İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem Doç Dr Zeki Şahinoğlu TJOD 2013 Antalya FETUS prenatal

Önceden belirlenmiş büyümenin yakalanamaması İUGG - Tanım Önceden belirlenmiş büyümenin yakalanamaması

İUGG - Tanım Perinatal mortalite / morbiditenin yüksek olduğu TANISAL ÖNEM: Perinatal mortalite 120/1000 Perinatal mortaliteye yol açan nedenlerde 2. sırada Ölü doğumlar  % 40 İUGG İntrapartum asfiksi oranı  % 50 Perinatal mortalite / morbiditenin yüksek olduğu fetal büyüme potansiyeli yetersizliği Erken ve uygun perinatal tanı + yaklaşım  PNM/M 

Olgu 1 (bebek Ç.) 31 y, G3 P1 A1 Y1 SAT  30+6 hafta USG  25+5 hafta UA / AEDF Olgu 1 (bebek Ç.) 31 y, G3 P1 A1 Y1 SAT  30+6 hafta USG  25+5 hafta Asimetrik IUGR AFI: 7 cm EFW  780 ± 104 g UA / RF MCA-PI / BSE

UA  AEDF + RF MCA  BSE Oligohidramnios DV  PI  Karar: doğum

Umbilikal ven kan analizi PO2: 17.1 mmHg (48.97) PCO2: 48.7 mmHg (35.87) pH: 7.223 (7.48) HCO3: 19.6 mmol/ (24.6) BE: -8.2 (-2.4) Glukoz: 92 mg/dl Doğum ağırlığı 850 g

Olgu 2 (bebek M.) 24 y, G2 P1 Y0 SAT  30+1 hafta USG  26+1 hafta Asimetrik IUGR AFI: 5 cm EFW  764 ± 102 g

UA  AEDF MCA  BSE Oligohidramnios Karar: yakın izlem

Karar: sectio Doğum ağırlığı 795 g 3. hafta 1. hafta 2. hafta Umbilikal kord kanı analizi PO2: 13.2 mmHg (39.6) PCO2: 56.7 mmHg (35.66) pH: 7.117 (7.478) HCO3: 17.9 mmol/L BE: -12.0 Glukoz: 49 mg/dl Karar: sectio Doğum ağırlığı 795 g

Karar: yakın izlem Olgu 3 Cornelia de lange 21 y, G1 P0 SAT  26 hafta USG  23 hafta Simetrik IUGR Doppler normal AFI normal Patolojik u/s bulgusu yok Kordosentez: 46, XY Fetal seroloji negatif Karar: yakın izlem Cornelia de lange

İUGG – ayırıcı tanı takip USG İlk trimester ölçümler Fetal biometri Amniotik sıvı volümü Doppler Anamnez obstetrik öykü maternal koşullar doğru SAT

İUGG - Tanı 65.8 62.2 88.9 90.7 AC+ Doppler % sensitivite 87.8 EFW % AC HC/AC AC/FL Sensitivite 65.8 62.2 49.1 28.9 Spesifite 88.9 90.7 83.7 47.8 PPV 63.6 67.3 47.1 NPV 89.8 84.8 81.3 FP 8.6 7.2 12.6 FN 7.8 8.0 11.6 16.2 USG ölçümler BPD HC AC FL oranlar AC (mm) Gebelik Haftası AC+ Doppler % sensitivite 87.8 spesifite 63.3 EFW+Doppler 86.0 61.5 Ott WJ, 2002

İUGG – ayırıcı tanı Yanlış SAT SGA Fetal anomali Yanlış SAT / Yapısal küçüklük Yanlış SAT SGA Fetal anomali fetal büyüme kısıtlılığı etyoloji ? Yanlış SAT Yapısal AC (mm) Gebelik haftası Fetal anomali yok Fetal hareket normal AFI normal Doppler normal USG

İUGG – ayırıcı tanı fetal anomali USG AC (mm) Fetal anomali var Anomalili fetus Gebelik haftası Fetal anomali var İUGG: simetrik / asimetrik AFI normal / poli / oligo Doppler: uterin: genelde normal umbilikal: normal / patol. USG

