ULUSLARARASI TEDAVİ REHBERLERİNE GÖRE ASTIM TEDAVİSİ Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

Sunum Planı Astım şiddetinin belirlenmesi ve tedavisinin planlanması GINA 2006 değişiklikler Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar İnhalasyon tedavisinde pratik noktalar Diğer tedavi yöntemleri

“Things should be described as simply as possible – But not simpler “Things should be described as simply as possible – But not simpler!” --Albert Einstein ‹nhale glukokortikosteroidler tek bafl›na, orta-yüksek dozda kullan›ld›¤›nda, dozda %50’lik bir azaltma, 3’er ayl›k aralarla denenmelidir189-191 (Kan›t B). • Tek bafl›na düflük dozda inhale glukokortikosteroidle kontrol sa¤land›¤›nda, ço¤u hastada tedavide günde tek doz uygulamas›na geçilebilir192,193 (Kan›t A). • Ast›m inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili b2- agonist kombinasyonuyla kontrol alt›na al›nd›¤›nda, tercih edilen yaklafl›m, inhale glukokortikosteroid dozunu yaklafl›k %50 azaltmakla bafllay›p birlikte uzun etkili b2-agoniste devam etmektir150 (Kan›t B). Kontrol sürdürülebilirse, en düflük doza ulaflana ve uzun etkili b2-agonist kesilene kadar glukokortikosteroid dozunun azalt›lmas› denenmelidir (Kan›t D). Bunun alternatifi, kombinasyon tedavisinde günde tek doz uygulamas›na geçmektir.194 ‹kinci bir alternatif, uzun etkili b2-agonist daha erken bir evrede kesmek ve kombinasyon tedavisi yerine, kombinasyon inhalerindekiyle ayn› dozda inhale glukokortikosteroid monoterapisi uygulamakt›r. Bununla birlikte, baz› hastalarda bu alternatif yaklafl›mlar ast›m kontrolünün kaybolmas›na neden olur137,150 (Kan›t B). agonist d›fl›ndaki kontrol edici ilaçlarla kontrol alt›na al›nd›¤›nda, inhale glukokortikosteroid dozu, düflük dozda inhale glukokortikosteroide eriflilene kadar %50 azalt›lmal›d›r, daha sonra kombine tedavi, yukar›da tarif edildi¤i flekilde kesilir (Kan›t D). • Hastan›n ast›m› en düflük dozda kontrol edici ilaçla kontrol alt›nda kalmaya devam ediyorsa ve bir y›l boyunca semptomlar yinelemiyorsa, kontrol sa¤lamaya yönelik tedavi kesilebilir (Kan›t D).

Astım rehberleri Şiddet: Hafif Aralıklı Haftada 2’den az semptom Ayda 2’den az gece semptomu Ataklar kısa sürelidir Ataklar arasında semptomların olmaması ve normal PEF ölçümleri. FEV1 ya da PEF > % 80/ PEF varyasyonunun < % 20 1 Hafif aralıklı Astım

Astım rehberleri Şiddet: Hafif Aralıklı BİR İNHALER! 1 Hafif aralıklı Astım

Astım rehberleri Şiddet: Hafif Persistan 2 Haftada 2’den fazla/günde 1’den az semptomu olan hastalar Ayda 2’den fazla gece semptomu olması Ataklar hastanın aktivasyonlarını etkileyebilir FEV1 ya da PEF > % 80 PEF varyasyonu <% 20 Symptoms > 2x per week but <1x per day Exacerbations may affect activity Nighttime asthma symptoms > 2x per month FEV1 and PEF > 80% predicted PEF variability 20 - 30% Hafif Persistan Astım

Hafif persistan astım tedavi İKİ İNHALER Düşük doz inhale steroid+ ß2 agonist

DÜŞÜK DOZ İNHALE KORTİKOSTEROİD BUDESONİD 200-400 µg Pulmicort inhaler® (50µg/200µg .) Pulmikort turbuhaler ® (100 µg) Giona toz inhaler ® (100 µg / 200 µg ) Miflonide (200 µg kapsül) İnflacort inhaler ® (50 µg/ 100 µg.) İnflacort kapsül ® (100 µg /200 µg ) FLUTİKAZONE PROPİONAT 100-200 µg Flixotide inhaler ® (50 µg/ püsk.) NIH Expert Panel Report 2007

Astım rehberleri Şiddet: Hafif Persistan DÜŞÜK DOZ İNHALE STEROİD + ß2 AGONİST’E ALTERNATİF TEDAVİ LTRA KROMOLİN? NEDOKROMİL? TEOFİLİN ? 2 Symptoms > 2x per week but <1x per day Exacerbations may affect activity Nighttime asthma symptoms > 2x per month FEV1 and PEF > 80% predicted PEF variability 20 - 30% Kromonlar: sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum Tedavideki rolleri - Sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum çocuklarda uzun süreli ast›m tedavisinde s›n›rl› bir rol oynar. Bir meta-analizde sodyum kromoglikat ile yap›lan uzun süreli tedavinin çocuklarda ast›m tedavisi aç›s›ndan plasebodan anlaml› derecede daha baflar›l› olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r.179 Bir di¤erinde düflük doz inhale glukokortikosteroid tedavisinin persistan ast›mda sodyum kromoglikattan daha üstün oldu¤u do¤rulanm›flt›r; ancak bu çal›flmalarda plasebo kolu olmad›¤›ndan, incelenen araflt›rmalarda sodyum kromoglikat›n etkinli¤i do¤rulanamam›flt›r: tedaviler aras›nda güvenlik aç›s›ndan fark görülmemifltir.180 Nedokromil sodyumun alevlenmeleri azaltt›¤› gösterilmifltir; ancak di¤er ast›m kontrol parametreleri üzerindeki etkisi plasebodan daha üstün bulunmam›flt›r.135 Tek bir sodyum kromoglikat ya da nedokromil sodyum dozu egzersizin ya da so¤uk havan›n neden oldu¤u bronkospazm› azaltabilmektedir.181 Bu ilaçlar›n 5 yafl ve alt›ndaki çocuklarda kullan›m›yla ilgili çal›flmalar azd›r ve sonuçlar› da çeliflkilidir. Yan etkileri - Sodyum kromoglikat tedavisi alan hastalar›n küçük bir bölümünde öksürük, bo¤azda tahrifl ve bronkokonstriksiyon meydana gelir. Nedokromilin en s›k görülen yan etkileri a¤›zda kötü tat, bafl a¤r›s› ve bulant›d›r.182 Hafif Persistan Astım

Astım Rehberleri Şiddet: Orta Persistan 3 Günlük astım semptomlarının varlığı Haftada birden fazla gece semptomu Günlük kısa etkili ß2 agonist kullanımı Ataklar hastanın aktivitesini engeller Atak sayısı haftada >2 ve semptomlar uzun sürer FEV1 ya da PEF % 60-80 PEF varyasyonu > % 30 Orta Persistan Astım

