GATA H.PAŞA HEMATOLOJİ KLİNİĞİ HEMOSTAZ UZM.DR.ÖZKAN SAYAN GATA H.PAŞA HEMATOLOJİ KLİNİĞİ

HEMOSTAS Hemostaz; Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır, diğer bir deyişle kan kaybının önlenmesi demektir. Hemostaz damar ağı zedelendiği zaman birkaç mekanizma ile sağlanır. Hemostazı; paralel veya ters yönde etkili farklı mekanizmaların bir arada uyum içinde çalışmasını sağlar. Bu mekanizmalar; I-Primer hemostaz II-Koagülasyon III-Fibrinolisis

KOAGÜLASYON Önce Protrombin Aktivatörü (Xa+Va+IIIa) gelişir. Pıhtılaşmanın sürati protrombin aktivatörü oluşma hızına bağlıdır. Devamında Protrombin Trombin’e dönüşür. 68.700 KD. (Kararsız molekül olduğundan parçalanarak) Sonuçta Fibrinojen’i Fibrin’e çevirir. (Trombinin enzimatik aktivitesi ile pıhtı oluşur) Polimerizasyon

KOAGÜLASYON PRİMER HEMOSTAZ TROMBOSİT AKTİVASYONU PLAZMİN (Fibrin pıhtısı oluşumu) Doku Hasarı Anormal Doku Faktörü damar duvarı (Tromboplastin) PK, HMWK, F XII ve kollagenle teması (Kontakt Aktivasyonu) EKSTRENSEK INTRENSEK YOL YOL AKTİVASYONU AKTİVASYONU KOAGÜLASYON ŞELALESİ Trombin Fibrin PRİMER HEMOSTAZ (Trombosit tıkacı oluşumu) Zedelenmiş damarda hasarın ilerisindeki kan akımını azaltmak için KASILMA meydana gelir. Hasarlı bölgede endotelyum altına platelet ve kogülasyon faktörlerinin TEMAS’ı ile TROMBOSİT AKTİVASYONU Yapışma (vWf) Biçim değişimi-salınım Aggregasyon (thrombin) FİBRİNOLİSİS (Fibrinojen ve Fibrin yıkımı) TPA (Doku Plazminojen Aktiatörü) PLAZMİN TROMBOSİT TIKACI TROMBOSİT-FİBRİN FİBRİN YIKIM TIKACI ÜRÜNLERİ (FDP-Di-Dimer)

ŞÜPHELİ BİR KANAMA EĞİLİMİNİN ARAŞTIRILMASINDA BİRİNCİ BASAMAK TESTLER -KANAMA ZAMANI (KZ) -PIHTILAŞMA ZAMANI (PZ) -PROTROMBİN ZAMANI (PT-PTZ) -AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN ZAMANI (APTT) -TROMBİN ZAMANI (TT) -FİBRİNOJEN DÜZEYİ ÖLÇÜMÜ -PLATELET SAYIMI

KANAMA ZAMANI Trombosit/damar duvarı etkileşmesi ve primer hemostatik plağın oluşma süreci; oluşturulan standart bir yarada hasar anı ile kanamanın durduğu an arasındaki sürenin saptanması ile ölçülür. Test kulak memesi veya parmak ucunun delinmesi dayanan DUKE yöntemi ile başlamış, bunu sabit bir kapiller basınç sağlamak için kola tansiyon aleti manşonu ile 40mmHg’lik bir basınç uygulaması ve yine bir kesici ile ön kola yapılan kesiden oluşan kanamanın izlenmesi esasına dayanan IVY yöntemi izlemiştir. Bu yöntem zamanla yerini MİELKE kanama zamanına bırakmıştır. Bu yöntemde yine ön kola 40mmHg’basınç uygulanır bir kalıp içinde bulunan kesici ilestandart (2x5mm) bir kesi oluşturulur ve 30 saniye aralarla izlenir. Referans aralığı 1-9 dakikadır.

KZ güvenli OLMAYAN sebepler; -Derinin yapısı, ısısı, damarlanma özelliği -İnsizyon yerinde keloid gelişme olasılığı -Hastanın kullandığı ilaçlar -Alkolün uçmasısının beklenmemesi -insizyon yeri çevresindeki deriyi çekme,germe -Kesinin yeri, boyutları,kesicinin kalitesi -filtre kağıdını yara yüzeyine değdirilmesi Kanama zamanı; Trombopenilerde, kalitatif trombosit bozukluklarında, von Willebrand hastalığında, afibrinojenemi, ağır hipofibrinojenemilerde ve bazı vasküler bozukluklarda uzun bulunur.

