UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD İZMİR

UYKU Uyku sağlıklı fonksiyon için yaşamsal önem taşıyan karmaşık bir davranıştır.

Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin , çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesidir.

UYKUNUN FONKSİYONLARI Yaşamsal enerji depolanır. REM sinir sisteminin aktif gelişimi Yavaş dalga uykusu sırasında büyük miktarda büyüme hormonu salgılanır. Dokular onarılır, yaşlanma gecikir.

Uyku 2 temel evreye ayrılır: NREM 1-3 REM

Solunum ritmi ve hızı bozulur. ÜSY’da direnç artar. Kan basıncı değişiklikleri Serebral kan akımı ve metabolizma Santral solunum yanıtı azalır.

Uluslar arası Uyku Bozuklukları Sınıflaması (ICSD- 2) 1.İnsomnialar 2.Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları 3.Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler 4.Uykunun Sirkadiyen Ritm Bozuklukları 5.Parasomniler 6.Uykuya bağlı hareket bozuklukları 7.İzole semptomlar,görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular 8.Diğer uyku hastalıkları

Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları A.Santral uyku apne sendromu 1. Primer santral uyku apne sendromu 2. Tıbbi sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku apne (a ve b dışı)

3. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı santral uyku apne sendromu 4. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları 5. İnfant primer uyku apnesi

1. Erişkin obstrüktif uyku apne sendromu B.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu 1. Erişkin obstrüktif uyku apne sendromu 2. Çocukluk obstrüktif uyku apne sendromu

Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 1. Uykuya bağlı idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon 2. Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu 3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi

4. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi 5. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi 6. Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon /hipoksemi

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Uyku sırasında solunumda patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar

TANIMLAR

APNE 10 sn veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının durmasıdır.

Obstrüktif Apne Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

Santral Apne Uyku sırasında hem solunum çabası hem de hava akımının olmamasıdır.

Miks Apne Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.

HİPOPNE İlk öneri 1- Nazal kanül akımında % 30 yada daha fazla azalma 2- Bu durum en az 10 sn sürmeli 3- Olayın en az % 90 ı 1. kritere uymalı 4- Birlikte en az % 4 satürasyonda düşüş olmalı. 19

HİPOPNE 2. öneri 1-Nazal kanül akımında % 50 yada daha fazla azalma (amplitütün %50-10 arasına düşmesi) 2-Bu durum en az 10 sn sürmeli 3-Olayın en az % 90’ı 1. kritere uymalı 4-Birlikte en az % 3 satürasyonda düşüş olmalı yada arousal ile sonlanmalı   20

Hipopne

Arousal( Uyanayazma ) Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.

RERA Respiratory Event Related Arousal En az 10 sn efor artışı oluyor yada nazal kanül trasesi dalgaları düzleşiyorsa Bu durum arousala yol açıyorsa RERA diye skorlanır. 24

Apne Hipopne İndeksi(AHİ) Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.

Basit horlama Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) Santral Uyku Apne Sendromu (CSAS) Obezite-hipoventilasyon Sendromu (OHS) Overlap Sendromu (OSAS + KOAH) Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS)

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ( OSAS )

Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu ( ÜSY ) obstrüksiyonu episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.

TARİHÇE Milattan önce 3. yüzyılda büyük İskender döneminde Pontus devletinde yaşayan Dionizos

Charles Dickens ( 1836 ) “ Posthumorous Papers of the Pickwick Club”

Uyku apne sendromu tanımlandı (Guilleminault , 1973).

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur. Klinik Semptomlar: a. Horlama b. Tanıklı apne c. Gündüz aşırı uyku eğilimi

EPİDEMİYOLOJİ Obstrüktif uyku apne sendromu % 1-5 oranında görülür. OSAS’ ın, orta yaş erkeklerde (40-60 y) prevelansı % 4-8 dir.

ÜLKEMİZDEKİ OSAS PREVALANSI Köktürk O. Tüberküloz ve Toraks , 1997 % 0.9 – 1.9

Risk faktörleri Yaş Cinsiyet Obesite Horlama İlaçlar Genetik

Mekanik faktörler Hava yolu çapı ve şekli Normal Horlayan Apneik

Küçük Farengeal Lümen  Subatmosferik  Pozitif İntraluminal Basınç Azalmış Ventilatuar Motor Output  Subatmosferik İntraluminal Basınç  Pozitif Ekstraluminal Basınç  ÜSY Dilatör Kas Aktivitesi  Pompa Kas Aktivitesi  ÜSY Kompliyansı  Kaudal Traksiyon Farengeal Daralma  Hava akımı  İntraluminal Basınç (Bernoulli Prensibi)  Kompliyans (Tüp Kanunu) Farengeal Obstrüksiyon PaCO2  PaO2  Mukozal Adhezyon Postapneik Hiperventilasyon Apnenin Uzaması Asifiksi Arousal

