İnfertilite incelemelerinde minimalist yaklaşım yararlı mı ? Prof.Dr.C.Tamer EREL İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Üreme Endokrinolojisi ve Tüp Bebek Ünitesi

Tanı Testleri Kanıta dayalı mı ? Maliyet-etkin mi ? İnvazif mi ? Zaman harcatıcı mı ?

İnfertilite - öykü Tanı testleri fertil olguların %69’unda, infertil çiftlerinse %84’ünde anormal sonuç verebilmektedir Guzick DS, 1994 İnfertilite anamnezi, alan kişiden kişiye çok değişken sonuçlar verebilir ve interobeserver değişkenlik son derece yüksek değerlere ulaşabilir (kappa= 0.4-0.6) de Boer, 2005 Kadın yaşı, infertilite süresi ve tipi (primer/sekonder), prognoz açısından en belirleyici anamnez unsurlarıdır

İnfertilite - öykü İnfertilite süresi 3 yıldan az olan olgularda, daha uzun olanlara kıyasla gebelik oranı 1.49 (1.23-1.80)  Collins JA, 1995 Sekonder infertil olgular, primer infertil olgulara kıyasla 1.38 (1.12-1.68) kat daha fazla ve %51-80 daha kısa sürede gebe kalabilmektedir Collins JA, 1995 Geçirilmiş salpenjit (klamidya) hecmeleri ve laparotomi öyküsü tuba kaynaklı infertiliteyi x5  Westrom LV, 1996; Thonneau, 1993

Fizik muayene Kadının fizik / jinekolojik muayenesi, boy, kg, BMI, B/K, TV-USG... Kadının siklusları düzenli ise, %95 olasılıkla ovulasyon gerçekleşiyor anlamına gelir Behre HM, 2000 Subklinik hipotiroidi, siklus düzenini bozmasa da gebelik şansının düşürebilir Krassas GE, 2000

Erkek İnfertilite Araştırmaları

Computer-assited semen analysis system (CASA) Erkek fertilitesini değerlendirmede ve prognozu belirlemede CASA kullanmanın, semen analizine üstünlüğü çok azdır (Krause W., Hum Reprod. 1:60-6, 1995)

Sperm Fonksiyon Testleri Sperm motilite analizi Uyarılmış akrozom reaksiyonu testleri Sperm penetrasyon testleri Sperm zona pellusida bağlanma testleri Klinik uygulama ve geçerliliği doğrulanmamış ve standardize edilmemiş testlerdir. (Oehninger S et al., Hum Reprod Update. 6:160-8, 2000)

Postkoital Test Postkoital testin infertilite araştırmasında standart bir test olduğunu söylemek, 2 sistematik derleme ve 1 RKÇ ışığı altında, zordur. EVRE-A kanıt (Cochrane Library, 1998)

Postkoital Test Geçerliliği zayıf (sen:%9-71, sp:%62-100) Standardize edilmemiş Normalin tanımı yok (Griffith CS., Am J Obstet Gynecol. 162:615-20, 1990)

Postkoital testin yapılması, daha fazla ilave testlerin ve tedavilerin yapılmasına neden oluyor. Üstelik gebelik oranlarını arttırmıyor. (Oei SG., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 77:123-4, 1998) (+) olması : vajinal seksüel ilişkinin olduğunu gösterir.

Antisperm Antikor Testleri Gereksiz Antikorları gerçekten gösterdiğine dair geçerliliği tartışmalıdır. Antikorların varlığının immünolojik infertiliteye sebep olduğu kesin kanıtlanmamıştır. (Bohring C & Krause W., Hum Reprod 14: 1802, 1999)

Konvansiyonel semen analizi erkek infertilitesini incelemede tek gerekli test Ancak normal sınırları halen tartışmalı Hacim 2 ml pH 7.2 Sayı 20x106/ml Hareket % 50 (% 25 hızlı) Morfoloji 14 (Kruger) Vitalite % 75 Lökosit 1 milyon/ml WHO laboratory manual, 1999