Pıhtılaşma Zamanı (PZ) İntrensek yol ve ortak yol patolojilerini ortaya çıkarmak için yapılan bir testtir. Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defektlerini yansıtır. İki yöntem kullanılır; 1-Lee White metodu : Sağlıklı kişilerde normal süresi 5-10 dakika kadardır. 2-Lam metodu : Bizim pratikte uyguladığımız metoddur. Sağlıklı bireylerde normal süresi 2-6 Dakikadır. Pıhtılaşma zamanını uzatan nedenler: Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörle- rinin eksikliği (ciddi düzeyde ise) Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi Heparin gibi antikoagülanların varlığı Lösemi Fosfor ve kloroform zehirlenmesi(KC harabiyeti) Toksik dozda X-ray’e maruz kalma Tıkanma sarılıkları

Pıhtılaşma zamanını kısaltan nedenler: Anestezi sonrası Kanamaları takiben Ağır metaller Tedavi dozunda dijital, penisilin, Streptomisin Tifo, tifüs TROMBİN ZAMANI Ortak yol defektlerini saptamaya yardımcı olan bir testtir. Sağlıklı bireylerde normal süresi 12-20 saniyedir. 20 saniye üzeri süreler normaldir. TT’ı Uzatan Nedenler ; DIC Hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi. Heparin kullanımı (Trombin - fibrinojen reaksiyonu ile etkinleşir. Heparin varlığından şüpheleniyorsa Reptilaz Zamanı testi yapılmalıdır.) Hipoalbüminemi Koagülasyon aktivasyonu durumlarında ise TT kısalır.

PROTROMBİN ZAMANI (PT) Test optimal konsantrasyonlarda doku tromboplastini varlığında plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer. Pıhtılaşma mekanizmasında ekstrensek ve ortak yolu gösterir. Sitratlı kandan elde edilen trombositten fakir plazmaya tromboplastin ve kalsiyum klorür eklenmesi ile pıhtı oluşana kadar geçen zamanın kaltitatif ölçümüdür.

INR (uluslar arası normalleştirme oranı) kullanılmaktadır. Fotooptik yöntemde (bizdeki) normal değeri 10-12 saniyedir. Yenidoğan ve prematürelerde bu süre 2-5 saniye daha uzundur. Testin mutlaka kontrol serumu ile birlikte karşılaştırılarak yapılması gerekmektedir. Değişik kaynaklı tromboplastinlerin aktivitelerinin farklılığından kaynaklanan farklı sonuçları ve değişik değerlendirme sistemlerinin yarattığı karışıklıkları ortadan kaldırmak, özellikle antikoagülan tedavide belirli standardı yakalamak için son yıllarda INR (uluslar arası normalleştirme oranı) kullanılmaktadır. INR kısaca hasta protrombin zamanının normal kontrol plazma protrombin zamanına oranıdır.

Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) Bu test kontakt faktörlerinin aktivasyonu sonrası plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer.Pıhtılaşma mekanizmasındaki instrensek ve ortak yolu gösterir.Test sitratlı kandan elde edilmiş trombositten fakir plazma , kalsiyum klorür aPTT ayıracı kullanılarak yapılan ölçümdür. Kullanılan yöntem, alet ve ayıraçlara bağlı olarak referans aralığı 28-40 saniye arasındadır. Testin mutlaka kontrolle çalışılması gerekmektedir. aPTT ‘yi uzatan nedenler: Faktör VII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defekti (Hemofili A, B, afibrinojemi, vs.) DIC Heparin tedavisi, dolaşımda bir antikoagülan varlığı Karaciğer hastalığı Uzun süreli saklanmış kanın masif transfüzyonu

Karışım Çalışmaları PT ve PTT de uzama saptandığında bu sonuç faktör eksikliği veya pıhtılaşma reaksiyonlarını inhibe eden maddeler olarak tanımlanabilen inhibitörlerin varlığından kaynaklanabilir. Bu iki farklı etiyolojiyi ortaya çıkarmak için karışım çalışmaları yapılır. Fazla sayıda normal vericiden hazırlanan plazmalar karışımında (havuzlanmış plazma) faktör düzeyleri %100 olarak kabul edilir. Havuzlanmış plazmadan alınan örnek, F VIII düzeyi %0 olan ağır hemofilik bir hastanın plazması ile 1/1 oranında karıştırılırsa bu karışımın F VIII düzeyi %50 olur ve başlangıçta defektif olarak bulunan PTT değerinin normalleşmesi gerekir. Karışımın test değerinde tam bir düzelmenin olmaması inhibitör olasılığını düşündürür.