Astım Rehberleri Severity: Orta Persistan 3 ÜÇ İNHALER! Orta Persistan İnhale steroid Uzun etkili bronkodilatör Semptomların tedavisi için kısa etkili bronkodilatör Astım

Astım Rehberleri Şiddet: Orta Persistan TEDAVİ SEÇENEKLERİ 3 Moderate Persistent Düşük doz IKS+ LABA Düşük doz IKS+LTRA Orta-yüksek doz IKS Astım

Orta yükseklikte İKS dozları BUDESONİD 400-800 µg Pulmicort inhaler ya da Turbohaler® (200µg/ püsk.) Giona toz inhaler ® (200 µg / 400 µg ) Miflonide ® kapsül (200 µg) İnflacort inhaler ® (200 µg.) İnflacort kapsül ® (200 µg /400 µg ) FLUTİKAZONE PROPİONAT 250-500 µg Flixotide inhaler ® (125 µg/ püsk.) Flixotide diskus ® (250 µg/ püsk.) . NIH Expert Panel Report 2007 Orta yukseklikteki dozlar > 12 yas cocuklar icin Budesonid 600-1200,Flutikazone 200-400

Uzun etkili Bronkodilatörler Formoterol Foradil ® MDI,kapsül Foryxa ® easyhaler Oxis ® turbohaler Ventofor ® kapsül Salmeterol Serevent ® MDI Serevent ® Diskus Uzun etkili inhale b2-agonistler Tedavideki rolleri-Uzun etkili inhale b2-agonistler 5 yafl›n üzerindeki çocuklarda hastal›¤›n orta düzeyde inhale glukokortikosteroid dozlar› ile kontrol alt›na al›namad›¤› durumlarda ya da kuvvetli egzersiz öncesinde tek doz olarak kullan›l›r. Uzun etkili inhale b2-agonistler ile tek bafl›na tedavi uygulamas›ndan kaç›n›lmal›d›r.75

Astım rehberleri Şiddet: Ağır Persistan Severe Persistent 4 Devamlı olarak astım semptomları Sık gece semptomları Fiziksel aktivitede kısıtlanma Sık astım atakları FEV1 ya da PEF < % 60 PEF varyasyonu > % 30 Astım

Astım rehberleri Şiddet: Ağır Persistan Tedavisi Severe Persistent 4 Yüksek doz İKS+ LABA Oral Steroid Anti IgE EKLENEBİLİR Astım

Yüksek İKS dozları BUDESONİD >800 µg Pulmicort inhaler ya da Turbohaler® (200µg/ püsk.) Giona toz inhaler ® (200 µg / 400 µg ) Miflonide ® kapsül (200 µg) İnflacort inhaler ® (200 µg.) İnflacort kapsül ® (200 µg /400 µg ) FLUTİKAZONE PROPİONAT >500 µg Flixotide inhaler ® (125 µg/ püsk.) Flixotide diskus ® (250 µg/ püsk.) . NIH Expert Panel Report 2007 Yuksek doz IKS>12 yas cocuklar icin Budesonid inhaler >1200 Mcg Flutikazone >12 yas 500 mcg

100-250-500+ Salmeterol 50 µg/ püsk INNOVAIR 100 +6 µg/ püsk KOMBİNE PREPERATLAR SYMBİCORT 160+4,5 µg/ püsk; 320+9 µg/ püsk SERETİDE 100-250-500+ Salmeterol 50 µg/ püsk INNOVAIR 100 +6 µg/ püsk Symbicort Budesonid+ formoterol Seretid= Fluticasone Salmeterol Innovair = Beklametazone+ Formoterol

GINA 2006 rehberinde hastalığın tedavisine yardımcı olmak amacı ile astımın kontrol düzeyine göre sınıflama önerilmektedir Önceki raporlarda astım , şiddetine göre sınıflanmıştır.GINA 2006 rehberinde hastalığın tedavisine yardımcı olmak amacı ile astımın kontrol düzeyine göre sınıflama önerilmektedir

ASTIM KONTROL DÜZEYLERİ Özellik Kontrol altında (Aşağıdakilerin tümü) Kısmen kontrol altında (Herhangi bir hafta aşağıdakilerden herhangibirinin bulunması) Kontrol altında değil Gündüz semptomları Yok (Haftada 2 kez ya da daha az) Haftafa iki kezden fazla Herhangibir hafta içinde kısmen kontrol altında olan astımın 3 ya da daha fazla özelliğinin bulunması Aktivitelerin kısıtlanması Yok Varsa Gece semptomları/uyanmaları Rahatlatıcı ilaç gereksinimi Haftada iki kezden fazla SFT (FEV1/ PEF) Normal FEV1< %80 Alevlenmeler Yılda bir kez ya da daha fazla Önceki Gına kılavuzlarında astımın agırlığı semptomlara ve SFT sonuclarına göre aralıklı -hafif persistan, orta persistan, ve ağır persistan olarak sınıflandırılmıştır Hastalığın şiddeti değişmez bir özelliği değildir ve aylar yıllar içinde değişebilir Bu neden ile hastalık şiddetine dayalı astım sınıflamasının tedavi kararlarına temel oluşturması artık önerilmemektedir. Bu sınıflama astım ile ilgili bir araştırmaya alınacak hastaların seçilmesinde kullanılabilir

GINA 2006,KONTROL DÜZEYİ Kontrol düzeyi Tedavi eylemi Kontrol altında Kontrolü sürdür ama kontrolü sağlayan en düşük basamağı bul Kısmen kontrol altında Kontrolü sağlamak için basamak arttırmayı düşün Kontrol altında değil Kontrol sağlanıncaya kadar basamak arttır Alevlenme Alevlenme tx uygula Azalt Arttır

GINA 2006 TEDAVİ BASAMAKLARI LH hızlı etkili ß2 agonist Birini Seç Birini seç Bir ya da daha fazlasını ekle Birini ya da ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS+Lökotrien modifiye edici Orta ya da yüksek doz IKS+Uzun etkili ß2 agonist Oral steroid ( Düşük doz) Lökotrien modifiye edici Orta düzeyde ya da yüksek doz IKS Anti IgE tx Düşük doz IKS+Uzun etkili ß2 agonist yavaş salınımlı teofilin Düşük doz IKS+ yavaş salınımlı teofilin LH’de Kısa etkili ß2 agonist

İnhale glukokortikosteroidler tek başına, orta-yüksek dozda kullanıldığında, dozda %50’lik bir azaltma, 3’er aylık aralarla denenmelidir . • Tek başına düşük dozda inhale glukokortikosteroidle kontrol sağlandığında, çoğu hastada tedavide günde tek doz uygulamasına geçilebilir ‹nhale glukokortikosteroidler. ‹nhale glukokortikosteroid dozunu geçici olarak iki kat›na ç›karman›n etkili oldu¤u gösterilmemifltir ve art›k önerilmemektedir194,196 (Kan›t A) . Dört kat ya da daha yüksek bir art›fl›n, akut kötüleflme olan eriflkin hastalarda k›sa süreli oral glukokortikosteroidlere eflde¤er oldu¤u gösterilmifltir195 (Kan›t A). Daha yüksek dozlar yedi ilâ on dört gün süre ile verilebilir; ancak bu yaklafl›m›n standart hale gelmesi için, hem eriflkinlerde hem de çocuklarda daha fazla araflt›rma yap›lmas› gerekmektedir. •

Astım inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili ß2-agonist kombinasyonu ile kontrol altına alındığında,tercih edilen yaklaşım,önce inhale glukokortikosteroid dozunu yaklaşık %50 azaltmakla başlayıp birlikte uzun etkili ß2-agoniste devam etmektir Astım en düşük dozda kontrol edici ilaçla kontrol altında ise ve bir yıl boyunca semptomlar yinelemiyorsa, kontrol sağlamaya yönelik tedavi kesilebilir.

