Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 3 Temmuz 2015 Cuma Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilimdalı servis olgu sunumu Arş.Gör.Dr. Duygu KÖSE

Hasta 14 yaş, erkek hasta

Şikayet Gece uykuda nefes alırken tıkanma ve horlama

Hikaye 7 yıldır Duchenne musküler distrofi tanısı ile çocuk nörolojide takipli hastanın son altı aydır annesinin fark ettiği uykuda kısa süreli tıkanma ve horlama şikayeti mevcut.

Özgeçmiş 7 yaşında Duchenne MD tanısı almış.

Soygeçmiş Anne: 53 yaş, ilkokul mezunu, HT Baba: 58 yaşında, ilkokul mezunu, sağ-sağlıklı Anne ile baba amca çocukları

FİZİK MUAYENE Ateş: 36 C Nabız: 80 / dk Saturasyon: % 96 SS: 20 / dk Tansiyon: 110/ 70 mmHg Boy:172 cm (58p) Kilo: 84 kg (96 p) VKİ : 28

Genel durumu iyi. Turgor tonus doğal, ciltaltı yağ dokusu artmış. IR +/+. Konjunktiva ve skleralar doğal. Göz hareketleri doğal. Orofarenks ve tonsiller doğal. Kifoskolyoza bağlı toraks deformitesi mevcut. Solunum sesleri doğal. ral-ronküs yok. S1 S2 pozitif. Ek ses- üfürüm yok. Batın rahat. Defans- rebound yok. Organomegali yok. Bilinç açık- oryante- koopere. Alt ekstremiteler plejik. DTR’ler alınamıyor. Kraniel sinir muayenesi doğal.

ÖNTANI ??

Hasta ç. Göğüs hastalıklarına yönlendirildi. Uyku Polisomnografisi planlandı. Apne- hipopne indeksi 12,6 geldi. KBB’ ye konsülte edildi. Anatomik bozukluk saptanmadı.

BIPAP tedavisi başlamak üzere servise yatışı yapıldı. Günlük kan gazı değerlerine göre PEEP ve PIP ayarları yapıldı. 1 ay sonra BPAP cihazı ile polisomnografi yapılmak üzere hasta taburcu edildi.

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ En sık görülen MD DMD geninin ürettiği distrofin proteininin işlevsizliğine bağlı kas liflerinde dejenerasyon(“distrofinopati”) Ölümle sonuçlanabilen bir genetik hastalık X’e bağlı resesif geçiş gösterir Sıklığı 100.000 canlı erkek doğumda 13-33

En erken patolojik değişiklikler intrauterin 20 En erken patolojik değişiklikler intrauterin 20. haftada kas örneklerinde gösterilebilmesine rağmen hastalık erken çocukluk dönemine kadar dikkati çekmez. %90 hastada bulgular 5 yaşından önce başlar En erken semptom düşmeye eğilimli hantal yürüme ve pelvik güçsüzlüğe bağlı merdiven çıkmada zorluktur.

Gower belirtisi (hastanın elleriyle kademeli şekilde bacaklarına tutunarak ayağa kalkması)

Psödohipertrofi Psödohipertrofik kas daha sert ve lastik gibidir. Histolojik olarak kas fibrillerinin yerini bağ ve yağ dokusu alır. Kalça ekstansörlerinin güçsüzlüğü zamanla lumbal lordoza sebep olur. Hastalık ilerledikçe kolların proksimalinde güçsüzlük belirginleşir.

Hastaların %97 si 11 yaşından önce sandalyeye bağımlı hale gelir. Sfinkter kontrolü genelde etkilenmez ve çiğneme-yutmada bozukluk yoktur. İnterkostal kaslarda güçsüzlük sonucu ilerleyici restriktif solunum bozukluğu görülür ve 10-20 yaş arası noktürnal hipoventilasyon ortaya çıkar, asiste ventilasyon gerekebilir.

EKG değişiklikleri erken dönem saptanabilse de ilerleyici kardiyomiyopati semptom ve bulguları ancak 15 yaş civarında gelişir. Kas ve iskelet sistemi anormallikleri yanında ileleyici olmayan entelektüel fonksiyon bozukluğu görülür.

