Birinci Basamak Diyabet Yönetimi Pınar Topsever Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

Aile Hekimliği yaklaşımında.... Birinci basamak yönetimi İlk başvuru Kayıtlar BB’da Klinik yöntem BB’da Hangi tarama –tanı testleri? Ayrışmamış hasta-organize olmamış rahatsızlık Kişi merkezli yaklaşım bireysel risk faktörlerine göre periyodik muayene planı Bakımda süreklilik....DM kronik bir hastalık! Kapsamlı bakım Koruma -tanı-tedavi-rehabilitasyon Mutli-komorbidite - Birden fazla sağlık sorunu - kronik ve akut durumların birlikte yönetilmesi Bütüncül yaklaşım bio-psiko-sosyal yaklaşım DSÖ ICF sınıflaması Toplum yönelimli Kaynakların akılcı kullanımı – tarama stratejileri - SUT-kısıtlamaları!

Obezite Türkiye’de ARTIYOR mu?

Türkiye’nin kronik hastalık risk profili

KOAH ve Sık Görülen Komorbiditeler Hipertansiyon % 64.2 Kronik böbrek Yetmezliği % 26.3 Diabetes Mellitus % 25.3 Kalp Hastalıkları % 22.1 Terzano C, et al. Lung 2010

Koruyucu Hekimlik adına İKİ TEMEL AMAÇ: Primer korunma ile KKH riskini en aza indirmek, IGT olan ve/veya obez hastalarda Tip II DM ortaya çıkmasını önlemek

Diabetes Mellitus

Kısa bir Giriş.... T2DM’in önemi Sağlığı geliştirmek-Koruyucu hekimlik Türkiyede epidemioyolojisi TURDEP Sağlığı geliştirmek-Koruyucu hekimlik Tarama tarama testleri ve yorumu Tanı tanı testi, tanı kriterleri Tedavi Farmakolojik tedavi Oral antidiabetikler Tedavi algoritması

TURDEP Sonuçları Yaş DM IGT Total 20-29 0,7 2,4 30-39 2,3 5,2 40-49 8,5 16,2 50-59 15,2 24,9 60-69 20,8 32,9 70,79 20,9 36,9 Total 7,2 6,7 Diyabet ve IGT; Kadınlarda, Kuzey, Batı ve Güney anadolu’da, kentsel bölgede yaşayanlarda daha sık görülmekteidr

Glukoz Hemostaz Evreleri Normal glukoz toleransı IFG-IGT (bozulmuş açlık ve bozulmuş glukoz toleransı) DM (Diyabet)

Koruma Topluma yönelik korunma stratejileri Tip 2 Diabetin ortaya çıkmasını kolaylaştıran yaşam tarzına ve çevreye ait fakörlerin değişitirlmesine yönelik Yüksek riskli bireylere yönelik korunma stratejileri Tip 2 Diabet için risk taşıyan kişilere yönelik koruyucu girişimlerin yürütülmesi

Diabet ve Koruma Birincil koruma: risk altında olan kişilerde DM’in gelişmesini önleyen girişimler İkincil koruma: erken tanı ve etkin diabet yönetimi ile hastalığın ilerlemesini durdurmak-geçiktirmek amaçlı girişimler Üçüncül koruma: DM’e bağlı sekonder komplikasyonların ve işlev bozukluklarının ortaya çıkmasını geciktirmek-önlemek amaçlı girişimler

T2DM ile ilişkili Faktörler Değiştirilemez Genetik faktörler monojenik multijenik Demografik özellikler yaş cinsiyet .... Değiştirilebilir Kişiye ait: Tutum-davranış Yaşam tarzı değişikliği Obezite sigara Biolojik Metabolik bozukluklar Prediabet (IFG, IGT) Dislipidemi Çevreye ait: Sağlıklı gıdalar Tütün satışlarını zorlaştırmak Fiziksel aktiviteyi günlük yaşama entegre eden çevre ..............

