Erbil Karaman Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD VAN

Obezite Vücut yağ kitlesindeki artıştır. Kronik ve global bir hastalıktır. USA: Kadınların %36.1’i UK: Kadınların %25.1’i Obez 1980 ile 2008 arasında obezite oranında ikiye katlanma Obstetrik populasyonun >%50 aşırı kilolu veya obez Reprodüktif çağdaki kadınların %8’i aşırı obez Ogden-2014-JAMA, Martin-2014-IDF

Turkey, overall prevalence 65.7% Obese prevalence 32.5%

Obezite prevalansı Yerleşim yeri ve cinsiyet Düşük Kilolu Normal Fazla Kilolu Obez Türkiye Toplam 3.9 44.2 34.8 17.2 Erkek 2.9 44.7 39 13.7 Kadın 5.1 43.6 30.4 20.9 Kent 4.0 44.5 34.6 17.0 2.7 39.4 13.3 5.3 29.7 20.8 Kır 3.5 43.4 35.2 17.9 2.4 38.1 14.8 4.7 42.2 32.1 TUİK –Sağlık Araştırması-2012 21.1

SINIFLAMA VKİ(Kg/M2) Normal kilo 18.5-24.9 Aşırı Kilo 25-29.9 Obezite ≥30 Klas I obezite 30-34.9 Klas II obezite 35-39.9 Klas III(Morbid) 40-49.9 Süper morbid(Masif) ≥50 NIH-2011, AJOG-2012 VKİ: ağırlık/boy2

OBEZİTE Uzun dönemde, -Ateroskleroz -Diabet -Kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon -Kanser Üreme çağındaki kadınlarda risk altındadır Olumsuz maternal-fetal risk artar Aune-2014-JAMA

KOMPLİKASYONLAR Maternal komplikasyonlar - Gestasyonel diyabet - Hipertansif hastalıklar - PP kilo retansiyonu - Laktasyon sorunları - Tromboemboli komplikasyonları

Fetal-neonatal komplikasyonlar - Abortus - Ölü doğum - Kong Fetal-neonatal komplikasyonlar - Abortus - Ölü doğum - Kong. Anomali - Preterm doğum - Makrozomi - Çocukluk çağında obezite

Doğum eylemi komplikasyonları - Eylem disfonksiyonu - Sezeryan doğum - Operatif doğum - Omuz distosisi - Yara komplikasyonu - Postpartum kanama - SSVD başarısızlığı - Anestezi komplikasyonları

Maternal komplikasyonlar 16.102 patients:3752 controls:1473 obese:877 morbid obese Weiss-AJOG-2004

Maternal komplikasyonlar VKİ arttıkça, GDM insidansı artar. VKİ de 1 kg/m2 artış GDM prevalansını %0.82 ↑ -insulin direnci -hiperglisemi GDM ve obezite’deki ortak metabolik durum -hiperlipidemi -low-grade kronik inflamasyon martin-2015, weiss-2004 overweight(6.74%), class I(13.42%), clasS II(12.79%), class III(20.0%)

Maternal komplikasyonlar Hipertansif hastalıklar tüm gebeliklerin %2-10’unda Obezite hipertansiyon için bir risk faktörüdür. VKİ 5-7 kg/m2 artış, HT iki kat artış Orta-kol çevresi, VKİ>29.9 olan gebelerde ilk prenatal vizitte ölçülmeli. Orta-kol çevresi >33 cm ise, TA ölçümünde geniş manşon kullanılmalı. O’Brien-2003, Hogan-2010

Maternal komplikasyonlar Obezite ve venöz tromboemboli - VTE riski gebelikte 4-5 kat artmaktadır. -Gebelikte VTE insidansı 5-12/10.000 (venöz staz, vasküler hasar, fizyolojik hiperkoagulabilite) - Maternal obezite VTE için ekstra yüksek risk katmaktadır. Bourjeily-2010, Larsen-2007 VTE is distributed equally in each trimester. VTE potansiyel olarak önlenebilen ve maternal mortalitenin önemli önde gelen bir sebebidir. Obezlerde c/s daha fazla. Elektif c/s vte riskini 2 kat, acil c/s 4 kat artırmaktadır. Obez Morbid obez VTE 1.4 (0.7-2.8) 5.3 (2.1-13.5)

Maternal komplikasyonlar Laktasyon sorunları - Obez kadınlar emzirmeye başlamada ve devam ettirmede daha az isteklidirler. - Obez kadınlar emzirme için ekstra bir desteğe ihtiyaç duyarlar. - Bariatrik cerrahi uygulanan ve emziren kadınlar vitamin ve mineral desteğine ihtiyaç duyar. Mok-2008, Shekelle-2008 Vit b12 gibi sütün bileşiminde etkili olan vitaminler açısından diyet düzenlemesi yapılacak.

