Geç Başlangıçlı FGR: Fetal izlem, Doğum Zamanlaması Özlem Pata Acıbadem üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Acıbadem Bakırköy Hastanesi Perinatoloji Kliniği

FGR Tanının tam konulması Beklemekten yarar görmeyecek olguları ortaya koymak Uygun izlem yolları Müdahale edilmesi gereken zamanı ortaya koymak

Yenidoğan Kilo, Boy, Durumu Genetik Büyüme Potansiyeli Plasenta Fetusun Sağlığı Anne Normal fetal büyüme matrernal, fetal, plasental ve eksternal faktörlere bağlıdır.

FGR %10 FGR olarak nitelendirilen fetusler yanlış tanı Sonografik tahmini ultrasonografik ağırlığın 10 persentil altında olması Saptama oranı düşük Önlemeye yönelik tedavi sınırlı Birçok ek morbidite Perinatal morbidite fazla Azalmış Entellektüel performans Uzun dönem etkiler

Termde doğum tartısı persantiline göre perinatal ölüm riski Francis, 2012 TJOD 2015

Diğer neonatal morbiditeler... McIntyre et al., NEJM, 1999 TJOD 2015

“Kişiye Özel Büyüme eğrileri” Kişiye özel Eğriler Ettnik yapı Maternal kilo (gebelik öncesi), Maternal boy, Fetal cinsiyetl Parite * GROW = Gestation Related Optimal Weight Fetal biyometrinin yüksek riskli gebelikleri belirleme özelliğini arttırır. Yanlış negatiflik azalır SGA (<10.p) fetusların %28’i normal LGA (>90.p.) fetusların %22’ si normal Spesifite artar Both customization of fetal size charts7,8 and the assessment of fetal growth velocity3,9 have been developed to improve the ability of fetal biometry to detect high-risk fetuses. Customizasyon esasında hepimizin klinik pratikte yapmak istediğinin bilimsel karşılığıdır; fetus küçük olduğunda önce anne bakarız anne de küçükse normal olma ihtimali artar. Charts for fetal growth do not take physiological variables into account. We have therefore designed a computer-generated antenatal chart that can be easily "customised" for each individual pregnancy, taking the mother's characteristics and birthweights from previous pregnancies into consideration. The adjusted birthweight range expected at 40 weeks' gestation is combined with a standard, longitudinal ultrasound-derived curve for intrauterine weight gain. Review at the Queen's Medical Centre, Nottingham, UK, of 4179 pregnancies with ultrasound-confirmed dates showed that, in addition to gestation and sex, maternal weight at first antenatal-clinic visit, height, ethnic group, and parity were significant determinants of birthweight in our population. Correction factors were calculated for each of these variables and entered into a computer program to adjust the normal birthweight centile limits. With adjusted centiles we found that 28% of babies conventionally designated small for gestational age (<10th centile) and 22% of those designated large (>90th centile) were in fact within normal limits for the pregnancy. Conversely, 24% and 26% of babies identified as small or large, respectively, with adjusted centiles were "missed" by conventional unadjusted centile assessment. Adjustment for physiological variables will make assessment of fetal growth more precise and reduce unnecessary investigations, interventions, and parental anxiety. Gereksiz ileri bakım ve maternal anksiyeteyi azaltır Gardosi et al., Lancet, 1992

Kişiye Özel Büyüme Kartları Customized Growth Chart Mrs. Small Mrs. Large   Coustomized tahmini fetal ağırlık eğrileri kullanılması IUGG tanısının sensitivitesini artırır ve yalancı pozitifliği azaltır (bkz biometric assessment)

Placenta / umbilical Cord: Perinatal infections: FGR-Etyoloji Placenta / umbilical Cord: Valemantious ins., Single Umblical Artery Perinatal infections: TORCH, Parvovirüs, Sifiliz Genetik: anöploidi, tek gen hastalığı Yapısal anomali: Kardiyak anomali, batın ön duvarı defekti TJOD 2015

Erken Başlangıçlı FGR Tanı Kolay, Tedavi Zor Tüm değerlendirme testleri kullanılabilir Umbilikal arter Doppler Preeklampsi ile birliktelik fazla Önlenim ve tedavide durum ? Aspirin, heparin, antioksidan, ı.u tedavi, yatak istirahati, O2.... Doğum Zamanlaması (GRIT and TRUFFLE)

Erken Başlangıçlı FGR Kolay tanınır, tedavisi zor Evolution 4-6 hafta 4-6 Weeks Baschat, UOG, 2011 TJOD 2015 Antalya

Erken başlangıçlı FGR Tanı Kolay, Tedavi Zor 2. Trimesterde Plasental yetmezlik- Erken Başlangıçlı FGR-Erken Doğum Doğum zamanı ? 1. Seçenek Erken neonatal mortalite - prematurite 2. Seçenek Bekle I.U.hipoksi, asidoz, ani bebek kaybı, asfiksi Features of adaptation: UA Doppler: IUGR takibinde 1. düzeyde kanıt bulunur), MCA Doppler Features of dekompensation: venöz Doppler ve BPP Uzun Dönem ve Adult Dönem Etkiler