İUGG – fetal büyüme kısıtlanması Yanlış SAT SGA Fetal anomali fetal büyüme kısıtlılığı etyoloji ? AC (mm) İUGG Gebelik haftası Fetal anomali yok İUGG asimetrik AFI sınırda normal / oligo Fetal hareket  Doppler: uterin / UA patol USG

Etyoloji İUGG Erişkinde morbidite İUGG uteroplas perf  kronik HT PE myom konn. doku hast uter. anom İUGG MATERNAL FETAL UTEROPLASENTAL enfeksiyon kalp anomalileri malformasyon kromozom anom DM kalp hast akciğer hast böbrek hast anemi ilaç kullanımı sigara, alkol previa / ablasyo kr inflam tromboz / infarkt plasentit / vaskülit ödem koryoamnionitis koranjioma Perinatal mortalite (x10) Perinatal morbidite Neonatal morbidite Hipoksi Asfiksi Mekonyum aspirasyonu Nekrotizan enterokolit Serebral kanama Polisitemi Hipotermi Hipoglisemi Enfeksiyon Erişkinde morbidite

Desidual arteriolopati Uteroplasental hipoperfüzyon Desidual arteriolopati IUGR Perinatal fetal kayıp Maternal kayıp 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % <28 28-36 >36w Normal 20 40 60 80 100 24 26 28 30 32 34 36 38 42 Doğumda gebelik haftası 25 50 75 100 23 27 29 31 33 % Gebelik haftası 2 4 6 8 10 12 14 Doğumda gebelik haftası Mortalite / 100,000 canlı doğum 12.5 ≤ 28 11.2 29-32 3.3 33-36 0.5 ≥ 37 Moldenhauer 2003 Yu 2007 Mortalite ABD 1979-1992

İUGG – plasental hipoperfüzyon Araçlar Amaçlar Öngörü, risk altındaki fetusun algılanması  anamnez  1. trimester  Doppler Serum analitleri Doppler USG Gebeliğin yönetimi (anne – fetus)  Doppler  klinik The management of FGR should therefore focus on the identification of the fetus at risk due to placental dysfunction, and longitudinal assessment to reduce the morbidity and mortality associated with this pathology by ideal timing of delivery . The aim of my speech is to rationalize the best way to assess fetuses affected in this way and how to improve their outcome by appropriately timed intervention. İdeal doğum zamanının belirlenmesi  Doppler  gebelik haftası  YDYB

İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü Plasental hipoksi İnflamatuar sitokinlerin salınımı Trombosit ve endotelial hücre aktivas. - hasar Spiral artelerde yetersiz trofoblastik invazyon Plasental hipoperfüzyon + PE Plasental faktörler 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 MoM PLGF PP13 PAPP-A Erken PE : <34 hf Preterm PE : 34-37hf Term PE : >37

İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Uterin arter PI MoM Normal Erken PE Preterm PE Term Nicolaides, Detti 2006

İUGG / Doppler - uterin arter Uteroplasental Hipoperfüzyon / Erken Öngörü IUGG PE DEKOLMAN FETAL KAYIP PRETERM DOĞUM Diastolik adaptasyon < 24 hafta < 26 hafta (geç adaptasyon) Geb. yok veya 1. trim. Erken 2. trim. Geç 2. trim.

İUGG / Doppler - UA >%40-50 >%70 >%30 Plasental villöz hasar Umbilikal arter PI >%30 >%40-50 >%70 Giles WB et al. BJOG1985 Plasental villöz hasar

İUGG / Doppler - MCA Azalmış PI Kronik fetal hipoksi PSV 70 50 GH Fetus hareketsiz Ekranın %50’ni kaplamalı Gate aralığı 1 mm İnsonasyon açısı 0 derece 2-3 kez tekrarlamalı NORMAL BKE PSV   pO2 ve  pCO2 Perinatal Mortalite / Morbidite öngörüsü MCA – PSV (MCA – PI’ye) tercih edilir: - PI: doğum veya fetal kayıp öncesi normalleşebilir - PSV: doğum veya fetal kayıp öncesi biraz azalabilir ancak yüksekliğini korur, normalleşmez 2-3 hafta interval Patolojik NST Azalmış PI Kronik fetal hipoksi Yüksek PSV Fetal redistribüsyon