Fetal-Neonatal komplikasyonlar Abortus ve tekrarlayan gebelik kaybı riski hafif OR:1.20 (1.01-1.46) Ölü doğum riski 2 kat VKİ arttıkça risk Diabetli hastalar kadar diabetsiz ve kong.anomalisiz gebeliklerde de risk Chu-2007-AJOG, Metwally-2010-Fertil Steril

Fetal-Neonatal komplikasyonlar Preterm doğum riski artar: OR 1.53 (1.35-1.74) -Endike preterm doğum -Spontan preterm doğum ? Extremely preterm doğum(22-27 hafta) -PPROM oranında hafif artış Diabetsiz gebelerde artmış maternal glukoz seviyesi preterm doğum riskini arttırmaktadır. Cnattingius-2013-JAMA, HAPO study-2008 Aşırı kilolu ve obez kadınlarda preterm doğum riski artar. The causes for preterm birth are obesity related systemic inflammation due to adipokines, obesity related high rate of subclinical genital or urinary infection that leads to chorioamnionitis, insulin resistance, endothelial dysfunction, systemic proinflamatuar cytokin elevation

ÇOCUKLUKTA OBEZİTE Fetus obeziteye programlanır SSS’nin iştah düzenleyen işlevsel gelişimi etkilenir Obez anne bebeklerinde çocukluk çağı obezitede

KONGENİTAL ANOMALİLER Kongenital anomali Saptanma oranı

RİSKİ ARTIRAN FAKTÖRLER Obeziteye eşlik eden diabet Azalmış nutrisyonel folat seviyesi Hiperlipidemiye bağlı vasküler inflamasyon Kronik hipoksi Hiperkapni ve obeziteye eşlik eden uyku apnesi Chung-2011, Stothard-2009-JAMA Obeziteye eşlik eden tanı konmamış diabet ve hiperglisemi

KONGENİTAL ANOMALİLER NTD ve KKH riski “doza-bağımlı” dır. BMI arttıkça risk artar Stothard -JAMA-2009

KONGENİTAL ANOMALİLER Fallot tetralojisi Büyük arter transpozisyonu Hipoplastik sol kalp Risk artışı Aort koarktasyonu yok İzole dudak yarığı Stothard-2009 Blomberg-2007

OBEZ GEBELERDE PRENATAL TANI ZORLUKLARI İlk trimester tarama Vizualizasyon Başarısızlık 1. ve 2. trimester maternal serum taraması Dilüsyon etkisi Genetik sonogram Anomalilerin değerlendirilmesi zorlaşır Racusin-2012-Semin perinatol Because obese women have increased blood volumes compared with the norm, they may appear to have falsely low levels of serum analytes(dilusion effect).

PRENATAL TANIDA ZORLUKLAR İlk trimesterde NT ve nazal kemik değerlendirmesi zordur. TVUSG ihtiyacı artar ve değerlendirme süresi uzar. Serum markırları dilüsyona bağlı düşük olabilir. Chung-2011 Değerlerin VKİ ne göre ayarlanması ntd ve trisomy 18 yakalama oranını artırır fakat down sendromunu artırmaz.

PRENATAL TANIDA ZORLUKLAR (USG) Abdominal yağ dokusu değerlendirmeyi zorlaştırır. Suboptimal değerlendirme %20-50 En zor değerlendirilen yapılar kardiyak ve kraniyofasiyal Hasta sonografi sınırları konusunda bilgilendirilmeli. Fetal MRI: Risk yüksek ve USG suboptimal ise önerilir. Aaagard-Tillery-2010-Prenat Diagn MRI msAFP düzeyi yüksek ve USG fetal spinayı değerlendirmede yetersiz olduğu durumda.

