Beslenme durumunun değerlendirilmesi Yeşim Öztürk Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Gastroenterolojisi BD, Çocuk Metabolizma Hastalıkları BD. 4.PUADER Kongresi-29 Nisan 2015, Antalya

Nutrisyonel tarama ve değerlendirme Tarama: Malnütrisyonu olan ya da risk taşıyan çocukların tamamını seçebilen basit, hızlı ve duyarlı yöntem Değerlendirme: Malnütrisyon derecesini ve malnütrisyonla ilişkili komplikasyon risklerini belirleyen taramadan daha karmaşık tanısal yaklaşım Nutrisyonel değerlendirme bilimden çok sanat www.lllnutrition.com 4.PUADER Kongresi-29 Nisan 2015, Antalya

Nutrisyonel değerlendirme Öykü ve fizik inceleme Malnütrisyona yol açan faktörler Hastalığın öyküsü Kilo kaybı İştah durumu Gastrointestinal semptomlar Ateş Tıbbi ve ilaç öyküsü Diyet öyküsü Hastalığın durumu Vücut ısısı, Nabız, Kan basıncı Besin öğesi kayıpları (yara, fistül, yanık..) İnflamasyonu gösteren laboratuvar testleri Nutrisyonel yetersizlik veya toksisite var mı? Şu anki nutrisyonel desteği tolere edebiliyor mu? Kas kitlesi? Yağ dokusu? Ödem, asit karaciğer kaynaklı? Nutrisyonel? (viseral protein azlığı) Vitamin mineral eksiklikleri aranmalı (dermatit, keliosis, raşitizm..) Beslenme ilişkili yan etkiler: kabızlık, ishal, bulantı ,kusma En önemli ölçümler va, boy, mac, tsf, bmı www.lllnutrition.com

Nutrisyonel değerlendirme Fonksiyonel değerlendirmeler Enerji tüketimi Mental ve fiziksel disfonksiyon Kas gücü Mental skorlama sistemi Duygu durumu Laboratuvar testleri İnflamasyon ve hastalığın ciddiyetini belirleme Plazma protein düzeyleri (transtiretin, transferrin..) Plazma minerallerinde değişiklik (K, Ca, Mg, P, Zn, Fe) Plazma vitamin düzeyleri Sıvı dengesi www.lllnutrition.com 4.PUADER Kongresi-29 Nisan 2015, Antalya

Vücut kompozisyonu önemli ! Uzamış beslenme yetersizliği doku kaybı Sağlıklı insan açlık sırasında vücut protein yıkımını sınırlayabilir ve santral sinir sistemi hariç tüm dokular küçülmesine rağmen en büyük kayıp yağ dokusundan olur. Kilo kaybının ilk evresinde rölatif olarak strese karşı vücudun cevabı korunur ancak kilo kaybı ağırlaştığında (>%15) vücudun cevabı zayıflar. Hastalıkta ise vücut kompozisyonu değişir: Akut ya da kronik hastalık katabolik etkiyle vücut kompozisyonu değişir ve prognoz Örnek: kronik inflamasyonda vücut hücre kitlesinin azalması Uzamış kötü beslenme ayırım yapmaksızın doku kaybına neden olur. Sağlıklı insanda açlık sırasında vücut protein yıkımını sınırlayabilir ve santral sinir sistemi hariç tüm dokularda küçülmesine rağmen en büyük kayıp yağ dokusundandır. Kilo kaybının ilk evresinde rölatif olarak strese karşı vücudun cevabı korunur ancak kilo kaybı ağırlaşırsa (>%15) vücudun cevabı zayıflar. Hastalıkta ise vücut kompozisyonu farklı mekanizmalarla değişebilir. Herhangi bir akut ya da kronik hastalık katabolik etkiyle vücut kompozisyonunu değiştirebilir ve bunun prognoz üzerine zararlı etkileri vardır.Örn: kr inf aktivite vücut hücre kitlesini azaltır. www.lllnutrition.com