Lupus inhibitörlerinin akut etkili inhibitörler olmasına karşın özellikle F VIII’e karşın gelişen inhibitörler olduğundan, testlerin, karışımın 37-Clik su banyosunda 2 saatlik inkübasyonundan sonra tekrarı gereklidir. Testler kan alımı, araç ve gereçlerin kullanımı için geçerli olan tüm önlem ve prensiplerin uygulanmaması, havuzlanmış plazmada trombosit bulaşıklığının olması, antikor konsantrasyonunun çok düşük olması, hastanın aPTT veya PT’yi etkileyecek bir tedavi altında olması halinde hatalı sonuç verebilir. Karışım çalışmaları sonucunda faktör düzeyleri tayini, lupus antikoagulanı testleri veya faktör inhibitör testleri yapım endikasyonları ortaya çıkar.

Rutin Kanama Diyatez Testleri Uygulanma Düzeni aPTT : PT : N Heparin tedavisi veya bulaşması ( - ) ( + ) Karışım çalışması yap Heparini uzaklaştır aPTT de düzelme (+) aPTT de düzelme (-) Faktör eksikliği İnhibitör varlığı FVIII:C FVIII:Ag FVIII C: FVIII Ag: N FVIII C: FVIII Ag: FVIII C: N FVIII Ag: N Faktör VIII eksikliği Von Willebrand hast FaktörıIX FIX : N FIX : FXI FIX eksikliği FXI : FXI : N HMWK eksikliği Prekallikrein Eksikliği FXII eksikliği FXI eksikliği Faktör Tayini Yap

aPTT : PT : N Lupus antikoagulanı İnhibitör Varlığı Karışım çalışmasında erken (hemen) uzama Karışım çalışmasında zamana bağlı (geç) uzama Faktör inhibitörü Lupus antikoagulanı Gerekli incelemeleri yap Faktör VIII inhibitör tayini (+) (-) FVIII inhibitörü FVIII inhibitörü tayini (+) (-) FIX inhibitörü FXI inhibitörü FXII inhibitörü HMWK inhitörü Prekallikrein inhibitörü İnhibitör Tayinleri Yap

PT : , a PTT : N Coumadin Varlığı Coumadin uzaklaştırır (-) (+) Coumadin uzaklaştırır K Vitamini eksikliği K Vit Uygula PT: Kısmi Düzelme PT: Düzelme Yok PT: Normalleşme K Vit Eksikliği K Vit eksikliğine ek başka bir etiyolojik faktör varlığı Karaciğer hastalığı Öyküsü ve laboratuarı (+) (-) Karışım çalışması yap Karaciğer hastalığı PT’de düzelme (+) PT’de düzelme (-) K Vit. Eksikliği karaciğer hastalığı FVII eksikliği İnhibitör varlığı Karışım çalışmasında PT’de erken (hemen) uzama Karışım çalışmasında PT’de zamana bağımlı (geç) uzama Lupus antikoagulanı Faktör inhibitörü varlığı FVII inhibitör tayini Gerekli incelemeleri yap

PT : , a PTT : Heparin veya Coumadin varlığı (+) (-) Antikoagulanı uzaklaştırır Karaciğer hastalığı DIC K vit. yetersizliği DIC’i uyaracak veya birlikte olacak bir durum Karaciğer hastalığı veya DIC ile uyumlu veri yok Karaciğer hastalığı öykü ve laboratuarı Fibrinojen Di-dimer K Vit. eksikliği DIC K Vit uygula PT ve aPTT’de düzelme (+) (-) K Vit eksikliği Karışım çalışması yap PT ve aPTT’de düzelme (+) (-) Faktör eksikliği İnhibitör varlığı FI, II, V, X Faktör tayini yap Karışım çalışmasında zamana bağımlı (geç) uzama Karışım çalışmasında hemen (erken) uzama Lupus antikoagulanı gerekli incelemeleri yap FI, II, V, X inhibitörleri arama çalışması yap

