Gazi Tıp Fakültesi, Ankara ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA ASTIM Dr. İpek Türktaş Gazi Tıp Fakültesi, Ankara

HASTALIK İNSİDANSLARI Asthma Bach, 2002

Vizing ? Stridor ? Ruttle ?

küçültülmüş çocuklar değildir ! BEBEKLER küçültülmüş çocuklar değildir !

En az 1 vizing atağı olacaktır 6 Yaşına gelene kadar %50 sinde En az 1 vizing atağı olacaktır

RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE %20 BRONŞİOLİT

RSV - BRONŞİOLİT %80 %20 Prematürelik ÜSYE BRONŞİOLİT Düşük doğum ağırlığı Gebelikte sigara Kalabalık ortam Post-natal sigara Genetik ? %20 BRONŞİOLİT

RSV - BRONŞİOLİT %80 %25-50 BRONŞİOLİTLER Sağlıklı Bebekler ÜSYE BPD Kistik Fib. İmmün Yetm. Konj. Kalp Hst. %25-50 Sağlıklı Bebekler TEKRARLIYAN BRONŞİOLİTLER

Bronşiolit – Astım : Nedensel İlişki 2001 2002 2003 2004 2005 5 YAŞ 10 9 8 7 Current high-risk asthma 340 320 300 280 260 240 Bronchiolitis rate (per 1.000 child years) 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00 Doğum n= 95.310 Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1123

Her tekrarlıyan bronşiolit astım mıdır ? 100 Persistent wheezing 90 80 80% Transient wheezing 70 60 60% % 50 40 30 35% The younger the child, the greater the likelihood that an alternative diagnosis may explain recurrent wheeze. 20 10 1 2 3 Age (year) Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:133–138.

Silverman M, Asthma in Childhood 1985

Geçici İnfantil vizing 0 3 6 11 Atopi yok Eozinofilik inflamasyon yok Doğumda SFT bozuk Geçici İnfantil vizing Gebelikte sigara Prematürelik LBW Wheezing prevalansı KOAH riski 0 3 6 11 Yaş (yıl) J Allergy Clin Immunol 2003;162:1

Hangi Bebekte “Geçici Vizing” Düşünülmelidir ? 2 yaştan önce başlamışsa, Epizodik seyirli ise (>4-6 hafta), Atak aralarında semptom yoksa, Viral ÜSYE bulguları (nezle,grip) öncülük ediyorsa, Ailede astım öyküsü yoksa, Atopi kanıtı yoksa. İnhaler steroid profilaksisine yanıt YOKTUR

3 Yaşına kadar terminoloji; “Geçici Vizing” yerine “Epizodik Vizing” olmalıdır.

Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar ? ilk 6 ay %25

Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar ? ilk 3 yaş %75

Çocuklarda Persistan Astım ilk 3 yaşta başlar ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Persistan Astım %100

Silverman M, Asthma in Childhood 1985

non-atopic atopic LANCET 2006;368:763

<3 yaş vizing başlayan çocukların %90 nonatopik, pubertede normaller non-atopic atopic LANCET 2006;368:763

Farklı patofizyolojik yolların aktivasyonu Hangisi astım olacak ? Farklı çevre Farklı genetik özellikler Farklı patofizyolojik yolların aktivasyonu

İlk 16 yaşta Solunum Fonksiyonları

Astımlı çocukların 1/4 de (%25.7) FEV1 de yılda %1 azalma devam eder Am J Respir Crit Care Med Vol 170: 234, 2004 FEV 1 (Post-BD)

Astım patolojik bulguları 1-3 yaş arasında ortaya çıkmaya başlar J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 700

“Asthma Predictive Index (API)” 3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı “Asthma Predictive Index (API)” Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

İnhaler steroid profilaksisine 3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı “Asthma Predictive Index (API)” İnhaler steroid profilaksisine yanıt VARDIR Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

3 Yaşına kadar terminoloji; “Astım” yerine “Çoklu Tetikliyicili Vizing” olmalıdır.

5-6 yaşından büyük çocuklarda astım

Asthma airway inflammation hyperinflation hyper- obstruction cough variant asthma hyper- responsiveness PC20FEV1 cough Silent asthma hyperinflation TGV , FRC dyspnea, chest tightness obstruction FEV1 , PEF wheeze typical asthma

Astım şüphesi Tekrarlıyan öksürük + vizing atakları Soğuk algınlığı ve griplerin “göğüse inmesi” Griplerden sonra uzun süre geçmeyen kuru öksürük Gece 24.00 den sonra ortaya çıkan öksürük atakları Egzersizle tetiklenen öksürük, vizing Tekrarlıyan reaktif hava yolu hastalığı, allerjik bronşit, farenjit, bronşit başlangıcı gibi tanılar almış olma Aile öyküsü

ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?

Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği Persistan balgamlı öksürük Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu

VARSA ASTIM YOKTUR Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği Persistan balgamlı öksürük Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu VARSA ASTIM YOKTUR

tanı koymada zorluk nedenleri Fizik Muayene ile tanı koymada zorluk nedenleri Akut ataklarda bile dinleme bulgularının normal olabilmesi “Ruttle” araştırılmıyor AC lerde ses duyulmayınca geniz akıntısı öksürüğü kabul ediliyor Bazı insanların her ÜSYE sırasında bronşit olabileceği düşünülüyor

ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı ? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı ?

Birlikte bulunan (co-morbid) hastalıklar Allerjik rinit Kronik sinüzit Atopik Dermatit Obesite GÖR

ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?