Vücut kompozisyonu Doku-sistem Tüm vücut Moleküler Atomik Vücut kompozisyonundaki değişiklikler vücut ağırlığı veya VKİ’ndeki değişikliklerden bağımsız olabilir. Vücut ağırlığı veya vücut kitle indeksi tek başına vücut kompozisyonunu yansıtan geçerli bir yöntem değildir. Kiloda kısa sürede oluşan değişiklikler = sıvı kompartıman değişikliği Kiloda uzun süreli değişiklikler = doku kitlesi değişiklikler Hangi doku etkilendi ? Vücut kompozisyon analizi klinik pratikte hastalığın önlenmesi, sağlığın güçlendirilmesinde daha çok dikkat çekmeye başlamıştır. Ayrıca vücut kompozisyonu tedavi başarısında önemli bir faktör olarak tanımlanmaktadır. Örnek: düşük yağ dışı kitle-kemoterapi ilişkili yan etkiler diğer mineral yağ kan Yağ dışı kitle diğer protein kemik Ekstra- sellüler kitle hidrojen Yağ dokusu yağ karbon İskelet kası Kiloda kısa sürede oluşan değişiklikler sıvı kompartıman değişikliğini yansıtır. Uzun süreli değişiklikler doku kitlesi değişikliklerini yansıtır. Ancak hangi dokunun etkilendiğini göstermez. Vücut kompozisyon analizi klinik pratikte hastalığın önlenmesi, sağlığın güçlendirilmesinde daha çok dikkat çekmeye başlamıştır. Ayrıca vücut kompozisyonu tedavi başarısında önemli bir faktör olarak artan bir şekilde tanımlanmaktadır. Örn düşük yağ dışı kitle nin kt ilişkili yan etkiler açısından önemli bir belirleyici old bulundu. Çünkü hidrofilik kemoterapötik ajanların volüm dağılımı ile yakın korele old anlaşıldı. Hücre kitlesi su Yağ oksijen Doku-sistem Tüm vücut Kompartman Moleküler Atomik www.lllnutrition.com

Açlık ve hastalık sırasında vücut kompozisyonu Sadece açlık durumunda: nitrojen kaybı 5-8g nitrojen/24sa = 120-200g kas = 130-200 Kcal (yağla enerji kaybı 1400Kcal toplam 1600Kcal) İnflamasyon + açlık durumunda: nitrojen kaybı 15-20g nitrojen/24sa = 360-480g kas = 400-500 Kcal (yağla 1800kcal) Glikojen birkaç günden sonra enerji ihtiyacının karşılanmasında yardımcı olamaz Katabolik evrede yağ dışı kitle azalır, kompanzatuar sıvı birikimi olur, yağ dışı kitle proporsiyone şekilde azalmaz. Ekstrasellüler kitle artarken vücut hücre kitlesi azalır. Sadece açlığa göre açlık + inflamasyonda ektrasellüler kitle/vücut hücre kitlesi çok ciddi şekilde artar. Ektrasellüler kitle/vücut hücre kitlesi malnutrisyon için duyarlı bir belirleyicidir. www.lllnutrition.com

Vücut kompozisyonunu nasıl ölçeriz? Basit metotlar Atropometri Vücut ağırlığı, boy, VKİ (vücut ağırlığı/boy-m2), MAC, TSF Fonksiyonel testler Vücut kompozisyonu strese karşı vücudun yeterli yanıt verebilme yeteneğini ölçmektir. Üç tip fonk. ölçülür: kas gücü, immun ve bilişsel fonksiyon El dinamometrisi Direk kas uyarısı Solunum testleri (FEV, tepe akım) Duygudurum ve mental fonksiyonlar İmmun fonksiyon (cilt testleri, lenfosit sayısı, T lenfosit oranı) Kreatinin ekskresyon oranı (kreatinin boy indeksi ile hesaplanır. Kas kitlesi hakkında bilgi verir.) 24 sa idrarda kreatinin %5-15 hafif, %15-30 orta, >%30 ağır malnütrisyon Boya göre İdeal 24 sa idrarda kreatinin Kas fonksiyonları Antropometriyi hala rutinde ölçmüyoruz!! VKİ, vücut komp. Konusunda bilgi vermez. Cok obezde yağ dışı kitle az olabilir (sarkopenik obes)-kası az Malnütrisyon ilişkili immunsupresyonu saptamak için cilt testleri ve lenfosit sayısı eskiden kullanılmış. Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu, kc yetm, e imbalansı, enf, renal yetm, hipoalbemi, metabolik stres, immunsupressif ilaçlardan etkilenir.Total lenfosit sayısı ise hipoalbemi, metabolik stres, enf, ca, kr hastalıklardan etkilenir. CH (%) = x100 www.lllnutrition.com

