Gebelikte Tromboemboli Proflaksisine Yaklaşımdaki Değişiklikler Doç. Dr. Hülya DEDE

VTE Genel olarak 0.3-2/1000 Venöz tromboemboli gebelikte 4-5 kat Postpartum 20-50 kat

VTE VTE : DVT (%80) + PE (%20) DVT antepartum dönemde daha sık PE postpartum ilk 6 haftada daha sık

VTE Gebelikte görülen DVT’lerin %20 ilk trimesterda, %37 ikinci trimesterda %47 üçüncü trimesterda görülür.

VTE hiperkoagülasyon Endotel hasarı staz TROMBOZ

Dünyada anne ölümlerinin ≈ %15 DVT DVT tedavi edilmezse %15-24 Pulmoner emboli

2013 YILI ANNE ÖLÜM ORANLARI

2014 DOĞRUDAN ANNE ÖLÜM ORANLARI

ACCP 2012

ACOG

SOGC

RCOG YENİ

İngiltere 2003-2005 41 ölüm %66 2006-2008 18 ölüm A.B.D DVT %25 %5

SAĞLIK BAKANLIĞI

ARTIK TROMBOPROFLAKSİ ADINDA BİR SORUNUMUZ VAR

OLGU SUNUMU Yaş: 28 yaş Gebelik Sayısı: G: 3, P: 2 ve Y: 2 Anneye Ait Risk Faktörleri: Rh Uygunsuzluğu Doğumun Gerçekleştiği Yer: 2. Basamak Sağlık Kuruluşu Ölümün Gerçekleştiği Yer: 3. Basamak Sağlık Kuruluşu

OLGU SUNUMU 2 basamak DH’de 4 kez antenatal takibi var, normal İlçe Devlet Hastanesi: 22.01.2015 tarihinde 39 hafta gebelik, 2 gündür ağrılarının başlaması üzerine hastaneye başvurmuştur. Muayenede dil: 2 cm, eff: % 50, seviye -3, posh intakt, oligohidroamnios tespit edilen gebeye indüksiyon başlanmıştır. 23.01.2015 tarihinde NST’de fetal distress saptanması nedeni ile saat 13.00’te acil C/S’a alınmıştır. 3340 gr, erkek bebek doğurtulmuştur. 25.01.2015’de postop 2. günde önerilerle taburcu edilmiştir.

OLGU SUNUMU İl Üniversitesi EAH: 30.01.2015 tarihinde sol kolda kuvvet kaybı, yüzün solunda hissizlik şikayeti ile hastaneye başvurmuştur. Serebral venöz tromboz? Demyelınizan hastalık ön tanılarıyla yatırılmıştır. Acil BT ,EKO normal Kranial MRI: sağ parietalde akut enfarkt ile uyumlu görüntü saptanmıştır. Sağ extremite venöz doppler USG: sefalik ven kol alt ¼ düzeyinden dirsek eklemine uzanan segmentte ven çapı artmış, lümen içinde hipoekok materyal saptanmıştır.

OLGU SUNUMU 12.02.2015 tarihinde saat 05.00’te kardiyak arrest gelişmiş, CPR’a rağmen yanıt alınamamıştır. Üç Gecikme Modeli: a.Birinci Gecikme: Yok b.İkinci Gecikme: Yok c.Üçüncü Gecikme: Var?? Acil C/S sonrası tromboproflaxi verilmemiş olması nedeni ile üçüncü gecikmenin yaşandığı kanaati oluşmuştur.