Eşlik eden hastalıklar ÜSY patolojileri KOAH , astım,restriktif akciğer hastalıkları Endokrin hastalıklar KVS hastalıkları Kollojen doku hastalıkları Nörolojik ve psikiatrik hastalıklar

Kardiyopulmoner Semptomlar Majör Semptomlar Kardiyopulmoner Semptomlar Horlama Uykuda boğulma hissi Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı Gündüz aşırı uyku hali Nokturnal aritmiler Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu Yetersiz ve bölünmüş uyku Gece terlemesi İnsomnia Nokturnal öksürük Karar verme yeteneğinde azalma Noktüri , enürezis Bellek zayıflaması Libido azalması , empotans Kişilik değişiklikleri İşitme kaybı Çevreye uyum güçlüğü Gastro-ösefageal reflü Depresyon , anksiyete , psikoz Uykuda anormal motor aktivite

Tanı için A, B ve D veya C ve D varlığı gerekir. A. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: I. Uyanıkken istem dışı uyku episodları, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomnia yakınmaları II. Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma III. Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi

B. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi: I. Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay ( apne, hipopne veya RERA ) II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA )

C. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi I. Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA ) D. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu , medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kulanımı ile açıklanamaması

FİZİK MUAYENE Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yok Multidisipliner Kesin tanı yaklaşımla muayene önemli (Göğüs hast., Nöroloji, Psikiyatri, KBB, Diş hek.) Çoğu obez, kısa-kalın boyunlu

RADYOLOJİK TANI

ENDOSKOPİK TANI

YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Akciğer grafisi SFT Arteriyel kan gazları Arteriyel kan basıncı EKG, EKO Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi MSLT, MWT, pupillometri

POLİSOMNOGRAFİ Uyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamında tüm gece boyunca kaydedilmesini sağlayan bir tanı yöntemidir. Zaman alıcıdır ve özel ekip gerektirir. Uyku hastalıkları tanısında ‘altın standart ’ olarak kabul edilir

Standart PSG parametreleri Elektroensefalografi ( EEG ) Elektrookülografi ( EOG ) Elektromyografi ( EMG-submentalis ) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen saturasyonu Elektrokardiyografi ( EKG ) Elektromyografi (EMG-tibialis) Vücut pozisyonu

OSAS’ DA BEKLENEN PSG BULGULARI Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (Evre III-IV) ve REM periyodu azalmıştır.  Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardır. Sık tekrarlayan oksijen desaturasyon dönemleri

AHİ< 5 NORMAL AHİ 5 – 15 HAFİF AHİ 16 – 30 ORTA AHİ > 30 AĞIR

TEDAVİ

Klinik yakınmaları belirgin değil - horlama AHI< 15 Ek risk faktörü yok Genel öneriler

Klinik belirgin ve / veya Ek risk var AHI < 15 Tedavi

AHI >15 Tedavi Cerrahi Ağız içi cihaz CPAP

KONSERVATİF ÖNLEMLER Kilo verme Pozisyonel tedavi Risk faktörlerinin eliminasyonu

Düşük kalorili diyet Gastrik cerrahi Intestinal bypass Farmakolojik tedavi

Pozisyonel Tedavi OSAS’lı hastaların % 50-60’ında , vücut pozisyonu apne ve hipopnelerin sıklığını etkiler AHİ supin pozisyonda artar , lateral pozisyonda ve başın 30° - 60 ° elevasyonunda azalır.

Supin pozisyonda lateral pozisyona göre solunumsal olay sayısı en az 2 kat olan ve lateral postürde AHI < 15 / st olan hastalarda pozisyonel tedavi düşünülebilir.

Tiroid Hormon Replasmanı Ağır OSAS’lı hipotiroidili olgularda , CPAP tedavisiyle birlikte tiroid replasman tedavisi verilmelidir. Daha hafif şiddette OSAS’lılarda tek başına tiroid replasman tedavisi denenebilir.

FARMAKOLOJİK AJANLAR Solunum stimülanları Trisiklik antidepresanlar Serotonin antagonistleri Antihipertansifler Sedatif-hipnotik ajanlar Spesifik tedaviler

Trakeostomi endikasyonları CPAP’ın yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği yaşamı tehdit eden OSAS (Ağır desatürasyon ve apne, CO2 retansiyonu, ciddi kardiak aritmiler, ağır gündüz uyku eğilimi) Nokturnal hipoksemiye bağlı belirgin koroner arter ve serebrovasküler hastalık gelişimi Ağır dereceli obstrüktif akciğer hastalığı Diğer cerrahi yöntemlerin başarılı olmadığı ağır OSAS’lılar

CERRAHİ TEDAVİ Düzeltici cerrahi “Hastaya zarar vermemek” “Tedavinin amacı iyileştirmektir”

Cerrahi Yöntemler UPPP (Uvulopalatofaringoplasti )

AĞIZ İÇİ CİHAZLAR

CPAP TEDAVİSİ

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure ) TEDAVİSİ 1981’de Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Etkin ve noninvaziv bir tedavi yöntemidir. OSAS tedavisinde birinci seçenektir.