“DMD tanı” - tipik klinik bulgular - yüksek serum CK - DMD gen delesyonu (%60-70)

“klinik bulgular” - gelişim basamaklarında ılımlı gecikme - kas güçsüzlüğü (ilk tutulum alt ekstremite proksimal kaslarında) - 2-3 yaşında başlayan yürüme güçlüğü - kaslarda psödohipertrofi - hafif-orta mental gerilik (%50-70 olguda) - aşil tendonu ve ilio-tibial band gerginliği - derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp - lomber lordoz artışı - ortopedik sorunlar (kemik kırıkları, skolyoz, vb.) - kalp sorunları (ritm bozuklukları, dilate kardiyomiyopati, vb.) - solunum sorunları

AST, ALT aynı zamanda kas enzimidir AST, ALT yüksekliği saptanan, diğer karaciğer işlev göstergeleri normal saptanan olgularda serum CK düzeyine bakılmalı

serum CK çok yüksek (20-50 kat artış) olan erkek çocuklarda “DMD gen delesyonu taraması” ilk inceleme olmalı! - Duchenne müsküler distrofide ~%65-70 - Becker müsküler distrofide ~%85

“Duchenne/Becker Müsküler Distrofide İzlem” “kalp sorunlarının izlemi” - ilk değerlendirme tanı zamanında ya da 6 yaşında - 10 yaşına kadar ya da kardiyak bulgular ortaya çıkana kadar 2 yıllık aralıklarla - 10 yaşından sonra her yıl - ventriküler işlevler bozulduğunda en az 6 ay arayla

DMD gen taşıyıcısı olan kişiler kalp tutulumu açısından risk altındadır ergenlikten itibaren ritm bozuklukları ve ventrikül işlevleri açısından yıllık izlem

“solunum sorunlarının izlemi” - ilk solunum fonksiyon testi 9-10 yaşında öneriliyor vital kapasite <%80 6 ay aralıkla tekerlekli sandalyeye bağımlılık göğüs hastalıkları 12 yaş uzmanı kontrolü

“anestezi ve sedasyon komplikasyonları” - “malign” hipertermi - üst havayolu tıkanıklığı - hipoventilasyon - atelektazi - solunum yetersizliği - mekanik ventilatörden ayrılma güçlüğü - kalp ritm bozuklukları - kalp yetersizliği

- kontraktürlerin önlenmesi “ortopedik destek” - kontraktürlerin önlenmesi pasif germe egzersizleri aşil ilio-tibial band kalça fleksörleri uyku süresince ayak ateli - hareket için cesaretlendirme uzun bacak ateli ile ayakta durma ve yürüme desteği - skolyoz izlemi

“beslenme desteği” - obezite ve malnütrisyondan korunma - 6 ay aralıklarla tartı ve boy izlemi tanıda steroid tedavisine başlamadan tartı <10 ya da >90 p. saptandığında kronik konstipasyon varlığında diyetisyen istemsiz tartı alımı ya da kaybı olduğunda kontrolü büyük cerrahi girişimlerden önce disfaji varlığında

“kemik sağlığı” - serum Ca, P, ALP, serum 25 (OH) D vitamini düzeyi - ilkbaharda ya da yılda 2 kez - kemik mineral dansitesi ölçümü (DXA) - tanı zamanında ya da steroid tedavisinden önce (bazal) - riskli olgularda yıllık kontrol - kifoskolyoz varlığında ya da sırt ağrısı olduğunda (vertebra kırığı?) omurga grafisi - her gün en az 30 dakika egzersiz

“kemik sağlığı” - D vitamini desteği serum 25 (OH) D <20 ng/ml ya da düzey bakılamıyorsa - kalsiyum desteği yeterli kalsiyum almayan olgularda 500-1000 mg/gün - vertebra kırığı varlığında İV bifosfonat kullanımı - profilaktik oral bifosfonat kullanımı henüz önerilmiyor

“tedavi” - steroidler; etkinliği kanıtlanmış tek tedavi yöntemi >5 yaş; motor kazanımları durmuş / gerileyen olgularda - diğer immün baskılayıcılar; anabolik steroidler ? yeni tedaviler - gen tedavisi - ekzon atlama (“exon skipping”) tedavisi - aminoglikozidler - ataluren (PTC-124) - deasetilaz baskılayıcıları - miyostatin inaktivasyonu

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) yenidoğan döneminden adolesan yaş grubuna kadar tüm çocukluk yaş gruplarında görülebilen uykuda normal solunum örüntüsünü bozan uzamış kısmi üst solunum yolu obstrüksiyonu ve/veya aralıklı tam obstrüksiyonu tanımlar . Tonsil ve adenoid dokunun en hızlı büyüdüğü okul öncesi çağda daha sık gözlenmektedir. Prevalansı %1-3 bildirilmekte, kız ve erkek çocuklarda eşit oranda görülmektedir

Apne-hipopne indeksi (AHİ) Apne indeksi (Aİ) bir saatlik uykuda en az iki solunum siklusu süresince oluşan obstrüktif ve mikst apne sayısıdır. Çocukluk çağı OSAS’da Aİ >1’dir. Obstrüktif hipopne, hava akımında %50’den fazla azalma, oksijen saturasyonunda %4’den fazla azalma ya da %90’ın altına düşmesi ve/veya uyanmayı ifade eder. AHİ bir saatlik uykuda obstrüktif apne, mikst apne ve hipopne toplamıdır.

Çocukluk çağı OSAS’da AHİ 1 ila 5 arasında olan olgular hafif, 5 ila 9 arasında olanlar orta 10’un üzerindekiler ağır OSAS olarak değerlendirilirler .

KLİNİK A. Çocuğa bakan kişi çocuğun uyku süresince horlama, sıkıntılı solunum, solunumda nefes tıkanıklığı tanımlıyorsa B. Bakan kişi aşağıdakilerden en az birini tanımlıyor: İnspirasyon boyunca paradoksal göğüs çekintisi Hareket arousal’ları Terleme Uykuda boyun hiperekstansiyonu Gün içinde çok uyuma, hiperaktivite ya da agresif davranış Büyümede yavaşlık Sabah başağrıları Sekonder enürezis

C. Bir saatlik uykuda en az bir skorlanabilir solunum olayı (örneğin en az iki solunum siklusu süresince apne ya da hipopne) D. PSG kaydında aşağıdakilerden birinin olması (i yada ii) i-aşağıdakilerden en az birinin olması Artmış solunum eforu ile birlikte sık sık uyku bölünmeleri Apneik epizodlarda arteriyel oksijen desaturasyonu Uyku boyunca hiperkapni Belirgin negatif özefagial basınç dalgalanmaları ii-uykuda hipoksi-hiperkapni, inspiryumda paradoksal göğüs hareketleri ile birlikte Sık arousal

E. Hastalığın başka bir uyku hastalığı, nörolojik hastalık, ilaç ya da madde kullanımı ile ilişkilendirilmemesi

Genel önlemler Risk faktörlerinin azaltılması Kilo verme Uykuda uygun yatış pozisyonu Alkol- sedatif-hipnotiklerden sakınma Eşlik eden hastalıkların tedavisi Hipotiroidizm Akromegali DM Aşırı androjen salınımı Üst solunum yolu hastalıkları Nörolojik hastalıklar Solunum sistemi hastalıkları Kardiyovasküler hastalıklar

Hava yolu açıklığını etkileyen durumlar varsa düzeltilmelidir. adenoidektomi ortodontik cihazlar Nazal CPAP faringeal dilatör kasları desteklemek, havayolu direncini azaltmak ve faringeal yapıların çökmesini azaltmak için kullanılabilir. Adenotonsillektomi sonrası nöromuskuler hastalık, obezite, kraniofasial anomali ilişkili OSAS diğer tedavi modaliteleri başarısızsa

Diğer bütün yöntemler başarısızsa ya da kraniofasial cerrahi bekleniyorsa trakeostomi uygulanabilir.

TEŞEKKÜRLER