Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Yönetim DOÇ DR EBRU ÖZTÜRK Medipol Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD TJOD 2015 Antalya
Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Yönetim NEDEN (+) NEDEN (?) Antenatal Bakım Psikolojik Destek Sebebe Yönelik Tedavi Ampirik Tedavi % 71-80 % 77-86 % 71-80 CANLI DOĞUM ORANI % 77-86
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
Parental Karyotip Anomalileri Genetik Danışmanlık Kromozomal anomalili fetus olasılığı Kromozomal anomalili fetusun düşük riski Kromozomal anomalili fetusun fenotipik riskleri Kromozomal anomali taşıyıcılığı Amniosentez veya CVS IVF+PGD Gamet donasyonu, taşıyıcı annelik veya evlat edinme
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
Uterin Anomaliler H/S ± L/S L/T Uterin Septum Bikornuat Uterus Obstrukte Hemiuterus Dismorfik Uterus Arkuat Uterus Unikornuat Uterus Uterus Didelfis CERRAHİ H/S ± L/S (Endometriozis?) L/T (Jones, Thompkins)
Histeroskopik Metroplasti Amaç septum yüzeyini azaltmaktır Çok farklı teknik ve enstrümanla yapılabilir Septum insizyonu veya eksizyonu uygulanabilir
Histeroskopik Metroplasti Postoperatif adezyonu önlemek için herhangi bir uygulamaya gerek yoktur. Endojen E2 yeterlidir Postoperatif 2. ayda HSG uygulanmalıdır Reziduel septum > 1 cm ise reoperasyon gerekir Histeroskopik olarak septum çıkarılamazsa abdominal transmyometrial septum onarımı yapılabilir. Rutin servikal serklaj uygulamasına gerek yoktur
Jones - Tompkins Metroplasti
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu (APS) İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
APS Tanı Kriterleri Klinik Tanı Kriterleri Vaskuler trombozis Gebelik morbiditesi ≥ 1 > 10 hf morfolojik normal fetus kaybı ≥ 1 < 34 hf preterm doğum (preeklampsi , IUGR) ≥ 3 Açıklanamayan erken gebelik kaybı Laboratuar Tanı Kriterleri Lupus antikoagülan (+) Antikardiolipin Ig G veya Ig M Antifosfolipid Antikorları (APA) Anti β 2 glikoprotein Ig G veya Ig M
APS Tedavi Aspirin Heparin (LMWH-UFH) Aspirin + Heparin IVIG 0.4 g/kg/ gün her ayın 5 günü Plazmaferez 3-4 kez/hafta ± Prednison 10 mg/gün Hidroklorokin IL-3
APS Tedavi Trombozis hikayesi ve APA’ne dayalı tanı: Reküren tromboz riski Ömür boyu antikoagülasyon (Warfarin) Gebelik ve Postpartum Dönemde Heparin ile Tromboproflaksi LMWH Dalteparin 1-2 X 5000 Ü sc Tinzaparin 1 X 4500 Ü sc Enoxaparin 1-2 X 40 mg sc UFH 2 X 5000 Ü sc Gebeliğe bağlı komplikasyonlar da varsa Proflaktik doz Heparin + düşük doz Aspirin
APS Tedavi ≥1 geç fetal kayıp: ≥ 10 hf Gebelik bulguları ve APA’ne dayalı tanı: Tromboz hikayesi ≥1 geç fetal kayıp: ≥ 10 hf Proflaktik doz LMWH + düşük doz Aspirin Proflaktik ya da intermediate doz UFH + düşük doz Aspirin ( %2 osteoporoz ve kırık 1000 mg Ca, 800 IU Vit D, egzersiz) ≥2 erken fetal kayıp: < 10 hf Uterus N, öploid kayıp Proflaktik doz LMWH ya da UFH + düşük doz ASA Aspirin: Gebelik planlandığında- 36. gebelik haftası -Postpartum 6 hafta Heparin: İntrauterin gebelik saptandığında- Postpartum 6 hafta C/S 12 saat sonra NVD 4-6 saat sonra
APS Tedavi İzole APA: Gebelik: ? Sadece düşük doz Aspirin IVF: APA American Society for Reproductive Medicine (ASRM) Practice Committee (-) American Society for Reproductive Immunology Antiphospholipid Antibody Committee (+++) Postpartum: Özgeçmiş-Soygeçmişte tromboz hikayesi (-) Tedavi (-) Özgeçmiş-Soygeçmişte tromboz hikayesi (+) Tedavi (+) American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Antikoagülasyon önerilmemektedir 2009 Aspirin & Plasebo Aspirin & Heparin Antikoagülasyon önerilmemektedir
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Immunoterapi Paternal hücre immunizasyonu Dönor hücre immunizasyonu Trofoblast membran infüzyonu IVIG Glukokortikosteroid Prednison 0.5-0.8 mg/kg Canlı Doğum Oranı PPROM, GDM, PIH
Fertil Steril 2011
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
Tiroid Disfonksiyonu Hipotiroidi-Hipertirodi TSH I.Trimester 0.1-2.5 mU/L II.Trimester 0.2-3 mU/L III.Trimester 0.3-3 mU/L Ötroid ve tiroid peroksidaz antikor (+) TSH > 2.5 Levotroksin 50 mcg /gün
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu ve DM PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
PCOD Metformin SM RM ?
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu ve DM PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
Hiperprolaktinemi Bromokriptin 352 RM 64 Hiperprolaktin % 85 & %52
Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu ve DM PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili
Trombofili
Açıklanamayan Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Ampirik Tedavi Yaşam biçimi: Sigara, alkol, BMI Progesteron Aspirin ± Heparin hCG HMG CC IVF + PGD Taşıyıcı annelik veya Oosit donasyonu Kombine Tedavi
Progesteron SM RM (+) 3 X 200 mg kapsul intravajinal 2-3 X 100 mg kapsul oral 1 X 1 90 mg gel intravajinal
Aspirin ± Heparin
5 çalışma p<0.05 NNT:7 3 çalışma p>0.05 2013 hCG 5 çalışma p<0.05 NNT:7 3 çalışma p>0.05 2013
HMG
CC: Antiöstrojenik etki IVF + PGD Taşıyıcı annelik veya Oosit donasyonu Kombine Tedavi: Prednison (20 mg/gün), progesterone (20 mg/gün), Aspirin (100 mg/gün) and folik asit (5 mg günaşırı)
Sonuç TGK da tedavinin canlı doğum oranlarını artırdığı tek grup APS grubudur. Kromozomal anomali saptananlarda genetik danışmanlık Uterin anomali saptananlarda cerrahi Hiperprolaktinemi saptananlarda bromokriptin Vit D < 30 ng/ml Açıklanamayan TGK’da ampirik tedavi en basit, ucuz, az riskli olan tedavi alternatiflerinden başlanıp daha kompleks tedavilere doğru uygulanmalıdır. Tedavi almayanlarda bile %75lere varan canlı doğum oranları mevcuttur.
TEŞEKKÜRLER