Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Nisan 2015 Çarşamba İnt. Dr. Sinan Aktürk

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Servisi 22 Nisan 2015 Dr. Sinan AKTÜRK

OLGU SUNUMU Dr.Sinan AKTÜRK Dr.Oktay KULOĞLU

40 günlük, Erkek Şikayet: Öksürük,hırıltı,solunum sıkıntısı Hikaye: 38 haftalık C/S ile 3530 gr doğan hastanın postnatal 10. gününde emmeme, halsizlik, hırıltı şikayeti başlamış.Başvurdukları dış merkezde, YDYBÜ’nde 25 gün takip edilen hastanın şikayetlerinin gerilememesi ve ateş, öksürük,solunum sıkıntısı olması üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş: Prenatal: G4Y2D1K1 olan annenin gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolü mevcut. USG kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış. Natal:Atakent-Yalova DH’nde 38 hafta C/S ile 3530 gr doğmuş. Postnatal:PN 10. günden itibaren 23 gün YDYBÜ’nde takip edilmiş. Geçirdiği hastalıklar:PN 6. gün Konjuktivit, PFO, Operasyon geçirme öyküsü yok.

Soygeçmiş: Anne: 32 yaş, ev hanımı,sağ-sağlıklı,doğumdan önce vajinal akıntı hikayesi mevcut. Baba: 35 yaş, şoför, sağ-sağlıklı Anne-Baba arasında akrabalık var. 1. çocuk: 9 yaş kız sağ-sağlıklı 2.çocuk hastamız Ailede sürekli hastalık: yok.

Fizik Muayene: Ateş: 36.1°C Nabız: 152 /dk TA: 90/50 mm Hg SS: 54 /dk SaO2: 87% (Oda havasında) Kilo: 4390gr (95p)

Fizik Muayene: Genel durumu: iyi-orta Cilt:Soluk, turgor doğal, tonus doğal, mukozalar doğal,peteşi purpura-pigment yok. Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle yok, LAP yok. KBB: Orofarenks doğal, tonsiller doğal,postnazal akıntı yok KVS: S1 (+), S2 (+), ek ses yok, üfürüm yok. Solunum Sistemi: Bilateral wheezing mevcut.AC alt zonlarda bilateral krepitan ral mevcut.Torax deformitesi yok. GİS: Batın rahat, defans, rebound yok, organomegali yok. GÜS: Haricen erkek, anomali yok, testisler bilateral skrotumda. Moro refleksi mevcut.emme yakalama mevcut.

Laboratuvar: WBC: 25500/mm³ NEU: 8730/mm³ Hb: 8.97/dl Htc:26,9 KK:2900 PLT: 779000/mm³ CRP: 3,27mg/dl BUN: 6 mg/dl Kreatinin: 0,43 mg/dl Glukoz: 100 mg/dl AST: 25 U/L ALT: 9 U/L Na: 140 mEq/L K: 5.91 mEq/L Albümin: 3,57 g/dL

Ne düşünürsünüz ?

Klinik seyir Dış merkez; Postnatal 23. günde çekilen Toraks BT: Hava bronkogramı gösteren yamalı tarzda dansite artışı. Kan ve idrar kültüründe üreme olmadı. Batın USG doğal. TFUSG doğal.

Klinik seyir Dış merkez YDYBÜ’nde bronkopnömoni tanısıyla 23 gün takip edilen hastaya ampisilin-sulbaktam+sefotaksim+klaritromisin tedavisi başlanmış. Yatışının 10. gününde ampisilin-sulbaktam tedavisi kesilerek klaritromisine devam edilmiş.Daha sonra tedaviye vankomisin+meropenem eklenerek, toplamda 13 gün vankomisin + meropenem, 23 gün klaritromisin tedavisi verilmiş. 23 gün pulmicort-nebul tedavisi almış.

Klinik seyir Servisimize yatışın 1. günü O2 ihtiyacı mevcut. Öksürük devam etmekteydi. FM:AC’de bilateral krepitan raller Vankomisin + meropenem tedavisi 14 güne tamamlandı ve kesildi. Ventolin + flixotide nebül ve azitromisin başlandı. Prednol başlandı.

Klinik seyir Servisimize yatışın 2. günü O2 ihtiyacı devam etmekte. Öksürük devam etmekte. FM:AC’de bilateral krepitan raller Ventolin + flixotide nebül alıyor. Azitromisin 2. gün Prednol 2x6 mg’a düşüldü.