ASTIM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

BİR VARMIŞ BİR YOKMUŞ.....

ASTIM TEDAVİSİNDE EN YAYGIN OLARAK KULLANILAN KORUYUCU İLAÇLAR İKS astım tx de etkinliğini gosteren en buyuk çalışma CAMP çalışmasıdır Duzenli IKS tedavisinin nedokromil ve plaseboya ustunlugu gosterilmistir Semptomlarda azalma ve Ventolin kullanımında azalma Daha az hastane yatısı Daha az Acil viziti Prednol gerektiren akut atak sayısında azalma saptanmıstır ASTIM TEDAVİSİNDE EN YAYGIN OLARAK KULLANILAN KORUYUCU İLAÇLAR İNHALE KORTİKOSTERİDLERDİR Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 111 • Number 4 • April 2003 National trends in the use of inhaled corticosteroids, cromones, long-acting β2 -agonists, and leukotriene modifiers for asthma treatment, according to IMS HEALTH's NDTI for January 1978 through June 2002.

CAMP ÇALIŞMASI Semptomlarda azalma ß2 kullanımında azalma Daha az hastane yatısı Daha az Acil viziti Prednol gerektiren akut atak sayısında azalma N Engl J Med 2000

Kortikosteroidlerin hücresel etkisi Barnes, P. J. et. al. Ann Intern Med 2003;139:359-370

İnhale Kortikosteroidlerin Astmatik Enflamasyona Etkisi 3ay budesonide (BUD) 600 mcg x2 Tedavi öncesi ve sonrası 3 aylık inhale steroid tedavisi ile Devamlılığı bozulmış epitelin tamir olduğu Silialı epitel/ Goblet hücresi oranının normale döndüğü Saptanmıştır. Laitinen LA, J Allergy Clin Immunol 1992;90:32–42.

İNHALE KORTİKOSTEROİDLER Fluticasone (Flixotide, Brethal ) Budesonide (Pulmicort , Giona  , miflonid , inflacort ) Beclomethasone (Becodisk , QVAR® ) Flunisolide (Aerobid) Triamcinolone (Azmacort) Mometasone (Asmanex ) Ciclesonide (Alvesco ) Flutikazon yarı dozda udesonid ve CFC-beklametazona esdeger ya da daha iyi oldugu gosterilmistir. (75 RCT, 16 pediatrik) Bununla birlikte yeni cıkarilan ve CFC yerine HFA iceren beklametazon preperatının bir erişkin meta analizive bir pediatrik RCT calısması Flutikazona es degerli oldugunu gostermistir Development of a HFA-propelled beclamethasone MDI with its improved solubility and smaller particle size delivery , has led to improved drug delivery with consequent lower dose requirement. Inhale glukokortikosteroidler aras›nda güç ve biyoyararlan›m aç›s›ndan farkl›l›klar vard›r; ancak ast›mda görece düz bir doz-yan›t iliflkisi görüldü¤ünden, bu farkl›l›klar›n tafl›d›¤› klinik önem yaln›zca az say›da çal›flmada do¤rulanabilmifltir. fiekil 3-1’de farkl› inhale glukokortikosteroidlerin etkinlikle ilgili mevcut yay›nlara dayanan yaklafl›k eflde¤erdeki dozlar› liste fleklinde sunulmaktad›r; ancak doz kategorilerine göre s›n›fland›rma yap›lm›fl olmas›, her ilaç için aç›k bir doz-yan›t iliflkisinin gösterilmifl oldu¤u anlam›n› tafl›mamaktad›r. Beklametazone 1972 Budesonid 1980 Flutikazon 1990 7 En yeni bulunan iki IKS Mometasone (1999) ve Ciclesond Avutralya ve US da mevcut....Her ikiside gunde tek doz olarak kullanılıyor Ciclesonid en yeni IKS’dir..... Kucuk partikul boyutu nedeni ile akciğerde %52 gibi yuksek bir depozisyona sahiptir ve daha dusuk orofaringeal depozisyon vardır. Bir pro-drug olarak (DES-CICLESONİD) alınır primer olarak akciğerde aktif ilaca donusur RCT bir pediatri calısması gunde tek doz verildiginde Budesonid dozunun yarı dozunda budesonide es deger etki gosterdigi ve flutikazon ile esdeger dozda eti gosterdigi bgostermistir

İNHALE KORTİKOSTEROİDLER YAN ETKİLERİ LOKAL YAN ETKİLER Oral kandidiyazis, ses kısıklığı, farenjit vb Dişlerin fırçalanması/ Spacer kullanılması bu etkileri azaltır SİSTEMİK YAN ETKİLER Adrenal supresyon Büyüme geriliği Miyopati Ağırlık artışı Kemik yoğunluğunda azalma ÇOK YÜKSEK DOZ IKS!!! BUDESONİD >800-1200 µg FLUTİKAZONE PROPİONAT >500 µg Sistemik yan etkiler ancak çok yuksek doz inhale steroid alan cocuklarda gorulur ve sistemik steroidlerin yan etkilerine benzer etkiler ortaya cıkar Bir cok aile cocukların buyume ve gelişmeleri ile ilgli endişeler tasırlar fakat yapılan calısmalar dusuk ve orta dozda IKS alan hastalarda tedavinin ilk yılında buyume uzerinde ufak bir etki saptansa bile bunun eriskin boyu uzerine olan etkisinin olmadıgını gostermistir Spacer kullanılması İKS kullanımını takiben hastanın ağzını çalkalaması Hastalığı kontrol eden en düşük dozun kullanılması Büyümenin yakından izlenmesi Özellikle hızlı büyüme çağında ve yüksek doz IKS kullanan hastalarda ek kalsiyum verilmesi

