İnfertilite ve Tekrarlayan Gebelik Kaybında Stres ve Depresyon Dr. Serdar Dilbaz Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

STRES ??? "organizmanın bedensel ve ruhsal sınırlarının tehdit edilmesi ile ortaya çıkan bir durum “ Psikolojik anlamda ise "kişiye özgü ve biricik olan bireysel bütünlüğünü zorlayan ve bozucu etkiler“ olarak tanımlanmakta… 4

SEMPTOMLAR

BİREYSEL ETKİ Aşırı yeme Depresyon İrritasyon Çok uyuma Diğer insanlara bağırma Frustrasyon gibi duygusal tepkiler Öfke Depresyon İrritasyon Kızgınlık Nefret Midede rahatsızlık Boyunda gerginlik

SONUÇ During World War I it was widely noted that there appeared to be an increased incidence of amenorrhea SONUÇ Amenore nörohormonal fonksiyonlardaki bozukluk olarak ortaya çıkar 7

SIKLIK - infertilite İnfertil çiftlerde psikiatrik problem %25-60. n=112 infertil kadın Genel insidans % 40.2 Anksiete %28.6 Mood bozukluğu %26.8 Major depresyon %17 Chenet et al., Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod. 2004 İnfertilite tanısı alan hastalarda mental bozukluklar nedeniyle hospitalizasyon Baldur-Felskov B. et al. Psychiatric disorders in women with fertility problems: results from a large Danish register-based cohort study. Hum Reprod. 2013 Mar. IVF kliniğine başvuran hastalardaki psikiatrik hastalıkların saptanması ile ilgili bir çalışmadaki sonuçlar.... Bu çalışmanın sonuçlarına göre pskiatrik şikayetler hastaların yaşı, eğitim düzeyi, gelir seviyesi, daha önceki IVF denemesi ve infertilite süresine göre farklılık göstermemektedir. .

SIKLIK - infertilite İnfertilitenin tanısı ve tedavisi stres ile kuvvetli birliktelik (+) Greenfeld DA. et al. Does psychological support and counseling reduce the stress experienced by couples involved in assisted reproductive technology? J Assist Reprod Genet 1997 Kadınlarda infertilite ve stres ilişkisi daha kuvvetli Özkan, M. et al. Emotional distress of infertile woman in Turkey. Obstet Gyncol 2006

SIKLIK - infertilite Stres infertilite tanısı olmayan çiftlerde bile reproduktif fonksiyonları olumsuz etkilenir

Beck Depression Inventory score Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi – IVF Kliniği n: 220 infertil çift Beck Depression Inventory score - kadın (16.3±10.4) > erkek (11.2±8.5) (p<0.05) - gebelik testi (+) 14.28 - gebelik testi (-) 17.36 (p<0.05)

SIKLIK – tekrarlayan gebelik kaybı Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) olan hastaların %32’sinde depresyon ve anksiyete semptomları (+) Klock, S.C. Et al. Psychological distress among women with recurrent spontaneous abortion. Psychosomatics 1997. Stres konsepsiyon oranını ve gebelik kaybı riskini Louis, G.M.et al.. Stress reduces conception probabilities across the fertile window: evidence in support of relaxation. Fertil. Steril. 2011

SIKLIK – tekrarlayan gebelik kaybı Mevcut gebelikte depressif semptomlar (+) yeniden abort yapma riski Craig M. Stress and recurrent miscarriage. Stress. 2001 Açıklanamayan fetal kayıp olan hastalarda stres ölçek değerleri Orta derece stresin gebelik sonuçları olumlu etkileri olabileceği düşünülmektedir ??? Li W et al. Relationship between psychological stress and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012

İNFERTİLİTE TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI ve STRES patofizyoloji

Stres Stresin algılanması Strese yanıt İmmun Endokrin Sinir sistemi

Stres…Kadın Sempatik sinir sistem aktivasyonu (+) Hipotalamo-hipofizer adrenal (HPA) aksın feedback regulasyonunu inhibisyonu Dolaşımdaki stres mediatörlerinin Parker, V.J.et al. 2010. Stress in early pregnancy:maternal neuro-endocrine- immune responses and effects. J.Reprod. Immunol. Tilbrook, A.J. et al. 2006. Neuroendocrine mechanisms of innate states of attenuated responsiveness of the hypothalamo–pituitary adrenal axis to stress. Front. Neuroendocrinol

Stres mediatörleri; Etkiler - I GnRH inh. Gonadal steroidlerin sekresyonunda değişiklik LH supresyonu glucocorticoids, CRH, ACTH, AVP, opioid peptides, Katekolaminler, Li W et al. Relationship between psychological stress and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012 Aug