Klinik seyir Servisimize yatışın 3. günü O2 ihtiyacı devam ediyor. Öksürük halen devam etmekte. FM:AC’de bilateral krepitan raller Ventolin + flixotide nebül alıyor. Azitromisin 3. gün Prednol 2x6 mg alıyor.

Klinik seyir Servisimize yatışın 4. günü O2 ihtiyacı yok. Öksürük önceki günlere oranla azaldı. FM:AC’de bilateral krepitan raller Ventolin + flixotide nebül alıyor. Azitromisin 4. gün Prednol 2x3 mg alıyor.

Klinik seyir Servisimize yatışın 5. günü O2 ihtiyacı yok. Öksürük azalma eğiliminde. FM:AC’de bilateral krepitan raller Ventolin + flixotide nebül alıyor. Azitromisin 4. gün Prednol 2x3 mg alıyor.

Klinik seyir Servisimize yatışın 6. günü Krepitan ralleri gerileme eğiliminde. Öksürüğü azalma eğiliminde. O2 ihtiyacı yok. Azitromisin tedavisi kesildi. Prednol tedavisi kesildi.

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Çocuklarda öksürük nedenleri, öksürük süresi, prezentasyonu ve alta yatan nedenler yönünden erişkinlerden farklıdır.

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Öksürük iki kategoride incelenir: normal veya beklenen öksürük anormal öksürük

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Normal veya Beklenen Öksürük: Objektif ölçümlere göre solunum hastalığı olmayan sağlıklı okul çağında çocuk (ort:10 yaş) günde ortalama 10-11 (34 kadar) öksürük episodları olabilir. Özellikle sonbahar ve kış mevsimlerinde yineleyen viral infeksiyonlar çocuklarda yaygındır. Öksürük reseptörlerinde duyarlılık artışı vardır. Persistan öksürüğe neden olabilir

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Anormal Öksürük: Çocuklarda anormal öksürük; süreye göre (akut/subakut/kronik), öksürük karekteri ve kalitesine göre (kuru/yaş), zamanına göre (gece/gündüz), yaş grubuna göre (bebeklik/çocukluk çağı/adölesan) etiyolojiye göre (spesifik/nonspesifik) sınıflandırılır.

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Öksürük süresine göre erişkin çalışmaları ve rehberlerinde: 3 haftadan kısa sürenler akut öksürük, 3-8 hafta subakut, 8 haftanın üzeri kronik öksürük olarak tanımlanır.

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Çocuklarda ise 2 haftadan kısa sürenler akut öksürük kronik ya da persistan öksürük çalışma ve rehbere bağlı >3-12 hafta arasında değişmektedir.

Tablo 1. Yaş gruplarına göre tanımlanan karakteristik öksürük nedenleri. Sütçocuğu Olası Etiyoloji Havlar tarzda Krup, trakeomalasi diğer solunum anatomik anormallikleri Kuru, kesik öksürük Klamidya Yaş Uzamış bronşit, sinüsit Çocukluk Havlar tarzda Krup Spazmotik/paroksismal Boğmaca benzeri öksürük sendromu Yaş Persistan bronşit/sinüzit Adolesan Olası Etiyoloji Havlar tarzda Psikojenik öksürük Spazmotik/paroksismal Boğmaca benzeri öksürük sendromu Yaş (balgamlı) Pnömoni, persistan bronşit, sinüzit

Boğmaca benzeri hastalıklar olarak bilinen solunum yollarının Bordetalla pertussis, parapertussis, adenovirus, mikoplazma, klamidya ile olan infeksiyonlarında tipik olarak spazmodik boğulur tarzda paroksismal bir öksürük paterni görülebilir

Kronik öksürük ve pürülan balgam çıkaran çocuklar kistik fibrozis, bronşektazi ve silier dismotilite sendromları yönünden değerlendirilmelidir. Gece öksürükleri sıklıkla astımı düşündürür.