Vücut kompozisyonunu nasıl ölçeriz? Basit metotlar (devamı) Nitrojen dengesi Kjeldahl metodu Biyoelektrik impedans (vektör) analizi TBW,ECW,ICW,FFM,FM,BCM,ECM Sofistike metotlar DEXA (Dual eneji X-ray absorpsiyometri) MRG ve BT Dilusyon metotları UWW ve ADP Total vücut potasyumu –metabolik olarak aktif hücre kitlesini ölçer, 40K IVNAA (in vivo nötron aktivasyon analizi): Tüm vücut proteini saptamada altın standart. Na,Cl, N, Ca,P ölçer. www.osteopathycbd.com.au www.lllnutrition.com

Laboratuvar parametreleri Hematolojik tarama Elektrolitler, üre, Cr Vitamin ve mineraller Kısa yarılanma ömrü olan proteinler Transtretin (eski adı prealbümin) (2 gün):Kısa dönem değişikliği yansıtır. Transferrin (7 gün): Kısa dönem değişikliği yansıtır. Demir durumundan etkilenir. Albümin: Hastalığın ciddiyetini ve prognozu göstermede iyi bir belirleyici ancak nutrisyonel durumu belirlemede iyi değildir ve uzun dönem kontrol için kullanılabilir. Kreatinin boy indeksi (CHI): kreatinin atılımı vücut kas kitlesi ve kilo ile ilişkilidir. CHI idrarla kreatinin atılımına bağlıdır. Böbrek yetm., et tüketimi, fiziksel aktivite, ateş, enfeksiyonlar ve travma idrarla kreatinin atılımını etkiler. CHI:0.25-0.75 (kwashiorkor ve marasmusta) 0.33-0.85 (marasmusta) Transferrin diğer faktörlerden daha az etkilenen bir proteindir. Kreatin kreatinine metabolize olur ve az ya da çok kas miktarını yansıtır. Kadın ve erkekte farklıdır. www.lllnutrition.com

Laboratuvar parametreleri-Plazma Transtretin ve CRP düzeylerinin yorumlanması Transtretin, albümin gibi volüm dağılımı ve dilusyondan etkilenir. Bu nedenle inflamatuvar belirteçlerle birlikte değerlendirilmesi daha değerlidir. CRP TTR Yorum -  Nutrisyonel durumda bozulma  Nutrisyonel durumda düzelme İnflamasyonda düzelme- nutrisyonel durum düzelmiş ya da düzelmemiş İnflamatuvar yanıt www.lllnutrition.com

Laboratuvar parametreleri Nitrojen denge çalışmaları Protein yıkımını değerlendirmede kullanılır. Üre yapım oranı, üre/kreatinin Vücuttaki protein metabolizması «nitrojen dengesi» ile özetlenebilir: Azot alımı ve çıkışı arasındaki fark NB=I (oral N alımı)-(Uidrar + Fdışkı + S-deri) Oral alımın değerlendirilmesi 3-7 günlük diyet günlüğü, diyetisyenin günlük enerji ve protein hesaplaması www.ankaref.com www.lllnutrition.com

Büyümenin değerlendirilmesinde ve izleminde kullanılan antropometrik ölçümler Vücut ağırlığı Boy Baş çevresi Göğüs çevresi Üst orta kol çevresi ölçümü (MUAC) Deri kıvrım kalınlığı (TSF…) Oturma yüksekliği ve oturma yüksekliği/boy ölçümü Kulaç uzunluğu ölçümü Üst/alt oranı ölçümü Yaşa göre vücut ağırlığı Yaşa göre boy Boya göre vücut ağırlığı Vücut kitle indeksi vücut ağırlığı (kg)/boy (m)2 z skoru

Malnütrisyonun antropometrik sınıflaması-1 Kronik malnutrisyon(stunted,bodur): Yaşa göre boyu kısa (< % 95) Yaşa göre boy (%) = Çocuğun boyu X 100 Aynı yaş ve cinste 50.persentildeki boy (cm) Akut malnutrisyon (wasted, zayıf): Boya göre vücut ağırlığı düşük (< % 90) Boya göre ağırlık (%)= Çocuğun ağırlığı X 100 Çocuğun boyuna 50. persentilde karşılık gelen VA (kg) Kronik zeminde akut malnutrisyon: ve