Stres mediatörleri Etkiler - III Stress mediatörleri sitokin profili üzerine olumsuz etkiler (+) Maternal immun adaptasyonunda bozulma İmplantasyon ve trofoblastik invazyonuna negatif etki Louis, G.M. et al. Stress reduces conception probabilities across the fertile window: evidence in support of relaxation. Fertil Steril. 2011

Stres mediatörleri Etkiler - IV NGF (Neurotrophin nerve growth factor) sekresyonunda artış NGF İnflamasyon SP (Neuropeptide subtance P) sekresyonunda artış SP İnflamasyon Peters EM, et al. Neurogenic inflammation in stress-induced termination of murine hair growth is promoted by nerve growth factor. Am J Pathol. 2004 Jul Paus R. Et al. Neuroimmunoendocrine circuitry of the 'brain-skin connection. Trends Immunol. 2006 Jan

Stres mediatörleri; Etkiler - II Ovulatuar disfonksiyon ve luteal faz defekti latent hiperprolaktinemi Uterus ve fallopian tüp fonksiyonunda bozulma Katekolamin sekresyonunda İlaç kullanımı ve koital sorunların gelişmesi Reading AE. et al. Attitudes and anxiety levels in women conceiving through in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril. 1989 Jul.

TGK hastalarında stres belirteci olan kortizol Nepomnaschy, P.A. Et al. Cortisol levels and very early pregnancy loss in humans. Proc. Natl. Acad. Sci. 2006. Periferal NK hücreleri TGK’da Stres etkisiyle artan Periferal NK hücreleri gebelik kaybı öyküsü olan hastalarda yeni bir abort riskini Andalib, A. Et al. A study on stress, depression and NK cytotoxic potential in women with recurrent spontaneous abortion. J. Allergy Asthma Immunol. 2006

Periferal NK hücreleri In utero sitotoksik ortamın ortaya çıkması Trofoblast proliferasyonu ve differansiasyonun bozulması Uterin NK hücreleri NK hücreleri Anormal vasküler gelişim ve kan akımı paternleri TGK Kwak-Kim J et al. A. İmmunological modes of pregnancy loss: inflammation, immune effectors, and stres. Am J Reprod Immunol. 2014 Aug

Stres belirteçleri yüksek olan TGK hastalarında mevcut gebeliğin kaybı TGK olan hastalarda hem biyokimyasal belirteçler hem sözel değerlendirme skorları anlamlı Li W et al. Relationship between psychological stress and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012 Aug

Stres dengesi erken gebelikte bozulmamalıdır Parker VJ1, Douglas AJ. Parker VJ, et al. Stress in early pregnancy: maternal neuro-endocrine- immune responses and effects. J Reprod Immunol. 2010

STRES ve ERKEK İLİŞKİSİ

All Israeli soldiers donate a sperm sample that is immediately frozen in liquid nitrogen and stored in a sperm bank at University Hospital in Jerusalem. Recent professional analysis shows Israeli sperm concentration has declined by 40 percent in less than 10 years. 26

Strese yanıt n=53 normal spermiogram saptanan erkek 31 tıp öğrencisi 22 çalışan 9-22 ay takip, aylık sperm örneği Sınav stresinin sperm sayısı ve motiliteyi negatif yönde etkilemekte Poland ML, et al. Effect of stress on semen quality in semen donors. Int J Fertil. 1986 Jul-Aug.

Stres ve bileşenleri Çevre ve iş baskısı Stresle birlikte değişen yaşam tarzı Sigara Uyuşturucu madde Alkol Kafein tüketimi Sharma R et al. Lifestyle factors and reproductive health: taking control of your fertility. Rep. Biol. Endoc.  2013 Jul

Stres’e yanıt Stres Direkt etki İndirekt etki GnRH pulsalitede Sigara değişiklik Alkol İlaç kullanımı PRL Testosteron Gerhard 1992, Hum Reprod

stres ile birlikte uygun gelişim göstermeyen spermatoza sayısı normozoospermik erkeklerde stres faktörü fertiliteyi Hayvan deneylerinde akut stres ile semen kalitesinin etkilendiği gösterilmiştir Ren L, et al. 2010 Effects of acute restraint stress on sperm motility and secretion of pituitary, adrenocortical and gonadal hormones in adult male rats. J Vet Med Sci. Venkatesh S. Et al.2011 Clinical implications of oxidative stress & sperm DNA damage in normozoospermic infertile men. Indian J Med Res