İUGG / Doppler - DV Venöz Doppler arteriyel sistemden sonra bozulur Pulsed Doppler örneği 0.5-1 mm insonasyon açısı < 30 derece Düşük filtre (50-70Hz) Süpürme hızı (2-3cm/sn) Fetal hareket ve solunumun olmadığı dönemlerde Venöz Doppler arteriyel sistemden sonra bozulur Hecher K, 2001 Ventriküler fonksiyon ve kardiyak yükü yansıtır Anormal DV = Kötü perinatal sonuç Baschat AA, 2000

Plasental impedans < serebral impedans Doppler - AoI İUGG / AoI kan akımı indeksi (IFI) Serebral impedans  plasental impedans farkını yansıtır Aortik isthmus sol subklavien arter  d.arteriosus sistolik velosite + diastolik velosite sistolik velosite IFI= RV dolaşım  LV dolaşım RV – LV paralel outflow sistemi arasında dengeleyici link Normal koşullarda Plasental impedans < serebral impedans  IFI > 1

İUGG / Doppler - AoI IFI İUGG Plasental impedans   Umbilikal akım  % 50 : AoI akım değişmez % 75 : AoI akım  retrograd IFI < 1 myokard O2    LV fonksiyonu    serebral perf.    nöromorbidite    postnat duktal bağm. IFI

Amniyotik sıvı Gerçek OH (< 500 ml) tanısında U/S sensitivite: 6.7% Maagan et al, 1992 OH (AFI ve/veya tek cep)  < 0.5 cm Mercer 1984 < 1.0 cm Chamberlain 1984 < 2.0 cm Manning 1990 < 3.0 cm Halperin 1985 AFI < 5.0 cm Phelan 1987 Fetal mesane volümü + AFI ?? Sherer & Langer, 2001

Oligohidramnios prevalansı Amniyotik sıvı Standard Oligohidramnios prevalansı AFI < 5.0cm % 8 En büyük cep<2.0cm % 1 Magann EF. Am J Obstet Gynecol, 2000

Perinatal Mortalite ( /1000) Biyofizik profil Skor Perinatal Mortalite ( /1000) 8-10 1.86 6 9.76 4 26.3 2 94.0 285.7 Manning FA; 1990

Periferal vasokonstriksiyon İUGG - NST NORMAL HASARLI BEBEK HİPOKSİK HASAR ÖLÜM Metabolik asidoz - pH  Kateşolamin  taşikardi Akselerasyon / variabilite  Bradikardi / deselerasyon HİPOKSİK HASAR ÖLÜM NORMAL HASARLI BEBEK HİPOKSİK HASAR ÖLÜM NORMAL HASARLI BEBEK Periferal vasokonstriksiyon Dokularda hipoksi İUGG HASAR ÖLÜM İUGG

İUGG – izlem / yönetim Bulgular Yönetim Kararlar

İUGG – izlem / yönetim Umb. A MCA DV KTG P O2 pH

Fetal kalp hızı anormallikleri Fetus: adapte Fetus: dekompanse + kompanse Variabilite  Baseline  Deselerasyon  Fetal hipoksi ve asidoz Fetal kalp hızı anormallikleri Myokard depresyonu Fetal Hipoksi - plasental yetmezlik UA: S/D - PI artışı Fetus dekompanse UA Anormal MCA DV NST / BPP Sonuç Asidemi Nörolojik Hasar Myokard disfonksiyonu RA içi basınç artışı / DV dilatasyonu Anormal DV Doppler: ters a dalgası MCA PI  Beyin, kalp, adrenal perfüzyon  Ekojen barsak AFİ  Akciğer, böbrek, barsak REDİSTRİBÜSYON UA - AEDF 36

Fetus adapte + kompanse İUGG – izlem / yönetim Fetus adapte + kompanse Fetus dekompanse PNM / M Umblikal A. Doppler Anormal MCA Doppler Venöz Doppler Normal NST / BPP Sonuç İyi Hafif asidemi Hasar riski Asidemi Nörolojik Hasar  Baschat 2002