Prenatal ve Antenatal Risk Değerlendirmesi Tüm kadınlar gebelik öncesi ve erken gebelikte VTE risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir. Yeni gelişen veya varolan herhangi bir nedenden dolayı hospitalize olan gebeye risk değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. Risk değerlendirmesi intrapartum ve hemen doğum sonrası tekrarlanmalıdır. RCOG, 2015

Prenatal ve Antenatal Risk Değerlendirmesi

Prenatal ve Antenatal Risk Değerlendirmesi

RİSK SKORLAMASI

RİSK SKORLAMASI

RİSK DEĞERLENDİRME 4≤ ise ilk trimesterden itibaren LMWH ile proflaksi, postpartum 6 hafta devam 3 ise 28. gebelik haftasından itibaren LMWH ile proflaksi, postpartum 6 hafta devam 2≥ ise postnatal 10 gün proflaksi Antenatal dönemde hospitalizasyon varsa proflaksi 3 gün ≥ hastanede kalış veya tekrarlayan hospitalizasyon durumunda proflaksi ÖNERİLİYOR RCOG, 2015 YENİ

İLK TRİMESTER RİSK FAKTÖRLERİ Hiperemezis nedeni ile hospitalize edilen hastaya LMWH ile tromboproflaksi başlanabilir ve hiperemezis düzelince stoplanabilir. (Yeni 2015) Ovaryan hiperstimulasyonu olan hastalara ilk trimesterde LMWH ile tromboproflaksi başlanabilir. (Yeni 2015) IVF gebeliği olan ve 3 adet diğer risk faktörü olan gebeye ilk trimesterda LMWH ile tromboproflaksi başlanmalıdır. (Yeni 2015)

Antepartum Dönemde Tromboflaksi Çok yüksek risk Uzun süreli warfarin tedavisi altında geçirilmiş VTE ATIII eksikliği VTE öykülü Antifosfolipid sendromu Yüksek doz LMWH ile proflaksi ve postpartum 6 hafta LMWH ya da warfarin tedavisi önerilir RCOG guidelines 2009 ACOG guidelines 2011

Antepartum Dönemde Tromboflaksi Yüksek risk Önceden geçirilmiş rekurren veya provoke olmayan VTE Önceden geçirilmiş ostrojen ilişkili VTE Geçirilmiş VTE + trombofili Geçirilmiş VTE + VTE aile öyküsü Asemptomatik trombofili (kombine defektler,homozigot FVL) Antenatal ve postnatal 6 hafta süreyle profilaktik dozda LMWH önerilir RCOG guidelines 2009 ACOG guidelines 2011

Antepartum Dönemde Tromboflaksi Orta risk Trombofili ve aile öyküsü olmaksızın bir kez VTE geçirmek Antenatal LMWH proflaksisi rutin önerilmez. Proflaktik LMWH postpartum 6 hafta devam edilir Antitrombin eksikliği,kombine defektler,homozigot FVL dışında asemtomatik trombofili Antenatal LMWH proflaksisi rutin önerilmez Postpartum 7 gün LMWH proflaksisi yeterlidirAile öykusu yada başka bir risk faktörü varsa profilaksi 6 haftaya uzatılmaıdır RCOG guidelines 2009 ACOG guidelines 2011

Doğumda Tromboflaksi Gebe antenatal LMWH kullanıyorsa vaginal kanama ya da doğum başlamışsa LMWH kesilir Regional anestezi uygulanacaksa proflaktik LMWH 12 saat önce kesilmelidir Tedavi edici dozda LMWH kullanılıyorsa regional anesteziden 24 saat önce kesilmelidir Spinal ve epidural kateter son dozdan 10-12 saat sonra çıkarılmalıdır

Sezeryan Sonrası Proflaksi Acil sezeryan sonrası bütün hastalara 7 gün süreyle LMWH önerilir Elektif sezeryanda 1 ya da daha fazla risk faktörü varsa (yaş, VKI gibi) 7 gün süreyle LMWH önerilir

TROMBOPROFLAKSİ MEKANİK YÖNTEM Mobilizasyon, egzersiz Dehidratasyondan kaçınma Varis çorabı Basınç uygulayan aletler MEDİKAL YÖNTEM LMWH (ilk tercih) UFH Warfarin Fondaparinux LMWH:faktör Xa inh UFH: trombin ve faktör Xa inh Warfarin: K vit antagonisti Fondaparinux: Fxa inh. IV