T2DM ve koruma T2DM prevansiyonunda iki tür girişim: Davranışları hedefeleyen girişimler Non-farmakolojik girişimler Biolojik parametreleri hedefeleyen girişimler Farmakolojik girişimler

Tip 2 Diyabetten Korunma I Mümkün mü? Evet Mümkün ise nasıl? Değiştirilebilir risk faktörlerini yönetmek/risklerden kaçınmak

Tip 2 Diyabetten Korunma II Yaşam tarzı değişkliği (en etkin ve güvenli ve maliyet etkin yöntem, uygulanabilirliği ve etkinin sürdürülebilmesi sorunlu) Düzenli egzersiz Sağlıklı vücut ağırlığını hedeflemek ve tutmak Sağlıklı beslenmek Tütün alışkanlığını terk etmek Farmakolojik ajanlar (kanıtlar bu tür girişmlerin korunma açısından etkinliklerinin-faydalarının yüksek olmadığını, hayat boyu tedavi nedeni ile maliyet etkin olmadıklarını, güvenlik açısından problemli olduklarına işaret ediyor) Acarboz? STOP NIDDM Trial Metformin? DPP (diabetes prevention programme) Statinler? Glitazonlar (Rosiglitazon)? DREAM, Antiobezite ilaçları? XENDOS (Orlistat) Ramipril? HOPE, DREAM DPP-4 inhibitörleri ve GLP-1 Antagonistleri (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Exenatide, Palmitinide, Lareglutide)? CB1 antagonstleri (Rimonobant)? RIO – suisid riskini yükesltmesi nedeni ile piyasadan kaldırıldı ................ Kahve içimi? (kafeinden bağımsız etki?) ......................

T2DM prevansiyon çalışmaları Popülasyon Ilgili girişim Karşılaştırma Sonuç Swedish Malmoe Study IGT’li erkekler Diet+egzersiz kontrol Diet+egzersiz lehine 5 yıllık diabet insidansında %50 azalma DaQing Study IGT’li bireyler Diet 1)Egzersiz 2)diet+egzersiz (YTD) Diet+egzersiz lehine T2DM insidansinda %40 azalma Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) IGT’li, orta yaş, fazla kilolu bireyler YTD YTD lehine T2DM riskinde %58 azalma DPP Metformin YTD lehine T2DM risk %58 anlamalı azalma (Metformin grubunda %38) STOPNIDDM IFG ve/veya IGT’li bireyler Acarbose- YTD Placebo –YTD Acarbose-YTD grubu lehine T2DM göreceli risk %25 azalma HOPE Hipertansif kişiler Ramipril Placebo Ramipril grubu lehine T2DM için göreceli risk %34 azalma XENDOS Obez ve IGT/IFG’li bireyler Orlistat+YTD Placebo +YTD Orlistat grubu lehine T2DM riskinde %37 azalma DREAM CVD veya renal hastalığı olmayan IFG ve/veya IGT’li biryeler 1)Rosiglitazon 2)Ramipril Rosiglitazon lehine T2DM riskinde %60 azalma

Tip 2 Diyabetten Korunma III Yaşam tarzı değişkliği en faydalı korunma yöntemi Etkili güvenli maliyet etkin Toplumsal uygulama imkanı Uygulanabilirliği ve etkinin sürdürülebilmesi sorunlu Düzenli egzersiz Sağlıklı vücut ağırlığını hedeflemek ve tutmak Sağlıklı beslenmek Tütün alışkanlığını terk etmek

Tip 2 Diyabet Tarama/Tanı Kimlere? Ne sıklık ile? Hangi test? Yorum? Tanı

Erişkin* popülasyonda DM tarama kriterleri Yaşa bakmaksızın: BMI≥25kg/m2 + 1 veya daha fazla risk faktörü** olan bireyler ≥45 yaş: Tüm erişkin bireyler Tarama sıklığı: Normal test – 3 yıl *gebe olmayan

DM risk faktörleri** Ailede Tip 2 diyabet hikayesi Obezite Fiziksel inaktivite Irk ve etnik köken Daha önce IFG veya IGT tespit edilmiş olması Hipertansiyon Dislipidemi GDM ve/veya iri bebek anamnezi Polikistik over sendromu

DM tarama testleri A1C Açlık plazma gukozu 2h OGTT değeri (75 gr glukoz ile)