CPAP Öncesi Apneik ÜSY CPAP Sonrası Normale dönüş

1990 1986 1987 1985 1993 1995 1999

CPAP Tedavisi Endikasyonları Hastaların yakınmalarından bağımsız olarak , anormal solunum olayı indeksi saatte ≥ 30 olan tüm OSAS olan hastalarda endikedir.

Anormal solunum olayı indeksi : 5-30 Gündüz aşırı uykululuğu Kognitif fonksiyon yetmezliği İnsomnia Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Restriktif akciğer hastalıkları Kardiyovaskuler hastalıklar: Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, stroke CHEST 1999; 115 : 863-866

CPAP TİTRASYONU Tüm gece ( full night ) manuel titrasyon Yarı gece ( split night ) manuel titrasyon Otomatik titrasyon : AutoCPAP Evde titrasyon Matematiksel yöntem ile basınç ayarlama

Titrasyonun amacı Yan etkiler ortaya çıkmadan , ÜSY obstrüksiyonunun kaybolmasını sağlayan, en etkin ve en düşük CPAP basıncını bulmaktır.

POLİSOMNOGRAFİ (CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler) EEG, EOG, EMG (Submental) Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow) Torako-Abdominal Hareketler Oksimetre EKG EMG (Tibial) Vücut Pozisyonu Trakeal mikrofon

Hastanın yüz yapısına uygun maske Gündüz CPAP alıştırmaları

Tek gece CPAP’sız uyumadan sonra gündüz aşırı uykululuk geri döner. CPAP tedavisi kesildiğinde apneler ve semptomlar geri döner. Tüm gece boyunca kullanılmalıdır. Hastalar 1. ve 3. Ayda ve 6 ayda bir izlenmelidir.

PATIENT EDUCATION CİHAZ CPAP TİTRASYONU HASTA EĞİTİMİ

KOMPLİANS ( UYUNÇ ) Hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması ve bunu devam ettirmesidir. Olguların % 80’i CPAP’ı alıp tedaviye başlamayı kabul etmektedir. İlk aylarda olguların % 10’u CPAP’ı terketmektedir.

Yeterli bir komplians için Genel görüş; uyku süresi boyunca yeterli oksihemoglobin saturasyonu ve uyku bütünlüğünü sağlayabilmek, gündüz görülen semptomları ortadan kaldırabilmek için CPAP’ın en az 6 saat / gece ve 6 gece / haftada kullanılması gerektiği yönündedir.

Kompliyansı etkileyen faktörler Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyon Cihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlık OSAS patofizyolojisini anlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi

Aşırı gündüz uyku hali ve ciddi hipoksemisi olan hastalarda kabul oranı en yüksektir.

Cihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlık

Maskeyle ilgili sorunlar Cildin tahrişi, kontakt dermatit

Maskeden hava kaçağı nedeniyle gelişen konjonktivit

Nazal sorunlar Rinore İnsidansı %10-35

Oronazal kuruluk nemlendirici düzenek oda havası nemlendirilebilir çenelik

Basınç veya hava akımına bağlı sorunlar Klostrofobi veya boğulma hissi Intraoküler basınç artımı Timpanik membran rüptürü Bakteriyel menenjit Masif epistaksis Atrial aritmi Gürültü Fasial travma sonrası subkutan amfizem

CPAP tedavisinin yararları tıbbi açıdan anlatılmalıdır CPAP tedavisinin yararları tıbbi açıdan anlatılmalıdır. Tedavi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri konusunda bilgi verilmelidir.

BPAP Yüksek basınç intoleransı, verilen basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP’ı kullanamayan olgular OSAS’a; KOAH, obezite-hipoventilasyon sendromu veya restriktif solunum yetmezliğinin eşlik ettiği durumlar

APAP Bu sistemde sabit bir basınç yoktur. Optimal CPAP basıncı geceden geceye hatta bir gece boyunca saatten saate değişkenlik gösterebilmektedir. Alet, ÜSY rezistansının artmaya başlaması ile apne oluşumunu engellemek üzere basıncı yükseltir Yüksek basıncı tolere edemeyenlerde kompliansın arttığı gösterilmiştir

SONUÇLARI Too many people die there!” Mark Twain “Don’t ever go to sleep. Too many people die there!” Mark Twain

Komplikasyonlar Uyku Apne GAUH Nörokognitif bozukluk Trafik kazaları Hipertansiyon Kardiyovasküler hastalık İnsülin direnci Nefrolojik Hematolojik

GAUH % 22-75 OSAS’lıların trafik kazası yapma oranı normal popülasyondan 2-7 kat fazla

OSAS’lı hastaların sürücülük performansları kanındaki alkol düzeyi yüksek olan kişilerinkine yakın bulunmuştur.