DOZLAR

LMWH Tedavi Dozu Anti Xa titresi 50 kg altı -90 kg üstü Böbrek yetmezliği Kalp kapak hastalığı Rekurren VTE öyküsü olanlarda TAKİP EDİLMELİDİR. Proflaktik dozda anti Xa düzeyi 0.35-0.70 Ü tedavi dozunda 0.5-1 Ü tutulmalıdır

SONUÇ Gebelikte VTE riski yüksektir Önemli bir mortalite nedenidir Her gebeyi VTE risk faktörleri açısından değerlendirip uygun tedaviyi düzenlemek maternal mortalitenin azalmasını sağlıyacaktır. Doğru ve uygun tedavi ancak kendi çalışmalarımızı yaptığımızda mümkün olacaktır.

TEŞEKKÜRLER

Prenatal ve Antenatal Risk Değerlendirmesi Tablo 1’de ki risk faktörlerinden 4 veya daha fazlası tespit edilen ( VTE öyküsü ve trombofili hariç) her gebeye antenatal süre boyunca proflaktik LMWH verilmeli ve doğum sonrası 6 hafta devam edilmelidir ancak doğum sonrası tekrar risk değerlendirmesi yapılmalıdır. (Yeni 2015) Tablo 1’de ki risk faktörlerinden 3 adet tespit edilen ( VTE öyküsü ve trombofili hariç) her gebeye 28. gebelik haftasından itibaren proflaktik LMWH verilmeli ve postnatal risk faktörleri tekrar değerlendirmek kaydı ile doğum sonrası 6 hafta boyuncada devam edilmelidir. (Yeni 2015) Tablo 1’deki risk faktörlerinden 2 adet tespit edilen her gebeye ( VTE öyküsü ve Trombofili hariç) postpartum en az 10 gün süre ile proflaktik LMWH başlanmalıdır. (Yeni 2015)

VTE için İlk Değerlendirme VTE Öyküsü VTE Proflaksi Multiple VTE öyküsü Tedavi İdiopatik 1. VTE Proflaksi Gebelik ve östrojenle ilişkili VTE Provoke VTE Tedavi Yok Kalıtsal trombofili taşıyıcılığı Yüksek Risk Düşük Risk Edinsel trombofili taşıyıcılığı Kalıtsal trombofili Edinsel trombofili VTE Aile Öyküsü+Yüksek Risk Fam HX+Düşük Risk ACOG 2014

ANTENATAL PROFLAKSİ YÜKSEK RİSK LMWH ile ant. Nat. Profilaksi gerekir. Geçirilmiş Tek VTE Atağı Trombofili veya aile öyküsü Provoke olmayan veya östrojen ilişkili VTE ORTA RİSK LMWH ile Ant. Nat. Profilaksi düşünülebilir Aile hikayesiz geçirilmiş tek VTE hikayesi veya trombofili VTEsiz trombofili Varolan kronik hastalıklar (kalp ve akciğer hast., SLE, CA, inflamatuar hast., nefrotik send., OHA, IV ilaç kullanımı Cerrahi girişim (Örn: apendektomi)

ANTENATAL PROFLAKSİ 4 veya daha fazla risk faktörü varsa ilk trimesterden 3 varsa 28. gebelik haftasından 2ten az risk faktörü varsa düşük risk (Mobilizasyon ve dehidratasyondan kaçınma) Yaş>35 Obezite>30 kg/m² Parite≥3 Sigara kullanıcısı Büyük varis varlığı Yeni gelişen sistemik enfeksiyon İmmobilite (Parapleji, uzun mesafeli yolculuk) Preeklampsi Dehidratasyon, hiperemezis, OHSS Çoğul gebelik veya tedavi ile oluşan gebelik

POSTNATAL PROFLAKSİ YÜKSEK RİSK Postnatal en az 6 hafta proflaktik LMWH Geçirilmiş Tek VTE Atağı Antenatal LMWH gerektiren herhangi bir durum ORTA RİSK En az 7 gün LMWH proflaksi Risk faktörleri devam ediyorsa veya 3ten fazlaysa LMWH proflaksisi devam ettirilebilir Doğumda C/S Konjenital veya akkiz asemptomatik trombofili Obezite>40 kg/m² Hastanede yatışın uzaması Kronik hastalıklar (kalp ve akciğer hast., SLE, CA, inflamatuar hast., nefrotik send., OHA, IV ilaç kullanımı)