PREKONSEPSİYONEL YÖNETİM VKİ normale çekilmeli Kilo verme için en ideal dönemdir. VKİ >30 olup, gebe kalmak isteyenler 5 mg folik asit desteği verilmeli. Komplikasyonlar konusunda danışma verilmeli. RCOG-2010

KİLO VERME Davranış değişikliği, diyet, egzersiz, ilaç tedavisi. Cerrahi yaklaşımlar (Bariatrik cerrahi) Restriktif(sleeve gastrektomi) Malabsorptif(Roux en Y) Kombine yöntemler

BARİATRİK CERRAHİ Endikasyonlar Non-operatif tekniklere dirençli olgular VKİ >40 kg/m2 VKİ>35 kg/m2+komorbidite(Koroner arter hast, DM, ağır uyku apnesi)

ANTİ- OBEZİTE CERRAHİSİ Cerrahi sonrası 12-18 ay gebelikten sakınılmalı. GDM, makrozomi ve preterm doğum riski SGA oranını hafif Sezeryan endikasyonu değildir. Gastrik band olgularında band gevşetilmeli yada çıkarılmalı. Johansson-2015-N Engl J Med Shekelle-2008- Nutrisyonel eksikliği önlemek için b12 ve folik asit desteği verilmeli.

GEBELİKTE YÖNETİM Diabet taraması Klass III obezite İlk Klas I ve II + ek risk faktörü varsa vizitte Tarama 24-28.Haftada tekrarlanmalı Açlık ve pp 2.saat kan şekeri takibi yapılmalı. Bariatrik cerrahi yapılanlarda dumping sendromuna dikkat edilmeli!

GEBELİKTE YÖNETİM Bazal TA ölçümü Böbrek ve KC fonk testleri, 24 h idrar testleri Ekokardiyografi Klas III obezlerde Eko kardiyomyopati için

GEBELİKTE YÖNETİM KİLO ALIMI (IOM-2009) Normal ağrılıkta Kilo artışı, 11.3-15.8 kg Aşırı kilolu Kilo artışı, 6.8-11.3 kg Obezite Kilo artışı, 5.0-9.1 kg

IOM önerilerindeki eksiklikler - Tüm obez grupları için aynı öneri - multifetal gebelikler (≥3) için öneri yok IOM önerilerinden daha az kilo artışı LGA riskini azaltırken, SGA riskini artırır. AJOG-no,548-2013 Park-2010 Bodnar-2010

OBEZ GEBE VE DOĞUM Fetal ağırlığın tayini zor olabilir Kontraksiyon ve fetal kalp hızı izlemi zordur. Obezlere uygun yatak ve doğum masası bulundurulmalı. Büyük cerrahi aletler, ilave personel ve kan ürünleri bulundurulmalı. Doğum indüksiyonu obstetrik neden dışında önerilmez. Machado-2012-najms Abdominalden yağ dokusu nedeniyle zordur.

DOĞUM C/S oranı OR:2.05(95% CI,1.80-2.34) Distosi ve postpartum kanama riski Oksitosin ihtiyacı Eylem disfonksiyonu Fundusun belirlenmesi ve masaj uygulanması zordur Hermann-2015-AJOG Pevzner L-2009-Obstet-Gynecol Reasons for excess c/s are high induction rate, low cervial dilatation rate, concomitant comorbid disease, concerns about shoulder dystocia, higher weight gain over than reccomendations

DOĞUM Yeterli kontraksiyon üretimi var. Eylem disfonksiyonu Pelviste yağ dokusu artışı Dislipideminin myometriyal kontraksiyon üzerine olan etkisi Obez gebede travay daha uzun Chin-2012-AJOG Oxytocin receptors are located in cholesterol rich area of cell-membrane which is called as lipid rafts.

SEZARYEN DOĞUM VKİ de 1 ünite artış CS oranının %5 artırır VKİ % 30-39.9 kg/m2 33.3 40-49.9 kg/m2 42.8 ≥50 49.1 Marshall-2012-AJOG 64272 doğum incelenmiş 1185 i süperobez

SEZARYEN DOĞUM Operasyon masası 10-15 derece sol lateral tilt Pfannenstiel insizyonda görüş alanı iyi olmayabilir. Vertikal insizyon ? (Ağrı, atelaktazi, süperfisyal doku ve fasya dehisensi riski ) Pannikulusun traksiyonu hipotansiyon, fetal distres ve solunum sıkıntısı yaratabilir. Machado-2012-Najms