Patol. UA + BSE + patol. venöz Grup 1 (42) Grup 2 (29) Grup 3 (30) Doğumda gb hf 35 (27-40) 31 (27-37) 30 (24-37) YD ağırlığı 1637 (550-2330) 1045 (640-2250) 690 (480-2233) PN Mortalite 1 18 IUMF 11 Neonatal kayıp 7 YDYB gereksin. 16 24 38 Kalış süresi 11.5 (1-107) 34 (4-120)  90 (5-212) Neonatal komp. RDS 12 17 33 BPD NEC 6 IVH (grade 3-4) 2 Dolaşım yetm 3 4 Parametre Anlamlı etken P RDS gebelik haftası <0.0001 BPD <0.05 NEC IVH Dolaşım yetm <0.005 IUMF DV Postpartum kayıp hiçbiri Grup 1: patolojik UA Doppler Grup 2: + BSE Grup 3: + patolojik venöz Doppler Baschat 2000

UA-PI  CPR  UA - AEDF BSE UA - RF DV - PI UV puls. DV - RAF 35 28 14 7 21 39

3 2 1 İUGG: Doppler patolojileri gelişim hızları 3: erken ve progresif 1: hafif ve non-progresif 3 2 1

KARAR İZLEM DOĞUM

Plasental rezerv değerlendirme: en önemli araç Doppler UA Doppler Normal ise, konservatif yaklaşım Anormal ise fetal iyilik halini belirlemek için DV KTG BP

4 hf ara: fetal büyüme 1-2 hf ara: UA ve MCA Doppler UA / MCA Normal 1-2 hf sonra Doppler 39.haftada doğum İUGG 43

Patolojik Doppler (UA-ARED) ≥ 34 hafta  Diğer testler normal olsa bile doğurtulmalı < 32 hafta  Dekompansasyon (+)  doğum düşünülmeli ekojenik barsak kardiyomegali duktus venozusta PI artmış ve/veya ters a anormal NST (short-term varyabilite azalmış) 32-34 hafta  Akciğer matürasyonu ? Yenidoğan ünitesi koşulları ?

BİREYSEL Patolojik Doppler (UA-ARED) İzlem şekli Maternal patoloji < 28 hafta veya 28-30 gebelik haftası + ARED  Hastaneye yatırıp yakın izlem önerilir Kortikosteroid Doğum İzlem şekli Maternal patoloji BPS - NST Doppler Factors that worsen perinatal outcome: earlier gestational age at presentation and the presence of superimposed maternal pathology such as preeclampsia Arduini D; 1993, Forouzan; 1995 When end-diastolic flow is absent or reversed, delivery or admission to hospital and close surveillance has been recommended, (this approach depends on gestational ages and individualized care, with monitoring performed as an outpatient with admission for delivery) Guideline no. 31, RCOG; 2002. The only randomized controlled trial that has compared the effect of early delivery with delaying for as long as possible to increase maturity is the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT). The GRIT study showed that when delivery of fetuses with FGR at a mean gestational age of 32 weeks with abnormal UA Doppler was delayed by 4 days, there was a fivefold increase in the number of stillbirths but a twofold decrease in neonatal deaths until 28 days, with no statistical difference in the overall perinatal mortality GRIT Study Group, 2003 However, this study only included those cases in which the obstetrician was unsure about the management, and our interpretation is that if the mother wants to give the fetus the best chance, slightly earlier delivery than is often common current practice may be indicated. BİREYSEL Guideline no. 31, RCOG

İNTRAUTERİN GEÇEN SÜRE FETUS İÇİN KAZANÇ / KAYIP ?? Hecher K et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001.