En az 2 semen analizi Fertil-İnfertil ayrımı Sayı > 35 milyon/ml T.Motilite > %45 Morfoloji (K) > %10 Fertilizasyon ve gebelik oranları düşük Sayı > 8 milyon/ml T.Motilite > %20 Morfoloji (K) > %3 (Ombelet W et al., Int J Androl 20:367, 1997) (Menkveld R et al., Hum Reprod 16: 1165, 2001)

Semen analizi normal ise muayeneye gerek var mı ??? Helmerhorst FM, 1995

Ovulasyon Teşhisi

Düzenli adeti olan kadınlarda %95 düzenli olarak ovulasyon oluyordur. Ovulasyon hakkında fikir elde etmek için düzenli bir adet anamnezi çoğu zaman yeterlidir. Düzenli adeti olan kadınlarda %95 düzenli olarak ovulasyon oluyordur. (Rosenfeld DL., Fertil Steril. 27:1256, 1976, Behre HM., Hum Reprod. 15: 2478, 2000)

Düzenli sikluslarda Bazal vücut sıcaklığı ölçümü, Servikal mukus incelemesi, İdrar LH kitleri CD 21 Progesteron tayini Tv-USG ovulasyon tayini Sonuçların güvenilirliği Maliyet-etkinliği Uygulanabilirliği sorgulanmaktadır

Rutin Endometriyal Biyopsi (EB) Daha pahalı İnvazif Tbc., gibi spesifik infeksiyonların tanısı Tbc., HSG veya LPS/HS gibi tubal patolojiyi belirleyen yöntemlere sekonder olarak yakalanmaktadır. EB bütün Tbc., olgularını da yakalayamamaktadır.

Ülkemiz şartlarını ve genital tüberküloz, vs Ülkemiz şartlarını ve genital tüberküloz, vs. olgularını dikkate aldığımızda, özellikle anamnezde şüphelenilen olgularda halen EB yerinin olduğunu düşünebiliriz (Sahmay S, et al., 1995) Endometrial biopsy findings in infertility: analysis of 12,949 cases 1956-1966, 1967-1980, 1981-1992. Prolif: %21; Sekr: %37.6; LFY: %28.2; Tbc:%3.3 9 olguda malignite

Noyes kriterlerine göre endometriyal tarihleme, LH piki referans alınacak olursa değerli olacaktır. (Noyes RW,, Fertil Steril 1: 3–25, 1950) İmplantasyon penceresinde doğruluğu erken ve geç luteal fazdaki kadar değildir. (Myers ER., Fertil Steril 82: 1278, 2004) Doğal sikluslarda fertil ve infertil çiftleri ayırt edecek özellikte değildir. (Coutifaris C., Fertil Steril 82: 1264, 2004) Luteal faz yetmezliğini belirlemede ya da infertilite tetkik aşamasında artık yeri olmadığını bildirmektedir (Lamb EJ., Fertil Steril 82:1283, 2004)

Over Rezervi

Niçin Önemli Over stimülasyonuna cevabın tayini Kullanılacak gonadotropin dozunun tayini Gelişecek folikül sayısının tahmini Toplanacak oositin tayini Gebelik ve canlı doğum oranlarının kestirilmesi

Over Rezervi Testleri

Düzenli siklusları olan kadınlarda Over rezervi testlerinin hiçbiri, o siklus sonunda gebeliği ön görememektedirler. Bazal FSH, AMH ve AFS nispeten azalmış over rezervini taramada kullanılabilir testlerdir. Diagnostik testler değildir. (Broekmans FJ et al., Hum Reprod Update 12:685, 2006, Maheshwari A et al., Hum Reprod 21:2729, 2006)