ASTIMLI HASTALARDA BOY Astımlı hastalar yaşıtlarına göre daha geç ergenliğe ulaşırlar Erişkin boyları NORMAL CAMP calısması Budesonide 200- 400 Mcg/D buyume hızını azalttıgı ve 3-5 yıllık tx suresince 1- 1.5 cm bir azalma oldugunu gostermistir .AMA CAMP F/U calısmasında takip eden yıllarda ozelliklerde dusuk bir maintanence doz kullanıldıgında catch_up oldugu ve final adult height etkilenmedigi gosterilmistri Agertoft N.Engl J MED 2000 Astımlı çocuklar genellikle yaşıtlarına göre daha geç ergenliğe girerler, bu nedenle ergenlik çağında yaşıtlarından daha kısa olabilirle, bununla birlikte yapılan bilimsel çalışmalar astımları nedeni ile ilaç tedavileri alan bu çocukların erişkin yaşa geldiklerinde normal yetişkin boya ulaştıklarını ve toplumdaki diğer insanlardan daha kısa olmadığını göstermiştir. Tam aksine, eğer çocuğunuzun vaolan özelliklede ağır bir astımı var ve etkili bir tedavi almaz ise bu durum buyume ve gelişmesini bozarak boy kısalığına yol açabilir. Inhaled Corticosteroids and Linear Growth in Children n The potential risks of ICSs are well balanced by their benefits. n Poorly controlled asthma may delay growth. Children who have asthma tend to have longer periods of reduced growth rates before puberty. n Growth rates are highly variable in children. Short-term evaluation may not be predictive of final adult height attained. n The potential for adverse effects on linear growth from ICS appear to be dose dependent. In treatment of children who have mild or moderate persistent asthma, low-to medium-dose ICS therapy may be associated with a possible, but not predictable, adverse effect on linear growth (approximately 1 cm). The effect on growth velocity appears to occur in the first several months of treatment and is generally small and not progressive. The clinical significance of this potential systemic effect has yet to be determined. n In general, the efficacy of ICSs is sufficient to out weigh any concerns about growth or other systemic effects. However, ICSs should be titrated to as low a dose as needed to maintain good control of the child’s asthma, and children receiving ICSs should be monitored for changes in growth by using a stadiometer Balfour-Lynn, Arch Dis Child 1986 Agertoft ,N Engl J Med 2000

ASTIMLI HASTALARDA BOY Özellikle ağır astımı olan hastalar uygun bir tedavi almaz ise hastalığın kendisine bağlı olarak boy kısalığı görülebilir. Kontrol alt›nda olmayan ya da fliddetli ast›m büyümeyi ve eriflkinlikte ulafl›lacak boyu olumsuz etkiler. • Günlük 100-200 μg dozunda kullan›lan inhale glukokortikosteroidlerin büyüme üzerinde istatistiksel ya da klinik olarak anlaml› bir istenmeyen etkisi oldu¤unu gösteren uzun süreli kontrollü çal›flma bulunmamaktad›r. • Yüksek dozlarda kullan›lmas› durumunda tüm inhale glukokortikosteroidler büyüme gerili¤ine yol açabilmektedir. • K›sa ve orta süreli çal›flmalarda görülen büyüme gerili¤i doza ba¤›ml›d›r. • Çeflitli inhale glukokortikosteroidler ve inhalerler aras›nda büyümeyi geciktirici etkileri aç›s›ndan önemli farklar bulundu¤u izlenimi mevcuttur. • Farkl› yafl gruplar›, göründü¤ü kadar›yla inhale glukokortikosteroidlerin büyümeyi geciktirici etkilerine karfl› farkl› duyarl›l›¤a sahiptir: 4-10 yafllar›ndaki çocuklar ergenlerden daha duyarl›d›r. • Tedavinin ilk y›l›nda büyüme oran›nda glukokortikosteroidlere ba¤l› olarak meydana gelen de¤iflikliklerin geçici oldu¤u izlenimi edinilmektedir. • ‹nhale glukokortikosteroid tedavisi alan ast›ml› çocuklar (aile bireylerine göre beklenen) normal eriflkin boyuna ulaflmaktad›r; ancak bu daha geç gerçekleflmektedir Çocuklarda Glukokortikosteroid Kullan›m› ve Kemikler10,143,144 • ‹nhale glukokortikosteroid kullan›m›n›n çocuklarda k›r›k riskinde istatistiksel olarak anlaml› bir art›fl meydana getirdi¤ini bildiren çal›flma bulunmamaktad›r. • Oral ve sistemik glukokortikosteroid kullan›m› k›r›k riskini art›rmaktad›r. K›r›k riski, uygulanan tedavi say›s› ile artmakta ve dört tedavi kürü ile art›fl oran› %32’ye eriflmektedir. ‹nhale glukokortikosteroid kullan›m› sistemik tedavi kürü gereksinimini azaltmaktad›r. • 2-5 y›l süreli kontrollü uzun dönem çal›flmalarda ve birkaç enine kesitsel çal›flmada inhale glukokortikosteroid tedavisinin kemik mineral yo¤unlu¤u üzerinde istenmeyen bir etkisinin oldu¤u saptanmam›flt›r. • ‹nhale glukokortikosteroid tedavisi alan çocuklar›n doruk kemik mineral yo¤unlu¤una eriflene kadar izlendi¤i ileriye yönelik çal›flma bulunmamaktad›r. Hipotalamik-hipofizer-adrenal (HHA) eksen. Çeflitli inhale glukokortikosteroidler ve inhaler cihazlar aras›nda farkl›l›klar bulunmas›na karfl›n, günlük 200 μg’dan daha düflük budesonid ya da eflde¤eri dozlarla yap›lan tedavi normal olarak çocuklarda HHA ekseninde anlaml› bir bask›lanmaya yol açmamaktad›r.135 Duyarl› yöntemlerle daha yüksek dozlar›n HHA ekseninde küçük de¤ifliklikler meydana getirdi¤i saptanabilmektedir.148 Bu bulgular›n klinik anlam› bilinmemektedir, çünkü çocuklarda inhale glukokortikosteroid kullan›m›yla ilgili klinik çal›flmalarda adrenal kriz bildirilmemifltir. Ancak afl›r› yüksek dozda inhale glukokortikosteroid ile tedavi edilen çocuklarda adrenal kriz bildirilmifltir.150 Kataraktlar. ‹nhale glukokortikosteroid kullan›m› ile çocuklarda katarakt geliflimi aras›nda bir iliflki bulunmam›flt›r.30,135 Merkezi sinir sistemi etkileri. Hiperaktif davran›fllar, sald›rganl›k, uykusuzluk, bask›lanmam›fl davran›fl ve konsantrasyon bozuklu¤u meydana geldi¤ini düflündüren izole vaka bildirimlerine karfl›n, inhale budesonid kullan›lan uzun süreli ve kontrollü iki çal›flmada 10 000’inden fazla tedavi y›l› boyunca bu tip etkilerde bir art›fl görülmedi¤i saptanm›flt›r.132,135 Oral kandidiyaz, ses k›s›kl›¤› ve kolay berelenme. ‹nhale ya da sistemik glukokortikosteroid tedavisi alan çocuklarda klinik kandidiyaz nadiren sorun yarat›r. Bu yan etki, göründü¤ü kadar›yla eflzamanl› antibiyotik kullan›m›, yüksek günlük dozlar, doz s›kl›¤› ve inhalasyon cihaz› gibi parametrelere ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Hazne kullan›m› oral kandidiyaz insidans›n› düflürür.151 A¤z›n çalkalanmas› yararl›d›r.152 Budesonid tedavisi esnas›nda ses k›s›kl›¤› ve di¤er ses de¤ifliklikleri plaseboya benzer s›kl›kta görülür.30 Ortalama günlük 500 μg dozunda budesonid ile 3- 6 y›l sürdürülen bir tedavide berelenmeye yatk›nl›k artmamaktad›r.30 Difllerle ilgili yan etkiler. ‹nhale glukokortikosteroid tedavisi difl çürü¤ü insidans›nda bir art›fla neden olmaz. Ancak ast›ml› çocuklarda dental erozyon düzeyinde art›fl meydana gelmesi,153 b2-agonisti inhalasyonuna ba¤l› olarak ortaya ç›kan oral pH düflüflü nedeniyle olabilir.154

UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİSTLER NE KADAR GÜVENLİDİR ?

The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART) Salmeterolün güvenirliğini belirlemek Hedef: 60.000 hasta, >12 yaş Salmeterol spray 2x42 mcg Tedavi Süresi: 28 hafta, ilaçsız izlem süresi: 6 ay Yapılan analizler LABA yanısıra kontrol edici tedavi kullanmayan hastalarda astım morbidite ve mortalitesinin arttıgımı gostermis ve bu ilaçların prospektuslerine bu bilgi eklenmistir 26.355 hasta alındıktan sonra, astım ile ilgili ölümlerin Salmeterol grubunda 4.4 kat daha fazla olduğu anlaşılmış ve 2003 de bu çalışma sonlandırılmıştır.

Astım semptomlarını kontrol etmek için yeterli dozda IKS kulanılması LABA KULLANIMI Astım semptomlarını kontrol etmek için yeterli dozda IKS kulanılması Semptomlar yeterince kontrol altında degil ise LTRA Düşük doz teofilin eklenmesi? LABA eklenmesi Boyle bir yaklasım LABA ihtiyacını azaltır ya da ortadan kaldırır LABA KULLANIMI Astım semptomlarını kontrol etmek için yeterli dozda IKS kulanılması Semptomlar yeterince kontrol altında degil ise LTRA Dusuk doz teofiline eklenmesi NEJM, 2005

Lökotrienlerin astım patogenezindeki rolü Epitel hücre harabiyeti Mukus transportunun azalması Airway Smooth Muscle Inflammatory Cells (e.g. Mast Cells, Eosinophils) Airway Epithelium Sensory Nerves (C-Fibres) Eozinofil göçü Mukus sekresyonunun artması cys-LT (LTC4, LTD4, LTE4): Bronkokonstriksiyon Vazodilatasyon Lökositlerin kemotaksisi Mukus sekresyonu Lökotrienler; eosinofiller, mast hücreleri ve makrofajlar tarafından üretilirler First identified in the late 1970s, the cysteinyl leukotrienes, including LTD4, are key mediators in asthma. Early evidence of the importance of leukotrienes in asthma was provided by their recovery in the blood, bronchoalveolar lavage fluid, and urine of patients after spontaneous or induced bronchospasm. The ability of specific leukotriene-receptor antagonists to increase airflow and reduce symptoms further supports leukotriene involvement in this disease. Cysteinyl leukotrienes, including LTD4, are generated by inflammatory cells such as mast cells and eosinophils. Through multiple mechanisms, cysteinyl leukotrienes and leukotriene receptor occupation have been correlated with: Increased vascular permeability and oedema formation Increased mucus production with decreased mucociliary transport Recruitment of inflammatory cells, such as eosinophils, from bloodstream to airway. Eosinophil influx is a component in the inflammatory process that underlies asthma. Eosinophils in the airway release inflammatory mediators, including cationic proteins, that can damage the epithelium. Epithelial damage can then expose sensory fibres to allow stimulation of cough or other bronchial reflexes. In addition, cysteinyl leukotrienes cause profound bronchoconstriction, and are about 1000 times more potent than histamine. Cysteinyl leukotrienes also appear to stimulate proliferation of human smooth muscle cells, when tested in vitro. Ödem LTD4 Kontraksiyon Ve proliferasyon Blood Vessel [Hay et al 1995]

Lökotrien antagonistleri Bronkodilatasyon Semptom azalması Enflamasyon kontrolu Güvenli Oral alınabilir Lökotrien modifiye edicilerin, orta doz ilâ yüksek dozda inhale glukokortikosteroidlere ek tedavide yarar sa¤lad›¤› gösterilmifltir (Kan›t A); ancak bu yarar, genellikle, bir uzun etkili b2-agonist eklenmesiyle sa¤lanandan daha azd›r165-168,175,178 (Kan›t A). Mıld persistan astım icin LTRA ; IKS’ya laternatif olabilir mi???? IKS SFT uzerine etkisi daha İYİ Moderate persistana stım icin low doz IKS LTRA’ya gore daha iyi LTRA ‘ya cevap veren cocukların klinik özelllikleri????? İyi tanımlanmamıstır fakat SFT’leri dusuk olan ,persistan semptomları olan ve inflamatuar parametreleri yuksek olan ccouklar IKS’ye daha iyi cevap verirler..... Sistematik review (25 eriskin 2 cocuk calısması RCT) LTRA IKS’a add on tx olarak eklendiginde IKS dozunu arttırak kadar etkilioldugu bulunmus.... Bununla birlikte yeni bir RCT calısma bu bulguyu replike edememistir IKS’a add onLTRA eklenen grupta daha fazla egzezerbasyon gorulmustur. Meta analiz cochrane 2006 IKS’e add on LTRA eklenmesi LABA eklenmesinden daha az etkilidir (cogu calısma erişkin.... Sadece 1 adet RCT abstract formunda bir calısma içeriyor) Astım ile birlikte allerjik rinit olabilir.... Bu hastalarda LTRA plaseboya gore ustundur, Antihistaminikler ile benzer etkilere sahiptir nazal steroidlerden daha az etkilidir Price DB Allergy 2006 Erişkin çalışması (RCT) Allerjik riniti olan astımlı hastalarda IKS’e LTRA eklenmesini steroid dozunun iki katına cıkarmaktan daha etkili oldugunu gostermistir Etki Küçük