Preterm Bebeklerin Perinatal Mortalite ve Morbiditesi 501-750 751-1000 1001-1250 1251-1500 Sağlıklı Morbidite Mortalite Williams 2001

Am J Obstet Gynecol, 2002 1 gün kazanım sürvi %3 (+)

GRIT Study Group GRIT Çalışması: İki yaşa kadar ölüm veya ağır handikap Doğuma kadar geçen median süre doğurtulan grup: 0.9 gün bekletilen grup: 4.9 gün A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes. N=548 gebe 69 klinik 13 Avrupa ülkesi Hemen doğum İzlem GH (başv./ doğum) 30-34 29-34 Doğum Ağırlığı (g) 1200 (875-105) 1400 (930-1940) Ölü doğum 2 (%0.7) 9 (%3.1) Neonatal ölüm 23 (%7.8) 12 (%4.1) Hemen doğum İzlem OR Toplam % 19 % 16 1.1 (0.7 – 1.8) < 31 hafta % 13 % 5 “fetusu bir an önce çıkarıp kurtarma” yaklaşımı desteklenmiyor... Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. Thornton JG, et al. Lancet. 2004 7-13; 364: 513-20

GRIT: Morbidite / Mortalite Lancet, 2004

GRIT: PNM

Sonuç: İUGG Erken başlangıçlı IUGG: Geç başlangıçlı IUGG: Gebelik haftası ve doğum ağırlığı önemli GRIT: Growth Restriction Intervential Trial İatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar daha yüksek Özellikle <28 hf : Her gün için perinatal mortalite % 1-2 azalır Hedef: Gebeliğin uzatılması Geç başlangıçlı IUGG: >34 hf Doğum haftası sorun değil Termde beklenmeyen ölü doğumların % 50’si Özelliği UA indekslerinde patoloji gelişmeden izole beyin koruyucu etki (+) NST: reaktivite kaybı Hedef: Doğru teşhis, risk varsa doğum (gebelik haftasının uzatılması değil)

Preterm + IUGR gebelikler Kortikosteroid & Risk? Plasental yatak Umbilikal arter Doppler Beyin Akciğer

Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid BTM  Beyin dolaşımı I. vazokonstriksiyon (0-3 saat)  serebral hipoperfüzyon II. rebound re-perfüzyon (4 saat süreyle)  serebral hiperperfüzyon + oksidatif stres  mitokondrial reaktif O2 maddeleri  lipid peroksidasyon  beyinde serbest radikal  serebral oksidatif hasar + apoptosis 

KORTİKOSTEROİD Fetal organ / sistemlerde büyüme – matürasyonda önemli düzenleyici GENOMİK ETKİ NON-GENOMİK ETKİ steroid resept steroid resept dokularda matürasyon  + farklılaşma  terapötik doz Doza bağlı apoptos mitoz inhibisyonu  doku büyüme  > terapötik doz DXM > BTM

Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid IUGR fetus + UA – ARED BTM  (0-4 saat) Doppler değişiklikleri UA diastolik akımın geri gelmesi MCA akımı  redistirbüsyonun kırılması serebral re-perfüzyon  % 40 olguda akut fetal stres / diastolik akımın düzelmemesi Fetal rezerv    % 90 oranda akut fetal stres

Sonuçlar Gebelik haftası IUGR olgularında neonatal mortalite-morbiditeyi olumsuz etkiler. Patolojik Doppler + modifie BPP (±) olgularında gebelik haftası nedeniyle beklemek fetusa zaman kazandırır / kaybettirir ?? Doğum kararı için gold standart test hangisi? Doppler NST BPP

IUGG + AREDF ± patolojik venöz Doppler 1. AREDF 2. Venöz n Canlı n (%) İUK n (%) NDK Gest hf Doğ ağ. PNM (%) <32 hf 1 9 (44) (56) 30.1 995 56 1 + 2 10 (20) (60) 28.7 819 80 toplam 19 6 (32) 2 (11) 11 (58) 68 >32 hf 21 (86) (14) 34.1 1491 14 (67) (33) 32.8 1251 33 30 24 (80) 6 (20) 20 Total 49 (57) (4) (18) 31.4 43

İUGG – Perinatal mortalite PNM % Ort gb hf Wienerroither H (Am J Obstet Gynecol 2001) 31 32-33 Wang KG (Acta Obstet Gynecol Scand 1998) 50 31-32 Hecher K (Ultrasound Obstet Gnecol 2001) 27 29-30 Madazlı R ( J Perinatol 2002) 40 30-32 Zelop CM (Obstet Gynecol 1996) 42 27-30 Voßbeck S (Eur J Pediatr 2001) 35 28-30 Sahinoglu 2003 43 28-32 Teşekkür ederim