Evre I Evre II Evre III Evre IV

FSH Yüksek FSH over rezervindeki oositlerin kalitesinden çok kantitesini göstermektedir. Bundan dolayı da genç kadınlarda yüksek FSH olmasına rağmen gebelik oranları oldukça makul sınırlardadır. (Abdalla H, Thum MY., Hum Reprod. 19:893, 2004) Tekrar edilen bazal FSH nın hiçbir belirleyicilik değeri yoktur. (Abdalla H, Thum MY., Hum Reprod. 21:171, 2006)

Sonuç Çoğu over rezervini belirleyen testler ucuz ve zahmetli olmamasına rağmen gebeliği öngörmediği için yapılması önerilmemektedir. Over rezervi hakkında bir bilgi verebilir, ama yine de IVF başlarken herhangi bir over rezervi testinin yapılmaması tercih edilebilir.

Tubal Değerlendirme HSG Laparoskopi

HSG HSG si normal ya da unilateral distal tubal patoloji şüphesi olan 63 olgudan 60’ında (%95) laparoskopi sonrası orjinal tedavi planında herhangi bir değişikliğe gerek olmadı. HSG’de bilateral distal tubal patoloji şüphesi olan 23 olgudan 16’sında (69.6%) laparoskopide çeşitli patolojiler saptandı (6 olguda tubada yapışıklık, 1 ağır pelvis içi yapışıklık...) (Lavy et. al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 114:64,2004)

Tanısal Testler – Kanıta Dayalı Tıp HSG – L/S Evers, 2003 HSG ; sens=0.65 ve spes=0.83; “belirleyicilik değerleri” Tanısal test (HSG) öncesi tuba tıkanıklığı prevalansını %14 kabul edersek; Anormal HSG belirleyicilik değeri %38 tuba tıkanıklığı Normal HSG belirleyicilik değeri  % 94 tubalar açık HSG: “tuba tıkalı”  L/S: olguların %62 sinde tubalar tıkalı DEĞİL HSG: “tuba açık”  L/S: olguların ancak %6 ‘sında tubalar tıkalı HSG tubadaki tıkanıklığı iyi göstermiyor. Ama tubalar açıksa bu büyük olasılıkla doğrudur!!!

Laparoskopi, Gerçekten Tubal İnfertiliteyi Teşhis Eden Altın Standart Bir Tanı Testi midir ?

Tanısal Testler – Kanıta Dayalı Tıp HSG – L/S prognostik değeri Evers, 2003; Mol, 1999 L/S HSG HSG ve L/S de her iki tubası da açık olan olgularda 3 yıllık kümülatif gebelik oranı %11 olan bir toplumda; HSG: “her iki tuba tıkalı”  %6 gebelik L/S : “her iki tuba tıkalı”  %2 gebelik  L/S bile ALTIN STANDART DEĞİL, elimizdekinin en iyisi...

L/S Geçmişte laparoskopi yapılmadan infertilite tetkikleri bitmiş kabul edilememekteydi. Günümüzde, özellikle ağır erkek faktörü nedeniyle ICSI yapılacak olgularda laparoskopinin ek getireceği hiç bir fayda yoktur Aytoz A, 1998 HSG’si normal ya da tek taraflı minimal bozukluk saptanan olgularda, laparoskopi yapıldıktan sonra, orjinal tedavi planının %95 oranında değişmediğinin gösterilmesi de bunu destekler niteliktedir. Histerosalpingografide ciddi sorunlar saptanan olguların da zaten %70’inde laparoskopide de anormal bulgular saptanmıştır ve yine tedavi planı anlamlı oranda değişiklik göstermemektedir . Lavy Y, 2004

Ne zaman LPS yapılmalı ?