Trombofili Risk Değerlendirme Yüksek Risk - FVL, PT gen homozigot - AT3 eksikliği - Kombine defektler Düşük Risk - FVL, PT gen heterozigot - Protein C ve S defekti Edinsel Trombofili - LA, ACA, APLS MTHFR ve PAI1 defektinde proflaksi gerekmez. ACOG 2014

VTE ÖYKÜSÜ Daha önce VTE öyküsü olan hastalara gebelik öncesi danışmanlık verilmeli ve gebelik durumunda uygulanacak tromboproflaksi ve yönetimi konuşulmalıdır. Danışmanlık almadan gebe kalan hastalar ise en erken dönemde konunun uzmanı hekimlere yönlendirilmelidir. Geçirilmiş VTE öyküsü olan gebelere ( majör cerrahi veya diğer risk faktörlerine bağlı geçirilmiş tek VTE öyküsü hariç) antenatal LMWH başlanmalıdır. (Yeni 2015)

VTE ÖYKÜSÜ VTE geçirme öyküsü olan hastanın tüm bilgileri ayrıntılı olarak incelenmelidir. Tetkiklere ulaşılamayan durumlarda hasta konu ile ilgili yeterli hikaye veriyor ve uzun süreli (6 haftadan fazla) antikoagülan tedavisi aldığını ifade ediyorsa, yeterli sayılmalıdır. (Yeni 2015) VTE geçirme öyküsü ile birlikte antitrombim eksikliği (uzun süreli oral antikoagülan kullanması gerekenler) olan hastalara antenatal dönemde yüksek doz LMWH (%50, %75 veya tam doz) başlanmalı ve doğum sonrası en az 6 hafta veya oral antikoagülana dönene kadar devam edilmelidir.

Risk Değerlendirmesi: Risk Faktörleri B1 Antepartum Risk B2 Postpartum Risk Trombofili tedavi almayan B1’den herhangi bir risk Yaş>45 veya <15 Sezaryen doğum Obezite >30 Peripartum kanama Medikal komplikasyonlar Histerektomi Gebelik komplikasyonları (IUGR, çoklu gebelik) Genel Anestezi Yatak istirahati Postpartum Enfeksiyon ACOG 2014

VTE ÖYKÜSÜ Yönetim gebelikte trombozis konusunda deneyimli bir uzman ve hematologla beraber yapılmalı ve antenatal anti-Xa takip edilmeli ve doğum başlangıcında yada sezaryen öncesinde antitrombin replasmanı ihtimali gözönünde bulundurulmalıdır. (Yeni 2015) Anti-Xa seviyesi ölçülmüşse, bu test ekzojen antitrombin kullanılmayan bir test olmalı ve 4-saat pik seviyesinin 0.5-1.0 iu/ml olması hedeflenmelidir. (Yeni 2015) Diğer kalıtımsal trombofili eksiklikleri düşük riskdir ve standart doz tromboproflaksi ile yönetilebilirler. (Yeni 2015)

VTE+TROMBOFİLİ VTE geçirme öyküsü ile birlikte antifosfolipid sendromu (APS) (genellikle uzun süreli oral antikoagülan kullananlar) olan hastalara antenatal dönemde yüksek doz LMWH (%50, %75 veya tam doz) başlanmalı ve doğum sonrası en az 6 hafta veya oral antikoagülana dönene kadar devam edilmelidir.(Yeni 2015) APS ile birlikte VTE veya arteriyal tromboz öyküsü olan gebeler hematolog ve/veya romatolog ve bu alanda uzman bir klinisyenle birlikte takip edilmelidirler.(Yeni 2015)