DM tarama testlerinin yorumu A1C Normal glukoz toleransı: A1C <5.7% Bozulmuş glukoz toleransı: A1C 5.7-6.4% Diabetes Mellitus: A1C ≥6.5% Açlık Plazma Glukozu NGT: <100 mg/dL BAG: 100-125mg/dL DM: ≥126mg/dL 2 saatlik OGTT (75 gr glukoz) NGT: <140mg/dL BGT: 140-199mg/dL DM: ≥ 200mg/dL

DM Tanı Testleri A1C BAG 2h OGTT (75 gr Glukoz)

OGTT ne zaman istenmeli? BAG ve BGT olan hastalara 2h OGTT (75 gr glukoz) istenmeli

Açlık Glisemi Değeri DİYABET YOK (?) DİYABET VAR  126 mg/dl Tekrar  126 mg/dl DİYABET YOK (?) DİYABET VAR Bozulmuş Açlık Glukozu (IFG) 75 gr glukoz ile OGTT yapın Şüphe varsa OGTT yap

OGTT (75 gr glukoz) DİYABET VAR DİYABET YOK 2. Saat KŞ değeri KŞ  200 mg/dl 2. saat KŞ değeri < 140 mg/dl 2. saat KŞ değeri 140 - 199 mg/dl DİYABET VAR BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI DİYABET YOK İZLE

GDM için risk faktörleri* Obezite Daha önce GDM öyküsü Glukozüri 1. derecede akrabalarda DM öyküsü *bu özelliklerden herhangi birine sahip olan gebeler hemen GDM için test edilmeli, ilk test normal çıksa dahi, muhakkak 24-28. haftalar arası tekrar GDM açısından taranmalı!

GDM için düşük risk özellikleri* <25 yaş Gebelik öncesi normal kiloda DM riski düşük etnik köken Glukoz intoleransı öyküsü yok Önceki gebeliklerinde obstetrik sorun yok *24-28. haftalar arası GDM taramasına gerek yok (ADA)

GDM taraması-tanısı Ön tarama rasgele* 50 gr glukoz ile yükleme testi Yorumda 1 saatlik değer dikkate alınır ≥140mg/dl patolojik 100gr veya 75gr OGTT yapılmalı KG≥140mg/dL GDM 80% positive KG≥130mg/dL GDM 90% positive

SORU Hemoglobin A1c nedir? Tanı kriteri/tarama testi olarak kullanabilirmiyiz?.....

Glikolize Hemoglobin (HbA1c, A1c) Geçmiş 2-3 aylık kan şekeri düzeyinin toplu bir göstergesidir Ölçümden önceki son 2-3 haftadaki kan şekeri ortalamaları ile daha ilintili (korele) bulunmuştur Kandaki glukozun hemoglobin N-terminal β-zincirine bağlanması sonucu oluşur HbA1c Normal değeri (glikolize hemoglobinlerin) 4-6.5% dir T2DM’de hedef A1c 6.5-7.5% arası olup, ortalama 7% dir DM için tanı kriteri/tarama testi olarak kullanılır

Glikolize Hemoglobin (HbA1c) HbA1c ve Ortalama Kan Glukozu Düzeyi Ilişkisi HbA1c 6% 7% 8% 9% 10% Glukoz (mg/dL) 135 170 205 240 275

Tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM) Tedavi Yaklaşımı

Diyabet tedavisinin hedefleri Pre ve postprandial hiperglisemi kontrolü Akut metabolik komplikasyonların (NKHHK, ağır hipoglisemi, vb.) riskini azaltmak Mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite, hipertansiyon, dislipidemi) tedavi etmek Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek

Tip 2 Diyabette Tanı Henüz Konulduğunda Saptanan Komplikasyonlar % 15-20 Diyabetik Retinopati % 10-20 Mikroalbüminüri % 40-60 Hipertansiyon % 50–80 Dislipidemi % 80–100 Vasküler disfonksiyon

DİYABET TEDAVİ PLANI EĞİTİM DİYET EGZERSİZ İLAÇ

T2DM’de glisemik ayar için farmakolojik tedavi Oral Antidiabetikler

Hiperglisemiyi neden tedavi ediyoruz? • A1c’nin her 1% birimlik düşüşü; DM’e bağlı morbidite ve mortalite’de 21% ‘lik bir risk azalmasına yol açıyor UKPDS 34, BMJ (2000) 320:1720-1723

Oral antidiabetik ilaçlar ve insülin analogları

Farmakolojik Hipoglisemik Ajanlar I Oral antidiyabetik ajanlar (OAD) Biguanidler Metformin Sekretagoglar Sulfonilüreler Glinidler Glitazonlar Alpha glikosidaz inhibitörleri İncretin analogları DPP-4 inhibitörleri (Gliptinler) İnsülinler GLP-1 mimetikleri (s.c.)