Laparoskopide tedavi edilmeyi gerektirecek bir pelvis patolojisi şüphesi olmadıkça, yardımla üreme teknikleri öncesinde laparoskopi uygulamanın anlamı yoktur. Ancak, hidrosalpenks ve büyük (>4 cm) endometrioma varlığında, yardımla üreme teknikleri uygulaması öncesinde tedavi amaçlı laparoskopi endikedir. Buna ek sadece, inseminasyon ve ovulasyon indüksiyonu uygulanacak ve tubaların/pelvisin durumu hakkında ciddi soru işaretleri bulunan çok nadir olgularda, tanısal amaçlı laparoskopinin yeri olabilir

Endometriyal kavitenin değerlendirilmesi HSG TV-USG SIS HS (Histeroskopi)

Sn (%) Sp (%) PPV (%) NPV(%) SIS, TVS, ve HSG nin infertil hastalarda intrauterin patolojileri teşhisindeki doğruluk oranları. Polipoid lezyonlar için Sn (%) Sp (%) PPV (%) NPV(%) HSG 50 83 29 92 (17-83) (70-91) (10-58) (80-98) TVS 75 97 75 97 (36-96) (87-99) (36-96) (87-99) SIS 100 100 100 100 (60-100) (92-100) (60-100) (92-100) (Soares SR., et al., Fertil Steril. 73:406,2000)

Premenopozal kadınlarda bizim deneyimimiz İntrauterin lezyonlarda TVS, SIS ve HS nin sensitivitesi ve spesifitesi (Bonnamy L., et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 102:42,2002.) SIS nerdeyse HS ile aynı doğrulukta intrakaviter polip ve fibroidleri tanıyabilmektedir Premenopozal kadınlarda bizim deneyimimiz TVS SIS Histeroskopi Polip Sn. 72% 92% 94% Sp. 51% 61% 60% PPV 69% 78% 81% NPV 54% 84% 85% Submuköz fibroid Sn. 58% 81% 91% Sp. 95% 98% 96% PPV 47% 81% 77% NPV 97% 98% 99% (Cepni I., et al., Aust N Z J Obstet Gynaecol. 45:30,2005.)

Sn (%) Sp (%) PPV (%) NPV(%) SIS, TVS, ve HSG nin infertil hastalarda intrauterin patolojileri teşhisindeki doğruluk oranları. M. Malformasyonlar için Sn (%) Sp (%) PPV (%) NPV(%) HSG 44 96 67 92 (15-77) (87-99) (24-94) (81-97) TVS 44 100 100 92 (15-77) (92-100) (40-100) (81-97) SIS 78 100 100 97 (40-96) (92-100) (56-100) (87-99) (Soares SR., et al., Fertil Steril. 73:406,2000)

H/S Semptomatik olmayan infertilite olgularında, histeroskopinin ek bir getirisi YOK de Sa Rosa e de Silva AC, 2005 Semptomatik olgularda (kanama, polip şüphesi) ya da tekrar eden tedavi başarısızlığı söz konusu olduğunda histeroskopi (tanısal ve gerekirse tedavi amaçlı) endikedir de Vries LD, 2000

İnfertilite İçin Gerekli Minimal Testler Semen analizi Ovulasyonun tespiti Tubal geçirgenliğin gösterilmesi Diğer testler gebelik oranları ile ilişkilendirilememiştir

Sonuç : 1-Semen analizi 2-HSG LPS/HS 3-Ovulasyonun ve over rezervinin tespiti ?

Sonuç: 4-Diagnostik LPS/HS başlangıç tetkiki olarak yapılmamalıdır. HSG patolojisi teyid edilecekse ve aynı zamanda bu patoloji düzeltilecekse yapılmalıdır. LPS/HS yapılmadan pekçok olgu YÜT faydalanmaktadır.

Embriyologlar Prof.Dr.Tülay İrez Emb.Hülya Şenol Klinisyenler Prof.Dr.Sezai Şahmay Prof.Dr.Semih Kaleli Prof.Dr.Mehmet İdil Prof.Dr.Engin Oral Prof.Dr.Tamer Erel Prof.Dr.Levent Şentürk Prof.Dr.İsmail Çepni Doç.Dr.Pelin Öcal Hemşireler Birsen Yıldız Neslihan Bardak Sekreterler Baha Kaaba Mutlu Tezel