Bir çalışmada pediatrik solunum merkezine gönderilen ve daha önce astım tanısı almış çocuklarda en sık % 40 oranında uzamış bakteryel bronşit tanısı almıştır ABD’de büyük çocuklarda yapılan çalışmada ise sırası ile en sık % 28 GÖR, % 23 üst hava yolu öksürük sendromu, % 13 astım

2008 yılında Türkiye’de yapılan çalışmada ise en sık kronik öksürük nedenleri sıra ile % 25 astım, % 23 uzamış bakteriyel bronşit, % 20 üst hava yolu öksürük sendromu bulunmuştur

Boğmaca Kuluçka süresi 6-21 gün (ortalama 7-10 gün) Maternal antikorların transplasental yolla geçisi yenidoğanı korumaz. Bu nedenle hafif semptomatik bir annenin çocuğunda ciddi neonatal pertussis gelişebilir.

Boğmaca Semptomatik Hastalık (genellikle 6-8 hafta sürer) Kataral Dönem (1-2 hafta) Paroksismal Dönem (Spazmotik Dönem) (2-6 hafta) Konvelesan Dönem (Nekahat Dönemi) (2-3 hafta)

Boğmaca Öksüren ergen ve erişkinler çocukluk çağı boğmaca infeksiyonları için en önemli kaynaktır. Kataral faz ve paroksismal fazın erken dönemleri hastalığın en bulaşıcı olduğu dönemlerdir

Boğmaca

Semptomatik hastalıkta oluşan klinik bulgular, hastanın yaşı, bağışıklık durumu ve etkene bağlı olarak değişiklik gösterir. 2 yaşın altındaki çocuklarda Paroksismal öksürük (%100) Boğulma (%60-70) Kusma (%60-80) Dispne (%70-80 Konvülsiyonlar (%70-80)

Kataral Dönem Üst solunum enfeksiyon bulguları şeklindedir. Rinore, hapşırma Hafif öksürük Konjonktivit Göz yaşarması Hafif ateş

Öksürüğün sıklığında ve şiddetinde artma olur. Tipik öksürük nöbeti; Paroksismal Dönem Öksürüğün sıklığında ve şiddetinde artma olur. Tipik öksürük nöbeti; Tek bir ekspiriyumda 5-10 kez kuvvetli öksürük ve bunu takip eden ani yoğun inspiriyum gelişir. Bu sırada, yüzde kızarıklık, siyanoz oluşur, gözler dışarı fırlar, dil ileriye doğru çıkar, tükrük salgısında artış olur, boyun venleri belirginleşir. Öksürük sonrasında kusma olur.

Konvelesan Dönem( nekahat- iyileşme) Öksürük nöbetleri ve kusmada dereceli olarak azalma olur. Öksürük aylarca devam edebilir. Aylar ve yıllar içerisinde üst solunum yolu enfeksiyonları ile öksürük nöbetleri tekrarlayabilir

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ Etken bakteri, sadece insanda hastalık oluşturan Chlamydophila pneumoniae’dir. Mevsimsel dağılım görülmez. Bulaş kişiden kişiye solunum yolu ile damlacık enfeksiyonu şeklindedir. Enfeksiyondan hastalığa inkübasyon süresi 2-4 haftadır.

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ Akut klamidya pnömonisi öksürük, boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve ateş ile başlar. Balgam miktarı az, göğüs ağrısı nadirdir. İnflamatuar bulgular belirsiz olabilir. Akciğerlerde raller duyulabilir. Klinik tablo mikoplazma pnömonisi ile benzerdir. Akciğer grafisinde bilateral infiltratlar ve bazen plevral efüzyon görülebilir. Hastalık hafif seyirlidir, iyileşme yavaştır, öksürük 2-6 hafta sürebilir. Tüm bu bulgular viral enfeksiyonlardan ayırt etmek zordur.

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ TANI LAB. YORUM Boyalı mikroskopik inceleme - Balgamın Gram boyaması Mikrobiyolojik incelemeye değer kabul edilebilmesi için balgam yaymasının Gram boyamasında, x10’luk incelemede her sahada 25’den çok PNL, 10’dan az epitel hücresi görülmesi gerekir. Bu koşul sağlanmış iken Gram boyalı balgam örneğinde PNL’lerin içinde ve dışında bakteri görülmemesi – atipik pnömoni etkenlerinin akla getirilmesi açısından anlamlıdır. Diğer laboratuvar incelemeleri ile konfirme edilmelidir.