OPERASYON KOMPLİKASYONLAR Aşırı kan kaybı >2 saat operasyon süresi Yara enfeksiyonu ve endometrit riski 1.43 kat Süper morbid obez Yara komp: %30 (%90’ı yara açılması) AJOG-2013-no 549 Alanis 2010-AJOG

YARA KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ Antibiyotik profilaksisi Subkutan yağ dokusunun sütüre edilmesi(>2 cm) Subkutan dren kullanımından kaçınılmalı. ACOG-Practice bulletin-2014-no 120 Chelmov-2004-Obstet Gynecol Obezlerde daha yüksek doz antibiyotik kullanılmalı. Dren kullanımı: batın duvarında ek insizyon ve doku hasarı, bakterilerin ulaşımı için yeni yol yaratabilir. Ek yararı sıvı lokulasyonu oluşumu engeleyyebilir. Yara komplikasyonlarının oluşumunda önemli diğer faktörler:MRSA taşıyıcı durumu, preop klorhexidine ile cilt temizliği ve diyabetik hastalarda glukoz kontrolü.

FETAL MAKROZOMİ Fetal ağırlık >4000 g Fetal ağırlık >4500 g Obez OR 2.17(1.92-2.45) OR 2.77(2.22-3.45) Profilaktik sezeryan Diyabet yok:>5000 gr Diyabet var: >4500 gr ACOG-2013 Gaudet-2014-Biomed Res Int

ANESTEZİ Obezite anesteziye bağlı maternal ölüm için bir risk faktörüdür. Genel anestezi Zor entubasyon O2 rezervi düşüktür. CPAP önerilir. Aspirasyon riski yüksek Postoperatif atelektazi Myokard iskemisine yatkındırlar Hipotansiyon agresif şekilde tedavi edilmeli.

ANESTEZİ Anestezi konsultasyonu Eylem başlangıcında Epidural yada spinal anestezi uygundur. Pozisyon zorluğu ve aşırı yağ dokusu nedeniyle zordur.(Morbid obezlerde %42 oranında epidural kateter giriş başarısızlığı) Düşük dozlar uygulanmalı. Standart doz yüksek blokaja yol açabilir. ACOG-2013-no 549 En ideali kombine spinal-epidural anestezidir.(vaka uzaması durumunda spinalde ek doz şansı yok ama epiduralde var) %25 daha düşük doz lokal anestezik ajan kullanılmalı.

TROMBOPROFİLAKSİ Risk değerlendirmesi Erken mobilizasyon ve dehidratasyondan kaçınılmalı Morbid obez tüm gebelere (VKİ >40) LMWH uygulanmalı Doğum sonrası 10 gün sürdürülmeli RCOG- 2015-Green top no 37 Tüm kadınlar gebeliğin başında veya öncesinde VTE riski açısından risk değerlendirmesine tabi tutulmalı. Obezite VTE için bir risk faktörüdür. VKİ 30-40 arasında ise risk tablosuna göre(önceki VTE yada trombofili dışında)( 4 veya daha fazla ise LMWH gebelikte ve postaprtum 6 hafta, 3 risk faktörü varsa 28.haftada başla ve postpartum 6 hafta devam et, 2 risk faktörü varsa sadece doğumdan sonra 10 gün devam yap) LMWH kiloya uygun verilmeli.

ÖNERİLER-I Gebelik öncesi danışma verilmeli ve ideal VKİ sağlanmalı. İlk antenatal vizitte gebenin boy ve kilosu ölçülmeli ve kaydedilmeli. Obez gebelere yüksek doz Folik asit desteğine gebelik öncesinden başlamalı.

ÖNERİLER-II Ultrasonografinin %20-50 suboptimal olduğu bilinmeli ve hasta bilgilendirilmelidir. Klas III ve ek risk faktörü olan Klas I ve II obez gebelerde erken diabet taraması yapılmalıdır. Travayın başlangıcında anestezi konsultasyonu istenmelidir.

ÖNERİLER-III Ameliyat masası 10-15 derece yana yatırılmalıdır. En uygun anestezi spinal-epidural anestezidir. Morbid obez tüm gebelere LMWH ile tromboprofilaksi başlanmalı ve pp 10 gün devam ettirilmelidir.

ÖNERİLER-IV Yara komplikasyonlarının önlenmesi için uygun dozda antibiyotik kullanımı ve; Cilt altı yağ dokusunun sütüre edilmesi(>2cm) faydalı olabilir.