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Montelukast Singulair Onceair  Notta  Zespira  Luxat  Monax  Zafirlukast Accolate, Carrox  Lipo-oxygenase converts arachidonic acid to leukotrienes Lipo-oxygenase inhibition: Zileuton (Zyflo)-600 mg QID Lökotrien modifiye edici ilaçlar Tedavideki rolleri - Lökotrien modifiye edici ilaçlar sisteinil lökotrien 1 (CysLT1) reseptör antagonistlerini (montelukast, pranlukast ve zafirlukast) ve bir 5-lipoksijenaz inhibitörünü (zileuton) kapsamaktad›r. Klinik çal›flmalar lökotrien modifiye edici ilaçlar›n küçük ve de¤iflken bir bronkodilatatör etkisinin oldu¤unu, öksürük dahil olmak üzere semptomlar› azaltt›¤›n›,34 akci¤er fonksiyonunda düzelme sa¤lad›¤›n› ve hava yolu enflamasyonu ile ast›m alevlenmelerini azaltt›¤›n›35-37 göstermifltir. Bu ilaçlar hafif persistan ast›m› olan eriflkin hastalarda alternatif tedavi olarak38-40 kullan›labilmekte ve aspirine duyarl› ast›m› olan baz› hastalarda da lökotrien modifiye edici ilaçlara iyi yan›t al›nabilmektedir.41 Ancak kontrol edici ilaç olarak tek bafl›na kullan›ld›¤›nda lökotrien modifiye edici ilaçlar›n etkisi genel olarak düflük doz inhale glukokortikosteroidlerin etkisinden daha azd›r ve halen inhale glukokortikosteroid almakta olan hastalarda ast›m kontrolünün kaybedilmesi riski göze al›nmaks›z›n bu ilaçlar›n yerine geçemez.42,43 Lökotrien modifiye edici ilaçlar eklemeli tedavi olarak kullan›ld›¤›nda, orta fliddette ve a¤›r ast›mda inhale glukokortikosteroid dozunun azalt›lmas›n› sa¤layabilir44 ve düflük ya da yüksek inhale glukokortikosteroid dozlar› ile kontrol sa¤lanamam›fl olan hastalarda ast›m kontrolünde düzelme sa¤layabilir.43,45- 47 Alevlenmelerin önlenmesi aç›s›ndan benzer derecede etkili olduklar›n› gösteren tek bir araflt›rma48 d›fl›nda birkaç çal›flmada, lökotrien modifiye edici ilaçlar›n eklemeli tedavi olarak uzun etkili b2-agonistlerinden daha az etkili oldu¤u gösterilmifltir.49-51 Yan etkileri - Lökotrien modifiye edici ilaçlar iyi tolere edilir ve (e¤er varsa) az say›da yan etki tan›mlanm›flt›r. Zileuton kullan›m›nda karaci¤er toksisitesi görülebilir ve bu ilaç kullan›l›yorsa karaci¤er fonksiyon testlerinin izlenmesi önerilmektedir. Lökotrien modifiye edici ilaçlar›n Churg- Strauss sendromu ile olan belirgin iliflkisi, olas›l›kla sistemik ve/ya da inhale glukokortikosteroid dozlar›nda yap›lan azalman›n altta yatan hastal›¤› ortaya ç›karmas›n›n sonucudur; ancak baz› hastalarda nedensel bir iliflki bütünüyle d›fllanamamaktad›r. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi CA, Polos P. Department of Pediatrics, Copenhagen University Hospital, DK-2920 Gentofte, Copenhagen, Denmark. Bisgaard@copsac.dk The PREVIA study was designed to investigate the role of montelukast, a leukotriene receptor antagonist, in the prevention of viral-induced asthma exacerbations in children aged 2 to 5 years with a history of intermittent asthma symptoms. The study was a 12-month multicenter, double-blind, parallel-group study of patients with asthma exacerbations associated with respiratory infections and minimal symptoms between episodes. Patients were randomized to receive oral montelukast 4 or 5 mg (depending on age) (n = 278) or placebo (n = 271) once per day for 12 months. Caregivers recorded children's symptoms, beta-agonist use, and health care resource use in a diary card. Over 12 months of therapy, montelukast significantly reduced the rate of asthma exacerbations by 31.9% compared with placebo. The average rate of exacerbation episodes per patient was 1.60 episodes per year on montelukast compared with 2.34 episodes on placebo. Montelukast also delayed the median time to first exacerbation by approximately 2 months (p = 0.024), and the rate of inhaled corticosteroid courses (p = 0.027) compared with placebo. Montelukast effectively reduced asthma exacerbations in 2- to 5-year-old patients with intermittent asthma over 12 months of treatment and was generally well tolerated.

Çocuk ve Erişkin Kronik ve/veya rekkürren astım tedavisinde Anti-lökotrien ajanların inhale steroid ile karşılaştırılması Anti-lökotrien ajanlar ilk seçenek ilaç olarak kullanılabilir mi? 1966-2003 taraması 27 çalışma bulunmuş Anti-lökotrienler % 65 daha fazla sistemik steroid gerektiren atağa neden olmuş Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002314

Lökotrien reseptör antagonistleri Hafif astımda semptomların kontrolünde faydalı olmakla birlikte IKS kadar etkili değillerdir IKS dozunun azaltılmasında faydalı olabilir ve en çok orta ve şiddetli derecede astımda faydalıdır Etkinliğini belirlemek için 4 hafta süre ile kullanmak gerekir Kullanımı kolay, güvenlidir ve genellikle hasta uyumu iyidir * Barnes PJ in Asthma Basic Mechanisms and Clinical Management 3rd Ed, Academic Press 1998

İnhaler steroid ve LTRA tedavisine yanıt kişiler arasında farklılık gösterir mi? Tedaviye yanıt” kriteri: FEV1 >7.5 % 6-17 yaş, hafif-orta astım Flutikazon 200 mcg/gün, 8 hft. Montelukast 5-10 mg/gün, 8 hft. Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol 2005,115:213

İnhaler Steroide yanıt daha iyi Düşük SFT değerleri, Ağır derecede BHR, Yüksek eNO Eozinofil, ECP düzeyi İnhaler Steroide yanıt daha iyi Astım süresi kısa Küçük yaş Montelukasta yanıt daha iyi

İNHALASYON TEDAVİSİNE PRATİK NOKTALAR İlk kumdan kalenizi yapmak kadar kolay....

Klinikde Değerlendirme Son görüşmeden beri çocuğunuz nasıl? Egzersiz ve oyun sırasında yakınma var mı? Gece öksürükle uyanıyor mu? Grip olduğunda hırıltı ve nefes darlığı oluyor mu?

Akciğer Fonksiyonları Peak flow meter nasıl kullandınız? Ölçümler nasıl seyretti? Düştüğünde ne yaptınız?

PEF 50-80% Sarı Bölge PEF> 80%: Yeşil Bölge PEF RENK KODLARI PEF <50% Kırmızı Bölge PEF 50-80% Sarı Bölge PEF> 80%: Yeşil Bölge

PEF> 80%: Yeşil Bölge Hiç astım semptomu yok. İyi kontrol. Proflaktik ilaçları düzenli kullanmaya devam.

PEF 50-80% Sarı Bölge DİKKAT! Rahatlatıcı ilaç ihtiyacı: Kısa etkili ß2 agonist kullanılır (Albuterol MDI ya da nebulize). Proflaktik ilacın dozu arttırılması düşünülebilir. PEF daha sık kontrol edilmelidir

PEF <50% Kırmızı Bölge Kısa etkili ß2 agonist kullanılır (Albuterol MDI ya da nebulize). ACİL BAŞVURUSU!