EV İÇİ ORTAM KİRLİLİĞİ

ATOPİ Deri testi, Spesifik IgE (RAST) Total IgE

Hastalık ağırlığı belirlenir ASTIM TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR ? Hastalık ağırlığı belirlenir Semptom sıklığı Akut atak sıklığı İlaç ihtiyacı SFT

Solunum Fonksiyon Testi Reverzibilite testi : Bronkodilatörden 15 dak. sonra büyük hava yollarında (FEV1) >%12 genişleme olur.

J Clin Immunol 2000;106:1033–1042.

Astım ağırlığın derecelendirilmesi Tedavi öncesinde Astım ağırlığın derecelendirilmesi 0- 4 yaş >5 yaş

A-1 A-2 400 g/gün inhaler steroid PEF > %80 1600 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist 400 g/gün inhaler steroid PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar KONTROL ALTINDA HAFİF ASTIM AĞIR ASTIM A-2 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar

A-1 A-2 B-1 B-2 400 g/gün inhaler steroid PEF > %80 1600 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist KONTROL ALTINDA HAFİF ASTIM 400 g/gün inhaler steroid AĞIR ASTIM PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar A-2 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar B-1 800 g/gün ICS + Uzun etkili β2 agonist 400 g/gün inhaler steroid PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var KONTROL ALTINA ALINAMAMIŞ ORTA ASTIM B-2 2000 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist + LTRA PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var ZOR ASTIM

Astım ağırlığı belirlendikten sonra tedavi planlanır

TEDAVİ BAŞLAMA KRİTERLERİ 5 YAŞINDAN KÜÇÜKLERDE TEDAVİ BAŞLAMA KRİTERLERİ 1. >3 Vizing epizodu VE en az 1 major veya en az 2 minör API kriteri Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık 2. Sık tedavi gerektiren çocuk (Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi) 3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak 4. Önceden kötüleşme saptanan mevsim süresince

Çocuklarda İnhaler Steroidlerin Günlük Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Orta Yüksek (mcg/g) (mcg/g) (mcg/g) Budesonid 100-200 >200-400 >400 Flutikazon 50-100 >100-250 >250

< 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 2009 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak Hasta eğitimi + çevre kontrolü Gerekirse hızlı etkili beta-2 agonist DÜŞÜK DOZ IKS LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LTRA ORTA DOZ IKS ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LTRA IKS + LABA YÜKSEK DOZ IKS + LTRA ve-veya LABA + oral steroid en düşük doz Kontrol edici tedaviye gerek yok veya veya veya veya AZALT ARTTIR KONTROLÜ SAĞLA

Epizodik Vizinglerde Ataklar sık tekrarlıyorsa veya Aile öyküsü varsa inhaler steroid denenebilir <1 yaş ICS başlanmaz, hasta sevk edilir. Doz : mak. 400 mcg/gün olmalıdır, Yanıt varsa birkaç hafta-ay devam edilebilir, Yanıt yoksa kesilir, hasta sevk edilir Boy izlenmelidir ERS TASK FORCE Eur Respir J, 2008

> 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 2009 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak DÜŞÜK DOZ IKS LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LABA LTRA veya ORTA DOZ IKS ORTA - YÜKSEK DOZ IKS + LABA ORTA/ LTRA veya Teofilin YÜKSEK IKS + LABA LTRA oral steroid (en düşük doz) ve/veya Anti-IgE Teofilin Alternatif Alternatif Alternatif Kontrol edici tedaviye gerek yok AZALT ARTTIR KONTROLÜ SAĞLA

8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ? >6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ? Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010. ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün 2 x 100+50 mcg/ gün 5-10 mg/ gün 5 4 3 2 1 BASAMAK TEDAVİSİ

8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ? >6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ? Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010. ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün 2 x 100+50 mcg/ gün 5-10 mg/ gün 5 4 3 2 1 BASAMAK TEDAVİSİ

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

is in caring for the patient” “the scret of the care of the patient is in caring for the patient” Francis Weld Peabody JAMA 1927;88:877-82.

ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008 Profilaksi süresi hastalık kontrolüne göre belirlenmelidir ICS profilaksisi viruslarla tetiklenen atakları önlemez Montelukast akut atakları önlemez Ketotifen, kromonlar ve teofilin kullanılmamalıdır Akut ataklarda beta-2 agonist oral ya da iv verilmez. Yüksek doz ICS tercih edilmemelidir. Kortizon oral yolla kullanılmalıdır. Grip aşısı atak sıklığı ve şiddetini etkilemez

Kontrol edici ilaçlar astım morbiditesini azaltır Near- fatal “Intermittent” Mild Moderate Severe Deaths Grade of morbidity

İnhaler steroidlerin etkileri Wanted effects Response Unwanted effects Dose of inhaled corticosteroids Pedersen S, O’Byrne P. Allergy 1997;52:1. 66

İnhaler steroidlerin güvenirliği / BOY Measured height (cm) Line of identity Girls Boys Mean predicted = 172.9 cm Mean measured = 173.2 cm Predicted height (cm) Agertoft & Pedersen NEJM 2000 21 67

İnhaler steroidlerin güvenirliği Kemikler ? ?

Kemik Dansitesi ve ICS * * * Bone mineral density 1.3 Bone mineral density 1.2 1.1 1.0 Bone mineral density (g/cm2) 0.9 0.8 Again, when bone mineral density is studied as a measure of growth, the levels for children receiving budesonide are within the normal range. * * * 0.7 0.6 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Height (cm) Mean budesonide dose = 500 µg/day Agertoft L , et al. Am J Crit Care Med 1998; 157:178–83 69

ASTIM TEDAVİSİNDE YERİ YOKTUR