SGA Saptanması Neden Bu Kadar Önemli ? Perinatal Mortalitede Antenatal Tanı ile mortalitede Gardosi et al., BMJ, 2013 Vashevnik et al., 2007 ,TJOD 2015

Geç FGR Doğumların %96’sı Epdemiolojik açıdan bakıldığında erken başlangıçlı IUGG populasyon bazında nadir, oysa doğumların ve de ölümlerin büyük çoğunluğu 34. haftadan sonra meydana geliyor TJOD, 2015

Üçüncü Trimesterde Ani Bebek Kayıpları İçin Risk Faktörleri OR Multivariate multivariate FGR 7 (3.3-15.7) Yaş>35 4.1 (1.0-16.5) VKİ >25 4.7( 1.1-10.2) Eğitim <10 yıl 3.4( 1.2-9.6) FGR + VKİ >25 71 (14-350) univariate Froen, Gardosi. Et al. 2004 Acta Obstet Gynecol Scan.

Geç Başlangıçlı FGR Ani bebek ölümlerinin yarısı > 37 weeks Açıklanamayan ölümlerin % 60-65’i (customized) FGR ve küçük plasenta Tüm ani bebek kayıpların > %60 belirgin plasental ve kord patolojisi var

Fetal Büyüklük ve Büyüme, Acıbadem Günleri, 2014 Fetal büyümenin yavaşlaması plasental yetmezliğin önemli bulgusu mudur? Yavaşlamış büyüme × Plasental yetmezlik Normal fetal büyüme × <10. persantil × Fetal Büyüklük ve Büyüme, Acıbadem Günleri, 2014

Uteroplasental latent bir yetmezlik var SGA AGA Weight <3 percentile 54.2% 9.9% i Histological abnormalities 78.2% 25.4% Uteroplasental latent bir yetmezlik var Plasental hastalık için yeni belirteçler şart. Parra-Saavedra. et al Placenta 2013:34 1136-1141

Geç FGR Umblikal arterdeki anormal bulgular ancak plasental fonksiyon-kapasite %30-50 azalınca ortaya çıkıyor Erken gebelikte küçük bebekler %50 kapasite ile yaşayabiliyor Geç gebelikte ise adapte olamıyor. Umblikal arter Doppler bulgu vermeden etkilenme olabiliyor

Geç başlangıçlı IUGG 1- Mutlak sayı bakımından perinatal mortaliteye katkısı fazladır 2- Gelişme geriliğinin tanısı daha zor Klinik yöntemler güvenilir değil: Fundus pubis ölçümünün sensitivitesi %17, PPD %20 Sparks, 2011 Ultrasonla fetal ağırlık tahmini: Çoğunlukla +/-%15 hata, ancak uç ağırlıklarda doğruluk azalıyor Scioscia, 2008 Most adverse outcomes occur in the presence of a normal UA Doppler Umbilikal arter Doppler: Hemen daima normal (erken gebelikte olduğu gibi “screening” için faydalı değil) TJOD 2015

Geç başlangıçlı IUGG yakalamak için... Populasyon bazlı büyüme eğrileri sistematik olarak FGR sıklığını olduğundan düşük gösterir 10. persantil = keyfi bir sınır; perinatal risk aralıksız bir bütün “Kişiye Özel”: Bizi intrauterin büyüme eğrisi kullanmaya zorlar Büyümeyi etkilen konsitüsyonel etkenleri dikkate almamızı sağlar Obezlerde FGR’nin saptanmasını sağlar TJOD 2015

× Fetal büyümenin yavaşlaması plasental yetmezliğin önemli bir bulgusu mudur? Fetal adaptasyon: Gebeliğin ileri haftalarında büyümenin yavaşlaması ile orta serebral arter pulsatilite indeksi düşer (“brain sparing”) Geç başlangıçlı IUGG de: Uteroplasental doppler (uterin arter ve UA) analizi faydasız CPR nin düşmesi , MCA doppler değişikliğinden önce meydana gelir Late onset IUGG da yaklaşık %20 oranında beyin koruyucu etki (CPR<1) görülür Bardien et al., 2012 TJOD, 2015

Geç Başlangıçlı FGR AJOG 2013

Şiddetli SGA olan infantlarda CP 5-7 kat daha fazla Serebral Palsi ve Doğumda Büyüme Kısıtlaması Durumu: Populasyona dayalı çalışma: 334 CP’li infant OR CI Erken preterm <34 0.8 0.4-1.4 Geç preterm 34-37 1.1 0.4-3.4 Term >37 5.2 2.7-10.1 Şiddetli SGA olan infantlarda CP 5-7 kat daha fazla Malnutrisyon ve fetal hipoksi kombinasyonu Jacobsson L BJOG 2008

Pathways of neuronal and cognitive development in children born SGA or late preterm Nörolojik Degerlendirme Kontrol Geç Preterm SGA Abnormal Bender test 6.3% 16.7% 27.3 RNFL (μm) 97 100 89.7 r 347 çocuk 6–13 yaşlarda, Geç başlangıçlı SGA infantlar retinada aksonal kayıp riski Görme-motor güçlüğü . Oros D P. UOG. 2014