Oral Antidiabetikler Biguanidler Glitazonlar Sulfonilüreler Α-Glucosidase inhibitörleri DPP-4 inhibitörleri (Gliptinler)

Oral Antidiyabetik Ajanlar OAD’ler KŞ’ni düşürür mü? Evet OAD’lerde “grup etkisinden” bahsedebilirmiyiz? Evet tüm OAD sınıfları KŞ’ni benzer etkinlikte düşürürler. Inzucchi S. Jama, January 2002

Tip 2 DM’li Hastalarda Farmakolojik Tedavinin Ortalama Etkinliği İlaç A1c ortalama düşüş (%) Alpha-glukosidaz inhibitörleri 0.5-1.0 Biguanidler 1.0-1.5 Glinidler 0.5-1.5 Glitazonlar Insülin 1.0-2.0 Sulfonüre türevleri

Oral Antidiabetikler Bigunaidler Glitazonlar Sekretagoglar: Metformin Glitazonlar Rosiglitazon Pioglitazon Sekretagoglar: Sulfonilüreler Glibenclamid Gliclazid Glimepirid Glybonuride Glinidler Repaglinid Nateglinid Alpha glikosidaz inhibitörleri Acarbose Gliptinler Vildagliptin

Insülinler Rekombinant human insülin İnsülin analogları NPH insülin (orta etkili) Humulin N İnsülatard HM Orgasülin NPH Kristalize regüler insülin (kısa etkili) Humulin R Actrapid HM Orgasilin R İnsülin analogları Kısa etkili Lispro (Humalog) Aspart (Novo Rapid) Uzun etkili Glargine (Lantus) Detemir (Glargine)

Karışım İnsülinler Humulin M (60/40,70/30,80/20 vs) Mixtard HM (10,20,30, 40, 50 ) Orgasülin MİX (30, 40 vs) Humalog mix 25 (Lyspro-N protamin L) Novomix 30 (Aspart-Protamin aspart)

TİP 2 DİABETTE İNSÜLİN TEDAVİ ENDİKASYONU I. RELATİF İNSULİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid var ) (Kısa/Uzun Süreli İnsülin Kullanımı) a. İnsülin Sekresyon Azalması OAD Sekonder Yanıtsızlık (Max doz SU ve/veya MET/GLİT ile HbA1C: % 8 üstü olması) b. İnsülin İhtiyacının Artması Enfeksiyon Akut Hastalık ( Mİ,SVA,Pleji vb) Cerrahi Müdahale,Travma Oral kortikostreoid başlanması II. MUTLAK İNSÜLİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid Yok ) ( Sürekli İnsülin Kullanımı)

KLASİK İNSÜLİNLER Regüler insülinler 2. NPH insülinler

Klasik insülinler pharmakokinetik Etki (saat) Başlama Pik Etki Süresi NPH insülin 1 - 3 4 – 10 10 – 16 Etki (saat) Başlama Pik Etki Süresi Regüler insülin 0.5 - 1 2 – 3 3 – 6

Plazma İnsülin Düzeyi (mU/l) İntravenöz pik = 1 dakika İntranazal pik = 10 dakika Plazma İnsülin Düzeyi (mU/l) İntraperitoneal pik = 15 dakika İntramüsküler pik = 60 dakika Ciltaltı pik = 90 dakika 60 120 180 Zaman (dakika)

Bazal İnsülin Bazal insülin verilmesinin amacı postabsorptif safha boyunca kan glukozunun diyabetli olmayan kişilerdekine benzer dar sınırlar içinde kalmasının sağlanmasıdır.