Farmokoterapinin izlenmesi Hangi ilaçları kullanıyorsunuz? İlaçları nasıl kaç kez kullanıyorsunuz? Hangi cihazla kullanıyorsunuz? Bize gösterir misiniz?

YANLIŞ Tedavide eğer püskürtme ilaçlar kullanılıyor ise kesinlikle direkt ağıza sıkılmaz

İlaçlar Nasıl Verilmeli ? Ölçülü Doz İnhalerler Etken madde çözünmüş veya süspansiyon halindedir. Kullanımdan önce dikkatle çalkalanmalıdır. Aktive olduğunda valv sistemi ilacı salıverir. İlaç püskürtüldüğünde hızla buharlaşır. Ucuz, kullanışlı, taşınabilir. Doğru kullanımı zor. (108 km/s hızla çıkar) Spacer ile kullanılması gerekir. MDI KLOROFLOROKARBON içermiyorlar hidroksifloroalkane içeriyorlar

İnhalasyon yönteminin seçimi 2. Tercih 1. tercih Yaş Nebülizer ÖDİ+Spacer Atak KTİ >12 6-12 3-6 ÖDİ+Aerochamber 0-2

Aerochamber

Nebuhaler/Volumatic

Nebulizasyon cihazı ile verilen kortikosteroidler

Ölçülü Doz İnhaler+Spacer Nebülizer Büyük çocuklarda % 2.5-7, 0-1 yaşta % 1.3 Yüzden 2 cm uzakta tutulması % 85 azaltır. Aerochamber % 0.2-5.1 Ölçülü Doz İnhaler+Spacer % 11-20 Kuru Toz İnhaler % 17-32

Spacerler İnhalasyon tekniğini kolaylaştırır. Oral emilimi çok azaltarak öksürük ve kandidiyazis riskini azaltır. İlaç sıkıldıktan sonra 3-5 saniye havada asılı kalır. Bu süre içinde ilaç yavaş ve derin inspirasyonla alınmalıdır. Her seferinde bir doz ilaç sıkılmalıdır. Haftada bir deterjanlı suyla yıkanarak havada kurutulmalıdır. Haftada bir deterjanlı suyla yıkanarak havada kurutulmalıdır. Valvli spacerler: Nebuhaler, Volumatic Küçüldükçe ilaç alımı azalır. Yüz maskeli spacerler: Aerochamber Elektrostatik yük: Deterjan ile yıkama ve kendiliğinden kurumaya bırakma ile azalırken ilaç alımı artar.

Kuru Toz İnhalerler 6 yaş (?) Kullanımı kolay. En az 30 L/dk inspiratuvar akım gerekir. (İdeal olarak 60-120 L/dk) ÖDİ’ye göre yüksek doz ilaç alınır.

Kuru Toz İnhalerler Nemli ortamda su tutabildiğinden dışarı nefes verirken cihaz ağızdan uzaklaştırılmalıdır.

Tedaviye cevapsızlık nedenleri Uygunsuz dozlar “Astımlılar kısa boydan ölmezler” Prof Charles Brook Uygunsuz cihazlar Cihazın seçimi ilacın seçiminden önemlidir” Tedaviye uyumsuzluk Çocuklar ilaç dozlarını kayıt karnelerinde %95,elektronik ölçerlere göre % 58 abartılı bildiriyorlar Milgrom H. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1051 Astım dışında başka bir TANI!!!!! “

68 Monoclonal anti-IgE antibody: omalizumab Serbest IgE düzeylerini azaltır, Erken ve geç faz allerjik reaksiyonları baskılar IgE Omalizumab C3 region Serbest IgE düzeylerini azaltır, Erken ve geç faz allerjik reaksiyonları baskılar, Semptomlarda düzelme sağlar, Akciğer fonksiyonlarını stabilize eder, ve İKS gereksinimini azaltır. Omalizumab Antiimmunglobulin E monoklonal antikordur ve orta –siddetliastımın tex de 12 yas ve uzerindeki cocuklar icin onaylanmıstır. Omalizumab tx nin astım egzezerbasyonlarını azalttıgı gorulmustur. Enjeksiyon sahasında lokal reaksiyonların yanısıra 1/1000 hastada anaflaktik reaksiyonlar ortaya cıkabilir. 12 yasın ustundeki cocuklarda IKS tx cvap ile yetreli duzeyde astım kontrolu yok ise tx de dusunulebilir. KS’e ek olarak uzun etkili β2 agonist veya diğer tedavi alan çocuk çalışması yok Hangi çocuk hastalar fayda görürler? 5

Omalizumab astım egzezerbasyonlarını azaltıyor 47 Omalizumab astım egzezerbasyonlarını azaltıyor Annualized exacerbation rate ∆ –38.3% p<0.0001 1.5 1.0 0.5 Xolair is indicated as add-on therapy to improve asthma control in adult and adolescent patients with severe persistent allergic asthma who have a positive skin test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen and who have reduced lung function (FEV1 <80%) as well as frequent daytime symptoms or night-time awakenings and who have had multiple documented severe asthma exacerbations despite daily high-dose inhaled corticosteroids, plus a long-acting inhaled 2-agonist Omalizumab (n=2,476) Control (n=1,797) Bousquet J, et al. Allergy 2005

IKS Doz Azaltma Busse et al. 2001 Soler et al. 2001 Milgrom et al. 2001 −20 −40 −60 −80 p<0.001 p<0.001 p=0.001 −100 Median % doz değişimi Omalizumab Placebo

Allerjen immunoterapi Astımdaki etkinliği tartışmalıdır ve SCIT ya da SLIT standart bir tedavi rejimi olarak tedavi rehberlerinde yer almamaktadır. İmmunoterapinin diger mevcut olan tx yontemleri ile karsılastıran az sayıda çalısma vardır Erişkinlerde yapılan randomize kontrollu calısmalar IKS ile karsılastırıldıgında immunoterapinin daha az etkili oldugunu göstermiştir SCIT ve SLIT tedavileri hep hafif /orta astımı olan çocuklarda ve monoterapi olarak yapılmıştır allergen karışımları ile yapılan çalışmalar yoktur.