Fibrinojen Arttığı Durumlar; FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ Fibrinojen ölçümü “Clauss pıhtılaşma metodu” ile yapılmaktadır. Prensibi şöyledir; fazla trombin varlığında, dilüe olmuş plazmanın pıhtılaşma zamanı doğrudan plazmadaki fibrinojen seviyesine bağlıdır. Normalde 8-25 saniyede pıhtılaşma olmalıdır. Buna göre sağlıklı bireylerdeki normal değerler 200-400 mg/dL’dir. Fibrinojen Arttığı Durumlar; İnflamasyon (RA, pnömoni, Tbc, FMF, vs.). AMI. Kanser, multipl myeloma, Hodgkin hastalığı. SVA Kompanse DIC Nefrotik sendrom Gebelik, eklempsi Fibrinojen Azaldığı Durumlar; Karaciğer hastalığı DIC Kanser Fibrinolizis Disfibrinojenemi. Hipofibrinojenemi, afibrinojenemi.

Antitrombin Eksikliği Tromboembolizm prevalensi 1:2000-1:40 000 ve ilk VTE olayı 40 yaşından önce gelişenlerin %2-5’inden sorumlu tutulmaktadır. Karaciğerde yapılan bir glikoproteindir, gen lokosu birinci kromozom üzerindedir. Genel toplumda yaklaşık %0.2 ve VTE’li olguların %0.5-7.5’inde saptanmaktadır.

Normal değerleri 0.4-0.5 U/ml’dir. Nadirdir ancak hafif eksikliği bile trombofilia ile beraberdir, hastaların %60’ı atmış yaşına kadar bir venöz tromboz episisodu geçirmiştir. Plasmada bir kısmı vaskuler endotel hücrelerde heparin sulfata bağlı bulunur. Faktör IXa, Xa, XIa ve XIIa’yı inaktive eder. Kalıtsal eksiklikler genelde 2 tipte tanımlanır.

Tip 1’de plasmada hem fonksiyonel hem de antijenik düzeyi düşüktür. Tip 2 fonksiyonel varyant olarak da tanımlanmaktadır, protein akti-vitesi düşük ama antijen düzeyi normaldir. Tip 1 ve 2 için homozigot hasta bulunmaması protein tam eksikliğinin sağ kalımla uyuşmadığını düşündürmektedir. Bazılarının tanımladığı tip 3 eksiklikte ise antitrombimin yalnızca heparin ile interaksiyonunda bozukluk bulun-makta ve bu grubun homozigot hastalarında ağır trombotik olaylar yer almaktadır.

Trombin-trombomodulin kompleksi ile aktive edilir. Protein C Eksikliği Antitrombin ve protein S gibi familyal trombofilia sebebidir. Karaciğerde yapılmaktadır ve geni 2. kromozom üzerindedir. Trombin-trombomodulin kompleksi ile aktive edilir. Aktive olmuş protein S varlığında Faktör Va ve VIIIa yı inaktive eder. Otosomal dominant geçişlidir ama bazı ailelerde resesif geşiç de tartışılmaktadır; zira plasma düzeyi normalin %50’sinin altında olmasına karşın bazıları klinik olarak normal seyir gösterebilmektedir.

Normal toplumda %0. 2 ve venöz trombozlularda %2 Normal toplumda %0.2 ve venöz trombozlularda %2.5-6 olarak ve 45 yaştan önce gelişen VTE’lerde yaklaşık %4 oranında bildirilmektedir. Tip 1 eksiklik antijenik ve fonksiyonel düzey azalması ile; tip 2 yalnız fonksiyonel azalma ile birliktedir. Son zamanlarda protein C eksikliğini taklit eden bir durum tanımlanmıştır. Bu hastaların endotel hücrelerinde, protein C reseptörlerinin azaldığı, böylece normal düzeyde protein oluşturamadıkları ve trombozise yakınlığının geliştiği anlaşılmıştır.

Protein S Eksikliği Otosomal dominant olup; karaciğer, megakaryosit ve vaskular endotelyal hücrelerde sentez edilmektedir. Plasmada 2 şekilde bulunmaktadır. Yaklaşık %35-50’si kompleman düzenleyici protein C4 b-bağlayan protein “C4 b-BP” ile bağlıdır ve inaktiftir, diğeri serbesttir ve kofaktör aktivitesine sahiptir. Genel toplum sıklığı bilinmemektedir ama venöz trombozluların %1.5-5’inde serbest protein düzeyinin normalin %50-75’inden az olduğu ve 1/3’ünde 60 yaştan önce venöz trombozis gelişmiş olacağı bildirilmektedir.