Bolus İnsülin Bolus insülin verilmesinde amaç postprandial glukoz yükselmelerini önlemek için öğünler esnasında serum insülin konsantrasyonunda tekrarlanabilir ve hızlı artışın sağlanmasıdır.

Normal İnsülin Sekresyonu: Bazal-Bolus İnsülin Kavramı Endojen İnsülin Bolus İnsülin Bazal İnsülin İnsülinin Etkisi In individuals with normal weight who do not have diabetes, 2 patterns of insulin output are seen: basal insulin, which is secreted at a fairly constant rate between meals and at night to maintain euglycaemia, and during early morning hours; and bolus insulin, which is meal-related1 The therapeutic challenge for patients with diabetes is to provide enough basal insulin to control between-meal hyperglycaemia—which is due to hepatic glucose production—and enough bolus insulin to minimise hyperglycaemia immediately after meals. The provision of adequate levels of basal and bolus insulin may reduce risk for hypoglycaemia in individuals with erratic schedules or in those who have greater insulin requirements1 K Ö A G Uygulama Zamanı K, kahvaltı; Ö, öğle yemeği; A, akşam yemeği; G, yatarken. Uyarlama: 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 1. McCall AL. Insulin therapy and hypoglycemia. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.

Glisemi ayarı için yeni ajanlar: İncretin analogları GLP*-1 mimetikleri (s.c. kullanım) Exenatide (Byetta) 2x1 s.c. Liraglutide (Victoza) 1x1 s.c. DPP-4** inhibitörleri (oral kullanım) Sitagliptin (Januvia) Vildagliptin (Galvus) Saxagliptin *Glukagon like peptide, ** Dipeptyldipeptidaz

İnkretin Analogları Gastroinstestinal sistmeden salgılanan hormonlar Glucagon like peptide GLP-1 Gastric inhibitory peptide GIP Dezavantaj: oral şekilleri yok Etkileri: İnsülin sekresyonu ↑ Mide boşalması yavaşlar→kan şekeri yavaş yükselir Glucagon sekresyonu ↓ Yan Etkileri: bulantı, kusma, karın ağrısı, hipoglisemi (kombinasyon tedavi!) İnkretinleri parçalayan enzim Dipeptyl peptidase 4 DPP-4 → DPP-4 inhibtörleri inkretin analog etki gösterir ve oral şekiller mevcut

İncretin analogları DPP-4 inhibitörleri Sitagliptin (Januvia) 100mg tbl 1x1 28 tbl 102.22TL A1c 0.5-1.0% düşürüyor Yan etkiler: bulantı, karın ağrısı, hipoglisemi, periferik ödem, üriner enfeksiyon ve üst solunum yolları enfeksiyonları görülmüş Otoimmün ve/veya immünsuppresif Komorbiditeye dikkat Metformin ve glitazonlar ile kombine edilebilir SU ve insülinler ile kombinasyonda dikkat (hipoglisemi!) Yeni tanı alan ve metformin ile regüle olmayan A1c<9% olan hastalar için uygun ibr seçenek olabilir! Orta ve uzun vade çalışma sonuçları yok (güvenirlik!) Klinik deneyim az En pahalı OAD!

Glisemi ayarı için yeni ajanlar: Amylin analogları Pramlintide (s.c.) (Smylin) T1DM ve T2DM için yardımıc ajan olarak FDA onayı almış 3x1 s.c. kullanım (ana öğünler ile)

Oral Antidiabetikler Bigunaidler Glitazonlar Sekretagoglar: Metformin Glitazonlar Rosiglitazon Pioglitazon Sekretagoglar: Sulfonilüreler Glibenclamid Gliclazid Glimepirid Glybonuride Glinidler Repaglinid Nateglinid Alpha glikosidaz inhibitörleri Acarbose Gliptinler Vildagliptin

Metformin D!: laktik asidoz! Böbrek fonksiyonları, hidrasyon ve yaş! İnsülin direncini  UKPDS ort. A1c farkı 1.0-1.5% T2DM, BMI>27, SU veya Glitazon ile kombinasyonda KHK(-), yaş<70 D!: laktik asidoz! Böbrek fonksiyonları, hidrasyon ve yaş! Mono- ve Kombine tedavi mümkün SU Glinidler Glitazonlar İnsülin analogları Acarbose Glucophage, Glukofen, Glifor, 500 ve 850 mg tbl , 2-3x1tbl, max. 3000mg/gün

Metformin ile doz ayarlaması Öğünler ile birlikte ver Düşük doz (1 veya 2x500mg) ile başla GI yan etki yoksa, 1 hafta sonra dozu 850mg veya 1000mg yükselt, sabah ve/veya akşam Yükeltilen doz ile GI yan etkisi olursa, dozu tekrar azalt ve daha sonra arttır Max doz 3000mg/gün Tedavide ilk seçenek jenerik formu, SR formu ile tedavi maliyet etkin bulunmamış

Oral Antidiabetikler Bigunaidler Glitazonlar Sekretagoglar: Metformin Glitazonlar Rosiglitazon Pioglitazon Sekretagoglar: Sulfonilüreler Glibenclamid Gliclazid Glimepirid Glybonuride Glinidler Repaglinid Nateglinid Alpha glikosidaz inhibitörleri Acarbose Gliptinler Vildagliptin

Glitazonlar İnsülin direncini  PROACTIVE, ADOPT ort. A1c farkı 1.0-1.5% T2DM, BMI>27, KHK(-) D!: KKY (sıvı retansiyonu, ödem, kilo alımı) KC toksisitesi? Rosiglitazone ile KV morbidite ve mortalite ve kadınlarda fraktür riski  * Maliyet etkin değil (en pahalı OAD) Kombine tedavi tavsiye ediliyor Metformin SU Insülin ile kontrendike (sıvı retansiyonu!) Rosiglitazone (Avandia) 4mg tbl, max. 8mg/gün, Pioglitazone (Actos) tbl * KAHN, S.E. et al.: N. Engl. J. Med. 2006; 355: 2427-43 GREY, A. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., published online 30. Jan. 2007. WATTS, N.B., D´ALESSIO, D.A.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 3276-8 6 SCHWARTZ, A.V. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 3349-54

“Basım aşamasında eklenen not: Bu makale yazımı sırasında, istenmeyen etkilerin ileri incelenmesi sırasında, glitazon alan grupta fraktür riskinin arttığı gösterilmiştir. Bu önceden analiz planında yer almayan beklenmedik bir etki idi.”* *Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy Steven E Kahn,  Steven M Haffner,  Mark A Heise,  William H Herman,  et al. The New England Journal of Medicine. Boston: Dec 7, 2006.Vol.355, Iss. 23;  pg. 2427,

Glitazonlar için “Grup yan etkisi”? Pioglitazon için’de benzer durum gösterilmiş: Yaklaşık 16.000 hastanının sonuçlarını kapsayan plasebo ve diğer OAD’ler ile karşılaştırmalı klinik çalışmalarda 3,5 yıl süre ile glitazon kullanımında Pioglitazon kullanan kadınlarda kırık insidansı 1,9 /100 hasta yılı Diğer kontrol gruplarında bu insidans 1,1 olarak bulunmuş Rosiglitazon ile olduğu gibi, kırık riski özellikle alt extremitede (uzun kemiklerde) belirgin olarak gözlenmiş 1) Takeda (USA): Dear Healthcare Provider Letter, March 9. 2007 http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/Actosmar0807.pdf 2) Scrip 2007; Nr. 3241: 20

Oral Antidiabetikler Bigunaidler Glitazonlar Sekretagoglar: Metformin Glitazonlar Rosiglitazon Pioglitazon Sekretagoglar: Sulfonilüreler Glibenclamid Gliclazid Glimepirid Glybonuride Glinidler Repaglinid Nateglinid Alpha glikosidaz inhibitörleri Acarbose Gliptinler Vildagliptin

Sulfonilüreler Glibenclamid Gliclazid Glimepirid Glyburid .... ......