ASTIMDA ALTERNATİF TEDAVİ Allerjen immunoterapinin; Astımdaki etkinliği tartışmalıdır ve SCIT ya da SLIT standart bir tedavi rejimi olarak tedavi rehberlerinde yer almamaktadır. İmmunoterapi insect bite ve rinitte faydalıdır fakat astımda degil.... Metanalizde immunoterapi SCIT plasebo ile karsılastırıldıgında astım semptomlarını ,astım ilaçlarını azaltmayı azaltmayı,bhr yi azalttıgı gorulmus fakat SFT uzerine bir etkisi saptanmamıstır Özgül immünoterapi yaln›zca çevresel etkenlerden s›k› bir flekilde korunman›n ve farmakolojik tedavinin (glukokortikosteroidler dahil) hastada ast›m›n kontrol alt›na al›nmas›n› sa¤layamad›¤› durumlarda düflünülmelidir.113 Ast›mda özgül immünoterapinin farmakolojik tedaviler ile karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flma yap›lmam›flt›r. İmmunoterapinin diger mevcut olan tx yontemleri ile karsılastıran calısma az... Eriskinlerde yapılan randomize kontrollu calısma IKS ile karsılastırıldıgında daha az etkili oldugu gosterilmis... SCIT ve SLIT tedavileri hep hafif /orta astımı olan cocuklarda ve monoterapi olarak yapılmıstır allergen karısımları ile yapılan calısmalar yoktur SCIT ile onemli yan etkiler var, SLIT ile daha az rapor edilmistir Sağlık sigortanız alternatif tedavi için sadece bu geçmiş olsun kartını ödüyor

Bronşial Astım Tedavisinde Değişik Ülkelerde Alternatif Tedavi kullanma oranları 59 % 41% 26.5% 27.5% İngiltere ABD Almanya Singapur

ASTIM TEDAVİSİNDE AKUPUNKTURUN ETKİNLİĞİNİ ARAŞTIRAN RANDOMİZE PLASEBO KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR Gruber et al Thorax,2000 44 çocuk Egzersiz astım Akupunktur Egzersiz ile ortaya çıkan semptomlara Etkisi YOK Shapino et al Chest,2002 23 hasta Orta-persistan astım SFT ,PEF, BHR değişiklik Yok Medici et al J Altern Complement Med, 66 hasta Akupuntur PEF,FEV1, BHR,Astım semptomları üzerine etki YOK Çok sayıda kontrolsüz ve az sayıda hastayı içeren çalışma akupunkturun faydalı olduğunu ileri sürmüştür

Linde K, Cochrane review,2000 7 çalışma Martine J Eur Respir J,2002 200 çalışma 11 adet randomize kontrollü çalışma Her iki metanalizde de akupunkturun astım tedavisinde hangi parametreler kullanılır ise kullanılsın hiçbir klinik fayda sağlamadığı gösterilmiştir

AKUPUNKTUR GÜVENLİ MİDİR ? Şaka ediyor olmalısın astımı halen kontrol altında değil mi? 1981-1994 arasında akupunktur ile tedavinin yan etkilerini rapor eden 125 çalışma vardır. Norheim AJ, J Altern Complement Med 1996 En sık rastlanan mekanik hasar pnömotoraks, en sık rastlanna enfeksiyon Hepatit, 1981- 1994 arasında 3 ölüm bildirilmiş,Bir hasta bilateral pnömotoraks, bir hasta endokardit, bir hasta da akupunktur tedavisi alırken fatal bir astım atağı gecirerek kaybedilmistir Pnömotoraks Hepatit Ölüm

TÜRKİYE’DE BİTKİSEL TEDAVİLERİN KULLANILMA SIKLIĞI Astımlı çocukların % 31’i bitkisel tedavi kullanıyor Bitkisel tedaviler özellikle uzak doğuda yüzlerce yıldır kullanılan yaygın bir tedavi yontemidir Tipik bir bitkisel ilaç 10-16 bitkinin karıstırılması ile elde edilir. Bir cogunun icinde Ephedra mevcuttur. Ma Huang (Ephedra ) farmakolojik etkinliği kanıtlanmıs tek bitkidir Orhan F, Ann Allergy Asthma Immunol 2003

BİTKİSEL TEDAVİLER Bugüne kadar bitkisel tedavilerin etkinliğini gösteren güvenilir kanıt yoktur Çalışmalar heterojen,düşük kalitede ve az sayıda hastayı içerir Sadece az sayıda randomize plasebo kontrollü çalışma vardır Bitkisel ilaçların astım tedavisinde tek seçenek olarak yada diğer ilaçlara ek olarak kullanılmasını destekleyecek bilimsel veri yoktur

BİTKİSEL TEDAVİLER/ YAN ETKİ? Bu ilaçlar yaygın bir şekilde kullanılıyor ve reklamı yapılıyor olmasına rağmen güvenilirliklerine ilişkin yeterince bilgi yoktur Bitkisel ilaç kullanan 24 kişide ortaya çıkan interstisyel pnömoni bildirilmiştir Mizushima,1998 Sanırım kullanmakta olduğunuz Bitkisel ilaçların YAN ETKİSİ

HOMEOPATİK İLAÇLAR White et al Thorax,2003 96 çocuk Hafif-orta astım Randomize Çift-kör Plasebo-kontrollü BHR PEF Semptom Yaşam Kalitesine ETKİSİ YOK Li et.al 12 astımlı çocuk Açık -çalışma FEV1 NO ETKİSİ YOK KLASİK hOMEOPATİ tek ilaç kullanır ve ilaç defalarca sulandırılır sonuc olarak hastaya verilen solusyonda orijinal ilacın fiziksel artıklarının hic olmadığı dusunulmektedir. Verilen solusyonun vucudun kendi kendini iyi etme gucune yardımcı oldugu ileri surulmektedir Homeopatik ilaçların etkinlikleri ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu heterojen az sayuda hasta iceriyor ve etkinligin dereglendirilebilmesi iicn yeterli degil

ASTIM TEDAVİSİNDE NEFES EGZERSİZLERİNİN YERİ Cooper et al Thorax ,2003 Buteyko Pranayama Plasebo FEV1,BHR,IKS dozu ve atak üzerine etki yok Manocha et al. Thorax ,2002 Shaja yoga Astım semptomlarında ve BHR’de minimal iyileşme Huntley et al, Thorax, 2002 Kas gevşetici teknikler SFT’de iyileşme Weiser Chest,2002 Solunum kasları Çalıştırma teknikleri Dispne algılamasında ve B2 ihtiyacında azalma Astım tedavisinde sıklıkla kullanılan nefes teknikleri Pranayama (YOGA2dan alınan bir teknik ) Buteyko ve kas gevsetme teknikleridir Bazı çalışmalar astımlı hastalarda SFT’de astım semptomlarında BHR’ ve B2 agonsit ihtiyaclarında zamalar belirlemistir. Fakat calismaların bir cogu heterojen ,metodooji ve hasta sayiları ile ilgili sorun vardır ve bu tekniklerin yaygin olarak kullanımın ailişkin yeterli kanıt yoktur. Yetişkinlerdeki en önemli farklılık yetişkin astiminda disfonksiypnel nefes alma sıklığı %30’dur. Ve nefes egzersizlerinde fayda gorme olasılıkları yuksektir

DİĞER ALTERNATİF TEDAVİLER Hondras et al Cochraine Database,2002 Manuel tedavi 5 RKÇ Yararlı değil Blackhall et al Hava iozinerleri 6 Hackman et al. Hipnozis RKÇ yok Brygge T Refloksoloji Kontrolü çalışma

Teşekkürler...