TEKRARLAYAN VTE ÖYKÜSÜ Gebelikte kullanılacak LMWH dozları, hemostaz ve gebelik konusunda deneyimli bir uzman tarafından belirlenmelidir. (Yeni 2015) Tekraralayan VTE öyküsü olan bazı kadınlara yüksek doz LMWH kullanmak gerekir. (Yeni 2015) Warfarin veya diğer oral antikoagülanları kullanmakta olan hastalara gebelik halinde bu ilaçların fetüs üstüne yapabilecekleri olumsuz etkiler anlatılmalı ve gebe kalınır kalınmaz bunları kesip LMWH’e geçiş önerilmelidir. Bunun için ideal zaman dilimi adet rötarını takiben 2. hafta ve gebeliğin 6. haftasından önceki dönemdir. (Yeni 2015) Warfarin veya diğer oral antikoagülan kullanmayan hastalara gebelik testi pozitif olur olmaz LMWH başlanması önerilmelidir. (Yeni 2015)

VTE Majör cerrahiye bağlı VTE geçiren ve şu anda sağlık problemi ve ek risk faktörü bulunmayan gebelere LMWH ile tromboproflaksi 28. gebelik haftasına kadar (LMWH önerilebilir) ertelenebilir. Bu hastalar risk faktörleri açısından yakın takibe alınmalıdır. (Yeni 2015) Ailesel VTE öyküsü olan hastalara antitrombin eksikliği açısından inceleme yapılmalıdır. (Yeni 2015) Proveke olmayan VTE öyküsü olan hastalara antifosfolipid antikor bakılmalıdır. (Yeni 2015)

ASEMPTOMATİK KALITIMSAL TROMBOFİLİ Hastaların trombofili, aile öyküsü ve diğer risk faktörlerinin varlığı veya yokluğu sorgulanarak risk seviyesi belirlenmelidir. (Yeni 2015) Asemptomatik antitrombin, protein S veya C eksikliği olan veya diğer trombofili defektlerinden (homozigot faktör V Leiden, homozigot protrombin gen mutasyonu ve heterozigot beraberlik dahil )birden fazlası bulunanlara antenatal proflaksi düşünülmeli ve lokal uzmanlara refere edilmelidir. Ayrıca ek bir risk faktörü olmasa dahi postnatal 6 hafta proflaksi önerilmelidir. (Yeni 2015)

ASEMPTOMATİK KALITIMSAL TROMBOFİLİ Heterozigot faktör V Leiden veya protrombin gen mutasyonu veya antifosfolipid antikor varlığı asemptomatik hastalarda trombozis için risk faktörü sayılmalıdır. Bunlardan biri ile beraber diğer 3 risk faktörünün varlığı durumunda antenatal proflaksi , 2 risk faktörünün varlığında gebeliğin 28. haftasından itibaren tromboproflaksi, 1 risk faktörü varlığında postnatal 10 gün tromboproflaksi verilmelidir. (Yeni 2015) Kişisel öyküsü ve VTE için risk faktörü bulunmayan ancak 50 yaş altı birinci derece akrabasında provoke olmayan veya östrojenle provoke olmuş VTE öyküsü bulunan hastalara trombofili testi yapılmalıdır. (Yeni 2015)

ASEMPTOMATİK KALITIMSAL TROMBOFİLİ VTE öyküsü olmayan hastalarda persiste antifosfolipid antikorları (lupus/antikardiyolipin/β2-glikoprotein 1 antikorları) varlığında bu durum trombozis için risk faktörü olarak kabul edilmelidir. (Yeni 2015)

TROMBOPROFLAKSİ ZAMANLAMASI VTE öyküsü olanlara gebelik tespit edilir edilmez tromboproflaksi başlanmalıdır. (Yeni 2015) VTE öyküsü, özel ilk trimester riski olmayan ve hospitalize olmamış ancak diğer risklerden 4 tanesi bulunan hastalara gebelik süresince, 3 adet risk faktörü bulunanlara ise 28. gebelik haftasından itibaren antenatal proflaksi yapılmalıdır. (Yeni 2015)