Preterm Doğumu Önlemede Servikal Serklajın Güncel Yeri Prof. Dr H. Mete TANIR Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Uzmanı

Kanıta Dayalı Tıp Perspektifinden Preterm Eylemin profilaksisinde uygulanan klinik girişimler Servikal serklaj Vajinal peser Progesteron Doğal, sentetik

Servikal yetmezliği önlemede seçilecek klinik yaklaşımda: Seçilen yöntemin uygunluğu ve riskleri Yöntemin maliyet-etkinlik analizi Kolay uygulanabilirlik Hekimin deneyimi En önemlisi de, iyi danışmanlık sonrası hastanın tercihi önemlidir.

İnsidans: 1:100-1:2000 Gabbe: Obstetrics in Normal and Abnormal Pregnancy 6th Edition 2012

Universal Serviks Uzunluğu ölçümü 16-24 hafta arası ACOG 2012 Hayır Seçilmiş olgular da kriterlere uygun ölçülebilir . SMFM 2012 Hayır Klinik ve teknik olarak uygun olgularda ölçülebilir. SOCG Hayır Düşük riskli grupta yapılmaması önerilmektedir.

Tekil gebeliklerde Cx uzunluk ölçümü

Servikal Serklaj Tipleri Öykü endike -profilaktik, elektif- 12-14 hafta ≥3 erken doğum/ikinci trimester kaybı 14-23 hafta Ultrason endike -terapötik- Preterm doğum öyküsü olan tekil gebeliklerde 16-24 hafta Cx uzunluk < 25 mm 16-23 hafta Acil -rescue- 16-24 hafta arası fizik muayenede servikal açıklık > 1 cm 11-12 hafta Transabominal Daha önceden servikal serklaj başarısızlığı, Cx anatomisinde bozukluk

Öyküye dayalı serklaj konulacaksa detaylı bir obstetrik öykü alınmalıdır. Preterm eylemin diğer nedenleri olan ablasyo plasenta, plasenta previa, fetal (genetik/yapısal anomaliler) veya anneye bağlı endike doğum nedenleri (preeklampsi, DM, kalp hastalığı, koryoamniyonit) ekarte edilmelidir

Serklaj kontrendikasyonları Fetal anomali İntrauterin enfeksiyon Aktive kanama Aktif doğum eylemi Preterm EMR Fetal ölüm

Obstetrik öykü nedenli serklaj En az 3 < 34 hafta erken doğum veya ikinci üç ay kayıpları olan olgularda kanıt olarak etkinlik (MRC/RCOG çalışması Br J Obstet Gynaecol 1993)

Öyküye dayalı servikal serklaj Erken doğum öyküsü dışında -geçirilmiş servikal cerrahisi veya anatomik defekti olan olgularda (LEEP, konizasyon, mülleryan anomali) serklaj uygulamasının klinik başarısına dair bir kanıt yoktur. ACOG 2014: Bir önceki gebeliğinde ağrısız servikal açılma nedenli serklaj konulan olgular, Doğum eylemi veya ablasyo dışında ikinci üç ayda ağrısız servikal açılma nedenli en az bir fetal kayıp öyküsü olanlar da endikedir.

Servikal yetmezlikte USG Servikal yetmezlik için riskli* olgular, -profilaktik serklaj koymak yerine- 2 hafta ara ile, seri TV USG ile izlenebilir. Bu sayede, gereksiz öyküye dayalı servikal serklajların yarısından fazlasının önüne geçilebilir. İzlem süresi 16-24 gebelik haftası aralığıdır.

Ultrason Endike Servikal Serklaj Daha önceden 34 hafta altı doğum öyküsü olan, tekil gebelikte, <24 hafta Cx uzunluk ≤ 25 mm ise, Öykü yoksa, 16-24 gebelik haftası arası, Cx uzunluk < 25 mm olgularda preterm doğum nsidansı serklaj ile azalmamaktadır (Cx<15 mm ?)

Fizik muayeneye dayaIı Servikal Serklaj Cx açıklık 1-4 cm olan ideal < 23 hafta olgular, İşlemin başarısı: Gebelik haftası Membranların prolabe olup olmaması Cx açıklık derecesi ile ilişkilidir. Klinik olarak başarılı olduğunu gösteren kanıt sınırlıdır.