Üç tip eksiklik tanımlanmaktadır Üç tip eksiklik tanımlanmaktadır. Tip 1’de fonksiyonel ve antijenik protein azalmıştır. Tip 2’de yalnız fonksiyonel aktivite azalmıştır ve Tip 3’de protein düzeyi normal ancak mutasyondan dolayı C3 b-BP bağlanan miktarı arttığı için serbest proteinde azalma olmaktadır.

PC PS AT KAZANILMIŞ PC-PS-AT EKSİKLİK NEDENLERİ DIC DIC DIC Yeni doğan dönemi Yeni doğan dönemi Yeni doğan dönemi KC Hastalığı KC Hastalığı KC Hastalığı DIC DIC DIC Gebelik Gebelik Gebelik Akut tromboz Akut tromboz Akut tromboz Kemoterapi İltihabi hastalıklar Nefrotik sendrom (MTX, 5-FU, Cycloph Östrojen Heparin/L-Asparag Warwarin Diabet Büyük amaliyatlar Ağır menengokoksemi Ağır suçiçeği

Faktör V Leiden ve Aktive Olmuş Protein C Rezistansı Dominan trombofilili ancak bilinen sebeplerin hiçbirinin mevcut olmadığı bir ailenin hasta plasması, Leiden’de incelenirken aktive olmuş protein C ile aPTT testinde beklenen uzamanın sağlanamadığı, bir direnç olduğu “APCR” tespit edilmiş, takiben bu durumun Gln ile Arg değişiminden (R506Q) gelişen mutant faktör V varlığından kaynaklandığı gösterilerek faktör V Leiden denilmiştir. Aktive olmuş protein dirençli hastaların %90’ının mutat faktöre sahip olduğu belirlenmiştir. Oldukça yaygındır ve venöz trombozlu hastaların %10’u trombifili için araştırıcıların %30-50’sinde ve kuzey Avrupa kökenlilerin, Kafkas ırkının yaklaşık %4-5’inde bulunmaktadır. Etnik özellik göstermekte ve Asya-Afrikalılarda ender tespit edilmektedir. Venöz trombo embolizm için nisbeten düşük bir risk oluşturduğu gibi homozigot formununda fulminan purpura ile birlikte olmadığı belirtilmektedir. Cerrahi sonrası ve oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda risk daha yüksektir.

Artmış Faktör VIII, IX ve XI Düzeyleri Venöz trombozis hikayesi olanlarda sağlıklı kişilerde kıyaslandıklarında bu koagulasyon faktör düzeylerinin artmış olması çok muhtemeldir. Venöz trombozisli kardeşlerde artmış faktör VIII düzeyi ve bunun sebat ediyor olması faktör VIII’in herediter bir yatkınlık sağladığını ve bağımsız bir risk faktör oluşturduğunu düşündürtmektedir. Bazı çalışmalarda faktör VIII’de her bir 0.1-U/L artışta venöz tromboz riskinin %10 arttığı bilinmektedir. Halen diğer faktörlerin venöz trombozisde neden arttığı açık değildir.

ÖRNEK ALIMINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR: Birçok rutin koagülasyon testi platelet –poor plazma kullanılarak yapılır. Bunun için örnek 2000 devirde 15 dakika santrifüj edilerek elde edilir. Testlerin kan alımını takiben iki saat içerisinde çalışılması gerekmektedir. Vene giriş sırasında yapılan hatalar doku tromboplastininin salınmasına, pıhtılaşma mekanizmasının aktivasyonu ile sonuçların değişmesine neden olur. Antikoagülan kan oranlarına çok dikkat edilmeli, tüplerin çok iyi karıştırılması pıhtılı tüplerden çalışma yapılmaması çok önemlidir.

Örneğin kısmen pıhtılaşmasına yol açacak şekilde yanlış toplanması; pıhtılaşma sürelerinin kısalmasına neden olabilir. Tüpün fazla veya az doldurulması, yüksek hematokrit; plazma ile antikoagülan arasında oranın bozulmasına yol açar Uygun olmayan antikoagülan kullanımı Heparin ile bulaşmış bir ven hattından (kateter) örnek alınması (aPTT veTT uzar) Örnek analizinde aşırı gecikme Doğru olmayan pipet kullanımı Cihaz malfonksiyonu Yanlış kalibrasyon sıcaklığı Reaktiflerin hazırlanmasında ve saklanmasındaki hatalar