Sulfonilüreler D!: hipoglisemi (rekürransevk!) İnsülin sekresyonu UKPDS, DIGAMI Ort. A1c farkı 1.0-1.5% T2DM, KKH (-) (kardiak SUR reseptörleri!), mikrovasküler komplikasyonları Maliyet etkin tedavi Mono ve kombine tedavi mümkün D!: hipoglisemi (rekürransevk!) YE: GIS, kardiyak Glibenclamid-Gliben tbl, Gliklazid-Diamicron tbl, Glimepirid-Amaryl tbl

Oral Antidiabetikler Bigunaidler Glitazonlar Sekretagoglar: Metformin Glitazonlar Rosiglitazon Pioglitazon Sekretagoglar: Sulfonilüreler Glibenclamid Gliclazid Glimepirid Glybonuride Glinidler Repaglinid Nateglinid Alpha glikosidaz inhibitörleri Acarbose Gliptinler Vildagliptin

Glinidler İnsülin sekresyonu Ort. A1c farkı 0.5-1.5% T2DM, yeni tanı, daha önce sulfonilüre kullanmamış, özellikle tokluk kan şekeri , KŞ instabil seyerden hastalar Hızlı, ortamdaki glikoza bağlı, kısa süreli etki  hipoglisemi riski SU’lere kıyasla daha az Dozlar öğünler ile birlikte (0-30 dk önce) “No meal - no pill”, öğün yok - ilaç yok prensibi SU’lara göre daha pahalı tedavi maliyeti Uzun dönem etkileri SU kadar iyi bilinmiyor Mono ve kombine tedavi mümkün YE: GIS, kardiyak Nateglinid (Starlix 120mg tbl), Repaglinid (Novonorm 0.5, 1, 2mg tbl)

Hipoglisemi için risk faktörleri Hipoglisemi riski clorpropamid ve glibenklamid için daha yüksek Kısa etkili SU’lerde risk daha az Aspirin, warfarin, MAO inh vs. ilaçlar riski arttırır 65 yaş üzeri Yetersiz beslenme KRY KC yetmezliği KVS hastalık Kontrinsüliner yetersizlik Alkol alımı

Oral Antidiabetik İlaçlar Alınma zamanı Doz sayısı Monoterapide A1c Düzeyinde beklenen düşme Fiyat Sülfonilüre Yemekten 0-30 dk önce 1-2X1 1X2 % 1-2 * Glinid 5-15 dk önce 3x1 % 1.5-1.7 *** Akarboz Yemekten hemen önce % 0.7-1.8 ** Metformin Yemekten sonra 1-3x1 Glitazon Yemekten önce 1-2x1 % 0.9-1.5 ****

Farmakolojik Tedavilerin KVH Risk Faktörleri ve IR’na Etkileri İlaç grubu Kilo TA HDL LDL TG Endotel fonks. Plazma insulin SU ve MGT    TZD İyileşir METF AGİ İnsulin

T2DM Tedavi Algoritması (ADA-EASD Konsensus)

Genel Tavsiyeler... Her kontrolde/görüşmede AH tarafından yaşam tarzı değişikliği danışmalığı verilmeli A1c 3 ayda bir (daha sık bakılmamlı) A1c <7% ise, 6 ayda bir İlaç tedavisi etkinlik ve maliyet etkinlik göz önünde bulundurularak başlanmalı

Tip 2 DM tedavisi için ADA/EASD Algoritması 2009 Hipoglisemi yok Kilo kaybı bulantı/kusma Yaşam tarzı ve metformin + intensif insülin Yaşam tarzı ve metformin + bazal insülin Yaşam tarzı ve metformin + sulfonilürea Teşhiste: Yaşam tarzı + metformin 1 Adım 2 Adım 3 Adım Yaşam tarzı ve metformin + pioglitazon Ödem kemik kaybı Yaşam tarzı ve metformin + GLP-1 agonistib Yaşam tarzı ve metformin + pioglitazon + sulfonilürea Yaşam tarzı ve metformin + basal insulin Grup 2: Daha az doğrulanmış tedaviler Grup 1: Doğrulanmış temel tedaviler aGlibenklamid (glibürid) veya klorpropamid hariç sulfonilüreler bKlinik kullanım güvenilirliği desteklemek için yeterli değil. Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11.