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ TANI LAB. YORUM Seroloji – MIF testi (Mikro-immünofloresan C.pneumoniae IgM ve IgG) Akut C.pneumoniae enfeksiyonunun tanısında MIF testi tercih edilen testtir. Akut faz serum örneğinde C.pneumoniae MIF testi ile IgM ≥1/16 ve/veya IgG ≥1/512 bulunması – “kesin tanı” koydurur. Akut ve konvalesan fazda alınmış serum örneklerinin aynı anda çalışılmış olması koşuluyla çift serum örneğinde C.pneumoniae IgG titresinde ≥4 kat artış kat artış – “kesin tanı” koydurur.

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ TANI LAB. YORUM Seroloji – ELISA (C.pneumoniae IgM, IgG) Akut faz serum örneğinde IgM POZİTİF bulunması – C.pneumoniae enfeksiyonunu kuvvetli bir şekilde destekler. Akut ve konvalesan fazda alınmış serum örneklerinin aynı anda çalışılmış olması koşuluyla çift serum örneğinde IgG titresinde en az dört kat artış – C.pneumoniae enfeksiyonunu kuvvetli bir şekilde destekler.

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ TANI LAB. YORUM PCR (RT-PCR, multipleks PCR) Bir solunum yolu örneğinden (balgam, BAL, ETA veya nazofaringeal sürüntü/aspirat) PCR ile C.pneumoniae nükleik asitlerinin gösterilmesi – C.pneumoniae enfeksiyonunu destekler. Pozitif sonuç klinik ve diğer laboratuvar bulguları ile beraber değerlendirilmelidir

CHLAMYDOPHILA PNÖMONİSİ 2-4 haftalık kuluçka süresi? Radyoloji? Öksürük Karakteri?

PNÖMONİ Bakteriyel pnömoniler; her mevsim görülür ancak, en sık ilkbahar ve kış aylarında, salgın yapmazlar, viral salgınlar sırasında insidans artar. Tüm yaşlarda en sık bakteriyel etken S.Pneumoniae. Viral pnömoniler mevsimsel dağılım gösterir(adenovirüs hariç). Soğuk iklimlerde sonbahar ve erken kış döneminde,tropikal iklimlerde yağışlı mevsimlerde salgınlar yaparlar. (RSV, süt çocuğu ve okul öncesi çağı çocuklarda en sık virüs)

Alt solunum yolları infeksiyonlarına zemin hazırlayan risk faktörleri

KLİNİK ÖZELLİKLER Pnömoniye özgül hiçbir belirti ya da bulgu yoktur. (Özellikle yd ve küçük çocuklarda tanı zor) -Öksürük -Ateş -Hızlı nefes alıp verme …. Vb şikayetler ile başvurabilir

Takipne, pnömoninin görece en duyarlı ve özgül belirtisidir.

TANI

TANI Öykü: Hastanın yaşı Mevsim ve mevsimsel olarak toplumda dolaşan mikroorganizmalar(salgın!) Ateş ve/veya titreme Hızlı solunum Solunum güçlüğü belirtileri (göğüste çekilme, vb.) Göğüs ağrısı ve/veya karın ağrısı Öksürük (balgamlı-balgamsız, boğmaca benzeri)

FİZİK MUAYENE BULGULARI: Genel görünüm Vital bulgular Solunum güçlüğü bulguları ve oksijen gereksinimi(sç’da huzursuzluk=hipoksemi??) Göğüs muayenesinde oskültasyon bulguları değerlendirilmelidir.

Hastaneye yatış ölçütleri • 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek • 2 ayın üstünde pnömoni tanısı alan çocuklarda; Hipoksemi (SpO2≤ %92) Solunum güçlüğü bulguları Takipne varlığı (SS>70/dk, süt çocuğu; SS>50/dk,büyük çocuk) Bilinç düzeyinde bozulma Ağızdan beslenememe Dehidratasyon / önemli miktarda kusma Toksik görünüm Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme) Akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi, apse, pnömotosel, plevral efüzyon Hızlı radyolojik ilerleme Tedavi uyumsuzluğu (Anne / babanın tedaviye uymaması) Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)

TEDAVİ Tedavi; destek tedavisi+antibiyotik tedavisi olarak planlanmalı.

Ampisilin+AG/Sefotaksim Ayaktan Tedavi Hastanede Tedavi 0-2 ay - Ampisilin+AG/Sefotaksim 3hf-3ay Makrolid Makrolid+ampisilin/sefuroksim/Sefotaksim ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim 3ay-5yaş Amoksisilin Ampisilin >5yaş Makrolid+/-ampisilin ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim+/-makrolid

Dinlediğiniz için teşekkür ederim..