Malnutrisyon derecesi Malnütrisyonun antropometrik sınıflaması-2 Malnutrisyon derecesi Yaşa göre ağırlık (Wasting)* Yaşa göre boy (Stunting)** Boya göre ağırlık** 0, Normal >90 >95 1, Hafif 75-90 90-95 81-90 2, Orta 60-74 85-89 70-80 3, Ağır <60 <85 <70 * Gomez ** Waterlow

Ağır malnütrisyonun klinik bulguları Nonödematöz malnütrisyon (marasmus) Kilo alamama, huzursuzluk, Deri turgoru ↓, deri altı yağ dokusu ↓, Konstipasyon veya açlık ishali, karın düz, bağırsak hareketleri gözle görülebilir. Kas atrofisi → hipotoni Vücut sıcaklığında ↓, nabızda yavaşlama Ödematöz malnütrsiyon (kwashiorkor) Letarji, apati, huzursuzluk, büyümede duraklama, Gevşek cilt altı dokusu ve ödem, güçsüzlük, kas kaybı, Enfeksiyonlara yatkınlık, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal Hepatomegali Dermatit-ciltte koyulaşma →pullanma→depigmentasyon Saçlar seyrek ve ince Stupor, koma ve ölüm Noma diş eti ve yanakta kronik nekrotizan ülser Marasmus:Yanak yastıkçıklarındaki yağ en son eridiği için çocuğun yüzü son döneme kadar vücudunun diğer kısımlarına göre daha normal görülür. Açlık ishali: Sık sık az az mukuslu. Kwashiorkor: ödem erken evrede başlar ve kilo duraklamasını maskeler. Ödem yüz ve ekstremitelerde belirginleşmeden önce iç organlarda vardır. Ciltte koyulaşma pellegranın tersine güneş görmeyen bölgelerde de olur. Koyulaşan bölgeler deskuame olur ve hipopigmente hale gelir. Bu hipopigmentasyon jeneralize de olabilir. Koyu renk saçlı çocuklarda saçlar yer yer kırmızı ya da gridir. Noma gingiva ve yanakta kronik nekrotizan ülser. Malnütrisyon ve kızamık, malarya, tbc, ishal gibi hastalıklar sırasında görülür. Ateş, kötü ağız kokusu, anemi, lokositoz olur. Fusobacterium necrophorum, prevotella intermedia karışık üremesi görülür. Tedavide penisilin, metronidazol, okal bakım, alttaki hastalığın tedavisi önemlidir.

Malnütrisyonun klinik bulguları Yüz Ay yüz (kwashiorkor), simian yüz (marasmus) Göz Kuruluk, soluk konjonktiva, Bitot lekeleri (A vit. eks.),periorbital ödem Ağız Angular stomatit, cheilitis, glossitis, süngerimsi kanayan diş etleri (C vit. eks.), parotiste büyüme Diş Mine tabakasında lekelenmeler, diş çıkmasında gecikme Saç Soluk, seyrekleşmiş, kolay kırılan saçlar, hipopigmentasyon, süpürge sapı kirpikler, alopesi Cilt Gevşek, kırışık cilt (marasmus), parlak ve ödemli (kwashiorkor), kuru, folliküler hiperkeratoz, yama tarzında hipo-, hiperpigmentasyon, erozyonlar, yara iyileşmesinde gecikme simian (Maymun) saç telinde normal renkle birlikte açık renk bantlar (flag sign)

ÇOCUKLARDA NUTRİSYONEL RİSK TARAMA YÖNTEMLERİ

Hastanede yatan çocuklarda nutrisyonel riski belirlemede kullanılan yöntemler Pediatrik nutrisyonel risk skoru Fransa SGNA (Subjektif global nutrisyonel değerlendirme) Kanada STRONGkids (Beslenme durumu ve büyümede riskin belirlenmesinde tarama yöntemi) Hollanda PYMS (Pediatrik Yorkhill Malnütrisyon Skoru) İngiltere STAMP (Pediatride malnutrisyonun değerlendirilmesinde tarama yöntemi) İngiltere Sermet-Gaudelus et al.developed the‘pediatric nutritional risk score’ Secker and Jeejeebhoy the‘subjective global nutritional assessment’ (SGNA) tool. Bu ikisi de hastanede yatan çocuklarda nutrisyonel riski tanımlamaktadır. Bunlar çok komplike ve zaman alıcı bulunmuş. Recently, McCarthy et al. developed the ‘STAMP’ tool, a combination of measurements of weight and height and two additional questions on disease risk and intake.

teşekkürler