OSAS-TRAFİK KAZALARI GENELGE 26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN GEREKLİ ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE YAYINLANMIŞTIR 3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili; a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku apnesi ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir. Profesyonel ehliyet talep eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise mutlaka polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi tekrarlamak ile yükümlüdürler.) b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel ehliyet alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli ya da sürekli CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte semptomların kontrol altına alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına indiğinin ilgili uzman hekim tarafından rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol muayeneleri şartıyla ehliyet verilebilir. Aksi taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur raporu verilmez veya verilmiş olan sürücü belgesi geri alınır.

OSAS ve TARİHTEKİ FACİALAR CHERNOBYLE, EXXON VALDEZ

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU ( CSAS )

AHI > 5 ve apne-hipopnelerin % 50’den fazlasının santral tipte olduğu , sık tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle günboyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur .

CSAS KLİNİK SINIFLAMASI HİPERKAPNİK Santral Alveoler Hipoventilasyon Primer Sekonder Ensefalit Servikal kordotomi Beyin sapı infarktı Beyin sapı tümörleri Bulber poliomyelit Solunum Kas Zayıflığı Nöromyopatiler Myotonik distrofi Musküler distrofi Myastenia Gravis A. Lateral Sklerozis Asit maltaz eksikliği Postpolio sendromu Diyafram paralizisi

Cheyne-Stokes Solunumu Konjestif kalp yetmezliği Beyin lezyonları NON-HİPERKAPNİK Cheyne-Stokes Solunumu Konjestif kalp yetmezliği Beyin lezyonları Renal yetmezlik Yüksek irtifa İdiopatik santral uyku apnesi

TANI Tanı PSG ile konur. Geceleri uyku bölünmesi ve gün boyu uyku hali en sık rastlanılan yakınmalardır. Kişilerin nörolojik problemlerinin olması ön tanımızı güçlendirir. Hafif hipokapni, normokapni, ve hiperkapni ile birlikte PO2 normal veya düşük olabilir.

OBEZİTE - HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS)

OHS, morbid obez , diurnal hipoventilasyonu ( gündüz hiperkapni , gece hiperkapnide 10 mmHg’lık artış ) , dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır.

Polisomnografi : Uykuda hipoksemi “ hiperkapni OSAS varlığı

OHS’DA TEDAVİ Cerrahi Gastrik bantlama “ by-pass Diyet ve egzersiz Zayıflatıcı ilaçlar Pulmoner hipertansiyon ve kalp kapakçığı lezyonlarına neden olabilirler.

OSAS’ın eşlik ettiği durumlarda BPAP Trakeostomi OSAS ve solunum yetmezliği eşlik ediyorsa Oksijen Tedavisi Hiperkapniyi arttırabilir

OVERLAP SENDROMU ( OVS )

TANIM Solunum sistemi hastalıklarının (astım , kistik fibrozis , interstisyel pulmoner fibrosis ) OSAS’la birlikteliğini ifade eden , ancak daha çok Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ( KOAH ) + OSAS birlikteliği olarak bilinen ve kliniği hızlı progresyon gösteren hastalık tablosudur.

KOAH’DA PSG ENDİKASYONLARI OSAS semptomları olan KOAH olgularında Gündüz PaO2 değeri ≥ 60 mmHg olan hastalarda polisitemi ve pulmoner hipertansiyon varlığında Uykuda O2 tedavisi alan KOAH’lılarda sabahları başağrısı varlığında CPAP / BPAP tedavisi uygulanacak OVS’lu olgularda optimal basıncın belirlenmesinde

BPAP tercih edilmelidir. Sonuçta OVS’lu hastalar bir NPPV’na ek olarak verilen oksijenle tedavi edilmektedirler.

ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU ( UARS )

TANIM Apne ve/veya hipopneye yol açmadan ÜSY’da rezistans artışı sonucu intratorasik negatif basınçta belirgin artışa neden olan, kısa süreli, sık tekrarlayan arousal’ larla sonlanan ve sık uyku bölünmesi nedeniyle gün boyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur.

KLİNİK ÖZELLİKLER OSAS’a kıyasla daha genç ve zayıf kişiler Çocuklarda ve genç kadınlarda daha sık OSAS’a kıyasla daha hafif horlama mevcut Günboyu uyku hali en tipik semptomu (Çocuklarda daha az sıklıkta)

TANI KRİTERLERİ Esansiyel Kriterler GAUH Artmış solunum çabası ile ilişkili solunumsal arousal indeksinde ( RERA) artma AHİ<5

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER