Prof. Dr. Faik Mümtaz Koyuncu Celal Bayar Üniversitesi Manisa IUGR’DA YÖNETİM Prof. Dr. Faik Mümtaz Koyuncu Celal Bayar Üniversitesi Manisa
Small for Gestational Age SGA DÜŞÜK KİLO ? SGA infantlar, gebelik haftasına göre <10 prct
İnsidans %3-10 1.350.000 135.000
>38 GH SGA, Neonatal mortalite; %1 AGA, Neonatral mortalite; %0.2 * AGA -appropriate for gestational age
adrenal glucocorticoide FETUSUN YANITIDIR Maturasyon Hızlanır adrenal glucocorticoide FETUSUN YANITIDIR Erken veya hızlanmış maturasyon
Fetal büyüme 3 fazda gerçekleşir cell size fat deposition fetal weight as much as 200 G.r. per week. 1-cellular hyperplasia 2- hyperplasy & hypertrophy 3- hypertrophy
SİMETRİK / ASİMETRİK IUGR
simetrik Cell size Cell num. Erken etkilenme; kimyasal viral Genetik;aneuploidy Cell size Cell num. Baş ve gövdede aynı orantılı kısıylılık
Asimetrik Gebeliğin geç döneminde etkilenme; plasental yetersizlik hücre büyümesini etkiler.
Intrauterine growth restriction (IUGR) Maternal faktörler Plasental faktörler Chronic hypertension Pre-eclampsia Anti-phospholipid syndrome Thrombophilia Confined placental mosaicism Abnormal placentation Uterine abnormality Chronic placental abruption
Plasental fonksiyon Kronik olarak kötüleşir Yetersiz Pl. fonksiyon Yetersiz oxygen nutrient transfer fetus
Fetal kötüleşme Yetersiz oxygen fetalhipoksi Fetal hipoksi doku hipoksi Doku hipoksi anaerobic metabolism Anaerobik metabolism lactic acid Lactic acid metabolik asidoz blood / vital organ shunt (heart, brain, adrenal)
Nasıl takip etmeliyiz? Sıklık ? Hangi rutin testler ?
TANI; 30-34 GH CİVARINDA; ERKEN EVRE GEÇ EVRE AMNİOTİK SIVI VOLUMU BÜYÜME PARAMETRELERİ FETAL İYİLİK HALİ
28 30 32 34 36
Tanı / takip AFI BPP, (CTG) DOPPLER UA MCA CPR DV AoI
AFI
Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes. CONCLUSION: Isolated oligohydramnios is not associated with impaired fetal growth or an increased risk of adverse perinatal outcomes. Zhang J. Troendle J. Meikle S. Klebanoff MA. Rayburn WF. An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 111(3):220-5, 2004. Lin, C C. Sheikh, Z. Lopata, R. Obstetrics & Gynecology. 76(6):1100-4, 1990
Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis. A meta-analysis of 18 randomized studies demonstrated that a reduced AFI is associated with an abnormal 5-min Apgar score, but there was no association with acidosis or perinatal death in SGA (RR 1.6, 95% CI 0.9–2.6). Chauhan SP, et al: Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1473–1478.
Biyofizik Profil
Gradual hypoxia Concept Gerçek zamanlı USG parametresi: Fetal tonus >1 30dk Gradual hypoxia Concept Fetal hareketler >3 Solunum >30sn AFI >2cm NST
Tekrar edilmesi gereken şüpheli BFP Skorlama 10 Normal 8 Tekrar edilmesi gereken şüpheli 6 4 Anormal
KONVANSİYONEL BFP KADAR ETKİLİDİR Modifiye BFP MODİFİYE BFP, KONVANSİYONEL BFP KADAR ETKİLİDİR NST; ≥2 sayıda, ≥15sn süren akselerasyon / 20 dk Fetal asit baz durumunun en kısa dönem göstergesi AFI; 4 kadranda kordonsuz alanda ölçülen en derin amniotik sıvı ceplerinin toplamının ≥5 olması Plasental perfüzyonun ve redistribusyon gibi kronik olayların göstergesi
Antepartum fetal monitoring Contraction stress test (CST) >30 mmHg intra myometrial basınç, >intra-arterial basınç Geçici olarak intrauterin blood flow bozulur Hipoksik fetus geç deselerasyon gösterir. Geç deselerasyon; stillbirth, IUGR, düşük Apgar
Non stres test NST; belirli bir sürede FHR deki acceleration varlığı veya yokluğu ile karakterizedir ≥2 acc., ≥15 b/pm, ≥15sn, / 20-dk period. < 32 gh Sağlıklı fetus, 20dk.da; ≥15 b/pm göstermeyebilir Miaddan uzaklaşıldıkça fetal prematuriteye bağlı daha fazla non-rektivite vardır
Öngörülebilir olaylar Başın kompresyonu Uteroplasental yetersizlik Kordon kompresyonu
Baş Kompresyonu Erken Deselerasyon Uterus kontraksiyonları ilerledikçe angaje olan baş sıkışır vagal yavaşlama “Erken Deselerasyon” a neden olur deselerasyon uterin kontraksiyonla başlar ve bitimi ile sona erer pattern simetriktir Distres işareti olarak DÜŞÜNÜLMEZ
early deceleration
Utero –plasental yetmezlik IUGR Geç Deselerasyon Uterin kontrak. bitiminde ortaya çıkar Azalmış utero-placental blood flow veya gas değişimine bağlı herhangi bir faktör nedeni ile gelişir.
late deceleration
Değişken Deselerasyon Kordon Kompresyonu Değişken Deselerasyon Görünüm; başlangıçta, tekrarlayan değildir Sık rastlanan deselerasyon dur Cord kompresyonu nedendir; cord compresyonu BP yi arttırır baroreceptorler bradikardiye neden olur uzarsa, hipoksi
variable deselerasyon
variable deselerasyon
CTG 4 RCTs from 1970s &1980s, with 1588 cases. ‘The antenatal CTG has no significant effect on perinatal outcome or interventions such as IUGR/early elective delivery.’ Cochrane review (Pattison N, McCowan L, 1998
REAKTİF İSE GÜVENEBİLİRİZ VE HAFTALIK KONTROL NON-REAKTİF İSE DİĞER TETKİKLER DÜŞÜNÜLMELİ
Antepartum Testlerde ‘Ölü Doğum’ Oranları 1.9/1000 (NPV >%99.8) NST 0.3/1000 (NPV>99.9) CST 0.8/1000 (NPV>99.9) Modifiye BPP 0.8/1000 (NPV>99.9) BPP Almstrom H, et al. Lancet
DOPPLER
Uterin arter Doppler Preeklampsi ve IUGR gibi durumlarda Anormal Uterin arter Doppler çalışmaları yetersiz plasentasyonu işaret eder ve bu histolojik çalışmalarla bu spiral arterlerin maternal trofoblastlarla defektif tutulumu kolere edilmiştir
Patolojik Ut.A Doppler bulguları, İUGG veya preeklampsi ile birliktelik gösterir. Ut.A Doppleri,İUGG varlığında preterm doğumun belirlenmesinde değerlidir Schulman H. Am J Obstet Gynecol 156; 889-93, 1987 Ruckhaberle KE, Geburtsh.u.Perinat 196 (1992) 152-158, 2001
Umbilikal Arter Doppler Plasental yetmezlikten kuşkulanılanlarda fetal plasental sirkülasyonun tayini için kullanılmalı (I-A), Azalan, kaybolan veya ters dönen diyastol sonu akım fetal izlem / doğum için endikasyondur. Akc. Matüritesi gerekli ise ve doğum geciktirilecekse ters akıma kadar çok yakın izlem.. (II-1B) Kanada Kılavuzu 2004
CPR desteği değerlidir. MCA Beyindeki vasodilatasyonun önemli göstergesidir Hipoksi belirteci yerine konabilir Spesifite yüksek olmasına karşın sensitivitesi düşüktür. Yüksek MCA PI kötü prenatal sonuç veya nörolojik gelişme için gösterge olabilir ancak doğum zamanlaması için yeterli değildir CPR desteği değerlidir.
Cerebroplacental oran (CPR) CPR tanısal indextir CPR, tek başına UA ve MCA nın sesitivitesini iyileştirir. Genellikle yüksek Pl. drenç (UA), sıklıkla azalmış cerebral dirençle biriliktedir (MCA). CPR= MCA PI / UA PI Herhangi bir gebelik haftasındaki FGR tanısını kolaylaştırır
AoI DOPPLER Erken FGI de; >AoI Dopp. PI, artmış fetal mortalite e nörolojik morbidite ile ilişkilidir. AoI beyin ve sistemik vaskular sistem arasındaki dirençteki dengeyi yansıtır AoI daki revers akım kötü prognoz ve UA ile MCA nın bozulmasının ön göstergesidir Fouron JC, et al: Am J Obstet Gynecol 2005 Makikallio K, Jouppila P, Rasanen J: Ultrasound Obstet Gynecol 2003
Ductus venosus A-dalgasının kaybı veya ters dönmesi IUGR ile yakın ilişkilidir Gebelik sonlandırılmasında prediktiftir
OR İ G İ NAL ART İ CLE The alteration in placental volume and placental mean grey value in growth-restricted pregnancies assessed by 3D ultrasound (Growth Restriction & 3D Ultrasonography) B. Artunc Ulkumen , H. G. Pala , Y. Uyar , F. M. Koyuncu & Y. Bulbul Baytur Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014;
PV and mean grey value of IUGR and control groups. IUGR (n 48) Control group(n 60) P PV (cm3 ) 278.50 63.68 370.98 97.82 0.004∗ (mean SD) (Mean GV) 38.24 8.41 38.24 8.41 0.300 (%)(mean SD)
Table-3: Correlation analysis between placental volume and other sonographic measurements Maternal age GA parity UA PI UA/MCA PI EFW BPD HC AC FL r 0.001 0.140 0.175 -0.244 -0.319 0.319 0.346 0.269 0.344 0.328 p 0.995 0.135 0.111 0.017* 0.003* 0.002* 0.019* 0.004*
Kimlere yapmalıyız? IUGR Maternal durumlar Gebeliğe bağlı durumlar Antifosfolipid sendromu PIH Tiroid hastalıkları Bebek hareketlerinde azalma Hemoglobinopatiler Oligo/polihydramnios Siyanotik kalp hastalığı IUGR SLE Postterm gebelikler Kronik renal hast/Hipertansiyon Isoimünizasyon DM Çoğul gebelikler
Bu testler ne zaman yapılmalıdır?
SGA VE/VEYA FGR LI FETUSTAKİ BAŞLANGICIN ÖNEMİ Distribution ofa large population of small fetuses (n = 656) in FGR or SGA. a FGR is defined by an lJA Pl >95th centile only b FGR is defined using a combination of CPR <5th centile, UtA Pl >95th cenrile and an EFW <3rd centile. Note how a re markable proportion of 'SGA' defined by UA Pl are reclassified as true FGR when the combined definition is used, particularly among lateonset FGR fetuses. E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014
E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014
E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014
SONUÇ UA UA DV DV MCA MCA AFI AFI NST NST Hecher K et al. 2001