Önceki gebelikte Öyküye dayalı veya USG endike serklaj koyulmuş ve yeni gebeliği saptanan bir olguda ne yapalım ? Hemen serklaj ? CX uzunluk izlemi ve serklaj

Obstet Gynecol 2014 123(5) Supplement

< 35 hafta doğumu önlemede (tüm grup) < 35 hafta doğum önlemede (en az bir preterm doğum öyküsü olan grup)

22-24 hafta tekiz gebelikler Kısa serviks < 15 mm n: 47.123 To MS et al. Lancet 2004;363;1849-53 318 olgu Cx< 15 mm 127 olgu Shirodkar serklaj + 126 olgu Shirodkar - < 33 hafta doğum n= 28 (%22) < 33 hafta doğum n=33(%26) RR:0.84(%95CI:0.54-1.31)

Servikal uzunluk < 25 mm <37 hafta < 35 hafta Preterm eylem öyküsü Var RR:0.63(0.48-0.85) RR:0.61(0.40-0.92) Yok RR:0.92(0.71-1.18) RR:0.84(0.60-1.18) <32 hafta < 28 hafta Preterm eylem öyküsü Var RR:0.57(0.33-0.97) RR:0.67(0.34-1.31) Yok RR:1.18(0.76-1.83) RR:1.06(0.62-1.82)

< 35 hafta doğum PTD öyküsü + PTD öyküsü -

Öyküde en az bir preterm doğum (16- 33 hafta) olan tekil gebelikler Kısa serviks < 25 mm (<23hafta) 16-23 hafta 2 haftada bir seri TVUSG ile izlem n:1014 318 olgu Cx 25 mm 149 olgu Serklaj + 153 olgu Serklaj - < 35 hafta doğum %32 < 35 hafta doğum %42 %33 risk azalması RR:0.67(%95CI:0.42-1.07) Neonatal sonuçlarda bir fark yok Owen J et al. AJOG 2009;375e1-8

C uzunluğu <15 mm Serklaj + Serklaj - P değeri <24 hafta pretem doğum 21(%14) 9(%6) 0.03 < 37 hafta preterm doğum 91(%60) 66(%45) 0.01 Perinatal ölüm 25(%16) 13(%8.8) 0.04

Perinatal ölüm için NNT: 20 ABD’de bu klinik yaklaşımla yılda 23.000 preterm doğum ve 6500 perinatal doğum önlenebilir. Perinatal ölüm için NNT: 20

Çoğul gebeliklerde serklaj etkili mi ? 2005 Çoğul gebeliklerde rutin servikal serklaj OR (%95CI) Neonatal mortalite 5.88(0.14-30.19) Taburcu olduğunda sağlıklı bebek 0.12(0.2-0.89)

A düzeyi Kanıt -ACOG 2014- Daha önceden 34 hafta altı doğum öyküsü olan tekil gebelikte <24 hafta Cx ≤ 25 mm ise, servikal serklaj preterm doğumu, yenidoğan birleşik morbidite/mortalitesini önlemektedir Preterm doğum veya erken trimester kaybı yoksa, 16-24 gebelik haftası arası Cx ≤25 mm olgularda preterm doğum insidansı serklaj ile azalmamaktadır.

B düzeyi Kanıt -ACOG 2014- Aktivite kısıtlaması, yatak/pelvik istirahat klinik yönetiminde etkin değildir. Serklaj tekniği Mc Donald veya Shirodkar’dır. Kullanılan sütür ve yöntem arasında fark yoktur. İkiz gebelerde servikal kısalığı da olsa serklaj önerilmez. Endikasyonuna veya zamanlamasına bakılmaksızın, serklaj sırasına antibiyotik ve tokoliz serklaj başarısını artırmaz. Ablasyo plasenta veya doğum eylemi öyküsü olmadan açıklanamayan ikinci trimester doğumu öyküsü olan olgularda öyküye dayalı serklaj düşünülebilir

C düzeyi Kanıt -ACOG 2014- Transabdominal serklaj anatomik nedenli servikal serklajın yapılamayağı (trakelektomi) veya transvajinal serklaj başarısızlığında yapılmalıdır. Uterin aktivite veya intraamniyotik enfeksiyon yokluğunda, acil serkjal klinik olarak faydalıdır. Komplikasyonsuz olgularda, McDonald sütürü 36-37 haftada alınması önerilir. 39 hafta ve üstü sezaryen yapılacak olgularda, serklaj sütürü doğum sırasında alınabilir. Mc Donald sütürü poliklinik şartlarında alınabilir.

Serklaj sonrası erken membran rüptürü gelişen olguda ne yapalım ? A. İlk 24 saat içinde sütürün alınması B. İlk 48 saat içinde steroid dozunun tamamlanmasından sonra alınması C. 32-34 hafta arası almaya kadar beklentisel yaklaşım D. Terme kadar izlem