Respiratuar morbidite McIntyre et al., NEJM, 1999 TJOD 2015

Geç FGR ve Uterin Arter Doppler Llurba E, 2013 AJPerinatol

MCA kan akımı: adaptasyon çabası Geç başlangıçlı FGR -Doppler: Orta serebral arter & Serebroplasental oran MCA kan akımı: adaptasyon çabası MCA Doppler analizi olumsuz perinatal akıbet beklenen term SGA (<10. persantil) bebeklerin belirlenmesini sağlar. MCA kan akımında meydana gelen değişiklikler hipoksik ortamda beynin yeterli oksijen almasını sağlamak amacıyla meydana geldiği hepimizce bilinmektedir. Gerçekten de MCA Doppler bulguları gelişme geriliği olan termdeki fetuslarda beklenen olumsuz perinatal akıbetleri öngerebilmektedir. Nedir nunlar fetal distres nedenli sectio ve neonatal asidoz Murata et al., J Obstet Gynaecol Res., 2011 TJOD, 2015

Geç FGR ve Doppler Çalışmaları MCA & Serebro-Plasental Oran (CPR) %23 %14 Geç başlangıçlı IUGG saptanan 171 fetusların Doppleri longitudinal olarak izlenmiş. %25’ine yakın bir kısmında doğumdan önce beyin koruyucu etki (CPR<1) saptanmış. CPR ,MCA-PI dan daha önce bozulur UtA ve UA Doppler bozulmadan 37 haftadan sonra CPR ve MCA’de artan bir değişim MCA PI Umbilikal arter PI CPR = Oros et al., UOG, 2011 TJOD, 2015

Geç FGR ve Doppler Umbilikal Ven Kan Akım Paterni Vaskular- plasental fonksiyon için daha direk ve fizyolojik ölçüm UV kan akımının spektral Doppler ile analizi Geç FGR de kötüye giden fetal durum ve neonatal metabolik asidoz için daha iyi bir yöntem olabilir PARRA-SAAVEDRA Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 189–195 (oxygen and nutritient transport) than UA Doppler

Geç Fetal Büyüme Kısıtlaması

Geç Fetal Büyüme Kısıtlaması Birinci Trimester risk hesaplaması 30. gebelik haftasında uterin arter Doppler Longitudinal büyüme izlemi 30 haftada büyüme <25 persentil CPR Umblikal vein FHR akselerasyon kapasitesi

Geç FGR: İndüksiyon - Bekleme Yönetimi: DIGITAT İnduction Expectant Manegment N 321 329 C/S 14% 13.7% BW<3 per 12.5% 36,7% PN mortality - Composite Morbidity 5.3% 6.1% Most infants with intrauterine growth restriction are born at term. Obstetricians often induce labour in cases of intrauterine growth restriction for fear of neonatal morbidity and later still- birth. However, observational comparisons of such infants with matched fetuses delivered after sponta- neous labour have shown no reduction in short term adverse neonatal outcomes. Suspected intrauterine growth restriction was defined as fetal abdominal circumference below the 10th percentile, estimated fetal weight below the 10th percentile, flattening of the growth curve in the third trimester (as judged by a clinician), or the pre- sence of all three factors.2 The primary outcome was a composite measure of adverse neonatal outcome. This was defined as death before hospital discharge, five minute Apgar score of less than 7, umbilical artery pH of less than 7.05, or admission to neonatal intensive care. In conclusion, we found equivalent fetal and maternal outcomes for induction and expectant monitoring in women with suspected intrauterine growth restriction at term, indicating that both approaches are acceptable Eylem indüksiyonu ne neonatal outcome ne de enstrümental doğum – sezaryen oranını değiştirmiyor. Boers et al BMJ 2010 38 haftadan sonra doğumlarda yenidoğan ünitesine başvurma oranı düşüyor. Boers et al. AJOG 2012

Şu andan neredeyiz ? TJOD, 2015

Late Onset FGR

Geç başlangıçlı FGR yakalamak için... Populasyon bazlı büyüme eğrileri sistematik olarak IUGG sıklığını olduğundan düşük gösterir 10. persantil = keyfi bir sınır; perinatal risk aralıksız bir bütün “customisation”: Bizi intrauterin büyüme eğrisi kullanmaya zorlar Büyümeyi etkilen konsitüsyonel etkenleri dikkate almamızı sağlar Obezlerde IUGG’nin saptanmasını sağlar × Üçüncü trimesterde fetal büyümenin yavaşlaması uteroplasental yetmezliğin bulgusu olabilir açıklanamayan intrauterin ölümlerin önemli bir nedeni olabilir Saptanabilmesi için intrauterin dataseti kullanılması gerekir (GROW) Düşük MCA PI; Serebroplasental oran <1 Olumsuz perinatal akıbet beklenen term SGA fetuslar saptanabilir TJOD, 2015

Sonuç En ufak Kuşku Varsa Doğum Kararı Al TJOD 2015

Erken FGR Geç FGR Teşekkürler... TJOD, 2015