ADA EASD Konsensus algoritmasında son* gelişmeler Geçerli çekirdek tedavi seçenekleri Geçerliliği daha az kanıtlanmış tedavi seçenekleri 1. adım tedavi M ve YTD 2. adım tedavi M + SU veya M+bazal insülin 3. adım ilaç M+intensif insülin 2. adım M+Pioglitazone veya GLP-1 agonisti 3. adım M+GLP-1+ Pio + Bazal insülin veya 3. adım M+Pio+SU veya M+ Pio+bazal insülin 3. adım M + GLP-1+Pio+SU veya M+ GLP-1+bazal insülin *2009

Tedavi Hedefleri Glisemi A1c Açlık KŞ Tokluk KŞ Kan basıncı Lipidler <7% (6.5%) 90-130 mg/dL (108 mg/dL) <180 mg/dL (135 mg/dL) 130/80 mmHg (120/80 mmHg) Lipidler LDL TG HDL <100 mg/dL (70 mg/dL) <150 mg/dL >40 mg/dL (40-46 mg/dL) ADA Standards of Medical Care in Diabetes-2006. Diabetes Care 2006; 29, 1. ESC and EASD. Guidlines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: full text. European Heart Journal, 2007.

ACCORD, ADVANCE, VA diabet çalışmalarının gösterdikleri

ACCORD Çalışmasındaki Artmış KV Ölümün Olası Nedenleri Ciddi hipoglisemi Daha sık insülin ve tiazolidon kullanımı Daha fazla kilo alımı Diyabete bağlı multipl komorbidite

Önemli bulgular 3 çalışmada ortalama diyabet yaşı 8-11 yıl Subgrup analizinde en çok klinik fayda sağlanan grup *Diyabet yaşı küçük olan ya da yeni tanı konulmuş *Başlangıçta HBA1c düşük olan *Bilinen KV hastalığı olmayan hastalar

Tedavi yaklaşımı için çıkarımlar Tip II Diyabetes mellitusun erken evrelerinden itibaren yoğun glisemik kontrol başlanırsa KV hastalık önlenmesi açısından klinik yarar daha fazla. Mikrovasküler komplikasyonlar oluştuğunda bile yoğun glisemik kontrol progresyonun önlenmesi açısından önemli. Makrovasküler olay geliştikten sonra glisemik kontrol iyi yapılsa da fayda az…

Öneriler HBA1c < 7 Tip I ve tip II DM’lu , gebe olmayan hastalarda mikrovasküler ve nöropatik komplikasyonların azaltılması amacıyla ADA A-level, ACC-AHA Sınıf I, Kanıt düzeyi A HBA1c < 7 makrovasküler komplikasyonların önlenmesi açısından ADA B-level, ACC-AHA Sınıf IIb, Kanıt düzeyi A Önemli KV hastalığı bulunmayan, diyabet süresi az, beklenen yaşam süresi yüksek ve genç hastalarda önemli hipoglisemi izlenmediyse HBA1c hedefi daha aşağılara çekilbilir. ADA B-level, ACC-AHA Sınıf IIa, Kanıt düzeyi C Önceden şiddetli hipoglisemi öyküsü olan, beklenen yaşam süresi az, yaygın mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar gelişmiş, diyabet süresi uzun olan hastalarda HBA1c hedefi daha yüksek olması uygun ve önemli. ADA C-level, ACC-AHA Sınıf IIa, Kanıt düzeyi C

Özet Yol Haritası - I Teşhis sonrası hemen OAD başla (KI yoksa Metformin, varsa SU (gliclazide)) 4-8 hafta izlem (algoritmaya göre tedavi ayarla) Tedavi hedefi: A1c <7%, AKŞ 90-130mg/dL, TKŞ<180mg/dL A1c 7-7,99% arası ise OAD (Monotherapi ile başla algoritmaya göre hasta merkezli yaklaşım ile ilaç seçimi yaparak tedaviyi 3 aylık A1c takibi ile düzenle) A1c ≥8% ise insülin tedavisi başlanmalı

Özet Yol Haritası - II A1c>8% ise hemen insülin tedavisine başla (glukotoksisite!) T2DM teşhisinde (diyabetik komplikasyon yok ise) en fazla 6-12 hafta BB’da tedavi ile izlem, glisemi ayarı yoksa sevk! Komplikasyon şüphesi/teşhisi: hemen ilgili uzmana sevk

TEMD DM klavuzu http://www.turkendokrin.org/grup/Diyabet.pdf

Teşekkür ederim