Stres’in spermiogram üzerine etkisi Vardır Güçlü değildir Yoktur De Gennaro 2003,Fertil Steril Clarke 1999, Hum Reprod Pook 2004, Hum Reprod Auger J 2001, Hum Reprod Morelli 2000 Biol Psycholo. Hellhammer 1985 Psychosom. Med. Hubert 1985 J Psyc. Hammond 1990 Fertil Steril Kentenich 1992 Hum. Reprod. 34

STRES ve IVF

“Psychological burden”

IVF ve Stres İlişkisi IUI ve stres ile ilişkili literatürde çalışma yok. IVF’de tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan hastalarda pozitif ve negatif affekt skorları anlamlı Coughlan C. Et al. Comparison of psychological stress among women with and without reproductive failure. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Partnerlerdeki psikolojik stres IVF’de fertilizasyon oranlarını Quant HS et al.Reproductive implications of psychological distress for couples undergoing IVF. J Assist Reprod Genet. 2013

Stresi azaltma teknikleri verilen hastalarda IVF başarısı Domar AD.et al. Impact of a group mind/body intervention on pregnancy rates in IVF patients. Fertil Steril. 2011 Oosit toplanması öncesindeki gün stres ve anksiyete düzeyleri düşük olan kadınlarda klinik gebelik oranları Turner K. Et al. Stress and anxiety scores in first and repeat IVF cycles: a pilot study. PLoS One. 2013 May

Çiftlerin depresyon skorları - klinik gebelik oranlarını ‘stresli çiftlerde’ KOH süresi daha uzun Quant HS.et al. Reproductive implications of psychological distress for couples undergoing IVF. J Assist Reprod Genet. 2013 Nov. Sınırlı sayıda araştırmada ‘hafif stres faktörünün’ IVF başarısını arttırabileceği iddia edilmekte ??? Cooper BC. Et al. Perceived infertility-related stress correlates with in vitro fertilization outcome.Fertil Steril. 2007

Tekrarlayan implantasyon başarsızlığında stres önemli bir etken Coughlan C. Et al. A comparison of psychological stress among women with and without reproductive failure. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Feb. Stres çiftlerin tedaviyi bırakmasında tedavi başarısızlığından sonraki önemli bir faktör Rajkhowa M. Et al. Reasons for discontinuation of IVF treatment: a questionnaire study. Hum Reprod 2006 Bu hastalarda stresin ortadan kaldırılmasının her zaman başarıyı getireceği düşünülmemelidir Boivin J. Et al. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective psychosocial studies. BMJ 2011

Artan Stres ile ilişkili faktörler İleri yaş Uzun infertilite süresi Altta yatan nedenin kompleksliği Tedavi süresi ve başarısız denemeler Klonoff-Cohen H.et al. A prospective study of stress among women undergoing in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 2001 Barzilai-Pesach Vç et al. The effect of women’s occupational psychological stress on outcome of fertility treatments. J Occup Environ Med 2006

SCREEN IVF IVF tedavisi öncesinde başarısız IVF sonuçlarına neden olan emosyononel olumsuzlukları öngörmek için oluşturulmuş ölçek Tedavi öncesi anksiyete Tedavi öncesi depresyon Yardımsızlık hissi Fertilite problemlerini kabullenme azlığı Sosyal destek azlığı…vb risk faktörleri Verhaak CM. et al. Who is at risk of emotional problems and how do you know? Screening of women going for IVF treatment. Hum Reprod. 2010 May.

Değerlendirme formu; 34 soru Öncelikle kadınlar için hazırlanmış Kullanımı sınırlı etkinliği tartışmalı Lopes V, Canavarro MC, Verhaak CM, Boivin J, Gameiro S.Are patients at risk for psychological maladjustment during fertility treatment less willing to comply with treatment? Results from the Portuguese validation of the SCREENIVF. Hum Reprod. 2014 Feb;29(2):293-302.

Sonuç-I İnfertil kadınlarda psikiatrik problemler daha sık ortaya çıkmaktadır Stres kadında ovulasyon, implantasyon ve tuba fonksiyonlarını bozmaktadır Stres sperm parametreleri üzerine negatif etkilidir

Sonuç-II Stres infertilite tedavisinin sonuçlarını negatif yönde etkilemektedir Stres IVF tedavisinde tedaviyi bırakma oranını arttırabilir Stres ve TGK ile ilgili net kanıtlar ortaya konabilmesi için daha fazla sayıda çalışmalara gereksinim vardır.

Sonuç-III TGK, Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve ilk siklus IVF hastalarında çiftlere yapılan psikolojik destek gebelik oranlarını olumlu yönde etkilese de her zaman başarının tek anahtarı olduğu düşünülmemelidir